產(chǎn)程中的胎兒監(jiān)護

產(chǎn)程中的胎兒監(jiān)護北京內(nèi)容提要前言電子胎心監(jiān)護胎心率模型電子胎心監(jiān)護的優(yōu)點和不足監(jiān)護圖象的計算機分析胎兒血氧飽和度監(jiān)測前言產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護發(fā)展歷史產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護的目的胎兒缺氧損傷的證據(jù)產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護的類型產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護的發(fā)展歷史（1）1818年，F(xiàn)rancoisMayor用耳朵聽取胎心1821年，Kergarades用聽診器進行胎心聽診1906年，Creamer通過孕婦的腹壁記錄了胎兒心電圖1958年，EdwardHon首次報道電子胎心監(jiān)護技術(shù)產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護的發(fā)展歷史（2）60年代，持續(xù)電子胎心監(jiān)護技術(shù)應(yīng)用于產(chǎn)科，并出現(xiàn)了電子胎心監(jiān)護儀80年代，電子胎心監(jiān)護儀引入我國90年代初，胎兒血氧飽和度監(jiān)測用于胎兒監(jiān)護，目前國內(nèi)尚處于研究階段產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護的目的發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧以便及時進行干預(yù)預(yù)防對胎兒造成永久性損害或胎兒死亡胎兒缺氧損傷的證據(jù)

（美國婦產(chǎn)科學(xué)會，1991）臍動脈血顯示明顯的代謝性或呼吸性酸中毒(PH<7.00)Apgar評分0~3分，持續(xù)5min以上新生兒神經(jīng)系統(tǒng)受影響的表現(xiàn)多器官功能紊亂產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護的類型體內(nèi)電子胎心監(jiān)護體外電子胎心監(jiān)護胎兒頭皮血氣分析胎兒血氧飽和度監(jiān)測其他類型（胎心聽診，頭皮刺激試驗和聲振刺激試驗，羊水性狀監(jiān)護）電子胎心監(jiān)護概述原理指征監(jiān)護圖形臨床意義概述電子胎心監(jiān)護儀是利用超聲多普勒原理及胎兒心電信號變化檢測制成的監(jiān)護儀器實時反映胎心率基線及其與宮縮壓力之間的關(guān)系分為宮內(nèi)監(jiān)護（內(nèi)監(jiān)護）和腹壁監(jiān)護（外監(jiān)護）原理（1）電子胎心監(jiān)護儀包括：接納系統(tǒng)：接受胎心率變化信號及子宮收縮壓力描繪系統(tǒng)：接受的信號經(jīng)選擇放大換能后繪制成圖形原理（2）內(nèi)監(jiān)護外監(jiān)護接納裝置頭皮螺旋電極宮腔壓力探頭超聲多普勒探頭宮腔壓力傳感器描繪裝置記錄儀記錄儀電子胎心監(jiān)護的指征高危孕產(chǎn)婦妊娠合并糖尿病、高血壓早產(chǎn)過期妊娠間斷胎心聽診發(fā)現(xiàn)胎心異常羊水糞染但有條件的醫(yī)院幾乎對所有產(chǎn)婦均進行常規(guī)監(jiān)護監(jiān)護圖形胎心率圖形基線率基線率的變異性宮縮壓力圖形外監(jiān)護圖形內(nèi)監(jiān)護圖形電子胎心監(jiān)護的臨床意義及時發(fā)現(xiàn)并預(yù)防胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生有效降低新生兒窒息發(fā)生率但增加手術(shù)干預(yù)發(fā)生率胎心率模型基線胎心活動胎心率的變異性周期性胎兒心律基線胎心活動（1）基線胎心活動是指區(qū)別于與子宮收縮相關(guān)的周期性加速或減速的特性的圖形描述胎心的基線活動的特征胎心率心跳間的變異胎心律不齊正弦樣或舞蹈樣胎心律基線胎心活動（2）—胎心率隨著胎兒的成熟，平均胎心率減慢孕16周，F(xiàn)HR平均160次/分孕40周，F(xiàn)HR平均140次/分約每周減少1次妊娠晚期正常的胎心率120~160次/分基線胎心活動（3）—心動過緩胎心率低于120次/分，持續(xù)15分鐘以上分級輕度:FHR100~119次/分，由于枕后位或枕橫位導(dǎo)致胎頭受壓引起，若無加速或減速，通常認為無危險中度:FHR80~99次/分重度:FHR<80次/分，常提示胎兒宮內(nèi)窘迫基線胎心活動（4）—心動過速胎心率在160次/分以上輕度，F(xiàn)HR160~180次/分重度，F(xiàn)HR〉180次/分導(dǎo)致心動過速的因素羊膜炎胎兒窘迫心律失常藥物胎心率的變異性（1）正常的胎心率基線呈擺動樣，稱為胎心率的變異性在打印紙上表現(xiàn)為程度不等的不規(guī)律性或變異性，稱為基線變異引起的原因是每次心跳時心率是有變化的它是反映心血管功能的一項重要指標胎心率變異圖像A，B顯示變異低減（小于5次/分）C，D為正常范圍E為變異明顯增加胎心率的變異性（2）—短期變異指每一次心跳（或R波）至下一次心跳（或R波）間的瞬時胎心率改變是對兩次心臟收縮時間間隔的估測通過內(nèi)監(jiān)護頭皮電極直接測得外監(jiān)護可產(chǎn)生人為的變異，特異性差短期變異圖形圖示短期變異，通過胎兒頭皮電極得以測量(t為兩次相鄰R波間的時間間隔)胎心率的變異性（3）—長期變異描述在1分鐘內(nèi)因胎心率的擺動性致基線教大波動的次數(shù)正常頻率3~5次/分長期變異圖像圖示胎心率長期變異，表現(xiàn)為胎心率在125次/分至135次/分間變化胎心率的變異性（4）變異性異常的臨床意義：基線變異性明顯增加在臨床不多見，意義不甚肯定變異性減少常提示缺氧造成對CNS的損害心肌缺氧胎兒宮內(nèi)窘迫伴發(fā)高危妊娠的因素時應(yīng)高度警惕周期性胎兒心律指宮縮引起的偏離基線的胎心律類型早期加速早期減速變異減速晚期減速延長減速早期加速隨宮縮的出現(xiàn)，胎心率有相應(yīng)的加速FHR振幅>15bpm，持續(xù)超過15秒表明胎兒有良好的心血管系統(tǒng)交感神經(jīng)反應(yīng)早期減速（1）胎心率的減速與宮縮同時進行宮縮達最高峰，胎心下降至最低點宮縮結(jié)束后胎心率回到原水平胎心率與宮縮曲線正好呈相反的U型振幅不超過基線下40bpm，胎心率不低于100bpm早期減速圖形早期減速（2）生理機制：先露部在宮縮時受壓顱內(nèi)壓改變刺激迷走神經(jīng)竇房結(jié)釋放乙酰膽堿減速若長期存在，考慮存在臍帶受壓破水后更易發(fā)生變異減速（1）減速的出現(xiàn)和消失與宮縮無固定關(guān)系特點：減速的程度、時間、幅度不等在減速的前后常伴有加速胎心率常為U型分級輕度：心率減至80bpm，持續(xù)時間30秒以內(nèi)中度：心率減至70－80bpm，持續(xù)30－60秒重度：心率<70bpm，持續(xù)時間>60秒輕度變異減速圖形中度變異減速圖形重度變異減速圖形變異減速（2）機理：臍帶受壓血流阻斷迷走神經(jīng)反射減速預(yù)后吸氧或改變體位可使其減輕或消失 不緩解的重度變異減速應(yīng)視為急性、較嚴重的胎兒宮內(nèi)窘迫晚期減速（1）減速始于宮縮開始30秒以后減速低谷平均比宮縮頂峰延后<40秒宮縮結(jié)束后胎心率才恢復(fù)到基線水平胎心率下降及回升緩慢減速持續(xù)時間長下降幅度多在10-20bpm，偶爾30-40bpm晚期減速圖形晚期減速（2）表示子宮－胎盤單位氧交換有障礙，即胎盤儲備功能不良若在晚減的基礎(chǔ)上出現(xiàn)基線變異減弱、消失或心動過緩表明胎兒心、腦等重要臟器缺氧失代償需迅速終止妊娠延長減速（1）胎心率減速>30bpm，持續(xù)>2分鐘繼之出現(xiàn)心動過速及基線變異減弱或消失延長減速圖形延長減速（2）引起延長減速的原因重度變異減速及晚期減速的發(fā)展臍帶隱性或顯性脫垂催產(chǎn)素使用不當或胎盤早剝引起的不協(xié)調(diào)強直性宮縮嚴重的子宮胎盤功能減退孕婦體位性或/和麻醉引起的低血壓子癇抽搐期的急性缺氧或藥物引起的呼吸抑制其它如陰道檢查、頭皮采血、胎頭下降迅速等延長減速（3）預(yù)后如病因去除，胎心率回復(fù)至基線水平胎兒預(yù)后良好在嚴重的變異減速或晚減之后出現(xiàn)的延長減速胎兒瀕臨死亡立即終止妊娠無明顯原因反復(fù)發(fā)生的延長減速多為臍帶受壓所致立即終止妊娠為宜電子胎心監(jiān)護的優(yōu)點和不足電子胎心監(jiān)護的優(yōu)缺點電子胎心監(jiān)護的不足展望電子胎心監(jiān)護的優(yōu)缺點外監(jiān)護優(yōu)點：無創(chuàng)、簡便有效、易掌握、可重復(fù)缺點：結(jié)果受干擾較大，不及內(nèi)監(jiān)護準確內(nèi)監(jiān)護優(yōu)點：圖形清晰準確，不受孕婦體位及腹壁厚度的影響缺點：有創(chuàng)，感染的可能電子胎心監(jiān)護的不足對監(jiān)護圖形的判斷無統(tǒng)一標準，臨床醫(yī)生間診斷結(jié)果差異大假陽性率高不必要的剖宮產(chǎn)發(fā)生率增加展望解決以上問題的方法使用計算機對結(jié)果進行更客觀的分析輔以其他更精確的監(jiān)護方法，如血氧飽和度分析監(jiān)護圖象的計算機分析原理與方法臨床病例研究結(jié)果原理與方法對監(jiān)護圖象進行數(shù)字化還原處理利用計算機對還原后的各種指標進行分析對圖形作出判斷，指導(dǎo)臨床過程臨床病例研究結(jié)果

經(jīng)對92例臨床病例胎心監(jiān)護中晚減速圖形進行計算機分析，發(fā)現(xiàn)下列指標與新生兒窒息的發(fā)生有明顯相關(guān)峰—谷間距起點間距離連續(xù)出現(xiàn)的減速次數(shù)評價用計算機對胎兒監(jiān)護圖形進行分析結(jié)果更客觀克服了醫(yī)生直接判斷的不一致性有利于統(tǒng)一標準的制定但不能從根本上解決假陽性的問題胎兒血氧飽和度監(jiān)測原理研究方法研究結(jié)果評價原理胎兒血氧飽和度探頭是一種反射探頭光感檢測儀與發(fā)光電極在同一側(cè)測量不同波長的光通過組織被吸收后反射回來的部分735nm/890nm波長的光可準確地反映胎兒的血氧飽和度

胎兒血氧飽和度探頭光感檢測儀(A)與發(fā)光電極(C)在同一側(cè)研究方法對60例產(chǎn)婦行胎心內(nèi)外監(jiān)護及胎兒血氧飽和度監(jiān)測研究胎兒血氧飽和度的生理變化確定診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的標準研究結(jié)果

以胎兒血氧飽和度<30％為標準診斷胎兒宮內(nèi)窘迫，高于內(nèi)外監(jiān)護的準確率評價準確、迅速地反映胎兒宮內(nèi)氧合狀態(tài)及酸堿平衡狀態(tài)比內(nèi)外監(jiān)護更準確無創(chuàng)但目前國內(nèi)仍未普及局限性受眾多因素影響探頭的放置位置使用外周血管收縮藥物低血壓貧血胎糞污染胎兒毛發(fā)頭皮水腫

正常范圍大校正不夠謝謝！兒科疑難病例討論病例資料一般情況患兒，男，8月，因“發(fā)熱1天”由門診擬“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例資料現(xiàn)病史：患兒于昨夜無明顯誘因下于家中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.2℃左右，無咳嗽，無鼻塞，自服“小兒柴桂顆?！焙笕杂邪l(fā)熱，且喂藥后患兒嘔吐1次，非噴射性，嘔出胃內(nèi)容物，無腹瀉，無面色發(fā)紺，無抽搐，即來我院就診。

病來患兒精神偏軟，胃納一般，夜寐欠安，大小便無殊。病例資料個人史、既往史及家族史:未見明顯異常情況。病例資料體格檢查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未閉，1.0cm*1.0cm，平坦，氣尚平，三凹征陰性，全身未見皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無黃染，外耳道無異常分泌物，鼻不塞，咽紅，雙側(cè)扁桃未見腫大，頸軟，無抵抗，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音，心率122次/分,律齊，未及明顯病理性雜音，腹平軟，未及包塊，肝脾肋下未及，脊椎及四肢無關(guān)節(jié)紅腫疼痛，活動自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查病理征未引出。病例資料入院前輔助檢查：（2013-02-17我院）血常規(guī)+CRP示W(wǎng)BC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例資料初步診斷

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17日期BRT+CRP輔助檢查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1輔助檢查

日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.304773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB24.220.347.347.319.1輔助檢查輔助檢查病毒類：巨細胞病毒抗體IgG陽性(AU/mL)，余均陰性。輔助檢查2.21心臟B超：1.心內(nèi)結(jié)構(gòu)、房室大小、瓣膜活動及血流信號未見明顯異常；2.左心室功能測定正常；3.心包少量積液。B超測定左右冠狀動脈內(nèi)徑返回未見明顯擴張（左冠狀動脈起始段內(nèi)徑1.52mm，右冠狀動脈起始段內(nèi)徑1.81mm）3.8復(fù)查心臟B超：左冠狀動脈起始段內(nèi)徑2.5mm，右冠狀動脈起始段內(nèi)徑3.7mm輔助檢查2.21胸片：兩肺支氣管肺炎。2.25肺部CT:1.兩下肺散在斑片狀密度增高影，考慮炎癥可能；2.右側(cè)胸腔積液；3.兩側(cè)胸膜增厚。血氨、異常白細胞形態(tài)、免疫球蛋白類、T細胞+NK+B細胞、ANA譜、血培養(yǎng)（兩次）、二便常規(guī)、腦電圖：無殊入院后病情變化及治療過程入院后患兒持續(xù)高熱，呈稽留熱，咳嗽逐漸增多，入院3天后出現(xiàn)前囟隆起，眼結(jié)膜充血明顯，口唇潮紅，肺部可及干啰音，入院第9天出現(xiàn)下眼瞼水腫，胸腹部皮膚可見紅色粟粒狀皮疹，壓之褪色，陰囊部皮膚出現(xiàn)脫皮?？诖秸衬こ溲?，舌乳頭較前明顯突起。入院后病情變化及治療過程入院后予“頭孢呋辛

+阿莫西林克拉維酸