利尿劑幻燈片

利尿劑的抗高血壓應(yīng)用利尿劑一、利尿劑的分類高效利尿劑（呋塞米、依他尼酸、布美他尼等）中效利尿劑（氫氯噻嗪、氯噻酮等）低效利尿藥（螺內(nèi)酯、

阿米洛利、氨苯蝶啶等）利尿劑利尿劑二、高效利尿劑呋塞米口服吸收迅速，生物利用度約為60%，約30min起效，1～2h達(dá)高峰，持續(xù)6～8h。靜脈注射5～10min起效，30min達(dá)高峰，t1/2約1h，維持4～6h，血漿蛋白結(jié)合率約98%。大部分以原形經(jīng)近曲小管有機(jī)酸分泌系統(tǒng)分泌，隨尿排出，反復(fù)給藥不易蓄積。利尿劑利尿劑利尿劑【臨床應(yīng)用】1．嚴(yán)重水腫對(duì)各類水腫均有效，主要用于其他利尿藥無效的頑固性水腫和嚴(yán)重水腫。2．急性肺水腫和腦水腫

3．可用于急性腎衰竭的早期防治。4．加速毒物排出5．高血鉀癥和高血鈣癥可增加K+排出，抑制Ca2+重吸收，降低血鉀和血鈣。利尿劑高效能利尿藥藥理作用、臨床應(yīng)用抑制髓袢升支粗段Na+/K+/2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子腎稀釋、濃縮功能破壞嚴(yán)重水腫

腦水腫

腎血流量↑

急性肺水腫

排毒高鈣血癥高效利尿擴(kuò)張血管

應(yīng)用治療急慢性腎衰治療利尿劑【不良反應(yīng)】1．水和電解質(zhì)紊亂

以低血鉀最為常見，應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)鉀。2．耳毒性表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力下降、暫時(shí)性耳聾。3．胃腸道反應(yīng)可致惡心、嘔吐、上腹不適及腹瀉，大劑量可致胃腸道出血。4．高尿酸血癥

5．其他過敏，表現(xiàn)為皮疹、嗜酸性細(xì)胞增多、間質(zhì)性腎炎等，偶致骨髓抑制。※嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病、痛風(fēng)及小兒慎用。利尿劑

【其他高效利尿劑】

依他尼酸（ethacrynicacid，利尿酸）的藥動(dòng)學(xué)、作用機(jī)制、用途、不良反應(yīng)、禁忌癥均同呋塞米。但不良反應(yīng)較多，偶致永久性耳聾，毒性較大，現(xiàn)已少用。布美他尼（bumetanide，丁氧苯酸）的利尿作用起效快、作用強(qiáng)、毒性低、用量小、脂溶性大、口服吸收快而完全，0.5～1h顯效，1～2h達(dá)高峰，t1/2為1～1.5h，作用維持4h。該藥作用機(jī)制、用途和不良反應(yīng)同呋塞米，排鉀作用小于呋塞米，耳毒的發(fā)生率稍低，但仍應(yīng)避免與有耳毒性的藥物同用。布美他尼還能擴(kuò)張血管，增加腎血流量，降低肺和全身的動(dòng)脈阻力，降低右心房壓力和左心室舒張末期壓，改善肺循環(huán)。布美他尼作用強(qiáng)度為呋塞米的40-60倍。利尿劑三、中效利尿劑氫氯噻嗪

脂溶性較高，口服后1h顯效，2～4h達(dá)高峰，可持續(xù)12～18h。可通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)。血漿蛋白結(jié)合率為64%，主要以原形從近曲

小管分泌，自尿排出。

t1/2為2.5±0.2h。

尿毒癥患者對(duì)氫氯

噻嗪的清除率下降，

半衰期延長。利尿劑【藥理作用】1．利尿作用溫和而持久

抑制遠(yuǎn)曲小管近段的Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，減少Na+、Cl-的重吸收，影響腎臟的稀釋功能而產(chǎn)生利尿作用。因該類藥物對(duì)尿液的濃縮過程沒有影響，所以利尿效能中等。2．抗利尿噻嗪類藥物使尿崩癥患者尿量明顯減少，口渴癥狀減輕。因其排出Na+、Cl-，使血漿滲透壓下降，可減輕患者的口渴感。3．降壓用藥初期通過利尿作用減少血容量而降壓，后期因排鈉較多，降低血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺等加壓物質(zhì)的敏感性而降壓。利尿劑中效能利尿藥作用原理、藥理作用、臨床應(yīng)用抑制遠(yuǎn)曲小管近端Na+/Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子K+、Na+、Cl-

排出↑促進(jìn)甲狀旁腺激素PTH的作用Ca2+排出↓抑制碳酸酐酶HCO3-

排出↑降壓抗利尿中效利尿

水腫治療高尿鈣治療原發(fā)性高血壓

治療尿崩癥

治療利尿劑【不良反應(yīng)】1．電解質(zhì)紊亂長期用藥可引起低血鉀、低血鎂、低氯性堿中毒及低血鈉癥。低血鉀癥較多見。2．代謝異常3．過敏偶有過敏性皮疹、皮炎、粒細(xì)胞減少、血小板減少、溶血性貧血等過敏反應(yīng)。①血糖升高，糖尿病患者應(yīng)慎用。②高脂血癥。三酰甘油及LDL增加，HDL減少，高脂血癥患者不使用。③高尿酸血癥。利尿劑【非噻嗪類利尿劑】噻嗪樣利尿劑的化學(xué)結(jié)構(gòu)不同于噻嗪型,但含有磺酰胺基,同樣作用于遠(yuǎn)曲小管,包括氯噻酮、吲達(dá)帕胺和美托拉宗(該藥還作用于近曲小管)等。吲達(dá)帕胺吲達(dá)帕胺緩釋片1.5mg/d降低老年患者收縮壓的幅度明顯大于氫氯噻嗪25mg/d,而對(duì)血鉀的影響很小,對(duì)糖耐量和脂質(zhì)代謝無不良影響。利尿劑藥物相對(duì)效價(jià)成人劑量（mg/天）維持時(shí)間（h）氯噻嗪1500--10008-10芐氟噻嗪2002.5--1024-36環(huán)戊氯噻嗪20000.25-0.524-36氫氯噻嗪2025--10012-18乙酰唑胺2250--3756-8中效利尿劑常用劑量相對(duì)效價(jià)利尿劑四、低效利尿藥螺內(nèi)酯

人工合成的抗醛固酮藥。作用弱，起效慢，維持時(shí)間長?？诜?日起效，2～3日達(dá)高峰，停藥后作用可持續(xù)2～3日。利尿劑【藥理作用】螺內(nèi)酯及其代謝產(chǎn)物的結(jié)構(gòu)均與醛固酮相似，可與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管細(xì)胞漿內(nèi)的醛固酮受體，拮抗醛固酮的排鉀保鈉作用，促進(jìn)Na+和水的排出。對(duì)伴有醛固酮升高的頑固性水腫，如肝硬化腹水，利尿作用較明顯；對(duì)切除腎上腺的動(dòng)物無效。利尿劑【臨床應(yīng)用】用于醛固酮增多的頑固性水腫，因利尿作用弱，較少單用，常與噻嗪類利尿藥合用，也用于原發(fā)性醛固酮增多癥。【不良反應(yīng)】不良反應(yīng)較少，久用可致高血鉀；少數(shù)患者可出現(xiàn)消化道反應(yīng)及頭痛、困倦、精神錯(cuò)亂；還有性激素樣副作用，如男性乳房發(fā)育、女性多毛、月經(jīng)不調(diào)等，停藥后可消失?！I功能不全及血鉀過高者禁用。利尿劑五、新型醛固酮系統(tǒng)利尿藥依普利酮

是一種新型選擇性醛固酮受體阻滯劑，與雄激素和黃體酮受體相互作用極小。

本品半衰期較長，每日口服1次就可有效的控制高血壓，減輕心、腦和腎等靶器官的損害，改善Ⅱ型糖尿病患者微量蛋白尿，而且其副作用發(fā)生率與安慰劑相似，耐受良好。利尿劑試驗(yàn)證實(shí)：依普利酮與氯沙坦鉀在降壓療效上強(qiáng)度相當(dāng)?！鲇醒芯匡@示，依普利酮能夠拮抗高血壓患者的胰島素抵抗，降低糖尿病及心血管風(fēng)險(xiǎn)。推測(cè)其機(jī)制可能在于，依普利酮所作用的代謝終產(chǎn)物（醛固酮）具有一系列誘導(dǎo)胰島素抵抗發(fā)生的作用。利尿劑醛固酮誘導(dǎo)胰島素拮抗作用①可直接作用于胰島素受體，降低胰島素敏感性；②降低巨噬細(xì)胞表面的胰島素受體的表達(dá)水平，導(dǎo)致胰島素刺激后的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)下降；③增強(qiáng)糖異生相關(guān)酶如葡萄糖-6-磷酸酶的表達(dá)，拮抗胰島素對(duì)糖異生的抑制作用；④醛固酮有排鉀作用，可降低細(xì)胞外鉀濃度，抑制胰島細(xì)胞釋放胰島素。利尿劑【不良反應(yīng)】主要不良反應(yīng)有：咳嗽、腹瀉、腹痛、心絞痛、心肌梗死、蛋白尿、頭痛、眩暈、疲乏、流感樣癥狀等。其他不良反應(yīng)有：男性乳房發(fā)育、不正常陰道出血；血鉀、甘油三酯、膽固醇、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、肌酐、尿酸水平升高，血鈉水平降低。

利尿劑【注意事項(xiàng)】本品不可與補(bǔ)鉀劑、含鉀的鹽或禁忌藥（保鉀利尿劑、CYP450肝藥酶強(qiáng)抑制劑）合用。非甾體抗炎藥、鋰劑可影響本品血藥濃度而影響療效。血鉀過高者、有微量蛋白尿的2型糖尿病患者、血清肌酐水平過高者、肌醉清除率＜50mL/min者不可服用本品。孕婦、兒童、肝功能不全、腎功能不全者慎用。利尿劑利尿劑總結(jié)利尿劑五、利尿劑降壓治療的使用建議

噻嗪類利尿劑可用于大多數(shù)無利尿劑禁忌證

高血壓患者的初始和維持治療。

老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴肥胖或充血性心力衰竭的高血壓患者可作為二線用藥與RAAS抑制劑聯(lián)合用于合并2型糖尿病高血壓患者襻利尿劑主要用于伴腎功能不全、充血性心力衰竭、腎病綜合征的高血壓患者以及某些難控制的高血壓。

利尿劑五、利尿劑降壓治療的使用建議醛固酮受體拮抗劑是原發(fā)性醛固酮增多癥所致高血壓首選降壓藥物,對(duì)某些難治性高血壓可能有效。

由于可能導(dǎo)致高血鉀,腎功能不全者慎用。服藥前血清鉀超過5.5mmol/L者禁用。妊娠為相對(duì)禁忌證,妊娠頭7月盡量不用利尿劑,但可用于血容量過高患者。痛風(fēng)、低鉀血癥為利尿劑使用禁忌證,重度腎功能不全不用噻嗪類利尿劑;利尿劑◆長期使用利尿藥之所以會(huì)引起血脂異常,主要與該類藥物可引起糖代謝異常有關(guān)。使用利尿藥進(jìn)行治療的患者其血液中胰島素

血糖的水平

糖耐量1、可使人體對(duì)糖的利用率降低；2、可使胰島素對(duì)脂肪分解的抑制作用減弱。升高下降機(jī)體對(duì)胰島素產(chǎn)生了抵抗作用下降利尿劑血液中游離脂肪酸數(shù)量增加脂肪分解