凝血與抗凝血平衡紊亂

概述

凝血系統(tǒng)功能紊亂*

抗凝血系統(tǒng)功能紊亂*

血管、血細胞的異常

DIC**

DIC的病因及誘因

DIC的發(fā)病機制

DIC的臨床表現(xiàn)

DIC診斷和防治的病理生理基礎本文檔共91頁；當前第1頁；編輯于星期日\10點20分

機體的凝血與抗凝血平衡凝血抗凝動態(tài)平衡本文檔共91頁；當前第2頁；編輯于星期日\10點20分公元2世紀,Galen(129-199)認為：血液在血管內(nèi)如潮水般

流向身體四周，然后自然消失。16世紀中葉才對此提出質疑。

19世紀初,Hewson證實凝塊纖維源于血漿,Babingtong將其命名為纖維蛋白,并認識到它是由其前體纖維蛋白原轉變而來（這是現(xiàn)代凝血概念的起源）。血液凝固研究認識簡史17世紀初，W.Harvey(1578-1657)提出了血液循環(huán)理論。17世紀中，M.Malpighi(1628-1694)用顯微鏡觀察到毛細血管，并從血細胞和血清中分出“凝塊纖維”，進行形態(tài)研究。19世紀末,

Buchanan發(fā)現(xiàn)“凝血酶”，隨后Schmidt提出其前體凝血酶原的存在。由此形成了凝血機制的基本概念。本文檔共91頁；當前第3頁；編輯于星期日\10點20分1964年，Macfarlane和Davie等分別提出了凝血的瀑布學說,

少量FXII即能使大量凝血酶原轉為凝血酶。內(nèi)源凝血途徑為主的基礎。20世紀初,

1905年Morawitz綜合有關研究結果提出凝血理論。這是外源凝血途徑的基礎，認為Fg/II/TF/Ca2+參與凝血。其后50年其他的凝血因子陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)。

血液凝固研究認識簡史20世紀90年代，Davie和Broze先后對經(jīng)典的凝血學說進行了修正，提出了組織因子途徑學說。目前公認的就是凝血過程的兩階段學說。21世紀后，隨分子生物學的飛速發(fā)展，對內(nèi)皮細胞功能凝血相關因子的基因表達、結構變化及抗凝治療方面均有了新的認識與進展。[14個因子（PK/HMWK）,Ⅱ→Ⅺ]本文檔共91頁；當前第4頁；編輯于星期日\10點20分凝血與抗凝血系統(tǒng)保持相對平衡血液（血管內(nèi)）（血管外）（正常）（異常）不凝凝固凝固（血栓性疾?。┒喟l(fā)性微血栓DIC消耗性凝血障礙循環(huán)止血出血不凝（血友?。┍疚臋n共91頁；當前第5頁；編輯于星期日\10點20分本文檔共91頁；當前第6頁；編輯于星期日\10點20分抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)凝血纖溶抗凝本文檔共91頁；當前第7頁；編輯于星期日\10點20分【正常凝血系統(tǒng)激活】

1）機體的止血功能

①血管的痙攣收縮；②血小板激活；③啟動凝血反應；④血粘度增高。

2）血液凝固的鏈式反應（1964-Macfarlane）

①血漿凝血因子;②血液凝固的“反饋模型”理論

3)血小板在止、凝血過程中的作用

(1)一相聚集,形成血栓;(2)二相聚集,參與凝血:

①PF3的參與使反應效率增高106倍,②釋放Fbg，V,Ⅷ/vWF,Ⅺ,XIII及ADP；③其它活性:膠原→Ⅺ本文檔共91頁；當前第8頁；編輯于星期日\10點20分KK

PKⅪ

ⅪaⅨaⅨProthrombinThrombinPL-Ca2+VaXIIIXIIIaCa2+Link-Fibrin

FPA/FPBSolubleFibrinFMFbgBloodCoagulationⅦ/Ⅶa-TF-Ca2+(onmembrane)Ⅻ

ⅫaⅫf

Ⅹ

ⅩaⅧaCa2+-PLTA本文檔共91頁；當前第9頁；編輯于星期日\10點20分XIaIXaXaIIaVIIIaVa纖維蛋白原纖維蛋白血小板激活激活激活激活激活激活VIIa組織因子外源性(組織因子)凝血途徑內(nèi)源性(接觸因子)凝血途徑ptDavieEW.THEJOURNALOFBIOLOGICALCHEMISTRY.2003;278;51:50819–50832MonroeDM,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.2006;26:41-48XIIa激活本文檔共91頁；當前第10頁；編輯于星期日\10點20分共同凝血途徑的三個階段：

1.因子FX激活成FXa

凝血酶原激活物的形成

2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）

凝血酶的形成3.纖維蛋白原(Fbg)轉變成纖維蛋白(Fbn)

纖維蛋白的形成本文檔共91頁；當前第11頁；編輯于星期日\10點20分【凝血因子異?！?/p>

一、與出血傾向有關的凝血因子異常

1、遺傳性血漿凝血因子缺乏

血友?。篈(Ⅷ↓)，B(Ⅸ↓)，C(Ⅺ↓)

血管性假血友病:1/3型(vWF↓),2型(vWF質↓)

2、獲得性血漿凝血因子減少

1）凝血因子生成障礙

Vk缺乏：致Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成↓肝功能嚴重障礙：凝血因子生成↓

2）凝血因子消耗↑：如DIC時本文檔共91頁；當前第12頁；編輯于星期日\10點20分★與凝血因子異常相關的疾病1、血友病

是一組由于遺傳性凝血酶原激活物生成障礙造成的出血性疾病。

包括:

血友病A（Ⅷ缺乏癥）血友病B（Ⅸ缺乏癥）血友病C（Ⅺ缺乏癥）血友病A是典型的性染色體(X染色體)隱性遺傳疾病

表現(xiàn)：內(nèi)出血，創(chuàng)傷后出血不止本文檔共91頁；當前第13頁；編輯于星期日\10點20分沙皇尼古拉二世和他的兒子阿列克謝

沙皇尼古拉二世和他的兒子阿列克謝本文檔共91頁；當前第14頁；編輯于星期日\10點20分2、血管性假血友病病因：

vWF（血管性假血友病因子）缺乏platelet

vWFGPⅠb-Ⅸ-ⅤGPⅡb/Ⅲaactived★與凝血因子異常相關的疾病vWF本文檔共91頁；當前第15頁；編輯于星期日\10點20分二、與血栓形成傾向有關的凝血因子異常

1、相關基因改變(遺傳)凝血/抗凝/纖溶/血小板膜R的各種基因突變

2、血漿凝血因子水平和活性↑

(遺傳？)

Ⅶ多態(tài)性基因R353Q突變是缺血性心臟病的危險因素/Ⅴ變異/Ⅷ點突變變異……？3、環(huán)境因素（疾病或不良習慣）

分娩/激素/手術/節(jié)食/吸煙/三高/內(nèi)皮損傷4、獲得性血漿凝血因子↑（應激）

I因子↑與心梗、缺血性心臟病密切本文檔共91頁；當前第16頁；編輯于星期日\10點20分抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)凝血纖溶抗凝本文檔共91頁；當前第17頁；編輯于星期日\10點20分抗凝系統(tǒng)的組成☆細胞抗凝系統(tǒng)

單核巨噬細胞系統(tǒng)/肝細胞系統(tǒng)：對凝血因子、組織因子、凝血酶原激活物及可溶性纖維蛋白單體的吞噬、清除作用?！铙w液抗凝系統(tǒng)

◆

絲氨酸蛋白酶抑制物類

◆

蛋白酶類

◆

組織因子途徑抑制物

◆

纖溶系統(tǒng)本文檔共91頁；當前第18頁；編輯于星期日\10點20分【抗凝血系統(tǒng)】1)細胞抗凝單核吞噬細胞系統(tǒng):凝血因子,TF,ET,Pln,免疫復合物等

肝細胞系統(tǒng):合成PC,AT-Ⅲ,Plg.滅活Ⅸa,Ⅹa,Ⅺa等2)體液抗凝(1)血漿抗凝物質(2)蛋白C(PC)系統(tǒng)(3)纖溶系統(tǒng)

①TFPI：滅活Ⅹa,Ⅶa,內(nèi)皮C合成?、贏T-Ⅲ,HC-Ⅱ：抑Ⅱ,Ⅸ,X,Ⅻ,Pln③其它:肝素,2-MG,1-AT,C1抑制物等

(凝血調(diào)節(jié)系統(tǒng))PC+Ca2++Ⅱa→APC→滅活Va/Ⅷa/抑XPS-APC→抗凝↑(釋放t-PA,滅活PAI)PCI:

是APC的天然抑制物TM:VEC的IIR,TM+II→激活PC→APC①構成：Plg/PAs/PAIs/2-AP/TAFI等。②激活:兩個途徑t-PA,uPA和KK系統(tǒng)PlgPln③纖維蛋白降解:本文檔共91頁；當前第19頁；編輯于星期日\10點20分BloodCoagulationAndAnti-coagulationPCAPCTM-ON-VEC(PS)PCITFPI-XaTAIAT-IIIⅪ

Ⅺ

aⅨaⅨProthrombinThrombinPL-Ca2+ⅤaXIIIXIIIaCa2+Link-Fibrin

FPA/FPBSolubleFibrinFMFbgⅦ/Ⅶa-TF-Ca2+(onmembrane)Ⅻ

ⅫaⅫf

Ⅹ

ⅩaⅧaCa2+-PLKK

PKPlgPlnFDP本文檔共91頁；當前第20頁；編輯于星期日\10點20分【三大抗凝體系】外源性凝血途徑纖維蛋白原纖維蛋白接觸性血栓途徑激活激活激活激活激活AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175VIIIaVa蛋白C/蛋白SXIaXaIIaIXaXIIa抗凝血酶III組織因子途徑抑制物組織因子VIIa本文檔共91頁；當前第21頁；編輯于星期日\10點20分肝素類、戊糖及水蛭素抗凝作用位點VaXaIIaVIIIa激活激活激活激活激活MackmanN.NATURE.2008;451:914-918普通肝素低分子肝素

水蛭素

磺達肝癸鈉

纖維蛋白原纖維蛋白XIIa組織因子VIIaXIaIXa本文檔共91頁；當前第22頁；編輯于星期日\10點20分①合成減少E腸道吸收蛋白障礙肝臟功能障礙外服雌激素（一）AT-Ⅲ減少或缺乏與血栓傾向

獲得性缺乏一、血漿中抗凝因子異常②丟失消耗增多腎病患者丟失AT-Ⅲ大面積燒傷/DIC本文檔共91頁；當前第23頁；編輯于星期日\10點20分遺傳性缺乏

AT-Ⅲ缺乏/異常癥通?？僧a(chǎn)生反復性、家族性深部靜脈血栓癥

AT-Ⅲ基因位于1號染色體，約19Kb。由于遺傳因素引起的AT-Ⅲ基因變異，可導致AT-Ⅲ缺乏、異常癥的發(fā)生。分為：Ⅰ型：質/量均↓(Ia/Ib)Ⅱ型

：活性異常Ⅱa/b/c本文檔共91頁；當前第24頁；編輯于星期日\10點20分（二）蛋白C和蛋白S缺乏與血栓傾向1、獲得性缺乏VitK缺乏或應用VitK拮抗劑等嚴重肝病、肝硬化等口服避孕藥、妊娠等情況

PC和PS缺乏的原因：（二者均依賴Vk）本文檔共91頁；當前第25頁；編輯于星期日\10點20分2、遺傳性缺乏、異常癥

蛋白C和蛋白S缺乏均為常染色體顯性遺傳，包括數(shù)量缺乏和結構異常（臨床上多形成深部靜脈血栓）。3、APC抵抗

指需在血漿中加入更多的APC，才能達到正常時同樣部分凝血活酶時間(APPT)延長的現(xiàn)象（APC能夠使Va和Ⅷa因子失活）

見于抗PC抗體、PS缺乏、抗磷脂綜合征和V/Ⅷ基因突變。（二）蛋白C和蛋白S缺乏與血栓傾向本文檔共91頁；當前第26頁；編輯于星期日\10點20分二、血漿中纖溶因子異常

（一）纖溶功能亢進引起的出血傾向1、獲得性纖溶功能亢進見于：①富含tPA的器官損傷，②某些惡性腫瘤，③肝功能嚴重障礙，④DIC時繼發(fā)纖溶亢進，⑤溶栓療法（尿激酶/鏈激酶）2、遺傳性纖溶亢進見于2-抗纖溶酶缺乏癥、PAI-1缺乏癥,罕見！

本文檔共91頁；當前第27頁；編輯于星期日\10點20分二、血漿中纖溶因子異常（二）纖溶功能降低與血栓形成傾向

1、遺傳性原因所致纖溶功能低下

PAI-1基因多態(tài)性改變、先天性PLg異常癥

2、獲得性血漿纖溶活性降低

血栓前狀態(tài)、動/靜脈血栓形成性疾病、高脂血癥、缺血性中風及口服避孕藥等患者往往有tPA降低及PAI-1增高等纖溶功能降低。本文檔共91頁；當前第28頁；編輯于星期日\10點20分血栓形成相關的先天性異常

抗凝因子低下AT-Ⅲ缺乏、異常癥PC缺乏、異常癥PS缺乏、異常癥APC抵抗（肝素輔因子Ⅱ缺乏、異常癥）纖溶功能低下異常纖溶酶原血癥低纖溶酶原血癥組織纖溶酶原激活物釋放障礙組織纖溶酶原激活物抑制物-1增多癥其他異常纖維蛋白原血癥凝血酶原變異癥同型半胱氨酸尿癥富組氨酸糖蛋白缺乏癥本文檔共91頁；當前第29頁；編輯于星期日\10點20分

血管及各種血細胞在機體的凝血與抗凝平衡過程中發(fā)揮重要作用。

本文檔共91頁；當前第30頁；編輯于星期日\10點20分【血管內(nèi)皮細胞在凝血抗凝中的作用】1.產(chǎn)生許多生物活性物質:PGI2/NO/ADPase/擴血管/抑Pt

2.調(diào)節(jié)凝血與抗凝血功能：異常時TF↑促進凝血；通過TFPI，TM-PC，肝素，2-巨球蛋白等抗凝3.調(diào)節(jié)纖溶系統(tǒng)功能：通過t-PA，u-PA的↑4.調(diào)節(jié)血管緊張度5.參與炎癥反應的調(diào)節(jié)6.維持微循環(huán)的功能一、血管內(nèi)皮細胞的功能（血液與組織間的屏障）VEC生理抗凝病理促凝本文檔共91頁；當前第31頁；編輯于星期日\10點20分二、血管內(nèi)皮細胞的抗凝作用

VEC正常時不表達TF，產(chǎn)生TFPI

生成PGI2/NO/ADP酶等擴血管物質，抑Pt聚集

產(chǎn)生tPA，uPA等纖溶酶原激活物

抗凝作用：

◎

表達TM

◎表達肝素樣物質

◎產(chǎn)生2-巨球蛋白本文檔共91頁；當前第32頁；編輯于星期日\10點20分【血管的異?！恳?、血管內(nèi)皮細胞的損傷

1、機械刺激（壓力、切應力、張力）2、生化刺激（激素/細胞因子/PAF/代謝產(chǎn)物等）

3、免疫學刺激（內(nèi)毒素/補體/活化的WBC/體內(nèi)異物等）

二、血管壁結構的損傷

1、獲得性血管損傷

Ⅰ型、Ⅲ型超敏反應導致血管損傷

2、先天性血管壁異常

遺傳性出血性毛細血管擴張癥、單純性紫癜本文檔共91頁；當前第33頁；編輯于星期日\10點20分【血細胞的異?！?/p>

一、血小板在凝血中的作用及其異常（一）血小板在凝血中的作用

粘附血管內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮下膠原暴露血小板與膠原結合被膠原,凝血酶ADP,TXA2,PAF激活（adhesion）本文檔共91頁；當前第34頁；編輯于星期日\10點20分

聚集（aggregation）——血小板相互之間的結合

靜息時無聚集刺激時聚集伸出偽足，同時血小板脫顆粒本文檔共91頁；當前第35頁；編輯于星期日\10點20分

釋放（release）

致密顆粒釋放ADP，5-HTα顆粒釋放纖維蛋白原、纖維連接蛋白等粘附性蛋白產(chǎn)生蛋白激酶C，TXA2等收縮（constrict）

血管收縮，使血凝塊硬化，止血過程更加牢固

吸附（adsorption）

懸浮于血漿中的pt其表面能吸附許多凝血因子本文檔共91頁；當前第36頁；編輯于星期日\10點20分血小板的激活與作用ptagonist粘附病因→凝血酶,膠原ADP,Adr,TXA2,PAFvWFGPIbPlateletDGGPLCPIP2cAMPACIP3靶蛋白磷酸化生理效應粘附,聚集釋放,收縮活化TXA2

ADP5-HT粘附蛋白促進血凝堅固血栓GPⅡb/ⅢaGPⅡb/ⅢaptFbg本文檔共91頁；當前第37頁；編輯于星期日\10點20分血小板粘附在內(nèi)皮下膠原血小板不可逆聚集并釋放紅細胞、白細胞、血小板示意圖本文檔共91頁；當前第38頁；編輯于星期日\10點20分（二）血小板異常1、血小板數(shù)量異常1）血小板減少：<100X109/L(生成↓/破壞或消耗↑/分布異常)2）血小板增多：>400X109/L(原發(fā)↑:慢粒/真紅/繼發(fā)↑:感染)2、血小板功能異常

先天性缺乏GPⅠb/Ⅸ/Ⅴ:巨大pt綜合征1）遺傳性因素:

受體異常GPⅡb/Ⅲa先天異常:Glanzmanpt無力癥

GPⅠa/Ⅱa異常

pt功能↓：

尿毒癥/肝硬化/骨髓增生/急白等

2）獲得性因素：

pt功能↑：血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、糖尿病等本文檔共91頁；當前第39頁；編輯于星期日\10點20分二、白細胞異?！?/p>

白細胞增多時阻塞毛細血管，導致微循環(huán)障礙★

激活的白細胞分泌炎性細胞因子，使內(nèi)皮細胞單核細胞等釋放大量組織因子，啟動凝血系統(tǒng)。

★

白細胞激活的酶類可損傷血管基底膜和基質?！?/p>

急性白血病早期40%患者可有出血傾向。

本文檔共91頁；當前第40頁；編輯于星期日\10點20分三、紅細胞異?！锛t細胞數(shù)量的增多使血液粘滯度增高（例如：真性紅細胞增多癥時）?！锛t細胞釋放ADP增多促進血小板的聚集。★紅細胞的大量破壞可發(fā)生DIC。

本文檔共91頁；當前第41頁；編輯于星期日\10點20分DIC是指在某些致病因子作用下，機體凝血系統(tǒng)被激活，大量促凝物質入血,形成纖維蛋白微血栓，造成凝血物質和血小板大量消耗，同時繼發(fā)纖維蛋白溶解亢進，使血液由高凝固狀態(tài)轉為低凝固狀態(tài)的病理過程。一、DIC的概念本文檔共91頁；當前第42頁；編輯于星期日\10點20分Waterhouse-

Friderichsen

syndrome本文檔共91頁；當前第43頁；編輯于星期日\10點20分二、DIC的病因及誘因（一）DIC的病因

類型主要疾病感染性疾病

革蘭氏陰性或陽性菌感染、敗血癥等；病毒性肝炎、流（30%-43%）行性出血熱、病毒性心肌炎等腫瘤性疾病

胰腺癌、結腸癌、食管癌、膽囊癌、肝癌、胃癌、白血（24%-34%）病、前列腺癌、腎癌、膀胱癌,絨毛膜上皮癌,卵巢癌、子宮頸癌、惡性葡萄胎、多發(fā)性骨髓瘤等婦產(chǎn)科疾病

流產(chǎn)、妊娠中毒癥、子癇及先兆子痛、胎盤早期剝離、（4%-12%）羊水栓塞、子宮破裂、宮內(nèi)死胎、腹腔妊娠、剖腹產(chǎn)手術等

創(chuàng)傷/手術

嚴重軟組織創(chuàng)傷,擠壓傷綜合征,大面積燒傷,前列腺、（1%-5%）肝、腦、肺、胰腺等臟器大手術、器官移植術等

本文檔共91頁；當前第44頁；編輯于星期日\10點20分DIC病因構成比惡性腫瘤所占比例呈上升趨勢本文檔共91頁；當前第45頁；編輯于星期日\10點20分（二）影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素（誘因）★吞噬、清除血液中的凝血酶，纖維蛋白等促凝物★清除纖溶酶/FDP/內(nèi)毒素等★壞死組織，細菌等“封閉”其功能★全身性Shwartzman反應（SanarelliG.

1924年）1、單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受損：本文檔共91頁；當前第46頁；編輯于星期日\10點20分2、肝功能嚴重障礙★蛋白C、AT-Ⅲ、纖溶酶原等合成減少★凝血因子的滅活障礙★肝細胞壞死，釋放TF本文檔共91頁；當前第47頁；編輯于星期日\10點20分原發(fā)：遺傳性AT-Ⅲ/PC/PS缺乏癥

繼發(fā)：妊娠、強烈應激等如從妊娠三周開始,孕婦血中：

Pt、I/Ⅱ/V/Ⅶ/Ⅸ/X/Ⅻ等漸↑；而AT-Ⅲ/t-PA/u-PA↓，PAI↑

隨妊娠月份↑血液高凝明顯，故產(chǎn)科意外易發(fā)DIC。3、血液高凝狀態(tài)本文檔共91頁；當前第48頁；編輯于星期日\10點20分★

休克導致微循環(huán)障礙★

巨大血管瘤時微血管血流緩慢，出現(xiàn)渦流★

低血容量時，肝腎抗凝和纖溶功能受損★

缺氧、酸中毒加重MC↓,酸中毒時凝血因子酶活性升高，pt聚集性加強，肝素抗凝活性減弱。5、纖溶系統(tǒng)功能狀態(tài)：高齡、吸煙、妊娠后期、糖尿病等可使纖溶功能↓，6-氨基己酸使用不當?shù)取?、微循環(huán)障礙本文檔共91頁；當前第49頁；編輯于星期日\10點20分三、DIC的發(fā)病機制

DIC發(fā)生發(fā)展的機制十分復雜，許多方面尚未明了。現(xiàn)在認為：

DIC是原發(fā)病全面觸發(fā)了機體正常的凝血機制而致凝血物質消耗過多，血液由高凝固轉變?yōu)榈湍痰倪^程。我們按DIC發(fā)病的發(fā)展過程來動態(tài)研究其不同時期的主要特點和機制。典型的DIC經(jīng)過一般分為三期：

本文檔共91頁；當前第50頁；編輯于星期日\10點20分（一）高凝期

血液凝固為順序cascade，生理情況下，凝血瀑布鏈主要由TF+Ⅶ/Ⅶa共同激活X,啟動凝血過程。1.觸發(fā)因素:1）組織損傷

已知TF在各部位組織廣泛存在(以腦,肺,胎盤為豐富)。TF的錨定和trigger作用。病因

組織

TF↑↑作用

損傷

入血TF+Ⅶ+Ca2+-PLXXaⅨ

ⅨaThrombinFbgFbn本文檔共91頁；當前第51頁；編輯于星期日\10點20分組織因子的活性

組織

組織因子活性（μ/mg）

肝臟

10

肌肉

20

腦

50

肺臟

50

胎盤蛻膜

2000

本文檔共91頁；當前第52頁；編輯于星期日\10點20分2）血管內(nèi)皮損傷

?既往認為：病因作用

↓

血管內(nèi)皮細胞廣泛受損

↓

膠原暴露

↓

絲氨酸殘基露出（活性部分）

↓↓

ⅫaⅫ表面接觸激活PKKK啟動內(nèi)凝系統(tǒng)酶性激活本文檔共91頁；當前第53頁；編輯于星期日\10點20分VEC表達大量TF局部激活凝血系統(tǒng)微VCP激活*血小板Pt粘附聚集釋放反應膠原激活白細胞?現(xiàn)在認為：

病因作用刺激和損傷血管內(nèi)皮細胞（VEC）內(nèi)皮損傷并非一種孤立事件M,PMN,T?VECTNF,IL-1,IFN,PAF,O2-.,

C3,C5_大量Fbn→用作制抑+→用作凝抗ITFTM/PC,TFPI↓HS/AT-Ⅲ↓t-PA↓PAI-1↑本文檔共91頁；當前第54頁；編輯于星期日\10點20分本文檔共91頁；當前第55頁；編輯于星期日\10點20分內(nèi)皮損傷誘發(fā)血栓形成示意圖凝血酶是血管損傷、凝血及血小板激活的紐帶

膠原組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血栓纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-428本文檔共91頁；當前第56頁；編輯于星期日\10點20分3)其它激活凝血系統(tǒng)的途徑①大量胰蛋白酶釋入循環(huán)激活凝血酶②某些惡性腫瘤細胞分泌促凝蛋白③溶酶體酶的釋放④蛇毒或蜂毒⑤大量溶血本文檔共91頁；當前第57頁；編輯于星期日\10點20分本文檔共91頁；當前第58頁；編輯于星期日\10點20分2.高凝期基本表現(xiàn)在微血管內(nèi)廣泛形成微血栓阻塞微循環(huán)；但尸檢往往不能發(fā)現(xiàn)這一病變。該期持續(xù)時間短，其臨床癥狀常為原發(fā)病掩蓋而不明顯，故臨床不易發(fā)現(xiàn)DIC的發(fā)生。實驗室檢查特點：凝血時間和復鈣時間縮短，血小板粘附性增強。本文檔共91頁；當前第59頁；編輯于星期日\10點20分（二）凝血因子消耗性低凝期這是更重要的一期，它來自高凝期。機體血液之所以由高凝→低凝狀態(tài)，其根本原因在于原發(fā)病全面觸發(fā)凝血系統(tǒng)后，造成了凝血因子的大量消耗。消耗較多的：Ⅰ、Ⅱ、pt，其次為:Ⅴ，Ⅷ，Ⅹ，等因此，臨床上將DIC又稱為消耗性凝血病。1.機制：本文檔共91頁；當前第60頁；編輯于星期日\10點20分1)凝血酶原時間(PT)延長:

II↓ⅤⅦⅩ,12s,>15s?！净罨糠帜蠲笗r間,APTT(反映ⅧⅨⅪⅫ水平)】2)纖維蛋白原(FIB)含量進行性↓:I↓,2.3g/L,<1.6g/L3)

血小板(PLT)進行性↓:

<100x109/L

或

pt活化↑2.基本表現(xiàn)：3.實驗室檢查特點：該期持續(xù)時間長，常為DIC的主要臨床經(jīng)過和凝血特點,表現(xiàn)為程度不等的多部位出血或出血傾向.本文檔共91頁；當前第61頁；編輯于星期日\10點20分本文檔共91頁；當前第62頁；編輯于星期日\10點20分（三）繼發(fā)性纖溶亢進期(低凝期)DIC時，往往在原發(fā)病啟動凝血系統(tǒng)的同時也就激活了纖溶系統(tǒng)，只是前者為一鏈式的瀑布反應，后者則是隨病程發(fā)展PA逐步激活PLg的過程。當微血管中廣泛形成纖維蛋白微血栓隨凝血因子不斷消耗貽盡，纖溶作用便會凸顯出來。其激活途徑如下所示：

1.纖溶酶原的激活：本文檔共91頁；當前第63頁；編輯于星期日\10點20分纖溶酶原(PLg)纖溶酶(PLn)外激活途徑內(nèi)皮細胞源前體多種酶t–PA,u-PA分泌細胞源

尿(UK,即u-PA)

膽汁(bilokinase)

乳汁,唾液,淚

組織源肺,前列腺,子宮等血細胞源紅細胞,血小板各種溶栓藥物鏈激酶(SK)

尿激酶(UK)

重組t-PA,(rt-PA)等內(nèi)激活途徑凝血系統(tǒng)激活Ⅺa凝血酶ⅫaⅫPAI-1PAI-2PAI-3富含組氨酸糖蛋白(HRG)KKPKVEC-HKTAI纖溶酶原的激活本文檔共91頁；當前第64頁；編輯于星期日\10點20分2.纖溶酶的作用：1）降解

Fbg和Fbn——使微血栓溶解此外還可水解Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅻa等。2）形成具有抗凝作用的FDP

★

抑制纖維蛋白的聚合（X、Y、D）

★

抑制凝血酶活性（Y、E）

★

抑制血小板粘附聚集（most）本文檔共91頁；當前第65頁；編輯于星期日\10點20分凝血亢進凝血酶繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)激活纖溶酶(PLn)FDP-XYDEDA,B纖維蛋白原(Fbg)纖維蛋白單體(FM)FPA,FPB纖維蛋白多聚體穩(wěn)定的纖維蛋白Ca2+XIIIaA,BFDP-X’Y’D’E’D’纖溶酶(PLn)A,B多聚體FDP-Xm.YmYY/DXD/YD/DYDD.EPLnDD二聚體E繼發(fā)性纖溶亢進和Fbg,Fbn水解模式圖本文檔共91頁；當前第66頁；編輯于星期日\10點20分3.實驗室檢查特點：1）血漿纖溶酶原↓：N=255±56mg/L2）凝血塊或優(yōu)球蛋白(ELT)溶解時間縮短：3）FDP的測定：①PlasmaProtamineParacoagulationTest

(3P試驗陽性)②D-dimer(DD)：DIC繼發(fā)性纖溶亢進時，

D-二聚體在血漿中增多,該指標具特異性。

參考范圍：20-400μg／L，＞500μg／L有臨床意義本文檔共91頁；當前第67頁；編輯于星期日\10點20分凝血酶Ⅱa血漿魚精蛋白副凝試驗(3P試驗)本文檔共91頁；當前第68頁；編輯于星期日\10點20分血流DIC過程中纖溶功能的變化及其影響A、凝血亢進內(nèi)皮細胞損傷局部纖溶功能降低微血栓形成B、正常內(nèi)皮細胞分泌t-PA和PC活化防止微血栓蔓延促進微血栓溶解C凝血功能過度活化凝血酶形成繼發(fā)纖溶亢進纖溶酶/FDP形成凝血功能障礙出血血流本文檔共91頁；當前第69頁；編輯于星期日\10點20分凝血抗凝廣泛微血栓形成凝血亢進、抗凝、纖溶有所減弱大量促凝物質進入循環(huán)凝血抗凝正常凝血-抗凝血平衡抗凝凝血凝血低下、纖溶、抗凝增強止、凝血功能障礙，出血傾向凝血因子消耗、血小板減少繼發(fā)纖亢、凝血因子破壞、FDP生成DIC時凝血-抗凝血平衡紊亂的演變過程模式圖本文檔共91頁；當前第70頁；編輯于星期日\10點20分四、DIC對機體的影響和臨床表現(xiàn)DIC的臨床表現(xiàn)可因原發(fā)病、DIC類型、分期不同而有較大差異，最常見表現(xiàn)有出血、休克、貧血及器官功能障礙等。

1882例DIC患者臨床表現(xiàn)分析出血休克栓塞意識障礙微血管病性溶血病例數(shù)（n）18296204371328發(fā)生率（%）97.232.923.27.00.4本文檔共91頁；當前第71頁；編輯于星期日\10點20分四、DIC對機體的影響和臨床表現(xiàn)常為DIC患者最初的表現(xiàn)?？捎卸嗖课怀鲅獌A向，如皮膚瘀斑，紫癜；嘔血、黑便；咯血、血尿、牙齦出血、鼻出血及陰道出血等。出血程度不一，嚴重者可同時多部位大量出血；輕者可只有傷口或注射部位滲血不止等。（一）出血本文檔共91頁；當前第72頁；編輯于星期日\10點20分Bleeding出血是最常見的臨床表現(xiàn)DIC出血（腹主動脈瘤）本文檔共91頁；當前第73頁；編輯于星期日\10點20分DIC患者出血表現(xiàn)

部位（%）部位（%）皮膚紫癜或出血點63咯血24胃腸道出血50黏膜出血20傷口面出血46陰道出血10血尿32鼻出血9血腫26眼底出血7本文檔共91頁；當前第74頁；編輯于星期日\10點20分1.凝血物質被消耗而減少：

I,II,V,Ⅷ,X,pt

2.纖溶系統(tǒng)激活

3.FDP的形成

4.微血管損傷導致出血的機制可能與下列因素有關：本文檔共91頁；當前第75頁；編輯于星期日\10點20分阻塞血管血液淤滯回心血量↓（二）休克心輸出量↓DIC出血血容量↓微血管內(nèi)廣泛微血栓心肌損傷收縮力↓C3a，C5a，K+FDP，組胺↑血管擴張,通透性↑血漿外滲內(nèi)皮受損激活白細胞本文檔共91頁；當前第76頁；編輯于星期日\10點20分（三）微血管病性溶血性貧血DIC病人可伴有一種特殊類型的貧血，即微血管病性溶血性貧血。該貧血屬溶血性貧血，其特征是：外周血涂片中可見一些特殊的形態(tài)各異的紅細胞，稱為裂體細胞(schistocyte)。外形呈盔形、星形、新月形等。統(tǒng)稱為紅細胞碎片；由于該碎片脆性高，易發(fā)生溶血。

本文檔共91頁；當前第77頁；編輯于星期日\10點20分紅細胞碎片形成與裂體細胞本文檔共91頁；當前第78頁；編輯于星期日\10點20分RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右5200）本文檔共91頁；當前第79頁；編輯于星期日\10點20分

DIC是由于各種原因所致凝血系統(tǒng)被激活，全身微血管內(nèi)微血栓形成，導致缺血性器官功能障礙。微血栓累及臟器不同，可有不同的臨床表現(xiàn)，嚴重時可MSOF。腎：可導致雙側腎皮質壞死及急性腎衰肺：可出現(xiàn)呼吸困難,肺出血,導致呼衰

（四）器官功能障礙本文檔共91頁；當前第80頁；編輯于星期日\10點20分消化系統(tǒng)：可出現(xiàn)吐瀉、出血、黃疸、肝功能衰竭等腎上腺：皮質出血、壞死導致華-佛綜合征(Waterhouse-Friderichsensyndrome)

垂體：發(fā)生壞死，可致席漢綜合征(Sheehansyn