三級(jí)醫(yī)院血液凈化護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

三級(jí)醫(yī)院血液凈化護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目?jī)?nèi)容分值150分評(píng)價(jià)方法設(shè)施布局合理布局，三區(qū)劃分（清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)）嚴(yán)格，各類標(biāo)識(shí)齊全、規(guī)范、醒目，符合醫(yī)院感染管理要求。（3分）環(huán)境安靜、整潔、舒適，每日進(jìn)行有效的空氣消毒，治療室環(huán)境達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982-1995）中規(guī)定的對(duì)Ⅲ類環(huán)境的要求。（3分）建立相應(yīng)工作區(qū)，設(shè)醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)和生活區(qū)、水處理間、配液間、清潔庫(kù)房等清潔區(qū)：透析準(zhǔn)備室等半清潔區(qū)：透析治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、污物處理區(qū)等污染區(qū)。有條件應(yīng)設(shè)置專用手術(shù)室、更衣室、接診室、獨(dú)立衛(wèi)生間、隔離透析區(qū)或透析單元。（4分）透析單元使用面積不少于3.2平方米，間距滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要。（2分）每一個(gè)透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口、廢透析液排水接口。配備供氧裝置、負(fù)壓吸引裝置。（2分）透析治療室有雙路供電或不間斷電源。（2分）水處理間的使用面積不低于水處理機(jī)占地面積的1.5倍。（1分）設(shè)備配備：至少配備10臺(tái)血液透析機(jī)，配備滿足工作需要的水處理設(shè)備，必要的職業(yè)防護(hù)用品；心臟除顫儀、簡(jiǎn)易呼吸器、搶救車等急救設(shè)備；至少具備一臺(tái)能夠上網(wǎng)的電腦進(jìn)行信息上報(bào)。（3分）20分現(xiàn)場(chǎng)查看實(shí)際布局、配置設(shè)備、儀器等。人力資源管理根據(jù)透析機(jī)和患者的數(shù)量合理配備護(hù)士，每臺(tái)透析機(jī)至少配備0.4名護(hù)士，根據(jù)連續(xù)性腎臟替代治療技術(shù)的開展增配相應(yīng)的護(hù)士。（2分）護(hù)理人員應(yīng)為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)護(hù)士，且接受至少3個(gè)月以上三級(jí)醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。（2分）護(hù)士長(zhǎng)（或護(hù)士組長(zhǎng)）應(yīng)當(dāng)具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)和主管護(hù)師以上技術(shù)職稱。（2分）護(hù)理人員需掌握血液透析機(jī)及各種透析通路的護(hù)理、操作規(guī)范、報(bào)警識(shí)別及處理、并發(fā)癥的觀察與處理等理論和技能。（3分）科室有不同層級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)與考核計(jì)劃，護(hù)士培訓(xùn)與考核結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同層級(jí)護(hù)理人員的特點(diǎn)。（3分）嚴(yán)格落實(shí)考核計(jì)劃，有記錄與考核分析。對(duì)考核不合格的人員進(jìn)行再培訓(xùn)與考核，有記錄。（3分）15分查看科室資料，訪談護(hù)理管理人員及護(hù)士，詢問工作落實(shí)情況，現(xiàn)場(chǎng)查看排班、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證。護(hù)理質(zhì)量與安全制度建設(shè)有質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理規(guī)范的血液透析治療流程。（3分）有設(shè)備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過培訓(xùn)。（3分）有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實(shí)施患者實(shí)名制管理。（3分）有特殊患者（病危、病重）交接流程，嚴(yán)格執(zhí)行科室間無縫隙交接，并有相應(yīng)交接記錄。（3分）有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。對(duì)應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每年一次），有記錄。（3分）15分查看科室資料、訪談護(hù)理管理人員及護(hù)士。?？谱o(hù)理治療前護(hù)士應(yīng)對(duì)患者的病情進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，嚴(yán)格掌握血液凈化的指征，透析前嚴(yán)格核對(duì)患者的姓名及透析用物、用物類別及消毒用品的有效期等，評(píng)估患者的血管通路、患者病情等情況，并認(rèn)真交接班。（5分）及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，正確設(shè)置治療參數(shù)。（3分）嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)進(jìn)行操作。（3分）雙人查對(duì)透析治療參數(shù)，儀器運(yùn)行情況，管道固定等。（2分）責(zé)任護(hù)士應(yīng)熟悉患者的病情、治療、心理、營(yíng)養(yǎng)狀況、陽(yáng)性檢查結(jié)果等，并結(jié)合患者的病情有針對(duì)性地給予健康教育，做好基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理，落實(shí)護(hù)理措施。（4分）治療期間，護(hù)士定時(shí)（常規(guī)每小時(shí)1次，特殊情況隨時(shí)）進(jìn)行巡視，監(jiān)測(cè)生命體征變化，觀察穿刺部位皮膚有無滲血，及時(shí)處理。（3分）保證各種管路銜接緊密、固定妥當(dāng)、管道通暢，及時(shí)識(shí)別與處理儀器的各種報(bào)警及故障，并做好記錄。（3分）協(xié)助透析患者取舒適體位，嚴(yán)密觀察病情變化，出現(xiàn)緊急意外情況、并發(fā)癥及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并采取相應(yīng)處理，做好記錄。（4分）治療結(jié)束后，遵醫(yī)囑對(duì)中心靜脈導(dǎo)管正確封管，包扎妥當(dāng)；內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)正確壓迫止血，并向患者宣教相關(guān)知識(shí)。（3分）30分現(xiàn)場(chǎng)查看病情和提問護(hù)士所分管患者病情評(píng)估及診療護(hù)理情況，現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)士對(duì)機(jī)器操作及報(bào)警的處理、透析中并發(fā)癥的緊急處理。醫(yī)院感染管理制度落實(shí)有醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度，定期組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，各級(jí)護(hù)理人員知曉相關(guān)內(nèi)容。（2分）有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案，并能定期演練。（3分）有血液凈化的接診制度，對(duì)所有初次血液透析的患者進(jìn)行乙肝肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查。（3分）乙型肝炎和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機(jī)進(jìn)行隔離透析，感染病區(qū)的機(jī)器不能用于非感染病患者的治療，應(yīng)配備感染患者專門的透析操作用品車。護(hù)理人員應(yīng)相對(duì)固定，護(hù)理乙肝和丙肝患者的護(hù)理人員不能同時(shí)照顧乙肝和丙肝陰性的患者。（3分）感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計(jì)、聽診器、治療車、機(jī)器等應(yīng)有標(biāo)識(shí)。（2分）建議HIV陽(yáng)性患者到指定的醫(yī)院透析或轉(zhuǎn)腹膜透析。（2分）15分查看科室資料，提問護(hù)士相關(guān)知識(shí)知曉情況，現(xiàn)場(chǎng)查看各項(xiàng)措施落實(shí)情況。人員防護(hù)工作人員從專門的工作人員通道進(jìn)入血液凈化室（中心），在更衣室更換干凈整潔的工作服。（3分）進(jìn)入工作區(qū)，應(yīng)先洗手，按工作要求穿戴個(gè)人防護(hù)設(shè)備，如手套、口罩工作服等。（3分）工作人員操作中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生的要求，穿戴個(gè)人防護(hù)裝置。（3分）處理醫(yī)療污物或醫(yī)療廢物時(shí)要戴手套，處理以后要洗手。（2分）嚴(yán)格限制非工作人員進(jìn)入透析治療區(qū)，外來人員經(jīng)允許方可進(jìn)入透析治療區(qū)。（2分）工作人員定期進(jìn)行乙肝、丙肝標(biāo)志物檢測(cè)。（2分）15分現(xiàn)場(chǎng)查看落實(shí)情況，抽查醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行情況。透析機(jī)管理每次透析結(jié)束后，如無肉眼可見的污染時(shí)應(yīng)對(duì)透析機(jī)外部采用濃度為500mg/L的含氯消毒劑或其他有效消毒劑擦拭消毒；如果血液污染到透析機(jī)，應(yīng)立即用1500mg/L濃度的含氯消毒劑的一次性布擦拭去掉血跡后，再用濃度為500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒機(jī)器外部。（3分）每次透析結(jié)束時(shí)應(yīng)按照透析機(jī)使用說明書要求對(duì)機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒，透析時(shí)如發(fā)生破膜，動(dòng)、靜脈傳感器保護(hù)罩滲漏，在透析結(jié)束時(shí)應(yīng)對(duì)機(jī)器立即消毒，消毒后的機(jī)器方可再次使用。（3分）乙型和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機(jī)進(jìn)行隔離透析，并配備專門的透析操作用品車，護(hù)理人員相對(duì)固定。隔離透析患者使用的物品，如透析機(jī)、治療車、病歷、血壓計(jì)、聽診器應(yīng)標(biāo)識(shí)明確、單獨(dú)使用。（4分）10分現(xiàn)場(chǎng)查看工作人員消毒隔離、無菌操作執(zhí)行情況。醫(yī)院感染管理物品器材管理無菌物品保存、取放符合要求，標(biāo)識(shí)醒目，在有效期內(nèi)，一人一用一滅菌。（2分）消毒劑質(zhì)量合格，定點(diǎn)放置，包裝合格，無過期。浸泡液保持有效濃度，監(jiān)測(cè)符合要求。（2分）各種透析耗材符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，存放符合要求，在有效期內(nèi)，有提取使用流程與登記制度。（3分）嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用物品（包括穿刺針、透析管路、透析器等）的規(guī)章制度。使用前認(rèn)真檢查，一次性衛(wèi)生材料一人一用一處置，處置符合醫(yī)院感染管理要求。（2分）透析管路預(yù)沖后必須4h內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖。（2分）透析液和透析粉符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),透析液配制有操作常規(guī)，工作人員能按照透析液配制有操作常規(guī)配液。（2分）嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行正確分類和處理，日產(chǎn)日清，密閉運(yùn)送，有記錄。（2分）15分查看科室資料，現(xiàn)場(chǎng)查看物品、器材存儲(chǔ)、登記、使用等情況。衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測(cè)：每季度一次，結(jié)果符合要求并有記錄。空氣培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)應(yīng)≤4cfu/(5min·直徑9cm平皿），透析單元內(nèi)物品表面細(xì)菌數(shù)≤10cfu/cm2。（3分）每月采集透析用水檢測(cè)細(xì)菌總數(shù)，應(yīng)不超過100cfu/ml，每季度采集透析用水檢測(cè)內(nèi)毒素，應(yīng)不得超過1Eu/ml，采樣部位為反滲水輸水路的末端。（3分）每月采集透析液監(jiān)測(cè)細(xì)菌總數(shù)，應(yīng)不超過100cfu/ml，每季度采集透析液檢測(cè)內(nèi)毒素，應(yīng)不得超過1Eu/ml，采樣部位為透析液進(jìn)入透析器的位置，每臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測(cè)1次。（3分）反滲水的pH值應(yīng)維持在5-7。（2分）化學(xué)污染物情況至少每年測(cè)定1次，軟水硬度及游離氯檢測(cè)至少每周進(jìn)行1次，透析用水必須符合中華人民共和國(guó)醫(yī)藥