心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防丁榮晶胡大一精編版

……………醫(yī)藥…………………心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防循證醫(yī)學(xué)時(shí)代的到來和冠心病血運(yùn)重建技術(shù)的發(fā)展死已降但在國(guó)險(xiǎn)管者力而更務(wù)動(dòng)使管恢使活嚴(yán)院年醫(yī)疾病預(yù)防經(jīng)們借鑒20世紀(jì)30了，到1980年代較190年代下降50到療有善者預(yù)的式幫患者管因、會(huì)態(tài)是現(xiàn)代心臟康復(fù)的精髓。關(guān)于心臟康復(fù)的發(fā)展模量研據(jù)能反復(fù)院率病學(xué)會(huì)，均將心臟康復(fù)列為心血管疾病治療中最高級(jí)別I級(jí)。國(guó)內(nèi)心臟康復(fù)發(fā)展開始于上世紀(jì)80臟康復(fù)專業(yè)性強(qiáng)，流程相對(duì)復(fù)雜，存在一定操作風(fēng)險(xiǎn)，康復(fù)模式與肢體康復(fù)完全不同，經(jīng)過30仍心體90展心康復(fù)同本國(guó)康價(jià)院區(qū)促我臟工開提國(guó)管水，討臟發(fā)歷演、模存。第一章心臟康復(fù)發(fā)展歷史及演變一、心臟康復(fù)發(fā)展歷史的主急死112國(guó)Hrik醫(yī)性心肌梗死的臨床特征床2個(gè)月動(dòng)0Malloy醫(yī)及肌成穩(wěn)定的需6周時(shí)間床6-8周的。普死動(dòng)護(hù)免者發(fā)用力活動(dòng)肌費(fèi)動(dòng)間至復(fù)渺。進(jìn)會(huì)樣認(rèn)深研并正醫(yī)識(shí)挑戰(zhàn)0紀(jì)30代dg和n、步1……………醫(yī)藥…………………時(shí)動(dòng)速、、、量、而活率、壓增身。20紀(jì)40年n和Ln建議急性梗死患者采用“椅子療法，即在心肌梗死后第1天讓患者坐在椅子上1～2生基在下靜減量不位功量因，n和Lown在放梗間臟。4年，Dock證實(shí)坐位、萎、骨密度降低、功紊、泌尿發(fā)血縮能定建者使邊，、氏）0紀(jì)0肌Nwman急性心梗死后第4周，天2，次2~5156，Br者在急性心肌后2161Cain報(bào)告了心肌梗死劃全有專漸癥肌期動(dòng)，床益By、r和Bloch等的對(duì)照試驗(yàn)也證實(shí)，期心、164心肌梗死后康復(fù)治療取得的進(jìn)展織O）成立了心血管，肯定了心臟康復(fù)療法。93r主的急性梗復(fù)14步療程，主要即I?；颊叩淖≡簽?0-14天照I期康以后。192肌患準(zhǔn)的。與Maly肌重構(gòu)。由于心肌梗死和非梗死組織的重構(gòu)，推測(cè)不適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)可能加劇室壁瘤形成。t等顧析，行強(qiáng)動(dòng)練泛壁肌患確容現(xiàn)壁而心193年Gianuzzi等床研究后1-2個(gè)竭成或全心擴(kuò)大心患接當(dāng)?shù)膭?dòng)臨益全此對(duì)有并的肌患，是壁死可訓(xùn)，室形額良。二、心臟康復(fù)模式的演變隨時(shí)間推移，急性高短從70年代中平均住院14天到80年代的10天到21間縮短為5間4這前，復(fù)的復(fù)始于190是I。n，證運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全和有效的II康始過II的復(fù)這前II期復(fù)形90危，庭使，即II期康。2……………醫(yī)藥…………………目前心臟康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)模式包括內(nèi)I下II庭III康。一第I期期)的供務(wù)住時(shí)日活運(yùn)的患少理苦帶的利響如動(dòng)量退低容血栓性發(fā)，醒煙為Ⅱ康復(fù)完備。Ⅱ康期）在后16個(gè)月進(jìn)（ICABG）后2~5周行持周3~5次心、抗阻每持續(xù)30~90mi共3為6，于5控均7d左右此I期康，為階復(fù)康。）（長(zhǎng)期為心血件1年后的康這個(gè)時(shí)，復(fù)強(qiáng)化生活方式關(guān)和患運(yùn)中學(xué)患十者可Ⅲ期康仍繼。內(nèi)I下II期復(fù)和區(qū)庭III起為病水復(fù)前富危者社區(qū)缺安可證。復(fù)國(guó)的國(guó)康復(fù)模式還沒究每4-6周到院生次而國(guó)有有協(xié)何資康康動(dòng)證研。第二章現(xiàn)代心臟康復(fù)的內(nèi)涵及演變90年代以前，心臟康復(fù)的核心以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主，其目的主要在于的返工作和社會(huì)10（O）臟2的部380年生3……………醫(yī)藥…………………取險(xiǎn)、91O量的冠心病死亡發(fā)生在顯少死心這取非的概念提出并獲得重視。可后實(shí)即級(jí)99年Kao心康復(fù)狀低180年代期’Conor和Oldrie等分別發(fā)表文章，共納入4000余例心肌梗死患者，接受心臟康復(fù)治療患訪3顯示總的心源性死亡率下降約25%死低純復(fù)10年Hbk等低G術(shù)后多種危險(xiǎn)因素有效。隨后，1994年，l等報(bào)道SCRIP（thedCrayRisktnjc研究結(jié)用臟、持WHO提發(fā)應(yīng)括危險(xiǎn)素臟理得如能24年美國(guó)心肺康協(xié)推《臟復(fù)級(jí)防南第版，三《臟指版于1991195和199年）的更新，反映出心臟康復(fù)由單純康復(fù)演變?yōu)榭祻?fù)與預(yù)防結(jié)合的。2013年中國(guó)康復(fù)學(xué)會(huì)心血管病康復(fù)委員會(huì)頒心/，明確心康的體容括1、生活方要戒、合理食、科學(xué)動(dòng)睡理。2、雙。、循用藥復(fù)物南心復(fù)的要成部4、生量估活的估心復(fù)成分心病復(fù)的高者質(zhì)使盡恢到或近的活水。5、職復(fù)病的目使回庭歸。后能歸會(huì)導(dǎo)助。力動(dòng)少高血疾發(fā)率加心疾施心不限于如高壓病年究示法心臟病越化人常統(tǒng)。第三章我國(guó)開展心臟康復(fù)的必要性和緊迫性數(shù)2.3不僅急性發(fā)病人數(shù)逐年增加，而且年輕化趨勢(shì)明顯，I的，8約182萬，比27長(zhǎng)26，211年高達(dá)34數(shù)4……………醫(yī)藥…………………十萬PCI后患者我病治病后的康復(fù)有、反復(fù)住院，重復(fù)冠狀動(dòng)脈造影與血運(yùn)重建，醫(yī)療開支不堪重負(fù)。因此，心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防在。第四章心臟康復(fù)適應(yīng)證的拓寬者I全設(shè)完得高患同樣93，Aleshn先心死合功全94年n報(bào)告接術(shù)G病接復(fù)?？敌挠?jì)醫(yī)急者顯竭制劑和β受體阻滯劑的應(yīng)竭下等的用裝些康。埋藏式心臟（ID）的研制及成功用于臨床，使一些致命的或潛在致命性心到入D前在下降及軀體功能下降問動(dòng)。我雖性發(fā)下人化臟瓣膜病患者群不斷擴(kuò)大，這部分患者同時(shí)合并冠心病的比例也很高，雖然瓣膜病手術(shù)與CBG手是與在。量0紀(jì)80臟康復(fù)能夠降低心肌梗死后患者全因死亡率8%7率7%8另量究穩(wěn)心CBGPI后粥樣硬化發(fā)展心梗（I者1年內(nèi)猝低45%。CB/CI源天臟后心臟移植術(shù)后臟。心臟康復(fù)忌證包括：能V級(jí)，未控嚴(yán)重有癥狀的主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄，肥厚梗阻型心肌病，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，靜息收縮>mg或壓>0Hg肺環(huán)。對(duì)述的康忌情是成忌有者質(zhì)，心能IV級(jí)的患者，有學(xué)者進(jìn)行了和被運(yùn)動(dòng)定禁證很探式。第五章心臟康復(fù)的危險(xiǎn)分層急性心肌梗死早期活動(dòng)的益處和安全性得到肯定后患住間漸，后康案漸成Ⅱ和心復(fù)心運(yùn)95年Aam報(bào)5……………醫(yī)藥…………………但發(fā)事件明者待情定在監(jiān)漸宜170年動(dòng)。險(xiǎn)些危對(duì)臨床有何指導(dǎo)0研95e等報(bào)道，動(dòng)發(fā)的險(xiǎn)比梗后680年初期Sang研成早期低水平運(yùn)動(dòng)評(píng)估的心肌梗死患者再發(fā)心肌缺血或梗死的風(fēng)險(xiǎn)非常高，近期死亡率20%e等研究顯示能順利完成低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者再發(fā)心肌缺血或梗死的風(fēng)險(xiǎn)明顯在1080年rE行復(fù)果改了心死的率至危層念漸重。93，DBsk等開電室能存缺以重心常的價(jià)患層中高人。程否省，性。的心損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白用于臨床以估前使用的危險(xiǎn)師共會(huì)于1988情心梗、G后1年國(guó)醫(yī)方國(guó)213年初發(fā)布心復(fù)表131。表13-1 層危 危 危運(yùn)動(dòng)或恢復(fù)期無癥狀，>中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)低度動(dòng)）包括無心絞痛癥狀或征象T）無休息或運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的復(fù)心常 MICBPI無并，MI再通運(yùn)動(dòng)或恢復(fù)期血液動(dòng)力學(xué)正常無心理障礙（抑郁、焦慮等）左（＞50%心s血鈣白常

（s）或恢復(fù)期出現(xiàn)包括心絞痛的癥狀/征象 F%

或恢復(fù)期出現(xiàn)包括心絞痛癥/象休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)復(fù)雜性律失常MI或術(shù)并心源性心竭猝死或心臟停搏的幸存者運(yùn)動(dòng)時(shí)血液動(dòng)力學(xué)異常（特別是運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加或現(xiàn)率升；障重0%能s血肌濃高每一項(xiàng)都符合時(shí)為低危 不符合典型高?；虻臀Ｕ邽榇嬖谝晃Ｖ形?……………醫(yī)藥…………………在意化在監(jiān)護(hù)條件下鍛煉；中、高?；颊邞?yīng)延遲運(yùn)動(dòng)，或在醫(yī)生/康復(fù)治療師監(jiān)護(hù)下鍛煉。但危險(xiǎn)分層的指有20余年，隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，危險(xiǎn)分層需不斷更新，如近幾年新發(fā)現(xiàn)后：B型利鈉肽已在臨床用于評(píng)價(jià)心功能和預(yù)后，炎癥因子高敏C反（h）也，。第六章運(yùn)動(dòng)處方的制定能估是前常生活指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)處方和運(yùn)荷后確風(fēng)險(xiǎn)，須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證以及終止試驗(yàn)的指征（表13-2。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的絕對(duì)和相對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證：AMI2）不定心痛未，動(dòng)礙心衰失償Ⅲ滯急感功進(jìn)運(yùn)，行患配合禁：左況重病電解質(zhì)異常心過或緩心且控制未高縮0Hg和（或）舒張>00mmg】運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)終止的指征達(dá)心率出典心痛動(dòng)血行隨肢痛出現(xiàn)T.mV型T抬2.m。出重如、RnT、性速室顫。中＞1mg血高縮22mmHg運(yùn)滯7……………醫(yī)藥…………………患動(dòng)床運(yùn)根進(jìn)次運(yùn)后1率0120次／min過2040mmH健及定中率5制動(dòng)試驗(yàn)設(shè)計(jì)為試狀圖T1mm(或在運(yùn)動(dòng)前T降>1mm)常于I后14d患。如無設(shè)備條件完成運(yùn)用6n、0代。二．常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序者險(xiǎn)鍵位患方實(shí)適用的性動(dòng)患功形強(qiáng)項(xiàng)。行無為。為10為30-60對(duì)從10分鐘到30-60分鐘/日的運(yùn)動(dòng)時(shí)。：兩耗癥。建議患者開始運(yùn)動(dòng)從50%的最大氧耗量或最大心率運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度開始，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度逐漸達(dá)到80%的最大攝氧量或最大心率G到10-14級(jí)。耗肺運(yùn)動(dòng)驗(yàn)得最心=220（次分每3-6個(gè)月評(píng)價(jià)調(diào)。運(yùn)動(dòng)少3天，周7。過意時(shí)1時(shí)心率波動(dòng)范過30次分3）高>00mHg>30mmHg或下降10mmHg以上4測(cè)T段v升v或。經(jīng)典括3：動(dòng)，即熱身續(xù)~0mi放和展肉良運(yùn)動(dòng)損傷。第二步：訓(xùn)練階段間30~90min其是柔。加其心作冠動(dòng)結(jié)功；冠脈循立代的冠脈血能；新病如常。8……………醫(yī)藥…………………爬、為20~40mi從20min逐率3~5次的50%~80患為50運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為80%。通常采用心率評(píng)估運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。的動(dòng)的率無氧閾標(biāo)自感累程聯(lián)合應(yīng)用上述方法，尤其是應(yīng)結(jié)合自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法。①心率儲(chǔ)備法:此法不受藥物（β-受體阻滯劑等）的影響，臨床上最常用，方法如下：目標(biāo)心=(最大心率－靜息心)×運(yùn)動(dòng)強(qiáng)%率160次/min率70次/min運(yùn)動(dòng)強(qiáng)為60%（07%4次/②相當(dāng)于最大攝的60%左數(shù)動(dòng)肺驗(yàn)血閾獲，一備熟的人。③目標(biāo)率：靜息率礎(chǔ)加20~30次/min加20次/n加30次/n簡(jiǎn)④用g~0分建議患在12~16分范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)（表13-3）抗運(yùn)動(dòng)要其益處：骨和返質(zhì)疏松中心張行抗動(dòng)。肌、次的抗量，用法利自質(zhì)（俯啞或鈴、不等優(yōu)點(diǎn)，基。練8~10，周2~3次或隔天1度為（oepnam1-RM，即在保持正確的方法且沒有疲勞感的情況下，一個(gè)人僅一次重復(fù)能舉起的最大重量）的30％0為50～60Bg分11~3有5~10min的有氧運(yùn)動(dòng)過50％0呼氣，不要免a。CI后至少3周續(xù)2進(jìn)或CABG后至少5周續(xù)4周CBG后3內(nèi)中肢，骨和愈。性和下部和重腰的柔降也拉伸時(shí)間6~15到30s到90s感感重復(fù)3~5間10min左右周3~5。松動(dòng)利心發(fā)心事件氧或是柔韌性訓(xùn)練，根據(jù)患者病情輕重可持續(xù)5~10mi。除務(wù)壓9……………醫(yī)藥…………………者復(fù)學(xué)高應(yīng)密切觀察的教識(shí)疼；；過累；多嘔脈則上動(dòng)，動(dòng)5~6min處止。表13-3 的g表og分 自我理用度678 非非常輕910 很輕1，2 輕1，4 點(diǎn)力1，6 力1，8 力1，0 非力運(yùn)中解題方動(dòng)否佳看體活是管發(fā)和的因低是體動(dòng)的管后指。作是指評(píng)法對(duì)據(jù)分手而的化量此盡中有心管全國(guó)臟復(fù)指驗(yàn)動(dòng)強(qiáng)等達(dá)血閾強(qiáng)度的運(yùn)傷運(yùn)高有等動(dòng)氧很促與運(yùn)閾最運(yùn)理上促外h在該領(lǐng)。目前臨床推薦心肌缺血患者的運(yùn)動(dòng)靶減10次/研來物血練使如的運(yùn)率。心年研運(yùn)加壓繼增加膜流得氧強(qiáng)南。但抗阻運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和改0……………醫(yī)藥…………………梗粥硬動(dòng)脈栓善，步。、動(dòng)全性康風(fēng)動(dòng)不27美國(guó)心臟協(xié))估算是60000—80000個(gè)動(dòng)小時(shí)發(fā)生1起事相6周內(nèi)的肌死運(yùn)誘的肌血室血3％持性心失的史持脅上的史近入動(dòng)復(fù)者風(fēng)評(píng)患搶救儀器及藥品，康復(fù)醫(yī)師和護(hù)士要接受心臟急救培訓(xùn)。第七章心理康復(fù)與睡眠管理一復(fù)目前的心臟康復(fù)主要關(guān)注體力活動(dòng)的恢康際管管。屬巨使患配友到會(huì)患復(fù)者要于病對(duì)不。偶序是助冠的原誘因者壓脈今力提療得組?？祻?fù)過者變動(dòng)生助斷是否由心臟病癥或一后可正庭。的薦：（患理。（2）者擔(dān)者境狀支予治措。（3）對(duì)小對(duì)健提進(jìn)侶成友和。（4，或。睡理與系z(mì)等停合與究睡心度為1.47~.9（6多1……………醫(yī)藥…………………（9小時(shí)齡5心發(fā)郁志者期控。需冠狀脈缺致綜心抑發(fā)。因。者動(dòng)不足本身及其治療而出現(xiàn)的適應(yīng)不良；不少患者對(duì)心肌缺血及治療懷有恐懼心理，常擔(dān)憂PCI或G者。于睡。和CABG疾物治療嗪25mg肌注、奧氮平量2.5~0mg）乃2g）口服，從開患二藥。者眠確眠冠階各要意患者面。生使氮Z苯（N或5胺抑（SSI（）用。意Z半半衰期飲，則加成的性種眠藥效時(shí)用種靜藥。都量如SS力，應(yīng)成。治療原則1治理2、足療3的4療程。目決題1、冠心病相關(guān)焦慮抑郁識(shí)別率低非科障較為突的題為15%～25%國(guó)曾為15～19%204上入359抗為3.2和1.6%到1如的目。2、我乏研究模小雖已研顯血管預(yù)后和生關(guān)預(yù)者1態(tài)抑因盡外能特有討冠心2……………醫(yī)藥…………………者血抑干時(shí)機(jī)預(yù)。3、我乏睡模眠不失爭(zhēng)睡和需化患性。第八章煙草依賴及干預(yù)降疾亡獲于甚優(yōu)前常用的冠心病二級(jí)預(yù)防藥物如阿司匹林和他汀類藥物,戒煙也是挽救生命最經(jīng)濟(jì)有效的干預(yù)冠級(jí)。草賴定義98年O正式將煙草依賴作為一種（ICD-）(F17.)照WO國(guó)類ICD-10一年內(nèi)體驗(yàn)過六條（的動(dòng)煙行為的束難3）當(dāng)吸煙態(tài)為:、（過低的)用復(fù)費(fèi)逐()煙繼己。仍吸煙，患草（mtorcteDedneFTND表13-4圍0-10分表分～3分為輕度依賴46為7。其中“后5分鐘草法當(dāng)FTN≥4分，提程狀心持。表13-4尼古丁賴性分表估容 0分 1分 2分 3分煙 >0鐘所需求否支不棄 他間吸支 <=10支個(gè)煙多否仍嗎 否

31~0分鐘6~30分鐘<5分鐘是晨第一支11~0支 21~0支 >0支是是注：分03分為輕度依46≥7分賴。二、煙草依賴干預(yù)方案依慢發(fā)多吸煙者均有的，要續(xù)行個(gè)著3……………醫(yī)藥…………………后標(biāo)。狀患意的包物因包12住機(jī)煙給予戒煙藥物5）安。1、應(yīng)男煙家08年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)組織的“中國(guó)醫(yī)師心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”顯示，在全部參與調(diào)查的醫(yī)師中，56%的男性醫(yī)生吸煙，33%有1/3率最低的英國(guó)、澳大利亞和冰島，男性醫(yī)生吸煙率僅為%5左右，美國(guó)為9%生面吸效著調(diào)查示者煙醫(yī)吸責(zé)障。09211戒納規(guī)并為病煙。2、重視戒煙教育——戒煙干預(yù)的重要手段住一切機(jī)會(huì)、利各種渠進(jìn)行戒煙育，包括診患者、PAG前后和發(fā)急性心臟件房立欄警。干支為。國(guó)外研究顯示，沒有戒煙指導(dǎo)，吸煙者能夠成功戒煙1年的超過5多煙己就意不而生。進(jìn)行戒煙治療之前，醫(yī)生應(yīng)首先了解戒煙者戒煙的通常模式（表13-5。a和ee采描階不同愿戒者用5A法幫助戒煙，對(duì)不愿意戒用5R強(qiáng)戒。表13-5 戒煙者戒煙的通常式未備煙期戒思考期戒準(zhǔn)備期戒行動(dòng)期戒維持期期

未來6煙打算來6煙打算來1煙但間6月保持達(dá)6個(gè)上態(tài)再吸4、藥物干預(yù)：應(yīng)用戒煙藥物減輕戒斷癥狀，增加戒煙成功率。WHO和2008乏證4……………醫(yī)藥…………………于0少應(yīng)物。班入將務(wù)補(bǔ)部有起。一線戒煙藥物包括伐尼克蘭、尼古?。ǎ?、。尼蘭尼蘭非丁藥，是擇αβ2酰受部動(dòng)在并性。a伐尼克蘭組的高1mg/d組約2倍2mg/d組約3倍隨機(jī)對(duì)照研究療1年時(shí)為T和的1.31倍和1.2。古替治T)多項(xiàng)臨驗(yàn)劑加4周持率1關(guān)T對(duì)究觀察性實(shí)T無安全性問題。即使使用高劑量T藥物的患者同時(shí)吸煙，短期心反明NT類藥于煙10群較。非酮于197年被A他使（5個(gè)月加2倍治增管發(fā)。5、理研究顯示性合者6個(gè)月戒煙率為64.6%，吸率為38.1%與占90.32占9.68賴分4分后2。止間的能取下：（1）持排電幫者圍支，介紹他們參加可提供戒。（2）好轉(zhuǎn)