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文檔簡介
讀片討論會同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院上海市職業(yè)病醫(yī)院趙基津張忠順2012.3
1病史摘要
蔣愛素,女,40歲,浙江舟山,農(nóng)民入院日期:1998.6.15住院號:97640主訴:反復咳嗽咳痰半年
2現(xiàn)病史98年初無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽咳痰,咳少量粘痰,伴胸悶氣急、夜間盜汗,無發(fā)熱咯血痰血癥狀。98年4月外院予HRE抗癆治療,5.22始予SHRE抗結(jié)核治療,上述癥狀曾一度好轉(zhuǎn),近日突然又發(fā)咳嗽加劇,右側(cè)胸痛而收住入院診治家庭史:其母曾患肺結(jié)核,已愈
3體格檢查體溫36.7℃,脈搏84次/分,呼吸20次/分,血壓130/80mmHg神清,營養(yǎng)中等,皮膚粘膜無黃染無皮疹,淺表淋巴結(jié)不腫大。胸廓對稱,呼吸活動度一致,叩清音,雙肺呼吸音粗糙。心律齊,未聞及瓣膜區(qū)雜音。腹部平坦,肝脾肋下未及,四肢無異常,神經(jīng)系統(tǒng)(-)
4實驗室檢查血紅蛋白128g/L,白細胞6.7×109/L,多核粒細胞60%,淋巴細胞34%,單核6%肝腎功能正常,尿常規(guī)正常,糞常規(guī)正常,心電圖正常痰抗酸桿菌涂片3次(-),抗酸桿菌培養(yǎng)2次(-),痰找癌細胞6次(-),痰霉培2次(+)為白色念珠菌
5纖支鏡檢查:隆突(-),各葉段支氣管通暢,右上葉各段粘膜粗糙,右上葉后段刷檢(-)
6影像學檢查
798.5.12右上肺結(jié)節(jié)灶約1.0cm大小側(cè)位片位于上葉后段
81、病灶大小的動態(tài)變化
998.5.1298.8.598.9.17右上結(jié)節(jié)灶,四月內(nèi)持續(xù)存在未見縮小
102、病灶外形、邊緣與密度
11第一次CT98.7.23Scan22mm薄層分葉毛刺密度不均12第一次CT98.7.23Scan32mm薄層分葉毛刺密度不均13第二次CT98.9.11分葉毛刺14Image403mm薄層小分葉粗短毛刺15Image413mm薄層小分葉粗短毛刺16Sigma窗Image463mm薄層小分葉粗短毛刺17Sigma窗Image473mm薄層小分葉粗短毛刺183、CT增強19C+80.6HuC-46.6HuC+-C-=強化值Sigma窗80.6-46.6=34.0Hu(輕度強化)20C+結(jié)節(jié)灶密度不均(縱膈窗)C+21這是一例右上小結(jié)節(jié)灶病例,結(jié)核?肺癌?肺炎?請大家討論22討論
23診斷與討論
24診斷此例影像學上診斷為肺癌,剖胸活檢證實是腺癌,最后成功地做了右上葉切除術(shù)
25這個病例的臨床特點1、右上葉后段有一個1.5cm大小的小結(jié)節(jié)灶2、有輕微的呼吸道癥狀根據(jù)以上特點,可以形成的疾病是:結(jié)核?肺癌?肺炎?
26影像學檢查對于疾病的診斷與鑒別診斷具有重大的價值,此例具有充分的影像學資料足以提供我們做分析與研究
27
影像學資料1、病灶大小的動態(tài)變化2、病灶的形態(tài)、邊緣與密度3、CT增強掃描
281、病灶大小的動態(tài)變化
291.0×1.0cm1.3×1.3cm1.5×1.5cm四月內(nèi)密度變濃,緩慢增大1.0×1.0cm1.3×1.3cm1.5×1.5cm98.5.1298.8.598.9.17
30由于結(jié)節(jié)灶位于結(jié)核好發(fā)部位右上葉后段,所以初起時曾考慮為結(jié)核,給予正規(guī)抗結(jié)核治療HRE與SHRE方案,并有短期胸片隨訪,粗一看右上結(jié)節(jié)灶持續(xù)存在沒有縮小,然而仔細看發(fā)現(xiàn)右上結(jié)節(jié)灶密度變濃,細心測量病灶非但不縮小,而是緩慢增大,從1.0×1.0cm到1.3×1.3cm再到1.5×1.5cm
31這樣的發(fā)展規(guī)律與結(jié)核是不相符合的,試想若是一個早期活動性肺結(jié)核病例,在正規(guī)抗結(jié)核治療下豈有繼續(xù)增大的道理?因此,從病灶動態(tài)觀察看,此病例結(jié)核可能性就明顯減少,需要考慮肺癌肺炎的可能。
322、病灶的形態(tài)、邊緣與密度
33第一次CT98.7.23Scan22mm薄層分葉毛刺密度不均
34第一次CT98.7.23Scan32mm薄層分葉毛刺密度不均
35第二次CT98.9.11分葉毛刺
36Image403mm薄層小分葉粗短毛刺
37Image413mm薄層小分葉粗短毛刺
38Sigma窗Image463mm薄層小分葉粗糙毛刺
39Sigma窗Image473mm薄層小分葉粗糙毛刺
40病灶的形態(tài)有圓球形、土豆形、小分葉與棘狀突起四種,良性者多為圓球形、土豆形,惡性者多為小分葉與棘狀突起。此例為小分葉與棘狀突起,故以惡性者為多。病灶邊緣有細長毛刺與粗短毛刺二種。結(jié)核、炎癥多為細長毛刺,此例為粗短毛刺,故以肺癌可能為大。病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)有均勻與不均勻二種,結(jié)核炎癥多為均勻,肺癌可以不均勻。此例為不均勻,故以肺癌可能為大
413、CT增強
42C+80.6HuC-46.6HuC+-C-=強化值Sigma窗80.6-46.6=34.0Hu(輕度強化)
43C+結(jié)節(jié)灶密度不均(縱膈窗)C+
44CT增強對疾病的鑒別有重大價值結(jié)核球:病灶中心因干酪壞死,血供很少,顯示不增強或至多是周邊性強化,此例不符合結(jié)核的診斷肺癌:血供豐富,故常為輕中度強化,此例強化值為34Hu,屬于輕度強化而且密度不均,符合肺癌的診斷炎癥:雖亦可為輕中度強化,但其他影像學征象不像炎癥
45影像學特征的綜合分析結(jié)核肺炎肺癌動態(tài)觀察:緩慢增大-++形態(tài):小分葉--+邊緣:粗糙毛刺--+增強:輕度強化密度不均--+-++
46根據(jù)以上五項影像學的綜合分析結(jié)核:五項皆為陰性,可以完全排除炎癥:五項中僅二項為陽性,可能性較小肺癌:五項皆為陽性,可能性很大
47此例根據(jù)影像學征象臨床診斷為肺癌,為剖胸探查術(shù)提供了有力的證據(jù)此例及時進行剖胸探查術(shù)。術(shù)中探查到右上葉后段有一個1.5×1.5cm腫塊,活檢為腺癌。做右上葉切除+縱膈肺門淋巴結(jié)清除
48一個小于2cm的小結(jié)節(jié)灶臨床上要獲取正確診斷是一個比較大的難題,這個病例能夠應用常規(guī)診斷技術(shù)獲得正確診斷是一個值得慶幸的成功,然而事實上有不少病例就沒有這樣幸運。那么有什么必要條件才可以取得這樣診斷上的成功?
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