抗菌藥物臨床應用指導原則解讀

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2017-06-16《抗菌藥物臨床應用指導原則2015》解讀1本文檔共107頁；當前第1頁；編輯于星期五\21點53分英國發(fā)布全球反抗生素濫用報告濫用造成每年數(shù)百萬人提早離世2050年全球因濫用致死者將超千萬2本文檔共107頁；當前第2頁；編輯于星期五\21點53分2012年美國《科學》中國年產(chǎn)抗生素達21萬噸，一半用于了牲畜的養(yǎng)殖江、浙、滬三地調(diào)查：70%兒童尿液中存在抗生素3本文檔共107頁；當前第3頁；編輯于星期五\21點53分02010403咽炎普通感冒大部分近期指南對于急性單純性支氣管炎都不建議常規(guī)使用抗菌藥物，除非是出現(xiàn)了肺炎2012年IDSA臨床實踐指南建議對于符合ABRS診斷標準的患者應盡早經(jīng)驗性使用抗菌藥物2012年IDSA建議僅當患者有鏈球菌試驗的陽性結果時才考慮給予抗菌藥物。應選擇窄譜的抗菌藥物，療程通常10天才能根除臨床指南指出對癥治療是恰當?shù)奶幚碓瓌t，不應開具抗菌藥物成人急性呼吸道感染抗菌藥物應用指南急性鼻竇炎急性單純性支氣管炎本文檔共107頁；當前第4頁；編輯于星期五\21點53分柳葉刀患者及患者家屬對癥狀減退速度有極高的要求01.患者及患者家屬對待疾病病程毫無耐心02.管理干預才是關鍵03.保障醫(yī)生的的人身安全及合理收入是規(guī)范抗生素合理應用的機會04.中國的超級細菌都是慣出來的---道理我都懂，但是患者分分鐘教你做人本文檔共107頁；當前第5頁；編輯于星期五\21點53分處方管理辦法《指導原則》48號文38號文2004200720082009衛(wèi)生部抗菌藥物使用相關法律法規(guī)全國整治活動衛(wèi)生部令84號全國整治活動201220122013全國整治活動2011《管理通知》《指導原則》20152015《管理通知》20142016《輔助用藥》本文檔共107頁；當前第6頁；編輯于星期五\21點53分《抗菌藥物臨床應用指導原則》2015版抗菌藥物臨床應用基本原則抗菌藥物臨床應用管理各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則各類抗菌藥物的適應癥和注意事項本文檔共107頁；當前第7頁；編輯于星期五\21點53分重大變化品種調(diào)整品種確定明確了非手術預防用藥指征SMZ呋喃妥因青霉素G芐星青霉素5-氟胞嘧啶頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶頭孢哌酮心衰昏迷休克：不宜常規(guī)使用

不應用留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）眼科手術預防用藥全身用藥

局部用藥品種變化本文檔共107頁；當前第8頁；編輯于星期五\21點53分ABC抗菌藥物治療性應用基本原則抗菌藥物預防性應用基本原則我院抗菌藥物干預與監(jiān)管的實踐目錄本文檔共107頁；當前第9頁；編輯于星期五\21點53分ABC抗菌藥物治療性應用基本原則抗菌藥物預防性應用基本原則我院抗菌藥物干預與監(jiān)管的實踐目錄本文檔共107頁；當前第10頁；編輯于星期五\21點53分聯(lián)合用藥目標治療抗菌治療方案經(jīng)驗治療細菌性感染藥物作用特點基本原則抗菌藥物治療性應用基本原則本文檔共107頁；當前第11頁；編輯于星期五\21點53分CompanyLogo實驗室檢查臨床表現(xiàn)體征影像學判斷細菌感染的依據(jù)12本文檔共107頁；當前第12頁；編輯于星期五\21點53分CompanyLogo咳嗽咯血臨床表現(xiàn)體征咳黃膿痰發(fā)熱胸悶氣逼干濕性啰音13本文檔共107頁；當前第13頁；編輯于星期五\21點53分CompanyLogoWBCNEU%CRPPCTESR實驗室檢查14本文檔共107頁；當前第14頁；編輯于星期五\21點53分15本文檔共107頁；當前第15頁；編輯于星期五\21點53分01建立抗菌藥物臨床應用預警機制02使用限制級抗菌藥物送率不低于50%03使用特殊級抗菌藥物送檢率不低于80%目標治療衛(wèi)生部38號文本文檔共107頁；當前第16頁；編輯于星期五\21點53分3.支氣管擴張急性加重期病原學分布及耐藥性分析支氣管擴張癥病原學中國微生態(tài)學雜志,2013,25(9):1067-1070本文檔共107頁；當前第17頁；編輯于星期五\21點53分抗菌藥物經(jīng)驗性治療發(fā)病場所感染部位細菌耐藥監(jiān)測情況發(fā)病情況基礎疾病用藥史方案病原體經(jīng)驗=經(jīng)歷？本文檔共107頁；當前第18頁；編輯于星期五\21點53分各類抗菌藥物的作用特點本文檔共107頁；當前第19頁；編輯于星期五\21點53分抗菌藥物0102030405060708氧頭孢烯類單環(huán)β-內(nèi)酰胺類青霉烯類碳青霉烯類β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑頭霉素類頭孢菌素類青霉素類本文檔共107頁；當前第20頁；編輯于星期五\21點53分本文檔共107頁；當前第21頁；編輯于星期五\21點53分抗菌藥物0910111213141516糖肽類利福霉素類林可酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類氯霉素甘氨酰環(huán)素類四環(huán)素類氨基糖苷類本文檔共107頁；當前第22頁；編輯于星期五\21點53分抗菌藥物多黏菌素類喹諾酮類磷霉素噁唑烷酮類環(huán)脂肽類1718192021本文檔共107頁；當前第23頁；編輯于星期五\21點53分抗菌藥物磺胺類抗真菌藥抗分枝桿菌藥

硝基咪唑類呋喃類2223242526本文檔共107頁；當前第24頁；編輯于星期五\21點53分青霉素類主要作用于革蘭陽性菌的青霉素耐青霉素酶青霉素青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林廣譜青霉素氨芐西林、阿莫西林--部分腸桿菌科細菌哌拉西林、阿洛西林、美洛西林--括銅綠假單胞菌本文檔共107頁；當前第25頁；編輯于星期五\21點53分01芐星青霉素為長效制劑，肌內(nèi)注射120萬單位后血中低濃度可維持4周。預防A組溶血性鏈球菌感染引起的風濕熱；02氨芐西林為腸球菌、李斯特菌感染的首選用藥。03哌拉西林阿洛西林美洛西林腸桿菌科細菌及銅綠假單胞菌所致感染本文檔共107頁；當前第26頁；編輯于星期五\21點53分0102030405對青霉素G或青霉素類抗菌藥物過敏者禁用本品詢問有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗。青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射.哺乳期婦女應用青霉素時應停止哺乳.治療老年患者感染時宜適當減量應用。注意事項本文檔共107頁；當前第27頁；編輯于星期五\21點53分頭孢菌素1頭孢唑啉頭孢拉定頭孢氨芐頭孢羥氨芐2頭孢呋辛頭孢替安頭孢克洛頭孢呋辛酯頭孢丙烯4頭孢吡肟頭孢噻利3頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶頭孢哌酮頭孢克肟頭孢泊肟酯本文檔共107頁；當前第28頁；編輯于星期五\21點53分29本文檔共107頁；當前第29頁；編輯于星期五\21點53分12345頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾對脆弱擬桿菌等厭氧菌抗菌作用較頭孢菌素類強有胃腸道疾病病史的患者，特別是結腸炎患者應慎用不推薦頭孢西丁用于＜3月的嬰兒使用頭孢美唑、頭孢米諾期間，應避免飲酒以免發(fā)生戒酒硫樣反應頭霉素本文檔共107頁；當前第30頁；編輯于星期五\21點53分β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑阿莫西林/克拉維酸氨芐西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉維酸哌拉西林/他唑巴坦本文檔共107頁；當前第31頁；編輯于星期五\21點53分碳青霉烯類抗非發(fā)酵菌亞胺培南/西司他丁美羅培南帕尼培南/倍他米隆比阿培南多立培南不抗非發(fā)酵菌厄他培南本文檔共107頁；當前第32頁；編輯于星期五\21點53分碳青霉烯類對MRSA和嗜麥芽窄食單胞菌天然耐藥厄他培南血半衰期較長，可一天一次給藥可用于年齡在3個月以上的細菌性腦膜炎患者。病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗治療本文檔共107頁；當前第33頁；編輯于星期五\21點53分abc本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預防用藥。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者不宜應用亞胺培南/西司他丁腎功能不全者及老年患者應用本類藥物時應根據(jù)腎功能減退程度減量用藥注意事項c不推薦與丙戊酸或雙丙戊酸聯(lián)合應用本文檔共107頁；當前第34頁；編輯于星期五\21點53分1234輕至中度肝功能損害患者無需調(diào)整劑量，重度肝功能損害時首劑劑量不變，維持劑量減半使用替加環(huán)素后懷疑引發(fā)胰腺炎者應停藥美國FDA妊娠期用藥D類，孕婦患者避免應用18歲以下患者不推薦使用本品甘氨酰環(huán)素類—替加環(huán)素本文檔共107頁；當前第35頁；編輯于星期五\21點53分1外科手術前常規(guī)預防用藥中心或周圍靜脈導管留置術持續(xù)腹膜透析或血液透析的低體重新生兒感染的預防2MRSA帶菌狀態(tài)的清除和腸道清潔4單次血培養(yǎng)凝固酶陰性葡萄球菌生長而不能排除污染可能者3粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗治療5不作為治療假膜性腸炎的首選藥物6局部沖洗萬古霉素不宜用于本文檔共107頁；當前第36頁；編輯于星期五\21點53分喹諾酮類藥物左氧氟沙星環(huán)丙沙星莫西沙星本文檔共107頁；當前第37頁；編輯于星期五\21點53分G+G-莫西沙星（父親）環(huán)丙沙星（母親）氟喹諾酮類抗菌譜諾氟沙星(女兒)氧氟沙星（小弟）左氧氟沙星（大哥）本文檔共107頁；當前第38頁；編輯于星期五\21點53分01注意事項氟喹諾酮類藥物引起的周圍神經(jīng)病變可能是不可逆轉的評估氟喹諾酮類QT間期延長風險SFDA歐藥警組經(jīng)驗性使用氟喹諾酮或?qū)⒀诱`肺結核患者的抗結核治療18歲以下禁用臺大醫(yī)院藥品說明書020304本文檔共107頁；當前第39頁；編輯于星期五\21點53分喹諾酮:安全性與耐受性皮膚:光毒,

潮紅(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/

跟腱撕裂(all)CNS=centralnervoussystemGAT=gatifloxacin,GRX=grepafloxacin,LOM=lomefloxacin,LVX=levofloxacin,OFX=ofloxacin,SPX=sparfloxacin,TVA=trovafloxacin

BreenJ,etal.JRespirDis.1999;20(suppl11):S70-S76.CNS:眩暈

(TVA11%,GAT3%),

失眠(OFX)

中風(LOM)

頭痛(GAT4%)Heart:QT間期延長(SPX,GRX)胃腸道：

惡心(GAT8%,LVX1.3%),

腹瀉(GAT4%)本文檔共107頁；當前第40頁；編輯于星期五\21點53分01020304病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上復數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結核病、某些侵襲性真菌病毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當減少，但需有臨床資料證明其同樣有效.抗菌藥物聯(lián)合應用本文檔共107頁；當前第41頁；編輯于星期五\21點53分42臨床應用管理辦法細則（呼吸科）

使用抗菌藥物時對病歷書寫的要求：

在決定給患者使用抗菌藥物時，病歷中針對抗菌藥物的使用應該包括下述8項描述內(nèi)容：

1、體征：治療性使用抗菌藥物的指征描述（癥狀、體征、各項輔助檢查等）；預防性使用抗菌藥物的理由依據(jù)及必要性的描述。

2、凡使用抗菌藥物用于治療的，必須寫明感染診斷3、病原體：對病原體的判定（經(jīng)驗性的判定、細菌培養(yǎng)結果的判定）

4、選藥：選擇某種抗菌藥物的依據(jù)分析（經(jīng)驗性選擇的依據(jù)、細菌藥敏試驗結果、患者的病理生理狀態(tài)的適應性等）

42本文檔共107頁；當前第42頁；編輯于星期五\21點53分5、用藥記錄：治療性使用抗菌藥物在72小時后，必須有用藥效果觀察分析；抗菌藥物使用一周時，必須有用藥小結。術后預防性使用抗菌藥物超過48小時的，應有分析說明。6、結論：抗菌藥物停藥時，要有小結；抗菌藥物更換品種時，要有相關的證據(jù)支持。7、二聯(lián)：抗菌藥物使用二聯(lián)時，要有分析描述，要有充分的理由。8、三聯(lián)：抗菌藥物使用三聯(lián)時，要有病例討論記錄或會診記錄，要有充分的理由。

43本文檔共107頁；當前第43頁；編輯于星期五\21點53分ABC抗菌藥物治療性應用基本原則抗菌藥物預防性應用基本原則我院抗菌藥物干預與監(jiān)管的實踐目錄本文檔共107頁；當前第44頁；編輯于星期五\21點53分213非手術患者抗菌藥物預防性應用手術患者抗菌藥物預防性應用侵入性診療操作患者抗菌藥物預防性應用抗菌藥物預防性應用基本原則本文檔共107頁；當前第45頁；編輯于星期五\21點53分213非手術患者抗菌藥物預防性應用手術患者抗菌藥物預防性應用侵入性診療操作患者抗菌藥物預防性應用抗菌藥物預防性應用基本原則本文檔共107頁；當前第46頁；編輯于星期五\21點53分預防用藥的目的特定病原菌所致的感染特定人群可能發(fā)生的感染非手術患者抗菌藥物的預防性應用47本文檔共107頁；當前第47頁；編輯于星期五\21點53分高危人群人群不可能預防多種細菌多部位感染循證醫(yī)學證據(jù)不可能預防任何時間可能發(fā)生的感染糾正其它感染風險基本原則非手術患者預防用藥基本原則本文檔共107頁；當前第48頁；編輯于星期五\21點53分病毒性感染普通感冒流感水痘麻疹其它應用腎上腺皮質(zhì)激素昏迷休克中毒心力衰竭腫瘤留置管留置導尿管留置深靜脈導管建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）原則上不應預防性應用抗菌藥物的情況4949本文檔共107頁；當前第49頁；編輯于星期五\21點53分綜合病癥或易發(fā)感染預防用藥指征1.體溫>38℃2.周圍血象WBC>12×109/LN>80%昏迷3.呼吸道分泌物明顯增多（喉頭痰鳴）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病酮癥酸中毒6.心肺復蘇后1.肝性腦病重癥肝炎2.重度腹水3.長時間使用激素5050本文檔共107頁；當前第50頁；編輯于星期五\21點53分嚴重中性粒細胞缺乏（

ANC≤0.1×109/L）持續(xù)時間超過7天的高?；颊邔嶓w器官移植造血干細胞移植對某些細菌性感染的預防用藥指征與方案5151本文檔共107頁；當前第51頁；編輯于星期五\21點53分抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中應用預防感染種類預防用藥對象抗菌藥物選擇風濕熱復發(fā)①風濕性心臟病兒童患者②經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽峽炎或風濕熱的兒童及成人芐星青霉素青霉素V感染性心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎高危患者[2]，在接受牙科或口腔操作前阿莫西林或氨芐西林；青霉素過敏者用克林霉素流感嗜血桿菌腦膜炎①患者家庭中未經(jīng)免疫接種的≤4歲兒童②有發(fā)病者的幼托機構中≤2歲未經(jīng)免疫的兒童③幼托機構在60天內(nèi)發(fā)生2例以上患者，且入托對象未接種疫苗時，應對入托對象和全部工作人員預防用藥利福平(孕婦不用)流行性腦脊髓膜炎(流腦)流腦流行時①托兒所、部隊、學校中的密切接觸者，②患者家庭中的兒童利福平(孕婦不用)環(huán)丙沙星（限成人）頭孢曲松本文檔共107頁；當前第52頁；編輯于星期五\21點53分預防感染種類預防用藥對象抗菌藥物選擇脾切除后菌血癥①脾切除后兒童②患鐮狀細胞貧血和地中海貧血的無脾兒童定期接種肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌疫苗和四價腦膜炎奈瑟菌疫苗5歲以下兒童：每日阿莫西林或青霉素V口服，直到滿5歲5歲以上兒童：每日青霉素口服，至少1年根據(jù)年齡定期接種上述疫苗5歲以下兒童：每日青霉素V口服，直到滿5歲5歲以上兒童：每日青霉素口服，有人建議至少用藥至18歲出現(xiàn)發(fā)熱時可予阿莫西林/克拉維酸或頭孢呋辛青霉素過敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素結核?、傩掳l(fā)現(xiàn)排菌患者密切接觸的兒童②結核菌素試驗新近轉陽的年輕人③糖尿病、矽肺患者中結核菌素試驗陽性者異煙肼新生兒淋病奈瑟菌或衣原體眼炎每例新生兒四環(huán)素或紅霉素眼藥水滴眼肺孢子菌病①艾滋病患者CD4細胞計數(shù)＜200/mm3者②

造血干細胞移植及實體器官移植受者

TMP/SMZ百日咳主要為與百日咳患者密切接觸的幼兒和年老體弱者紅霉素53本文檔共107頁；當前第53頁；編輯于星期五\21點53分213非手術患者抗菌藥物預防性應用手術患者抗菌藥物預防性應用侵入性診療操作患者抗菌藥物預防性應用抗菌藥物預防性應用基本原則本文檔共107頁；當前第54頁；編輯于星期五\21點53分預防用藥的目的---手術部位感染淺表切口感染深部切口感染手術患者抗菌藥物的預防性應用特定病原菌所致的感染手術所涉及的器官/腔隙感染55本文檔共107頁；當前第55頁；編輯于星期五\21點53分手術患者預防用藥基本原則手術切口類別手術創(chuàng)傷程度手術部位細菌污染機會和程度可能的污染細菌種類手術持續(xù)時間感染發(fā)生機會抗菌藥物預防效果的循證證據(jù)后果嚴重程度

細菌耐藥性的影響經(jīng)濟學評估56本文檔共107頁；當前第56頁；編輯于星期五\21點53分七類手術原則上不預防使用抗菌藥物腹股溝疝修補術甲狀腺疾病手術乳腺疾病手術頸動脈內(nèi)膜剝脫手術關節(jié)鏡檢查手術顱骨腫物切除手術經(jīng)血管途徑介入診斷手術57本文檔共107頁；當前第57頁；編輯于星期五\21點53分預防感染重要措施嚴格消毒無菌操作術中保溫血糖控制滅菌技術58本文檔共107頁；當前第58頁；編輯于星期五\21點53分切口類別定義清潔手術（Ⅰ類切口）手術臟器為人體無菌部位，局部無炎癥，無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官清潔－污染手術（Ⅱ類切口）手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引致感染污染手術（Ⅲ類切口）造成手術部位嚴重污染的手術者污穢－感染手術（Ⅳ類切口）在手術前即已開始治療性應用抗菌藥物，術中、術后繼續(xù)，此不屬于預防應用范疇本文檔共107頁；當前第59頁；編輯于星期五\21點53分手術范圍大手術時間長污染機會增加手術涉及重要臟器：頭顱手術心臟手術有異物植入：人工瓣膜以及起搏器人工關節(jié)置換感染高危因素：高齡糖尿病免疫功能低下營養(yǎng)不良者清潔手術（I類切口）：需要預防使用抗菌藥物的條件6060本文檔共107頁；當前第60頁；編輯于星期五\21點53分清潔污染切口7%1%清潔切口40%污穢—感染切口20%污染切口不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計切口分類是決定是否需要進行抗生素預防的重要依據(jù)本文檔共107頁；當前第61頁；編輯于星期五\21點53分手術預防用抗菌藥物選擇原則

手術切口類別可能致病菌抗菌藥物敏感性抗菌藥物特點循證醫(yī)學證據(jù)安全價格適當盡可能單一用藥重要手術可用萬古霉素不應隨意選用廣譜抗菌藥頭孢過敏者：G+：用萬古霉素克林霉素G－：用氨曲南磷霉素阿米卡星6262本文檔共107頁；當前第62頁；編輯于星期五\21點53分（一）手術預防用藥---藥物選擇

1.青霉素類過敏反應多且嚴重，不主張預防用藥2.頭孢類抗菌藥物為首選，頭孢二代（頭孢呋辛-平衡型）對G+球菌和G-桿菌都具有強效殺菌活性，適用清潔-污染手術的預防但不推薦3、4代頭胞用于預防用藥理由:

◆對葡萄球菌不及1代頭胞

◆缺乏選擇型抗菌譜（不主要針對外科感染細菌）

◆廣泛使用產(chǎn)生耐藥性

◆價格昂貴3.氨基糖苷類有耳腎毒性不主張預防用藥4.一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術5.大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術預防用藥6.糖肽類一般不作為手術預防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進行人工材料植入手術，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素7.碳青烯類不適用于手術預防用藥6363本文檔共107頁；當前第63頁；編輯于星期五\21點53分不要忽視性價比---一代頭孢菌素

藥物價格(元)備注頭孢唑啉1-7/0.5g代表品種五水頭孢唑啉33/0.5g60/1g無語頭孢噻吩48/0.5g腎毒性大,棄用多年又復用頭孢硫咪43.9/0.5g價格貴頭孢替唑31.2/0.5g價格貴6464本文檔共107頁；當前第64頁；編輯于星期五\21點53分不要忽視藥物副作用---二代頭孢菌素

藥物價格(元)日費用(元)半衰期凝血功能障礙頭孢呋辛國產(chǎn)3/0.75g121.3h無進口32.5/0.75g1301.3h無頭孢孟多119/0.5g4760.7-1h有

76/0.5g6080.7-1h有頭孢替安30.2/0.5g241.60.7-1.1h有6565本文檔共107頁；當前第65頁；編輯于星期五\21點53分常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇手術名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術（清潔，無植入物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]MRSA感染高發(fā)可用萬古霉素腦外科手術（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術）Ⅱ、Ⅲ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]或加甲硝唑或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]MRSA感染高發(fā)可用萬古霉素脊髓手術I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]66本文檔共107頁；當前第66頁；編輯于星期五\21點53分手術名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇頭頸部手術（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[4]頭頸部手術(經(jīng)口咽部黏膜）Ⅱ、Ⅲ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[4]單用或加甲硝唑或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨折切開復位或內(nèi)固定，面部整形術有移植物手術，正頜手術）I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]本文檔共107頁；當前第67頁；編輯于星期五\21點53分手術名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇眼科手術（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術、眼穿通傷）Ⅰ、Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應用：妥布霉素左氧氟沙星等耳鼻喉科（復雜性鼻中隔鼻成形術，包括移植）Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]乳腺手術（乳腺癌、乳房成形術，有植入物如乳房重建術）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]本文檔共107頁；當前第68頁；編輯于星期五\21點53分手術名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇胸外科手術(食管、肺)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]心血管手術(腹主動脈重建、下肢手術切口涉及腹股溝、任何血管手術植入人工假體或異物，因缺血行下肢截肢術，心臟手術、安裝永久性心臟起搏器)I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第二代頭孢菌素[3]

MRSA感染高發(fā)可用

萬古霉素肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]頭孢曲松+甲硝唑頭霉素類69本文檔共107頁；當前第69頁；編輯于星期五\21點53分手術名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇胃、十二指腸、小腸手術Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]；頭霉素類結腸、直腸、闌尾手術Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]+甲硝唑經(jīng)直腸前列腺活檢Ⅱ革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類[4]70本文檔共107頁；當前第70頁；編輯于星期五\21點53分手術名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇泌尿外科手術(5)：進入泌尿道或經(jīng)陰道的手術（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術Ⅱ革蘭陰性桿菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]，氟喹諾酮類[4]泌尿外科手術：涉及腸道的手術Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術Ⅱ葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]+氨基糖苷類或萬古霉素71本文檔共107頁；當前第71頁；編輯于星期五\21點53分手術名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素（經(jīng)陰道加用甲硝唑）[3]，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]

加用甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術引產(chǎn)術Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]加用甲硝唑會陰撕裂修補術Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌屬，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]加用甲硝唑72本文檔共107頁；當前第72頁；編輯于星期五\21點53分手術名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇皮瓣轉移術（游離或帶蒂）或植皮術Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]關節(jié)置換成形術、截骨、骨內(nèi)固定術、腔隙植骨術、脊柱術（應用或不用植入物、內(nèi)固定物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]

萬古霉素（MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構的高?；颊呖捎茫┩夤潭苤踩胄gⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]截肢術Ⅰ、Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]或加用甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]或加用甲硝唑73本文檔共107頁；當前第73頁；編輯于星期五\21點53分手術名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素（經(jīng)陰道加用甲硝唑）[3]，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]

加用甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術引產(chǎn)術Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]加用甲硝唑會陰撕裂修補術Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌屬，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素[3]加用甲硝唑常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇74本文檔共107頁；當前第74頁；編輯于星期五\21點53分手術預防用藥---給藥時機

75SSI發(fā)生過程：細菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖（不易清除）▽G-菌菌毛▽G+菌胞壁上的磷壁酸▽細菌表面的糖蛋白和多糖復合物▽組織細胞表面的多糖絲狀體感染：細菌大量繁殖引起炎癥預防用藥時機極為關鍵：▽應趕在污染發(fā)生之前，“嚴陣以待”▽過早給藥無益，屬無的放矢▽應在手術開始前0.5~1開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度▽應在手術室給藥而不是在病房給藥75本文檔共107頁；當前第75頁；編輯于星期五\21點53分手術預防用藥---給藥時機

76剖宮產(chǎn)術，鉗夾臍帶后給藥結直腸手術前用抗菌藥物準備腸道，應在手術前1天給，不宜連用3天失血量大于1500ml，術中給予第二劑手術時間超過3小時或大于2個半衰期，術中可給予第二劑（頭孢曲松、急診手術除外）術前0.5-1小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥（手術術前未用術后用不如不用）萬古霉素或氟喹諾酮類由于需輸注較長時間，應在手術前2小時開始給藥76本文檔共107頁；當前第76頁；編輯于星期五\21點53分77本文檔共107頁；當前第77頁；編輯于星期五\21點53分應參照原藥品說明書(根據(jù)藥物PK/PD特征)預防手術部位感染:一般治療量即可手術預防用藥---給藥劑量

7878本文檔共107頁；當前第78頁；編輯于星期五\21點53分應參照原藥品說明書(根據(jù)藥物PK/PD特征)時間依賴型頭孢類青霉素類濃度依賴型氨基糖苷類喹諾酮類（四）手術預防用藥---給藥頻次

7979本文檔共107頁；當前第79頁；編輯于星期五\21點53分（五）手術預防用藥---給藥途徑以靜脈給藥為主（眼科除外）肌注、口服給藥個體吸收差異性影響藥物吸收的因素多順產(chǎn)口服抗菌藥物不合理8080本文檔共107頁；當前第80頁；編輯于星期五\21點53分（六）手術預防用藥---溶媒選擇

81溶媒選擇0.9%氯化鈉注射液葡萄糖注射液葡萄糖氯化鈉注射液溶媒劑量溶媒劑量＜100ml溶媒劑量=100ml溶媒劑量=500ml81本文檔共107頁；當前第81頁；編輯于星期五\21點53分（七）手術預防用藥---術前術后一致

82急診手術缺藥換藥依據(jù)82本文檔共107頁；當前第82頁；編輯于星期五\21點53分（八）手術預防用藥---聯(lián)合用藥頭孢菌素+甲硝唑克林霉素+氨曲南（慶大霉素）8383本文檔共107頁；當前第83頁；編輯于星期五\21點53分（八）手術預防用藥---預防用藥時間

Ⅰ類切口一般不用藥，少數(shù)可用藥至24h內(nèi)停藥。心臟手術可延長至48小時Ⅱ類切口需要用藥，但24h內(nèi)停藥，少數(shù)可用藥至48h內(nèi)Ⅲ類切口需要用藥，但24h～48h內(nèi)停藥，少數(shù)可用藥3～7天參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》制訂

8484本文檔共107頁；當前第84頁；編輯于星期五\21點53分備注所有清潔手術通常不需要預防用藥，僅在有前述特定指征時使用。胃十二指腸手術、肝膽系統(tǒng)手術、結腸和直腸手術、

闌尾手術、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術，如果患者對β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。在國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用

需嚴加限制。原有菌尿癥者需先按細菌藥敏予抗菌治療85本文檔共107頁；當前第85頁；編輯于星期五\21點53分213非手術患者抗菌藥物預防性應用手術患者抗菌藥物預防性應用侵入性診療操作患者抗菌藥物預防性應用抗菌藥物預防性應用基本原則本文檔共107頁；當前第86頁；編輯于星期五\21點53分預防用藥的目的放射介入內(nèi)鏡治療侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預防應用特定病原菌所致的感染87本文檔共107頁；當前第87頁；編輯于星期五\21點53分診療操作名稱預防用藥建議推薦藥物子宮肌瘤-子宮動脈栓塞術不推薦預防用藥食管靜脈曲張硬化治療建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素過敏患者可考慮氟喹諾酮類經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(TIPS)建議使用，用藥時間不超過24小時氨芐西林/舒巴坦腫瘤的物理消融術（包括射頻、微波和冷凍等）不推薦預防用藥經(jīng)皮椎間盤摘除術及臭氧、激光消融術建議使用第一、二代頭孢菌素特殊診療操作中抗菌藥物預防應用的建議88本文檔共107頁；當前第88頁；編輯于星期五\21點53分診療操作名稱預防用藥建議推薦藥物輸尿管鏡和膀胱鏡檢查，尿動力學檢查；震波碎石術術前尿液檢查無菌者，通常不需預防用藥。但對于高齡、免疫缺陷狀態(tài)、存在解剖異常等高危因素者，可予預防用藥氟喹諾酮類；TMP/SMX；第一、二代頭孢菌素；氨基糖苷類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術如使用舉宮器建議使用第二代頭孢菌素+甲硝唑；頭霉素腹膜透析管植入術建議使用1次第一代頭孢菌素隧道式血管導管或藥盒置入術不推薦預防用藥

淋巴管造影術建議使用1次第一代頭孢菌素89本文檔共107頁；當前第89頁；編輯于星期五\21點53分ABC抗菌藥物治療性應用基本原則抗菌藥物預防性應用基本原則我院抗菌藥物干預與監(jiān)管的實踐目錄本文檔共107頁；當前第90頁；編輯于星期五\21點53分91我院抗菌藥物臨床使用的干預與監(jiān)管91醫(yī)院抗菌藥物整治活動機構設置：法人院長、黨委書記為正組長，其它院領導為副組長常務副院長、抗菌藥主管副院長兼辦公室主任，院長助理為副主任，成員為醫(yī)務科、藥學部、紀監(jiān)辦、護理部、質(zhì)控科、院感科、預防保健科負責人合理用藥委員會委員為小組成員臨床藥師為具體工作人員本文檔共107頁；當前第91頁；編輯于星期五\21點53分92醫(yī)院抗菌藥物整治活動總體原則：全員培訓制定相關制度整治對象為門診處方和住院醫(yī)囑中所有用藥制定相關的處罰措施評價監(jiān)管效果本文檔共107頁；當前第92頁；編輯于星期五\21點53分93本文檔共107頁；當前第93頁；編輯于星期五\21點53分94制定相關制度慢性病治療用藥不能超過1個月輔助用藥（中成藥或中藥注射液）只能用一種，療程不能超過治療用藥門、急診嚴格按處方管理辦法執(zhí)行嚴懲各科室套餐問題科室主任必須參加合理用藥小組討論問題人員必須參加醫(yī)院相關學術會議本文檔共107頁；當前第94頁；編輯于星期五\21點53分95不合理案例本文檔共107頁；當前第95頁；編輯于星期五\21點53分96處方2日期：4-8，門診號：12415497年齡：35歲性別：男科別：皮膚臨床診斷：帶狀皰疹處方：注射用更昔洛韋（0.25g）6瓶用法：2瓶靜脈輸液1次鹽酸左氧氟沙星注射液（左克）8支用法：4支靜脈輸液1次復方黃柏液100ml*1瓶用法：10ml外用2次分析：醫(yī)生工作站中無相關病歷記錄。帶狀皰疹為由水皰-帶狀皰疹病毒所致。1、選藥不當：更昔洛韋用于治療和預防巨細胞病毒感染。建議改用阿昔洛韋。2、無抗菌藥使用指證：本處方使用左克不合適。

4月11日處方調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)生為此患者又開了8支鹽酸左氧氟沙星注射液（左克）。本文檔共107頁；當前第96頁；編輯于星期五\21點53分9797處方4，門診號：12400382男，43歲，臨床診斷：腰腿痛待查處方：甲鈷胺片0.5g*24片*2盒用法：1片口服3次頭孢地尼分散片50mg*6片*2盒用法：2片口服3次主訴：右下肢疼痛不適2年余無病歷、無檢驗、檢查記錄。分析：從診斷來看無抗生素使用指癥。處罰本文檔共107頁；當前第97頁；編輯于星期五\21點53分9898處方8，處方日期：4月4日門診號：11729430男，71歲診斷：高血壓病處方：厄貝沙坦片23盒硝苯地平控釋片30盒富馬酸比索洛爾片18盒阿司匹林腸溶片（拜阿）4盒用藥天數(shù)：210天處方金額：2186.4元處罰本文檔共107頁；當前第98頁；編輯于星期五\21點53分9999門診號：12424226日期：4-9性別：女年齡：41歲臨床診斷：外傷待查處方：轉化糖電解質(zhì)注射液500ml*2袋用法：2袋靜脈輸液1次高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液250ml*1瓶用法：1瓶靜脈輸液1次地佐辛注射液5mg1ml*1支用法：1支肌肉注射1次頭孢地尼分散片50mg*6片*4盒用法：2片口服3次注射用血凝酶2IU*2支用法：2支靜脈輸液1次依達拉奉注射液