心律失常緊急處理專家共識(全文)

）心律失常多發(fā)于各種心血管疾病但也見于心臟結(jié)構(gòu)無異常者它可發(fā)生于任何年齡，不同場合和臨床各科室。發(fā)病可急可慢，病情可輕可重。重則驟然起病，引起嚴重血液動力學障礙，甚至猝死；輕則起始隱匿，不引起癥狀，或僅有輕度不適。重者需緊急治療，甚至就地搶救。而輕者則根據(jù)患者病情給予不同處理。緊急處理不僅涉及心血管或急診?？漆t(yī)師，也與各科醫(yī)師有關(guān)為普及搶救知識推動規(guī)范治療我們根據(jù)相關(guān)指南、研究證據(jù)，匯集各方專家的意見，在中華醫(yī)學會心血管病分會主持下，聯(lián)合中國心律學會，中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會，中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會編寫了心律失常緊急處理專家共識，供臨床醫(yī)生借鑒。一、心律失常緊急處理的總體原則心律失常的發(fā)生和發(fā)展受許多因素影響心律失常的處理不能僅著眼于心律失常本身，還需考慮基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素糾正。通過糾正或控制心律失常，達到穩(wěn)定血液動力學狀態(tài)、改善癥狀的目的。心律失常緊急處理需遵循以下總體原則：1.首先識別和糾正血液動力學障礙心律失常急性期應(yīng)根據(jù)血液動力學狀態(tài)來決定處理原則。血液動力學狀態(tài)不穩(wěn)定包括進行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進行性缺血性胸痛、暈厥、意識障礙等。在血液動力學不穩(wěn)定時不應(yīng)苛求完美的診斷流程而應(yīng)追求搶救治療的效率。嚴重血液動力學障礙者，需立即糾正心律失常。對快速心律失常應(yīng)采用電復(fù)律見效快又安全電復(fù)律不能糾正或糾正后復(fù)發(fā)需兼用藥物。心動過緩者需使用提高心率的藥物，或置入臨時起搏治療。血液動力學相對穩(wěn)定者，根據(jù)臨床癥狀，心律失常性質(zhì)，選用適當治療策略，必要時可觀察。所選藥物以安全為主，即使不起效，也不要加重病情或使病情復(fù)雜化。異位心動過速處理流程見圖1。.基礎(chǔ)疾病和誘因的糾正與處理：基礎(chǔ)疾病和心功能狀態(tài)與心律失常，尤其是室性心律失常的發(fā)生關(guān)系密切[1]心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同心律失常的處理策略也有所不同。心律失常病因明確者，在緊急糾正心律失常同時應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病治療，如由急性冠狀動脈綜合征引起者需重建冠狀動脈血運，心力衰竭者盡快改善心功能，藥物過量或低血鉀引起者要盡快消除誘因。有關(guān)基礎(chǔ)疾病的急性處理，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南進行。基礎(chǔ)疾病和心律失?？苫橐蚬?，緊急救治中孰先孰后，取決于何者為當時的主要矛盾。心律失常病因不明者或無明顯基礎(chǔ)疾病者，也應(yīng)改善患者的整體狀況，消除患者緊張情緒，如適當采用受體阻滯劑。應(yīng)用抗心律失常藥物要注意安全性，警惕促心律失常作用的發(fā)生。.衡量獲益與風險：對危及生命的心律失常應(yīng)采取積極措施加以控制，追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命；對非威脅生命的心律失常，需要更多考慮治療措施的安全性，過度治療反而可導(dǎo)致新的風險。在心律失常緊急處理時經(jīng)常遇到治療矛盾，應(yīng)首先顧及對患者危害較大的方面，而對危,害較小的方面處理需謹慎甚至可觀察采取不使病情復(fù)雜化的治療。如室上性心動過速發(fā)作但既往有緩慢性心律失常，既要終止心動過速，又要防止心臟停搏，可選食管心房調(diào)搏。.治療與預(yù)防兼顧：心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施，盡力減少復(fù)發(fā)。根本措施是加強基礎(chǔ)疾病的治療，控制誘發(fā)因素。要結(jié)合患者的病情確定是否采用抗心律失常藥物治療。惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作。在緊急處理后應(yīng)對心律失常遠期治療有所考慮和建議，某些患者可能需應(yīng)用口服抗心律失常藥物，如有適應(yīng)證，建議射頻消融或起搏治療。5對心律失常本身的處理：(族內(nèi)是否有相似病例，過去服藥史，最近用藥，此次發(fā)病是否接受過治療。由此可大致了解心律失?？赡艿脑?。(血液動力學允許的情況下快速完成心電圖記錄了解心率快慢心律是否規(guī)整QRS波時限寬窄QRS波群形態(tài)是單形還是多形QT間期是否延長P、QRS波是否相關(guān)。以此可大致確定心律失常的種類。(終止心律失常若心律失常本身造成嚴重的血液動力學障礙終止心律失常是首要任務(wù)。有些心律失?？稍斐苫颊卟豢赡褪艿陌Y狀，也需采取終止措施，如室上性心動過速、癥狀明顯的心房顫動等。（）改善癥狀：有些心律失常不容易立刻自行終止，但快速心室率會使血液動力學狀態(tài)惡化或伴有明顯癥狀，如伴有快速心室率的心房顫動、心房撲動。減慢心室率可穩(wěn)定病情，緩解癥狀。.急性期抗心律失常藥物應(yīng)用原則：根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物。應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應(yīng)先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠。一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電復(fù)律或食管調(diào)搏等。序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作用僅在室性心動過速/心室顫動風暴狀態(tài)或其它頑固性心律失常處理時才考慮。二、各種心律失常的緊急處理1竇性心動過速1.1概述竇性心動過速可由多種生理(如運動興奮)因素或病理原因引起。臨床所見竇性心動過速常見于心肌缺血、貧血、心力衰竭、休克、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足、甲狀腺機能亢進等情況。少見情況有不適當?shù)母]性心動過速、體位改變時引起竇性心動過速。竇房結(jié)折返性心動過速屬于廣義室上性心動過速的范疇[2,3]。12診治要點①注意與室上性心動過速、房性心動過速的鑒別。竇性心動過速頻率過快（如超過150次/分）時，心電圖P波可與前一心跳的波融合而不易辨別，易誤為室上性心動過速或房性心動過速。竇性心動過速常表現(xiàn)為心率逐漸增快和減慢，在心率減慢時可暴露出波，有助于鑒別[2-4]。②尋找引起竇性心動過速的原因，病因治療是根本措施。在竇性心動過速的原因沒有根本糾正之前，單純或過分強調(diào)降低心率，反而可能帶來嚴重不良后果。③可使用兼顧基礎(chǔ)疾病治療并可減慢竇性心率的藥物，如心肌缺血時使用β受體阻滯劑。在無病因可查，竇性心動過速又構(gòu)成一定相關(guān)癥狀時，也可滯。2室上性心動過速21概述室上性心動過速可分為狹義和廣義兩類本節(jié)所述室上性心動過速特指房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動過速(AVRT。22診治要點①陣發(fā)性室上性心動過速多見于無器質(zhì)性心臟病的中青年，突發(fā)突止，易反復(fù)發(fā)作。老年或有嚴重器質(zhì)性心臟病患者新出現(xiàn)的窄QRS心動過速，在診斷室上性心動過速前應(yīng)注意和其它心律失常如心房撲動、房性心動過速等鑒別。②室上性心動過速應(yīng)與其他快速心律失常鑒別，如心房撲動伴2:1房室傳在IIV1尋撲（F痕診聯(lián)電圖呈2:1房室傳導(dǎo)的快速心房波，對心房撲動的診斷有較大幫助。當AVRT表現(xiàn)逆向折返或室內(nèi)阻滯時可表現(xiàn)為寬QRS波心動過速易與室性心動過速混淆，參考平時竇性心律心電圖可有幫助。③一般發(fā)作期的處理[2-6]：a.首先可采用刺激迷走神經(jīng)方法。深吸氣后屏氣同時用力做呼氣動作（Valsalva壓迫眼球或按摩頸動脈竇現(xiàn)已少用。刺激迷走神經(jīng)方法僅在發(fā)作早期使用效果較好。b.藥物治療：藥物劑量及應(yīng)用方法詳見附表。維拉帕米和普羅帕酮終止室上性心動過速療效很好，推薦首選。室上性心動過速終止后即刻停止注射。使用時應(yīng)注意避免低血壓、心動過緩。腺苷具有起效快、作用消除迅速的特點。對竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)有很強的抑制作用心動過速終止后可出現(xiàn)竇性停搏房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒一般不需特殊處理對有冠心病嚴重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征患者不宜選用。國內(nèi)也有應(yīng)用三磷酸腺苷（ATP）終止室上性心動過速的報道[]，不良反應(yīng)及注意事項同腺苷。地爾硫卓、β受體阻滯劑也有效，但應(yīng)用較少。在上述方法無效，或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭時，或存在上述藥物的禁忌時可應(yīng)用胺碘酮、洋地黃類藥物。c食管心房調(diào)搏可用于所有室上性心動過速患者，特別適用于因各種原因無法用藥者，如有心動過緩病史。具體方法見三.1食管調(diào)搏術(shù)。④特殊情況下室上性心動過速的治療：a.伴明顯低血壓和嚴重心功能不全者，應(yīng)使用電復(fù)律終止發(fā)作。不接受電復(fù)律者可試用食管調(diào)搏。也可選洋地黃類藥物。b.伴竇房結(jié)功能障礙的室上性心動過速宜首先考慮使用食管心房調(diào)搏。調(diào)搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準備。c伴有慢性阻塞性肺部疾患者，應(yīng)避免使用影響呼吸功能的藥物，非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）列為首選。d.孕婦合并室上性心動過速，應(yīng)用藥物時需考慮孕婦及胎兒的近期和長期安全。當孕婦的風險超過胎兒時應(yīng)進行治療。首先宜用刺激迷走神經(jīng)或食管心房調(diào)搏終止室上性心動過速。血液動力學不穩(wěn)定時可電轉(zhuǎn)復(fù)。上述措施無效或不能應(yīng)用時，可選腺苷，美托洛爾、維拉帕米也可應(yīng)用[8]。3房性心動過速31概述房性心動過速可見于器質(zhì)性心臟病尤其是心房明顯擴大者也可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者。32診治要點[2-4]①注意鑒別診斷。房性心動過速節(jié)律一般整齊，但短陣發(fā)作，持續(xù)發(fā)作的早期或同時伴有房室不同比例下傳時，心律可不規(guī)則，聽診心律不齊，易性P迷走神經(jīng)不能終止房性心動過速發(fā)作，但可減慢心室率，并可能在心電圖中暴露房性P動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)排除洋地黃過量。②短陣房性心動過速如無明顯血液動力學影響，可觀察。糾正引起房性心動過速的病因和誘因。③持續(xù)房性心動過速可選擇藥物治療。終止房性心動過速的藥物可用普羅帕酮、胺碘酮，但效果不肯定。當無法終止或有藥物禁忌時，可考慮控制心室率，使用洋地黃類藥物、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米/地爾硫卓）。④慢性持續(xù)性房性心動過速是造成心動過速性心肌病的主要原因，凡臨床表現(xiàn)和檢查酷似擴張性心肌病，伴慢性持續(xù)性房性心動過速者首選應(yīng)考慮心動過速性心肌病。急性處理主要以維持血液動力學穩(wěn)定，治療心力衰竭為主。對心律失常本身，可使用洋地黃或胺碘酮控制心室率。胺碘酮也有終止發(fā)作的作用，但一般要口服達到一定負荷劑量時才有效。因存在心力衰竭急診情況下慎用β受體阻滯劑禁用I類抗心律失常（如普羅帕酮、索他洛爾或非二氫吡啶類鈣拮抗劑。心功能穩(wěn)定后可考慮應(yīng)用β受體阻滯劑。建議行射頻消融根治房性心動過速。部分患者也可通過心室率控制使心功能好轉(zhuǎn)，心臟結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)。4心房顫動和心房撲動41心房顫動4.1.1概述心房顫動是最常見的心律失常之一可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病或無器質(zhì)性心臟病的患者，后者稱為孤立性心房顫動。按其發(fā)作特點和對治在天內(nèi)能夠自行終止的復(fù)發(fā)性心房顫動（≥2次），以及持續(xù)時間≤48小時，經(jīng)藥物或電復(fù)律轉(zhuǎn)為竇性心律,為陣發(fā)性心房顫動持續(xù)時間超過天以及持續(xù)時間≥48小時，但尚不足7天經(jīng)藥物或電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)者為持續(xù)性心房顫動；持續(xù)時間超過1年，但采取措施尚能重建竇性心律為長期持續(xù)性心房顫動；不適合或不愿意接受包括導(dǎo)管、外科消融在內(nèi)的任何轉(zhuǎn)律及維持竇性心律方法者為持久性心房顫動首次發(fā)作者稱為初發(fā)心房顫動可以成為前面四種類型之一。上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為急性心房顫動或心房顫動急性加重期。4.1.2診斷注意點①心房顫動伴快速心室率時（超過150次/分），聽診或心電圖表現(xiàn)節(jié)律偏整齊，易被誤為室上性心動過速。較長時間心電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)明顯心律不齊，有助診斷。②心房顫動伴有差異性傳導(dǎo)時，應(yīng)與室性心動過速相鑒別。若寬QRS波形態(tài)一致，符合室性心動過速的特點。若QRS波寬窄形態(tài)不一，其前有相對較長的RR間期，有利于差異性傳導(dǎo)的診斷。③心房顫動患者常因房室交界區(qū)的隱匿性傳導(dǎo)而出現(xiàn)較長RR間期，以休息及夜間睡眠時常見，也見于藥物作用。若不伴血液動力學障礙及相應(yīng)癥狀24小時總體心率不十分緩慢心率可隨活動及休息而相應(yīng)變化無連續(xù)出現(xiàn)的長RR間期，不應(yīng)診斷心房顫動伴房室傳導(dǎo)阻滯，可觀察，不做特殊處理也不應(yīng)停止患者一直使用的藥物但如心房顫動總體心率緩慢，或出現(xiàn)規(guī)整的長RR間期，或出現(xiàn)長達秒以上停搏，或伴有頭暈、黑朦或暈厥等癥狀，在除外藥物及其它因素影響后應(yīng)考慮起搏治療。4.1.3心房顫動急性發(fā)作期的治療目的①評價血栓栓塞的風險并確定是否給予抗凝治療；②維持血液動力學穩(wěn)定；③減輕心房顫動所致的癥狀。4.1.4急性期的抗凝治療（血栓預(yù)防）預(yù)防血栓栓塞是心房顫動急性發(fā)作期治療的首要措施。①以下心房顫動急性發(fā)作期患者需要抗凝：準備進行藥物或電復(fù)律；可能自行轉(zhuǎn)律（如新發(fā)心房顫動或陣發(fā)心房顫動）；瓣膜病伴心房顫動；具有血栓栓塞危險因素的非瓣膜病患者（見表）；有其他抗凝指征的心房顫動患者，如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機械瓣置換術(shù)后等。②對非瓣膜病心房顫動患者應(yīng)根據(jù)血栓栓塞危險因素評（CHADS2評分）決定抗凝治療。評分≥1分者均應(yīng)抗凝治療。表非瓣膜病性心房顫動血栓栓塞危險因素評分（CHADS2評分）危險因素 評分充血性心力衰竭（CH） 1分高血壓Hypertension） 1分年齡>75歲（Age） 1分糖尿病（DM） 1分既往卒中或TIA（Stroke） 2分③心房顫動急性加重期的抗凝治療：a.且R3。若患者未使用口服抗凝藥，應(yīng)在急性期用普通肝素或低分子肝素抗凝[9-1170U/kg以15U/kg/h開始輸注，以后根據(jù)aPTT（aPTT至的1.5~2.0素靜注，繼之1000U/h靜點。低分子量肝素應(yīng)用方法及劑量可根據(jù)不同制劑和患者體重，參照深靜脈血栓的治療劑量。b.抗凝藥物應(yīng)用持續(xù)時間心房顫動發(fā)作持續(xù)時間＜48小時若有急性復(fù)律指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下，可立即行電復(fù)律或抗心律失常藥物復(fù)律。復(fù)律后，有栓塞危險因素者，需長期使用華法林。無危險因素者，復(fù)律后不需長期抗凝。心房顫動持續(xù)時間＞48h或時不的者若急律征在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下復(fù)律然后銜接華法林治（INR2-至少4周，以后根據(jù)CHADS2危險分層確定是否長期抗凝。心房顫動發(fā)作時間＞48h或持續(xù)時間不明的患者，若無急性復(fù)律指征，應(yīng)在抗凝治療血栓后在使用肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前復(fù)律。轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律行周抗治療以根據(jù)險層定是長抗。詳見圖2。不擬轉(zhuǎn)復(fù)的高危心房顫動患者可根據(jù)病情用肝素或低分子量肝素抗凝后加用華法林，也可直接使用口服抗凝藥。4.1.5心房顫動心室率控制[12,13]心房顫動伴快速心室率易導(dǎo)致患者出現(xiàn)臨床癥狀，因此心室率控制是一項基本治療措施。對于大多數(shù)血液動力學穩(wěn)定的心房顫動患者都應(yīng)控制心室率。①心房顫動急性發(fā)作期心室率控制的目標為0～100次分。②不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者，可選擇靜脈β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾），也可選非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米）控制心室率。③對于合并心功能不全、低血壓者應(yīng)給予胺碘酮或洋地黃類藥物。注意查血清電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒。④合并急性冠狀動脈綜合征的心房顫動患者，控制心室率首選靜脈胺碘酮或β受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑，伴心力衰竭可用洋地黃。⑤在靜脈用藥控制心室率同時，可根據(jù)病情同時開始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，可停用靜脈用藥。4.1.6心房顫動的復(fù)律治療急性復(fù)律的指征為伴有血液動力學障礙的心房顫動血液動力學穩(wěn)定但癥狀能受初或發(fā)房動持時間<48復(fù)的禁忌證，也可復(fù)律。復(fù)律方法有電復(fù)律和藥物復(fù)律。有血液動力學障礙者應(yīng)采用電復(fù)律。血液動力學穩(wěn)定的患者也可選電復(fù)律，也可根據(jù)有無器質(zhì)性心臟病選擇藥物。詳見圖3。無論使用哪種方法，復(fù)律前都應(yīng)根據(jù)前述的原則抗凝治療。首次心房顫動原則上不主張立即給予長期抗心律失常藥。4.1.6.1電復(fù)律用于血液動力學不穩(wěn)定的心房顫動[9,10]或血液動力學穩(wěn)定的心房顫動在藥物復(fù)律無效或不適用時，或患者自愿選擇電復(fù)律。具體詳見心律失常緊急處理常用技術(shù)。①復(fù)律前應(yīng)取血查電解質(zhì)，但緊急復(fù)律不需等待結(jié)果。②神志清醒者應(yīng)給予靜脈注射鎮(zhèn)靜劑（如地西泮、咪達唑侖等），直至意識朦朧狀態(tài)后進行電復(fù)律。③推薦復(fù)律前給予胺碘酮（用法見附表）。但若血液動力學狀態(tài)不允許，不應(yīng)等待用藥，應(yīng)即刻復(fù)律。在轉(zhuǎn)復(fù)后應(yīng)根據(jù)病情決定持續(xù)用藥時間。④電復(fù)律應(yīng)采用同步方式。起始電量100~2000相波一無應(yīng)行復(fù)多增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波300J。4.1.6.2藥物復(fù)律[9-11]①對于血液動力學穩(wěn)定但癥狀明顯的患者可使用藥物復(fù)律。②藥物復(fù)律前必須評價患者有無器質(zhì)性心臟病，據(jù)此確定復(fù)律的藥物選擇，選擇時將用藥安全性置于首位。③對于新發(fā)無器質(zhì)性心臟病者，推薦靜脈普羅帕酮。④新發(fā)心房顫動無明顯器質(zhì)性心臟病，不伴有低血壓及明顯左室肥厚（室壁厚度>1.4cm），血電解質(zhì)和QTc間期正常，可使用伊布利特。開始給藥至給藥后4小時必須持續(xù)嚴密心電圖監(jiān)護防止發(fā)生藥物所致的促心律失常（如尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速）。⑤有器質(zhì)性心臟病的新發(fā)心房顫動患者，推薦靜脈應(yīng)用胺碘酮。若短時間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，考慮擇期轉(zhuǎn)復(fù)時，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日次），直至累積劑量已達10。⑥沒有明顯器質(zhì)性心臟病的新發(fā)心房顫動患者，可考慮單次口服普羅帕酮450~600mg轉(zhuǎn)復(fù)。應(yīng)在嚴密監(jiān)護下應(yīng)用。⑦不推薦使用洋地黃類藥物、維拉帕米、索他洛爾、美托洛爾用于心房顫動的轉(zhuǎn)復(fù)。42心房撲動4.2.1概述心房撲動有關(guān)的癥狀主要取決于心室率以及是否伴有器質(zhì)性心臟病。4.2.2診治要點①與其它心律失常鑒別。心房撲動伴2:1房室傳導(dǎo)，頻率一般在150次/分左右，心電圖的撲動波有時難以辨認，易誤為室上性心動過速。此時注意在IIV1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波的痕跡食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見呈2:1傳導(dǎo)的快速心房波，對心房撲動的診斷有較大幫助。心房撲動在4:1傳導(dǎo)時，心室率一般在70-80次/分之間且整齊，單純聽診易誤為竇性心律。②心房撲動的總體治療原則和措施與心房顫動相同包括抗凝,,,,]。③心房撲動的心室率較難控制，所需要的藥物劑量較大。④心房撲動電復(fù)律所需的能量可小于心房顫動，可從雙相波50J開始。⑤某些藥物（如普羅帕酮）在試圖轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動時，可因心房率減慢，房室傳導(dǎo)加速而使心室率突然加快，如導(dǎo)致癥狀加重，應(yīng)立即電復(fù)律。4.3預(yù)激綜合征合并心房顫動與心房撲動4.3.1概述預(yù)激合并心房顫動時可造成極快的心室率，出現(xiàn)嚴重癥狀，少數(shù)患者還可誘發(fā)嚴重室性心律失常心電圖可見經(jīng)旁路下傳的快速寬QRS波。4.3.2診治要點①預(yù)激合并心房顫動心電圖需與室性心動過速鑒別。相對長程心電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)少數(shù)經(jīng)房室結(jié)下傳的窄QRS波，并在寬QRS助于明確診斷?；颊呷粲酗@性預(yù)激的竇性心律心電圖，可明確診斷為預(yù)激伴心房顫動。②由于預(yù)激合并心房顫動或心房撲動血液動力學常不穩(wěn)定，若短時間內(nèi)不能自行終止，應(yīng)首選同步電復(fù)律。其方法與前述心房顫動電復(fù)律相同。③預(yù)激合并心房顫動或心房撲動時藥物治療效果一般不理想?？梢允褂冒返馔蚱樟_帕酮（方法同心房顫動）。藥物效果不好時應(yīng)盡早電復(fù)律。④禁用洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑。這些藥物可導(dǎo)致經(jīng)旁路前傳增加，心室率進一步增快。⑤復(fù)律后建議患者接受射頻消融治療。5室性期前收縮51概述室性期前收縮是一種常見的心律失?？梢娪诟鞣N心臟病可有誘因，但也見于心臟結(jié)構(gòu)正常者。52診治建議[1,4]①首先要明確有否基礎(chǔ)心臟病及誘發(fā)因素。應(yīng)治療基礎(chǔ)疾病，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等誘因，尤其是低血鉀。②判斷室性期前收縮是否可誘發(fā)其他嚴重心律失常。如室性期前收縮可誘發(fā)室性心動過速或心室顫動，可按照室性心動過速、心室顫動處理。括AC心律失常，在處理基礎(chǔ)疾病和誘因的前提下可考慮口服β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，不建議常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥物。④不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥。恰當?shù)慕忉?，打消顧慮，減輕其心理壓力，有助于癥狀緩解。對精神緊張和焦慮的患者可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量β。療的、普羅帕酮或莫雷西嗪。不應(yīng)使用胺碘酮。6寬QRS波心動過速6.1概述寬QRS波心動過速以室性心動過速最為常見，也可見于快速室上性心律失常伴有束支或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室旁路前傳。62診治要點[2,3,16]①首先判斷血液動力學狀態(tài)。若不穩(wěn)定，直接同步電復(fù)律。②血液動力學穩(wěn)定者，詢問病史，查閱可及的既往病歷材料，了解既往發(fā)作情況、診斷和治療措施。陳舊心肌梗死伴有新發(fā)生的寬QRS波心動過速，極可能為室性心動過速。③通過導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室性心動過速。若無室房分離或無法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動過速處理。.非持續(xù)性室性心動過速:7.1概述非持續(xù)性室性心動過速是指心電圖上連續(xù)出現(xiàn)3個及以上室性期前收縮，持續(xù)時間小于30秒。7.2診治建議[17]①無器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性單形性室性心動過速一般不是惡性心律失常的先兆，沒有預(yù)后意義，除注意糾正可能存在的誘發(fā)因素外，一般不需特殊急診處理，癥狀明顯者可口服β受體阻滯劑。②無器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性多形性室性心動過速，應(yīng)注意評價是否存在離子通道疾?。ㄈ缂舛伺まD(zhuǎn)型室性心動過速等）。詳見多形室性心動過速的處理。③發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室性心動過速很可能是惡性室性心律失常的先兆，應(yīng)尋找并糾正可能存在的病因及誘因。在此基礎(chǔ)上β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。上述治療措施效果不佳且室性心動過速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室性心動過速應(yīng)用抗心律失常藥。.持續(xù)性單形性室性心動過速8.1概述持續(xù)室性心動過速是指發(fā)作持續(xù)時間>30秒，或雖然<30秒但伴血液動力學不穩(wěn)定。分為伴有器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速和不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動過速。8.2診治建議[1,16]8.2.1有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動過速①治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)因素。②有血液動力學障礙者立即同步直流電復(fù)律。③血液動力學穩(wěn)定的單形室性心動過速可首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律。④抗心律失常藥物：a.首選胺碘酮，劑量及用法詳見附表[18]。靜脈胺碘酮應(yīng)使用負荷量加維持量的方法應(yīng)用的劑量持續(xù)時間因人因病情而異靜脈應(yīng)用一般為3~4天，病情穩(wěn)定后逐漸減量。但減量過程中，若室性心動過速復(fù)發(fā)，常為胺碘酮累積劑量不足所致，可靜脈或口服再負荷，并適當增加維持劑量。靜脈胺碘酮充分發(fā)揮藥效需數(shù)小時甚至數(shù)天，且因人而異。有時需加用口服數(shù)日才生效。用藥早期，即使室性心動過速的發(fā)作需反復(fù)電復(fù)律，也不說明胺碘酮無效，若無副作用應(yīng)堅持使用。若有口服胺碘酮指征，可于靜脈使用當天開始，起始劑量200mg/每日三次。靜脈使用的早期，應(yīng)盡早取血查甲狀腺功能、肝功能、攝胸片，除外胺碘酮應(yīng)用的禁忌證，為口服用藥的觀察留下對比資料。胺碘酮療效與累積劑量相關(guān)，應(yīng)使用表格記錄胺碘酮每日靜脈劑量，口服劑量日總（靜脈加口服以便計算累積（至統(tǒng)計時每日相加總量。胺碘酮溶液的配制應(yīng)使用葡萄糖注射液，不應(yīng)用鹽水或其他溶液。注意監(jiān)測靜脈胺碘酮的副作用。避免靜脈推注過快，減少低血壓的發(fā)生。使用靜脈胺碘酮的第二天起應(yīng)每日復(fù)查肝功能。一旦出現(xiàn)明顯肝功能改變，應(yīng)減量或停藥，并給予保肝治療。胺碘酮輸注最好使用中心靜脈，也可選擇較大外周靜脈，應(yīng)用套管針，減少靜脈炎。b.利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時，或合并心肌缺血時作為次選藥。近年來由于其療效及安全性的問題應(yīng)用減少用藥方法及劑量詳見附表。8.2.2不間斷室性心動過速這是特殊類型的持續(xù)性室性心動過速。多數(shù)為持續(xù)單形性室性心動過速，室率120-160次/分，血液動力學相對穩(wěn)定，可維持數(shù)天或十余天不等，電止效出現(xiàn)1-2但竇性心律不能持久?？梢娪谔匕l(fā)性室性心動過速，也見于結(jié)構(gòu)性心臟病如心肌梗死后室性心動過速，也可由抗心律失常藥物促心律失常作用引起。不間斷室性心動過速較難終止。不宜選用多種或過大劑量抗心律失常藥，使病情復(fù)雜化。應(yīng)用ⅠC類藥物或維拉帕米等藥物時，一旦出現(xiàn)負性變力性作用，更不易處理。只要血液動力學穩(wěn)定，胺碘酮和受體阻滯劑聯(lián)合治療較安全，胺碘酮可靜脈與口服同時應(yīng)用，逐日累加劑量，到接近負荷量時(7-10克)再試用電復(fù)律。也可試用消融治療。8.2.3無器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速亦稱特發(fā)性室性心動過速，較少見。發(fā)作時有特征性心電圖圖形。起源于右室流出道的特發(fā)性室性心動過速發(fā)作時QRS波呈左束支阻滯和電軸正?；蛴移珗D形，左室特發(fā)性室性心動過速也稱分支型室性心動過速，發(fā)作時QRS波呈右束支阻滯和電軸左偏圖形。大多數(shù)特發(fā)室性心動過速一般血液動力學穩(wěn)定，但持續(xù)發(fā)作時間過長或有血液動力學改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)。對起源于右室流出道的特發(fā)性室性心動過速可選用維拉帕米、普羅帕酮、β阻滯劑或利多卡因；對左室特發(fā)性室性心動過速，首選維拉帕米，也可使用普羅帕酮。用法詳見附表。終止后建議患者射頻消融治療。.加速室性自主心律加速性室性自主心律的心室率大多為60~80次/分,很少超過100次/分。常見于急性心肌梗死再灌注治療時，也可見于洋地黃過量、心肌炎、高血鉀、外科手術(shù)、完全性房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)用異丙腎上腺素后。少數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病因。加速性室性自主心律發(fā)作短暫，極少發(fā)展成室顫，血液動力學穩(wěn)定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治療。如心室率超過100次/分，且伴有血液動力學障礙時可按照室性心動過速處理，要同時治療基礎(chǔ)疾病。多形性室性心動過速10.1概述多形性室性心動過速常見于器質(zhì)性心臟病。持續(xù)性多形性室性心動過速可蛻變?yōu)樾氖覔鋭踊蛐氖翌潉?。不同類型多形室性心動過速的搶救治療措施完全不同。10.2診治總原則[1,16]①血液動力學不穩(wěn)定的多形室性心動過速應(yīng)按心室顫動處理。②血液動力學穩(wěn)定者或短陣發(fā)作者，應(yīng)鑒別有否QT間期延長，分為QT間期延長的多形性室性心動過速（尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速TdT間期正常的多形性室性心動過速和短QT間期多形性室性心動過速，給予相應(yīng)治療。詳見圖4。10.3尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速伴QT間期延長的多形性室性心動過速稱為尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速。臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的阿斯綜合征，重者發(fā)生心臟性猝死。心電圖顯示QT間期延長（校正的QT間期女性>480ms，男性>470ms）?？煞譃楂@得性和先天性QT間期延長綜合征，獲得性多見。10.3.1獲得性QT間期延長的尖端扭轉(zhuǎn)室性心動過速[19]10.3.1.1概述常由藥物（如某些抗心律失常藥、利尿藥、三環(huán)類抗抑郁藥等）、電解質(zhì)紊亂（如低血鉀、低血鎂、低血鈣）、心臟本身疾病如心動過緩、心肌缺血、心功能不全等引起，也可為顱內(nèi)高壓、酗酒等所致。心電圖除明顯QT間期延長外，可有間歇依賴現(xiàn)象，即長RR間歇依賴的巨大波或波RR的或激發(fā)扭轉(zhuǎn)室性心動過速。室性心動過速頻率在160~250次/分，有反復(fù)發(fā)作和自行終止的特點，亦可蛻變?yōu)樾氖翌潉印?0.3.1.2診治要點①據(jù)相指或識【1找分。②對獲得性QT間期延長的高?；颊叻e極糾正危險因素防止TdP的發(fā)生。③已經(jīng)發(fā)生TdP的患者首要措施是尋找并停用一切可引起QT間期延長的藥物或糾正相關(guān)因素。④硫酸鎂緩慢靜脈注射用于發(fā)作頻繁且不易自行轉(zhuǎn)復(fù)者，靜脈輸注用于發(fā)作不嚴重者，直至TdP減少和QT間期縮短至500ms以內(nèi)。⑤積極靜脈及口服補鉀，將血鉀維持在4.5~5.0mmol/L。⑥臨時起搏適用于并發(fā)心動過緩或有長間歇者。常需70-90次/分或更快頻率起搏，以縮短QT間期，抑制TdP的發(fā)作。臨時起搏可能需要數(shù)日，待糾正其他致QT間期延長的因素后，可逐漸減慢起搏頻率，直至停用。⑦與心動過緩相關(guān)的Td提高心室率，但不宜用于先天性QT間期延長綜合征或冠心病患者。阿托品也可用于提高心室率。⑧部分獲得性QT間期延長合并TdP的患者可能存在潛在遺傳基因異常，上時受因。⑨不推薦使用其他抗心律失常藥物。10.3.2先天性QT間期延長伴尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速10.3.2.1概述少見遺傳性心臟疾病。典型發(fā)作呈腎上腺素能依賴性，即突然運動、恐懼、疼痛、驚嚇或情緒激動誘發(fā)心律失常。少部分患者可在安靜或睡眠狀態(tài)下發(fā)作心律失常。心電圖可見發(fā)作前QTU間期進行性延長，T、波振幅極易發(fā)生周期性變化，但間歇依賴現(xiàn)象少見。10.3.2.2診治要點①通過詢問家族史和既往發(fā)作史，除外獲得性QT間期延長的因素，應(yīng)考慮先天性QT間期延長綜合征。②減少或避免誘發(fā)因素，如減少或避免劇烈體力活動、聲響刺激、精神刺激或情緒激動等。避免應(yīng)用延長QT間期的藥物，糾正電解質(zhì)紊亂。③先天性QT間期延長所致的TdP有自限性一般可自行終止不能自行終止者，應(yīng)給予電復(fù)律治療。④β受體阻滯劑可作為首選藥物，急性期即可開始應(yīng)用。可使用非選擇性的β受體阻滯劑普萘洛爾，也可選其他制劑。通常所需劑量較大，應(yīng)用至患者可耐受的最大劑量(靜息心率維持50-60次/分)。⑤利多卡因及口服美西律對先天性QT間期延長綜合征第3型可能有效。⑥急性期處理后，應(yīng)評價是否有埋藏式體內(nèi)除顫器（ICD）指征。10.4QT間期正常的多形室性心動過速Q(mào)T間期正常的多形性室性心動過速較QT間期延長的多形性室性心動過速多見，常見于器質(zhì)性心臟病。合并缺血、心力衰竭、低氧血及其他誘發(fā)因素的患者出現(xiàn)短陣多形室性心動過速，常是出現(xiàn)嚴重心律失常的征兆。①應(yīng)積極糾正病因和誘因，如對急性冠狀動脈綜合征患者糾正缺血，有利于室性心律失?？刂?。②偶爾出現(xiàn)的短陣多形室性心動過速，沒有嚴重血液動力學障礙，可觀察或口服β阻滯劑治療，一般不需靜脈抗心律失常藥物。③糾正病因和誘因同時，若室性心動過速發(fā)作頻繁，可應(yīng)用β受體受體阻滯劑、靜脈使用胺碘酮或利多卡因。10.5某些特殊類型的多形室性心動過速10.5.1.伴短聯(lián)律間期的多形室性心動過速伴短聯(lián)律間期的多形室性心動過速少見，通常無器質(zhì)性心臟病，有反復(fù)發(fā)作暈厥和猝死家族史，可自行緩解。無論單一或誘發(fā)多形性室性心動過速的室性期前收縮均有極短聯(lián)律間期（280~300ms）。發(fā)作室性心動過速時心率可達250次/分，可蛻變?yōu)樾氖翌潉?。血液動力學穩(wěn)定者首選靜脈應(yīng)用維拉帕米終止發(fā)作?？诜S拉帕米或普羅帕酮、β受體阻滯劑預(yù)防復(fù)發(fā)。維拉帕米無效者，可選用靜脈胺碘酮。血液動力學不穩(wěn)定或蛻變?yōu)樾氖翌潉诱呒纯屉姀?fù)律。建議植入ICD。10.5.2Brugada綜合征Brugada綜合征患者的竇性心律心電圖表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯圖形和V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段馬鞍形抬高，QT間期正常，有多形性室性心動過速或心室顫動發(fā)作室性心動過速呈短聯(lián)律間期心臟超聲等其他檢查無異常。主要表現(xiàn)為暈厥或猝死，多在夜間睡眠中發(fā)生。Brugada綜合征患者發(fā)生多形性室性心動過速伴血液動力學障礙時首選同步直流電復(fù)律異丙腎上腺素可選用植入ICD是預(yù)防心源性猝死的唯一有效方法?？剐穆墒СＫ幹委熜Ч缓谩?0.5.3兒茶酚胺敏感性多形室性心動過速兒茶酚胺敏感性多形室性心動過速是指無器質(zhì)性心臟病患者在應(yīng)激情況下發(fā)生的多形性室性心動過速，典型者呈雙向性室性心動過速，導(dǎo)致發(fā)作性暈厥，可進展為心室顫動。多見于青少年，靜息心電圖正常。發(fā)作伴血液動力學障礙時，首選同步直流電復(fù)律。血液動力學穩(wěn)定者，首選入D是預(yù)防心源性猝死的有效方法。心室顫動/無脈性室性心動過速11.1概述心室顫動或無脈性室性心動過速是心臟驟停的常見形式。11.2治療建議[20-22]①盡早進行規(guī)范的心肺復(fù)（CR高質(zhì)量的R是搶救成功的重要保障。波200J相波360J）非同步直流電復(fù)律。電復(fù)律后立即重新恢復(fù)CPR，直至5個周期的按壓與通（30:2后再判斷循環(huán)是否恢復(fù)確定是否需再次電復(fù)律。③心臟驟停治療中CR和電復(fù)律是首要任務(wù)第二位才是用藥在CPR和電復(fù)律后，可開始建立靜脈通道，考慮藥物治療。a.實行至少次電復(fù)律和分鐘CPR后心室顫動/無脈室性心動過速仍持續(xù)時，可靜脈應(yīng)用腎上腺素，之后再次電復(fù)律。b對CPR、電復(fù)律和腎上腺素無效時，可快速靜注胺碘酮。c.在無胺碘酮或不適用時，可用利多卡因。d.心臟驟停為TdP所致時，可靜注硫酸鎂。對其他心律失常不推薦使用。e.心室顫動或室性心動過速終止后，應(yīng)進行復(fù)蘇后處理，并處理心臟驟停的病因及誘因。室性心動過速/心室顫動風暴12.1概述室性心動過速/心室顫動風暴是指24小時內(nèi)自發(fā)的室性心動過速/心室顫動≥2次，并需緊急治療的臨床癥候群[1]。12.2診治建議[1]①糾正誘因、加強病因治療。②室性心動過速風暴發(fā)作時若血液動力學不穩(wěn)定，盡快電復(fù)律。③抗心律失常藥物：a.首選胺碘酮快速胺碘酮負荷可終止和預(yù)防心律失常發(fā)作但需注意胺碘酮充分發(fā)揮抗心律失常作用需要數(shù)小時甚至數(shù)天。b.抗心律失常藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用-受體阻滯（美托洛爾艾司洛爾。c.胺碘酮無效或不適用時可考慮利多卡因。d.抗心律失常藥物聯(lián)合治療如胺碘酮聯(lián)合利多卡因在心律失?？刂坪?，首先減利多卡因，胺碘酮可逐漸過渡到口服治療。④對持續(xù)單形室性心動過速，頻率<180次/分且血液動力學相對穩(wěn)定者，可置入心室臨時起搏電極，在發(fā)作時進行快速刺激終止室性心動過速。⑤應(yīng)給予鎮(zhèn)靜，抗焦慮等藥物，必要時行冬眠療法。⑥若患者已安裝ICD應(yīng)調(diào)整ICD的參數(shù)以便能更好地識別和終止心律失常發(fā)作。必要時評價射頻消融的可能性。緩慢性心律失常13.1概述緩慢性心律失常是指竇性心動過緩、竇性靜止、傳導(dǎo)阻滯（主要是竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯）等以心率減慢為特征的疾病。輕者可無癥狀，嚴重的心動過緩可造成低血壓，心絞痛，心力衰竭加重，暈厥前兆或暈厥等血液動力學障礙。有些心動過緩（如III度房室阻滯）可繼發(fā)QT間期延長而發(fā)生Td，產(chǎn)生心源性腦缺血癥狀。13.2診治建議[1,16]①積極尋找并治療可逆性誘因包括肺栓塞急性下壁心肌梗死心肌炎、低血容量、低氧、心包填塞、張力性氣胸、酸中毒、藥物過量、體溫過低和高鉀血癥等。②輕度的心動過緩（如心率50-60次.分）若無癥狀，或僅有輕微癥狀，可觀察，不需緊急處理。過度治療使心率加快反而可能起不利作用。③癥狀性心動過緩的藥物治療：a.阿宜用于Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴室性逸搏心律的患者。老年前列腺肥大者也不宜應(yīng)用。b.多巴胺腎上腺素異丙腎上腺素可用于阿托品無效或不適用的癥狀性心動過緩患者，也可用于起搏治療前的過渡。多巴胺可以單獨使用，也可以和腎上腺素合用。這些藥物可導(dǎo)致心肌氧耗量增加，加重心肌缺血，產(chǎn)生新的快速心律失常，因此合并急性冠狀動脈綜合征時應(yīng)慎用。④對癥狀性心動過緩，應(yīng)盡早實行起搏治療。起搏方法詳見心律失常緊急處理常用技術(shù)。⑤心室停搏或無脈性電活動為無灌注節(jié)律，往往是疾病終末期的表現(xiàn)，應(yīng)實施心肺復(fù)蘇。無有效心肺復(fù)蘇的保證，藥物和臨時起搏不能發(fā)揮作用。三、心律失常緊急處理常用技術(shù)1食管調(diào)搏術(shù)11適證①鑒別診斷在窄QRS波心動過速中可通過分析食管心電圖P波與QRS波的關(guān)系鑒別室上性心動過速和心房撲動、室上性心動過速與室性心動過速。②終止陣發(fā)性室上性心動過速。③臨時起搏：僅適用于竇房結(jié)功能障礙者。作為不能或不適用經(jīng)靜脈臨時起搏的臨時過渡性治療。12操作方法①向患者解釋檢查過程與感覺，檢查設(shè)備是否良好，工作是否正常。約1.5cm段部分預(yù)扭成約120度的彎曲段從鼻孔或口腔緩慢將電極插入當導(dǎo)管尖端抵達會厭（約在進入到預(yù)定深度一半）時，令患者作吞咽動作（可預(yù)先令患者含水），同時順勢推送導(dǎo)管通過會厭。③電極導(dǎo)管定位：心動過速發(fā)作時，難以根據(jù)食管心電圖定位，僅可根據(jù)插入深度定位。成人一般插入30~40cm，可根據(jù)身高調(diào)整。食管心電圖看到明確的心房波（最大振幅正負雙向心房波）時，應(yīng)是正確位置。④食管心電圖記錄：將食管電極的末端與心電圖的一個胸前導(dǎo)聯(lián)相聯(lián)記錄錄V1和V3比較。也可與除顫器或其他心電圖示波儀器相聯(lián)。如果是多導(dǎo)電極，可選擇心房波最清楚的導(dǎo)聯(lián)進行記錄。從15~20V不過35V。⑥刺激方法終止室上性心動過速可從高于心動過速頻率30次/分的頻率激8~10以次/的步距增加刺激頻率。最高不超過250次/分。⑦療效觀察：用食管調(diào)搏法終止心律失常全程需心電圖監(jiān)測。室上性心動過速一般隨著有效刺激停止而立即終止，出現(xiàn)竇性心律。從20~25V電圖，確認刺激是否奪獲心房。如效果不好，可在刺激的同時增加電壓至穩(wěn)定奪獲心房。食管起搏常引起患者的明顯不適感，因此時間不宜過長，僅可作為經(jīng)靜脈起搏前的過渡。⑨促心律失常反應(yīng)：使用過快的超速起搏終止室上性心動過速偶可誘發(fā)心房顫動，但多數(shù)可自行終止。少數(shù)需用藥或電復(fù)律。電極插入過深偶可起搏心室。2臨時起搏術(shù)21適證①血液動力學障礙的緩慢性心律失常。②長間歇依賴的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速。③終止某些持續(xù)單形性室性心動過速。2.2起搏方法①經(jīng)皮起搏：將兩個特制電極片粘貼于心尖部和右胸上部，也可粘貼于前后胸部。連接具有起搏功能的除顫器。進行起搏電壓和頻率調(diào)節(jié)。一般需數(shù)十伏電壓才可起搏成功此法操作簡單但患者有疼痛不適難以耐受。起搏不能完全獲心室。只可作為緊急情況下或等待經(jīng)靜脈起搏的過渡措施。②經(jīng)靜脈起搏：有癥狀性的心動過緩，藥物治療無效或不適用，病因或誘因短時難以去除時應(yīng)盡快經(jīng)靜脈起搏這種方法起搏可靠患者痛苦小，可在床邊或股靜脈置入臨時起搏電極[23]，將電極尖端置于右室心尖部，尾端與臨時起搏器相聯(lián)。選擇適當起搏頻率和電壓（電流）起搏。頸靜脈或鎖骨下靜脈途徑比較利于固定，但穿刺技術(shù)要求較高。股靜脈途徑操作簡單，但不利于長期保留，可出現(xiàn)一些下肢并發(fā)癥。經(jīng)靜脈臨時起搏電極可保留數(shù)日，甚至更長時間。但時間過長將出現(xiàn)感染、血栓等并發(fā)癥。應(yīng)酌情抗感染及抗凝治療。③經(jīng)食管電極起搏：見前述。3電復(fù)律術(shù)3.1非同步電復(fù)律3.1.1適應(yīng)證適用于心室顫動/無脈室性心動過速的搶救和某些無法同步的室性心動過速。3.1.2操作步驟.患者仰臥。2.將除顫電極板涂以專用導(dǎo)電糊，導(dǎo)電糊應(yīng)均勻分布于兩塊電極板上。3.選擇非同步方式（一般為開機后的定式）。.選擇最大電量，即單相波除顫用360J，雙相波用200。.電極板位置安放：“STERNU”電極板上緣放于胸骨右側(cè)第二肋間，“APEX”電極板上緣置于左腋中線第四肋間。電極板與皮膚緊密接觸。.充電，關(guān)閉氧氣。7環(huán)顧患者四周，確定操作者和周圍人員與患者無直接或間接接觸。8.對電極板施加一定壓力（3~5公斤）。9.再次觀察心電示波，確認有電復(fù)律指征。雙手拇指同時按壓放電按鈕。10.放電后，移開電極板。繼續(xù)心肺復(fù)蘇。以后根據(jù)循環(huán)恢復(fù)情況決定是否需再次電復(fù)律。.非同步電復(fù)律需持續(xù)心電監(jiān)護。3.2同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)3.2.1適應(yīng)證適用于心房顫動、陣發(fā)性室上性心動過速、陣發(fā)性室性心動過速，尤其適用于伴心絞痛心力衰竭血壓下降等血液動力學障礙及藥物治療無效者。3.2.2操作步驟.患者仰臥。.吸氧。.持續(xù)心電監(jiān)護。.建立靜脈通道。.做好氣管插管等復(fù)蘇搶救準備。.將復(fù)律方式調(diào)為同步。觀察心電圖示波，檢查除顫器同步性能。.經(jīng)靜脈緩慢注入鎮(zhèn)靜劑（如安定、咪唑安定等），直至神志朦朧狀態(tài)，停止用藥。8將電極板涂以導(dǎo)電糊，并分別放置于患者右鎖骨中線第二肋下方及左腋中線第四肋間，電極板與皮膚緊密接觸。.根據(jù)不同心律失常選擇復(fù)律電量并充電。關(guān)閉氧氣。.充電完畢，周圍人員離開床邊。持續(xù)按住放電按鈕，直至放電。.觀察并記錄心電圖。如無效，可重復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)（最多3次）。再次復(fù)律應(yīng)增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波360J。.轉(zhuǎn)復(fù)過程中與轉(zhuǎn)復(fù)成功后，均須嚴密監(jiān)測心律/心率、呼吸、血壓、神志等變化。四、附表：心律失常緊急處理靜脈藥物一覽表言2.言2. 意物 作用 不良反藥物適應(yīng)癥用藥方法及劑量注意事項分 特點 應(yīng)類血液動負荷量 1～老年人、心力衰1. 語鈉通Ⅰ 力學穩(wěn)1.5mg/kg（一般用竭心源性休克、不清利多道阻b 定的室5～100m2～肝或腎功能障礙卡因滯作類 用性心動3in要時應(yīng)減少用量。識改變過速時間隔5～10min連續(xù)應(yīng)用24～3. 肌（不做可重復(fù)但最大不超48h后半衰期延肉 搐首選）過300mg。負荷量長，應(yīng)減少維持動、眩后繼以1-4mg/min量。 暈靜滴維持。 4. 心動過緩5. 低血壓1～1.5mg/kg靜心室顫脈推注。如果室顫/動/無無脈室性心動過速脈室性持續(xù), 每隔 6. 舌心動過5-10min后可再用 麻木速（不0.5～0.75mg/kg做首靜脈推注直到最大選）量為mg/kg。鈉通 1～2mg/kg（一般中重度器質(zhì)性心1. 室道阻 可用70mg），臟病、心功能不內(nèi)傳導(dǎo)Ⅰ 滯1.室上10min內(nèi)緩慢靜全、心肌缺血、障礙加普羅c 劑，性心動注單次最大劑量不低血壓、緩慢性重 ，帕酮類 輕中過速超過140mg。無效心律失常、室內(nèi)QRS波度抑 者10～n后可傳導(dǎo)障礙、肝腎增寬制心 重復(fù)一次總量不宜功能不全者相對2. 誘肌收 超過210mg。室上禁忌 發(fā)或使縮力 性心動過速終止后 原有心即停止注射。 力衰竭加重3. 口干，舌唇麻木.心房轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動：4. 頭顫動/2mg/kg稀釋后靜痛，頭心房撲脈推>10min無暈，惡動的轉(zhuǎn)效可在15min后重心律 復(fù)，最大量280mg-受1.窄美托體阻QRS美托洛爾：首劑 . 低避免用于支氣管洛爾滯心動過5mg5min緩慢靜 壓哮喘、阻塞性肺劑。速 注。如需要，間隔部疾病、失代償Ⅱ 降低2. 控5～15min，可再給性心力衰竭、低類 循環(huán)制心房5mg，直到取得滿血壓、預(yù)激綜合司兒茶顫動/意的效果總劑量不 2. 心征伴心房顫動/洛爾酚胺心房撲超過10～15mg 動過緩心房撲動作動心室（0.2mg/kg）。用，率降低 艾司洛爾：負荷量心 0.5mg/k，1min率、3.多靜注，繼以房室形性室50ug/kg/min靜脈結(jié)傳性心動維持，療效不滿意，3. 誘導(dǎo)和過速、間隔4min,可再給發(fā)或加血反復(fù)發(fā)0.5mg/kg，靜注，重心力壓，作單形靜脈維持劑量可以衰竭有負性室性50 ～性肌心動過100ug/kg/min的力作速 步距逐漸遞增最大用 靜脈維持劑量可至300ug/kg/min。多離1.室負荷量150m，稀子通性心律釋后10min靜注，道阻失常繼之以1mg/min1.不能用于滯劑（血液用靜脈維持輸注若Ⅲ胺碘 QT間期延長的1. 低（鈉動力學需要，間隔10～類酮 尖端扭轉(zhuǎn)型室性血壓通穩(wěn)定的15min可重復(fù)負荷心動過速道、單形室量150mg，稀釋后鈣通性心動緩慢靜注靜脈維持道、過速，劑量根據(jù)心律失常鉀通不伴情況酌情調(diào)整24道阻QT間小時最大靜脈用量滯、期延長不超過2.2g.非競的多形爭性性室性a和心動過β阻速）滯作2.心用）房顫動/心房亦可按照如下用法：2.低血鉀、嚴撲動、負荷量5mg/kg，重心動過緩時易2. 心房性心0.5～1小時靜脈輸出現(xiàn)促心律失常動過緩動過速注，繼之50mg/h作用的轉(zhuǎn)復(fù)靜脈輸注。及控制心室率3. 靜脈炎4. 肝功能損害300m或5mg/kg稀釋后快速靜注靜注胺碘酮后應(yīng)再次以最大電量除顫如循環(huán)未恢復(fù)可再追加一次胺碘酮，150mg 或.心肺2.5mg/kg稀釋后復(fù)蘇快速靜注如果循環(huán)未恢復(fù)不需要靜脈輸注胺碘酮如果循環(huán)恢復(fù)為預(yù)防心律失常復(fù)發(fā)可以按照上述治療室性心律失常的方法給予維持量激活 .成人體重360kg 室性心近期發(fā)緩慢 者，1mg稀釋后靜 律 失作的心伊布內(nèi)向 脈推>10min無1.肝腎功能不常，特房顫動利特鈉電 效10min可重復(fù)同全無需調(diào)整劑量別是致/心房流， 樣劑量最大累積劑 QT延撲動阻滯 量2mg 長后的快成 .成人體重<60kg2.用藥前QT尖端扭分延 者，0.01mg/kg，間期延長者轉(zhuǎn)性室遲整 按上法應(yīng)用心房顫（QTc>0.44s）性心動流性 動終止則立即停用不宜應(yīng)用 過速鉀流 3.用藥結(jié)