大病醫(yī)療補(bǔ)助申請(qǐng)書(shū)

大病醫(yī)療補(bǔ)助申請(qǐng)書(shū)尊敬的醫(yī)療補(bǔ)助審核委員會(huì)：我是申請(qǐng)人XXX，代表我的家庭申請(qǐng)大病醫(yī)療補(bǔ)助。我正在經(jīng)歷一次艱難的生命考驗(yàn)，但是我和我的家人愿意盡最大努力治療疾病，并且希望得到您們的支持和幫助。個(gè)人基本信息姓名：XXX出生日期：XXXX年X月X日性別：X婚姻狀況：已婚/未婚（根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)）身份證號(hào)：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX家庭住址：XXX省XXX市XXX區(qū)/縣XXX街道XXX號(hào)聯(lián)系電話(huà)：XXX-XXXXXXXXXXX疾病患者基本信息姓名：XXX（如果申請(qǐng)人和患者是同一人，則不需要填寫(xiě)這一部分）出生日期：XXXX年X月X日性別：X身份證號(hào)：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX家庭住址：XXX省XXX市XXX區(qū)/縣XXX街道XXX號(hào)聯(lián)系電話(huà)：XXX-XXXXXXXXXXX疾病名稱(chēng)：XXXXXXX疾病診斷時(shí)間：XXXX年X月X日就診醫(yī)院：XXX醫(yī)院就診醫(yī)生：XXX醫(yī)生治療方案：融合中西醫(yī)治療，包括XXX藥物治療、XXX手術(shù)治療、XXX物理治療等。家庭經(jīng)濟(jì)狀況家庭總收入：XXX元/年家庭人口：X人（包括本人）家庭人均年收入：XXX元/人家庭成員職業(yè)情況：姓名關(guān)系年齡職業(yè)收入(元/月)父親父親XXXXXXXX母親母親XXXXXXXX妻子/丈夫配偶XXXXXXXX子女子女XX學(xué)生無(wú)家庭住房狀況：房屋性質(zhì)面積估算價(jià)值自有住房XX平米XXXX元租賃住房XX平米XXXX元無(wú)房XX疾病治療費(fèi)用治療期間花費(fèi)：項(xiàng)目費(fèi)用(元)住院費(fèi)用XXXX藥品費(fèi)用XXXX檢查費(fèi)用XXXX手術(shù)費(fèi)用XXXX其他XXXX總費(fèi)用XXXX醫(yī)保等其他補(bǔ)助：來(lái)源費(fèi)用(元)醫(yī)保XXXX政策補(bǔ)貼XXXX其他XXXX總費(fèi)用XXXX自付部分：自付費(fèi)用(元)XXXX申請(qǐng)理由我目前正在接受治療，并且已經(jīng)經(jīng)歷了艱苦的過(guò)程。在這個(gè)過(guò)程中，我的家人一直給予我很大的支持和鼓勵(lì)，也一直在盡最大的努力為我支付醫(yī)療費(fèi)用。但是，這些費(fèi)用已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了我們的能力范圍，我們需要得到更多的幫助和支持。我希望貴委員會(huì)能夠認(rèn)真考慮我的申請(qǐng)，并在審核中給予我們最大的支持和幫助。我相信，在您們的幫助下，我一定能夠戰(zhàn)勝疾病，重新回到正常的生活軌道上。申請(qǐng)人簽名XXX附件清單自己