麻醉手術(shù)期間液體管理

麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)（2007）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)吳新民、于布為、薛張綱、

徐建國(guó)、岳云、葉鐵虎、王俊科、黃文起（執(zhí)筆）

一、概述

液體治療是麻醉手術(shù)期間維持手術(shù)患者生命體征穩(wěn)定的重要措施。手術(shù)中患者需要補(bǔ)充正常的生理需要量以及麻醉和手術(shù)所導(dǎo)致的循環(huán)血容量改變和液體缺失，維持良好的組織灌注和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免細(xì)胞代謝紊亂和器官功能損傷。麻醉和手術(shù)期間的液體治療雖然歷經(jīng)50多年的發(fā)展，取得了很多一致的意見；但是在諸如“開放性輸液或限制性輸液策略”、“膠體液或晶體液”以及“血容量監(jiān)測(cè)和判斷”等方面仍然存在較大的分歧。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)遵照循證醫(yī)學(xué)方法，參閱大量醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，制定本行業(yè)專家共識(shí)。此專家共識(shí)并不具備強(qiáng)制性，亦不作為醫(yī)學(xué)責(zé)任認(rèn)定和判斷的依據(jù)。

推薦意見1：應(yīng)重視麻醉手術(shù)期間的液體治療（A級(jí).）。

注.采納Delphi分級(jí)法的推薦級(jí)別（見附件1），以下的推薦意見均采用同樣分級(jí)方法。

二、人體液體分布

人體體液分為細(xì)胞內(nèi)液（ICF）和細(xì)胞外液（ECF），由細(xì)胞膜所分隔。通過細(xì)胞膜上Na+/K+ATP泵的調(diào)節(jié)，使細(xì)胞內(nèi)液的容量和成分保持恒定。細(xì)胞外液由組織間液（IFV）和血漿（PV）組成（見附件2），并隨年齡增加有一定變化（見附件3），其主要功能是維持細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)并為電解質(zhì)提供載體。細(xì)胞內(nèi)液以K+為主，細(xì)胞外液以Na+為主，Na+是形成細(xì)胞外液滲透壓的主要物質(zhì)。維持正常的細(xì)胞外液容量，尤其是有效循環(huán)血容量，是液體治療的關(guān)鍵和根本。

血液是由60%的血漿和40%的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板組成，其中15％分布于動(dòng)脈系統(tǒng)，85％分布于靜脈系統(tǒng)。血漿中含有無機(jī)離子（主要是Na+和Cl-）和溶于水的大分子有機(jī)物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是維持細(xì)胞外液膠體滲透壓和血管內(nèi)血漿容量的主要物質(zhì)。

組織間液分布于血管與細(xì)胞之間，機(jī)體代謝產(chǎn)物可在其間進(jìn)行交換，過多的組織間液將通過淋巴管匯流入血管內(nèi)。正常血管內(nèi)皮允許水分子和小分子物質(zhì)（如Na+和Cl-）自由通過，但限制大分子物質(zhì)（如白蛋白或人工合成膠體）的通過，從而使其保留在血管內(nèi)。

液體在全身的分布可通過Starling-Lardis公式表示：Jv=KhA[(PMV-PT)-δ（COPMV-COPT)]，Jv代表單位時(shí)間通過毛細(xì)血管壁的凈液體量；Kh代表水的液壓傳導(dǎo)率，即毛細(xì)血管壁對(duì)液體的通透性，普通毛細(xì)血管動(dòng)脈端的Kh值較靜脈端高4倍；A為毛細(xì)血管表面積；PMV代表毛細(xì)血管靜水壓；PT為組織靜水壓；δ為血漿蛋白反應(yīng)系數(shù)，當(dāng)δ為0時(shí)，血漿蛋白分子可自由通過細(xì)胞膜，當(dāng)δ為1時(shí)，血漿蛋白分子不能通過細(xì)胞膜。在大多數(shù)器官中，血漿蛋白在微血管中的δ值超過0.9并保持穩(wěn)定，但在低氧血癥、炎癥和組織損傷等病理生理狀態(tài)下則明顯降低。COPMV代表毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓；COPT為組織中的膠體滲透壓。

推薦意見2：掌握人體體液的正常分布有助于制定術(shù)中液體治療的正確方案（E級(jí)）。

三、監(jiān)測(cè)方法

目前臨床上尚無直接、準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血容量的方法，因此需對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行綜合監(jiān)測(cè)及評(píng)估，以做出正確的判斷。

1、無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

（1）心率（HR）麻醉手術(shù)期間患者心率突然或逐漸加快，可能是低血容量的早期表現(xiàn)，但需與手術(shù)刺激、麻醉偏淺、血管活性藥物作用和心臟功能異常等其他原因進(jìn)行鑒別；

（2）無創(chuàng)血壓（NIBP）

血壓監(jiān)測(cè)通常采用無創(chuàng)袖帶血壓，一般維持術(shù)中收縮壓大于90mmHg或平均動(dòng)脈血壓（MAP）大于60mmHg；

（3）尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度

尿量是反映腎灌注和微循環(huán)灌注狀況的有效指標(biāo)，術(shù)中尿量應(yīng)維持在1.0mL/(kg.h)以上，但麻醉手術(shù)期間抗利尿激素分泌增加，可影響機(jī)體排尿，故尿量并不能及時(shí)反映血容量的變化。頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度也是術(shù)中判斷血容量的有效指標(biāo)；

（4）脈搏血氧飽和度（SpO2）

SpO2是圍術(shù)期的重要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，在組織血流灌注良好的情況下，SpO2波形描記隨呼吸變化則提示患者血容量不足；SpO2波形不隨呼吸變化，不能完全除外患者血容量不足。

（5）超聲心動(dòng)圖

超聲心動(dòng)圖如經(jīng)食道超聲（TEE）已逐步成為術(shù)中常用的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，可有效評(píng)估心臟充盈的程度。

推薦意見3：麻醉手術(shù)期間患者需常規(guī)監(jiān)測(cè)心率和血壓、密切觀察尿量和脈搏血氧飽和度波形及其與呼吸的相關(guān)變化（C級(jí)）。

2、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

（1）中心靜脈壓（CVP）

CVP是術(shù)中判斷與心血管功能匹配的血管內(nèi)容量的常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)，重癥患者和復(fù)雜手術(shù)中應(yīng)建立連續(xù)CVP監(jiān)測(cè)。通常平臥位時(shí)壓力傳感器需放置在右第四肋間、腋中線水平，側(cè)臥位時(shí)則應(yīng)放置于右第四肋間，胸骨右緣水平，并在呼氣末（無論自主呼吸或正壓通氣）記錄，應(yīng)重視CVP的動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)可進(jìn)行液體負(fù)荷試驗(yàn)；

（2）有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IABP）

有創(chuàng)動(dòng)脈血壓是可靠的循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。連續(xù)動(dòng)脈血壓波型與呼吸運(yùn)動(dòng)的相關(guān)變化可有效指導(dǎo)輸液，若動(dòng)脈血壓與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)的壓力變化>13%，或收縮壓下降.5mmHg，則高度提示血容量不足；

（3）肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）

PAWP是反映左心功能和左心容量的有效指標(biāo)，PAWP升高是左心室功能失調(diào)的表現(xiàn)之一；

（4）心室舒張末期容量(EDV)是目前臨床判斷心臟容量的有效指標(biāo)，EDV=每搏量(SV)/射血分?jǐn)?shù)(EF)，左心EDV測(cè)定采用超聲心動(dòng)圖，右心EDV測(cè)定采用漂浮導(dǎo)管。肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管還可間斷或連續(xù)監(jiān)測(cè)心輸出量（CO）；

（5）FloTracFloTrac是目前臨床監(jiān)測(cè)血容量的有效方法，每搏量隨正壓通氣而變化的幅度可以作為預(yù)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)對(duì)輸液治療反應(yīng)的一項(xiàng)有效指標(biāo)。

推薦意見4：大手術(shù)的患者需常規(guī)監(jiān)測(cè)CVP，重視其動(dòng)態(tài)的變化。重癥和復(fù)雜手術(shù)的患者還需使用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的變化（C級(jí)）。

3、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)

（1）動(dòng)脈血?dú)?、電解質(zhì)、血糖、胃粘膜pH（pHi）及血乳酸

在循環(huán)血容量和組織灌注不足時(shí)需及時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)。pH對(duì)于維持細(xì)胞生存的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要意義，二氧化碳分壓（PCO2）是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB）是反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo)，兩者的差值可反映呼吸對(duì)[HCO3-]的影響程度。

電解質(zhì)、血糖和腎功能指標(biāo)如尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等的變化也需進(jìn)行及時(shí)的監(jiān)測(cè)。血乳酸和胃黏膜CO2（pHi）監(jiān)測(cè)是評(píng)估全身以及內(nèi)臟組織灌注的有效指標(biāo)，對(duì)麻醉手術(shù)患者的液體治療具有重要的指導(dǎo)作用。

推薦意見5：重視術(shù)中動(dòng)脈血?dú)獾某Ｒ?guī)監(jiān)測(cè)，及時(shí)了解電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖變化和血乳酸水平（B級(jí)）。

（2）血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞壓積（Hct）

貧血狀態(tài)下機(jī)體的代償機(jī)制包括①心輸出量增加。②全身器官的血流再分布。③增加某些組織血管床的攝氧率。④調(diào)節(jié)Hb與氧的結(jié)合能力，遇到術(shù)中出血量較多或液體轉(zhuǎn)移量較大時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血紅蛋白含量。

推薦意見6：大手術(shù)應(yīng)常規(guī)測(cè)定Hb和Hct，以了解機(jī)體的氧供情況（C級(jí)）。

（3）凝血功能

大量輸血輸液以及術(shù)野廣泛滲血時(shí)，均應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能。凝血功能監(jiān)測(cè)，包括血小板計(jì)數(shù)、凝血于燒傷和水中毒等患者，使用量通常不能超過（7.5%）4ml/kg，過量使用會(huì)因高滲透性引起溶血。

（2）膠體溶液膠體溶液主要適用于①有效血容量嚴(yán)重不足的患者；②麻醉期間需擴(kuò)充血容量的患者。人工膠體主要有三種：明膠、右旋糖酐和羥乙基淀粉。

明膠

由牛膠原水解而制成。目前的改良明膠具有擴(kuò)容效能，血漿半衰期2~3小時(shí)。國(guó)內(nèi)常用4%明膠，分為琥珀明膠（商品名：Gelofusine又稱佳樂施.）和尿聯(lián)明膠（商品名：Haemercel又稱海脈素.）兩種制劑。其對(duì)凝血功能和腎功能影響較小，應(yīng)注意可能引起的過敏反應(yīng)。

右旋糖酐

由蔗糖酶解后合成，最終降解產(chǎn)物為葡萄糖。根據(jù)平均分子量的大小分為右旋糖酐40和右旋糖酐70，后者擴(kuò)容治療效果優(yōu)于前者。右旋糖酐40可明顯降低血液粘稠度，增加毛細(xì)血管的血流速度，達(dá)到改善微循環(huán)的目的，常用于血管外科手術(shù)以防止血栓形成，而極少用于擴(kuò)容。右旋糖酐輸入量超過20ml/（kg.d）則可能延長(zhǎng)凝血時(shí)間。

羥乙基淀粉

是通過對(duì)支鏈淀粉經(jīng)羥乙基化后制成。羥乙基淀粉的平均分子量、取代級(jí)、C2/C6比這三項(xiàng)參數(shù)直接影響羥乙基淀粉的容量治療效力。小分子羥乙基淀粉（<60KD）經(jīng)腎臟排泄。新一代羥乙基淀粉萬汶（Voluven.），每日最大劑量為50ml/kg，能夠較長(zhǎng)時(shí)間維持穩(wěn)定血容量，在組織沉積也較少，腎臟濾過增加，大量輸注后凝血功能障礙發(fā)生率降低，過敏反應(yīng)發(fā)生率低，且是目前唯一能夠用于兒童的人工膠體液。研究顯示羥乙基淀粉能夠抑制白細(xì)胞被激活，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，減輕內(nèi)毒素引起的炎性反應(yīng)，防止毛細(xì)血管內(nèi)皮功能惡化。

推薦意見15：重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應(yīng)用（C級(jí)）。

2、重癥患者和復(fù)雜手術(shù)的液體治療

重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者的不良轉(zhuǎn)歸與輸液不足或過度輸液有關(guān)。術(shù)中輸液不足導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，組織器官灌注不足，器官功能受損，而過量輸液則可引起組織水腫，損害患者的心、肺等臟器功能。液體治療的目標(biāo)是維持與患者心血管功能狀態(tài)匹配的循環(huán)容量，獲取最佳心輸出量、組織灌注和器官功能。

休克、燒傷、腸梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、顱腦損傷、成人呼吸窘迫綜合癥的患者以及重度妊高癥孕婦等復(fù)雜手術(shù)的液體治療，應(yīng)首先判定患者的病理生理特點(diǎn)，綜合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的結(jié)果，采用適當(dāng)種類的液體，并針對(duì)術(shù)中液體的實(shí)際需要量進(jìn)行積極治療。

推薦意見16：重癥患者、復(fù)雜手術(shù)需根據(jù)患者病理生理改變和術(shù)中液體需要量進(jìn)行液體治療，以達(dá)到良好的組織灌注（E級(jí)）。

3、麻醉手術(shù)前建立滿意的靜脈通道

滿意的靜脈通道是術(shù)中進(jìn)行快速補(bǔ)充血容量的先決條件。復(fù)雜手術(shù)術(shù)前須常規(guī)建立一至兩條滿意的外周靜脈通道（14G或16G留置針），并應(yīng)置入雙腔或三腔中心靜脈導(dǎo)管。

對(duì)于可能發(fā)生大出血的復(fù)雜手術(shù)或緊急大出血的病例，應(yīng)經(jīng)皮深靜脈置入12或14Fr導(dǎo)管，建立快速輸液系統(tǒng)（RIS），其輸液速度可達(dá)1000~1500ml/min。快速輸注的液體須加溫，以避免術(shù)中低體溫，同時(shí)還應(yīng)預(yù)防空氣栓塞。

4、大量輸血（MBT）的處理：

大量輸血的定義為3小時(shí)內(nèi)輸入相當(dāng)于全身血容量50%以上的血制品或每分鐘輸血.150ml，常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜心血管手術(shù)、產(chǎn)科急診手術(shù)以及原位肝移植手術(shù)等危重情況。大量輸血導(dǎo)致凝血功能異常，低體溫，嚴(yán)重酸中毒。大量輸血時(shí)，應(yīng)積極維持正常血容量，維持Hb>70g/L，確?；颊叩慕M織氧供正常，并及時(shí)補(bǔ)充FFP、濃縮血小板或冷沉淀，注意補(bǔ)充Ca2+，維持正常的凝血機(jī)制。

推薦意見17：大量輸血治療期間要維持必要的血容量、血紅蛋白和凝血因子（D級(jí)）。

5、麻醉手術(shù)期間的血液稀釋：

Hct0.45~0.30時(shí)，組織氧供可以維持正常，而且血液的氧運(yùn)輸能力在Hct0.30達(dá)到最高。預(yù)計(jì)失血多的手術(shù)患者，根據(jù)患者術(shù)前Hct水平（>0.30），麻醉后可以采集患者的一定量血液，室溫下保存，同時(shí)補(bǔ)充等容量的膠體液，使Hct降至0.30，待出血操作完成后，將所采集的患者血液再回輸給患者，以減少異體血液的輸注。

6、術(shù)中液體治療的最終目標(biāo)

術(shù)中液體治療的最終目標(biāo)是避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注，及輸液過多引起的心功能不全和外周組織水腫，必須保證滿意的血容量和適宜的麻醉深度，對(duì)抗手術(shù)創(chuàng)傷可能引起的損害，保證組織灌注滿意，器官功能正常。

推薦意見18：滿意的循環(huán)容量和適宜的麻醉深度對(duì)保證手術(shù)患者器官功能正常十分重要（D級(jí)）。

附件1推薦級(jí)別與研究文獻(xiàn)的Delphi分級(jí)

推薦級(jí)別

A至少有2項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持

B僅有1項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持

C僅有Ⅱ級(jí)研究結(jié)果支持

D至少有1項(xiàng)Ⅲ級(jí)研究結(jié)果支持

E僅有Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)研究結(jié)果支持

研究文獻(xiàn)的分級(jí)

Ⅰ大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論確定

假陽性或假陰性錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)較低

Ⅱ小樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論不確定

假陽性和（或）假陰性錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)較低

Ⅲ非隨機(jī)，同期對(duì)照研究

Ⅳ非隨機(jī)，歷史對(duì)照研究和專家意見

Ⅴ系列病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專家意見

附件2成人的體液組成（成年男性70kg為例）

占身體重量(%)體液容量(L)

總體液量TBW細(xì)胞內(nèi)液ICF細(xì)胞外液ECF組織間液IFV血漿溶液PV604020164422814113

附件3不同年齡人體的體液組成

足月兒(%)6月嬰兒(%)2~14歲(%)

總體液量TBW細(xì)胞內(nèi)液ICF細(xì)胞外液ECF組織間液IFV血漿PV全血容量Blood80354585(ml/kg)80404034.55.580(ml/kg)70403025580(ml/kg)

附件4外周靜脈留置針的最大流量（ml/min）

20G留置針50~60。18G留置針98~100。16G留置針200~210。14G留置針3