衛(wèi)生院慢性病工作計劃

衛(wèi)生院慢性病工作計劃衛(wèi)生院慢性病工作計劃1隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù)，慢性病的預(yù)防是慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計劃如下：一、工作目標(biāo)、完成20某某年3月31號高血壓1938人，12月31號完成3230人。、完成20某某年12月糖尿病建檔數(shù)538人。、安排公共衛(wèi)生小組輪流下鄉(xiāng)免費(fèi)測量血壓和利用老年人免費(fèi)健康體檢、35歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。、通過電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強(qiáng)轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。二、建檔工作目標(biāo)、建立慢性病管理健康檔案，轄區(qū)服務(wù)人口建檔率達(dá)35；、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、高血壓、糖尿病工作目標(biāo)、新發(fā)現(xiàn)病至少建檔高血壓患者20某某名，糖尿病患者200名；第1頁共23頁2、對壓糖患進(jìn)范管其壓率7；糖控制≥5；3、高群年測4次血的達(dá)50%；4、對人的有錄果價。衛(wèi)院性作劃2根《基共生項實案《家公衛(wèi)務(wù)范》中于血者和2型糖病者服規(guī)要，村民性病施預(yù)，主健危素露效和制壓糖尿病慢病建全鎮(zhèn)本衛(wèi)服性理統(tǒng)合鎮(zhèn)實際定實案。一項目標(biāo)（一）通過實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項目，對我鎮(zhèn)居民的慢性病及相關(guān)危險因素實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。（二20某某年度，我鎮(zhèn)高血壓、糖尿病等慢性疾病防治工作兩類人群登記管理率達(dá)到60％。二、項目范圍和內(nèi)容一)項目范圍全鎮(zhèn)19個行政村17個村衛(wèi)生室。二)項目內(nèi)容、高血壓患者管理根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范，對全鎮(zhèn)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。（1）高血壓患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑：開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓高血壓患者主動與村衛(wèi)生室聯(lián)系；普通人群建立居民健康檔案過程中詢問等。對確診的高血壓患者進(jìn)行登記管理，對高血壓高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)。第2頁共23頁（2）確的壓者衛(wèi)室要至四對隨每次訪詢情行壓量查評對用、、動、心等予指。（3）血患年少一健查與訪合內(nèi)括血、重機(jī)（血般格和、力動力般檢。（4）立診壓度對區(qū)內(nèi)35歲以常民到衛(wèi)、衛(wèi)首就為其測血。（5）血高群管理高人（壓于1203mg或舒張于808mg之間超重或胖B≥k/）;高血家史、級；期飲（日飲酒1m’且周酒在4次以上；膳高每年量1次血壓并予方導(dǎo)。2、2型糖患管理根《2型尿患理務(wù)，轄內(nèi)35歲及上2型糖病患進(jìn)規(guī)理，（1）2型尿患現(xiàn)發(fā)途：體及人篩測；議人每少測量次糖過教讓者與衛(wèi)聯(lián)人居康案建立程詢對的2型糖病者登管對尿危群進(jìn)行康導(dǎo)。（2）確的2型糖尿者行管，生每提至四次對隨每訪詢病進(jìn)空糖壓量查評估對藥食動心等健指。（3）2型尿患年少一健查與訪合內(nèi)容包：壓重腹糖指測，體查視聽、活動力一查。第3頁共23頁三項組實施（）織式1、我院面慢管組實核經(jīng)資管公衛(wèi)生負(fù)村室務(wù)分管作并衛(wèi)簽?zāi)咳?，以增其任。、我衛(wèi)生院成立項目公衛(wèi)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，對村衛(wèi)生室進(jìn)行慢性病管理。原則上項目由村衛(wèi)生室具體執(zhí)行，我衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對其技術(shù)指導(dǎo)。、利用建立居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等各種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病，提高早診率，早治率。、落實35歲首診測血壓和慢病工作制度，加強(qiáng)轄區(qū)慢病患者的隨訪管理，提高規(guī)范管理率和控制率。、對高血壓，糖尿病已健康管理的人員每年要提供一次健康體檢和至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，對用藥，飲食，運(yùn)動，心理等給與健康指導(dǎo)。對新增的病人進(jìn)行登記，建檔工作。、加強(qiáng)健康教育，定期開展高血壓，糖尿病知識宣傳，制作高血壓，糖尿病知識宣傳單，通過居委會，村衛(wèi)生室發(fā)放給群眾。每季度對轄區(qū)開展一次高血壓，糖尿病知識講座和健康生活方式講座，提高居民的健康意識。、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓，糖尿病防治知識宣傳欄，每個季度更換一次內(nèi)容。、村衛(wèi)生室人員對高血壓，糖尿病患者進(jìn)行隨訪服務(wù)記錄表相關(guān)內(nèi)容的填寫，每季度按時錄入電腦。由慢病負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)統(tǒng)計各村數(shù)據(jù)。一年一次的體檢由村衛(wèi)生室工作人員和公衛(wèi)科一同完成。（二）職責(zé)與任務(wù)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)工作的組織和協(xié)調(diào)，防保所為項目管理單位，具體負(fù)責(zé)項目督導(dǎo)和培訓(xùn)，并實施技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)驗收和相關(guān)材料發(fā)放等，指導(dǎo)村衛(wèi)生室開展高血壓患者和糖尿病患者管理包括患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等。第4頁共23頁（）術(shù)障依《血者理規(guī)》《2型糖病管服范各項管單制細(xì)實計質(zhì)措并各目單嚴(yán)格執(zhí)。四項執(zhí)間222年1月1日至20某某年12月31日。五項督評估（）督核數(shù)縣生將項專針我案的度，期督導(dǎo)與查作衛(wèi)每度次項人村室行、量等進(jìn)督。（）督核容監(jiān)人落培、進(jìn)、質(zhì)經(jīng)使況。執(zhí)行期末,具考標(biāo)：1、高患管要到50％；高壓者管率=年內(nèi)已高壓數(shù)/年內(nèi)區(qū)血患總?cè)四?00％。高壓者管率到60%；高壓者管率=按照要行血者理數(shù)/年內(nèi)理高血患人某100％。2、糖患管達(dá)到40％；糖病者管率=年內(nèi)已糖病數(shù)/年內(nèi)區(qū)尿患總?cè)四?00％糖病者管率到60%；糖病者健管率=按照要行尿者康的數(shù)/年內(nèi)理尿者某100％。3.高血糖病服率達(dá)9%。簽服率=簽服人數(shù)/管理人某100％。第5頁共23頁（）懲施對完年作標(biāo)目村室鼓，撥項費(fèi)；對沒完度指的在年減的，追衛(wèi)室負(fù)責(zé)責(zé)。鎮(zhèn)生院222年1月1日衛(wèi)院性作劃3鎮(zhèn)生慢防工劃著的，活的變齡化的速高、病冠病性瘤性發(fā)率病呈快速升勢殘致率，影患身康給、庭和社帶沉負(fù)因，性防顯為，慢的治的重則社慢的區(qū)防性防有手，慢病的防工的直系慢病的果院分識病治的重性將病工納基共生服考目創(chuàng)支持性環(huán)，防合預(yù)為的路據(jù)旗性治關(guān)文件要，定慢病治計。一工目標(biāo)、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。、建立居民35歲以上首診量血壓制度。、加強(qiáng)村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。、以我院為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，村衛(wèi)生室協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，我院隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。第6頁共23頁6、建范的壓糖檔管系。二建工標(biāo)1、建區(qū)民檔，人基查大于5%；2、建血、病者康案有訪、療及康教記。三高壓目標(biāo)1、發(fā)篩登血患；2、對壓者規(guī)化，理率>6%，`其血控率0；3、居血防識曉達(dá)6%。四糖病目標(biāo)1、發(fā)登糖患；2、對病者規(guī)化，理率>3%，血控率到>5%；五實計立病直系工度對區(qū)般、血糖病開防制，社立高血、尿合機(jī)。衛(wèi)院性作劃4隨經(jīng)的，活的變齡加，壓糖、冠心、性等疾發(fā)率病呈上勢致、死率高嚴(yán)影者心康給、庭會沉的。建立健符我濟(jì)發(fā)水的病理，鄉(xiāng)民性實施干措，主康險素，效和高壓尿等慢性，據(jù)家公衛(wèi)服范以級部關(guān)血患者和型尿者管服規(guī)要，我際況定年度工計。一工目標(biāo)（一）總目標(biāo)：通過實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險因素實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖第7頁共23頁尿等性。（）度：1、開血、病慢傳病管工對血糖病病建率0管率3。35歲以人首壓測8%。2、高、尿人制到6%。二項范內(nèi)容（）血者理早現(xiàn)早和治血患盡過范和為有效地防控血最限地或緩壓癥發(fā)降高血壓危。1、高患發(fā)現(xiàn)發(fā)途：（1）會篩查就：醫(yī)療程通血量或診壓者。血測點在鎮(zhèn)、衛(wèi)等設(shè)血量，檢出機(jī)。（2）點群查開展35歲以居診血；高人篩如重胖高群。（3）群康建，立群檔血的和問現(xiàn)患。（4）康檢居健檢單織康檢出高患者特是狀血患。（5）過康或康，現(xiàn)壓。2、高患的管理對診高患，時新立健檔按《高血壓治南（20某某年版》《壓者管服范進(jìn)管理鄉(xiāng)醫(yī)村室站每提至次面訪次訪要第8頁共23頁詢病、血、心測等和估好訪；填居康案表單如血者服登表向診，項項好案。建高壓每少行次檢，隨結(jié)。3、高患的預(yù)（1）康育泛傳壓治，社人我健，引社對壓的注；（2）食預(yù)制鹽肪煙酒攝量導(dǎo)用小工，控及勺；（3）力動視動和動適動在內(nèi)合健康活式開種式活；（4）神素神力張，平。加高壓的我，層專員患供我的技術(shù)持指。（）型病者理早現(xiàn)早社糖患，登者息及治隨訪管奠基有低型尿發(fā)的。1、Ⅱ尿患現(xiàn)發(fā)途：（1）會篩在種診過，檢血就者現(xiàn)或斷尿者；（2）危群：議人（糖家史每應(yīng)進(jìn)行次糖；（3）健康檔案：人群在居民健康檔案建立過程中詢問、檢查血糖時發(fā)現(xiàn)糖尿病患者；（4）健康體檢：通過個人或單位組織的健康體檢，檢查出糖尿病患者；（5）主動檢測：通過健康宣傳教育，促使患者主動與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系，檢查血糖。第9頁共23頁2理國院年等民進(jìn)。3施（1認(rèn)。（2控。（3尿。（4。高。理性的。劃5的慢病嚴(yán)。20某預(yù)第10頁共23頁慢辦[0某某]0號務(wù)：作1訪無。率10％病率10％理10％。2人人。率10％范率10％。、要做到社區(qū)居民慢性病防治知識知曉率、健康行為形成率達(dá)85以上；社區(qū)居民高血壓和糖尿病防治知識知曉率≥80％；門診35歲以上病人首診測血壓率達(dá)90以上；慢病隨訪每年不低于4次，高危人群半年隨訪一次。、認(rèn)真做好死亡病例網(wǎng)絡(luò)報告和監(jiān)測工作，人群死亡病例網(wǎng)絡(luò)直報達(dá)100以上，報告及時達(dá)100《死亡醫(yī)學(xué)證明書》填寫準(zhǔn)確率大于95%，無缺、漏項和邏輯錯誤《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的根本死亡原因確定ID—10編碼正確率大于98。二、項目范圍和內(nèi)容（一、范圍全鄉(xiāng)4個行政村（二、項目內(nèi)容、高血壓患者管理根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范，對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。（1）高血壓患者發(fā)現(xiàn)第11頁共23頁展35歲血衛(wèi)。（2人進(jìn)。（3括力電、K（、a（檢。2理內(nèi)18歲病至康，訪、結(jié)、、狀。進(jìn)1。一，。第12頁共23頁2。宣教。訓(xùn)1慢良。2進(jìn)步。：。、3月5鄉(xiāng)65歲尿情。式。和。。劃6冠率，性慢成第13頁共23頁性的'重防：標(biāo)1瘤導(dǎo)行。2血人。3診35歲以血知。4大高。、以衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立生米中心衛(wèi)生院衛(wèi)生院管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療等技術(shù)支持，衛(wèi)生院和衛(wèi)生室工作人員隨訪管理高血壓、糖尿病的管理模式和機(jī)制。、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病、重性精神病專題知識講座及大眾宣傳，普及人民群眾的慢性病防治知識，控制各種危險因素，提高人民群眾的健康意識。、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重性精神病計算機(jī)檔案管理系統(tǒng)。、對全鎮(zhèn)65歲以上居民及高血壓、糖尿病和重性精神病患者進(jìn)行一年一次的免費(fèi)體檢，做好體檢表，并將體檢信息錄入慢性病管理軟件系統(tǒng)（高血第14頁共23頁。標(biāo)1，0農(nóng)到8%、7%；2訪。標(biāo)1調(diào)，均。2為65歲，到20某達(dá)90％率。標(biāo)1到90％，2，2個次結(jié)；3；4行5；5。標(biāo)1到90％，2提供4次訪；3；第15頁共23頁4。標(biāo)1至20某性的7%2年供4次可；3。劃建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組，對全鎮(zhèn)65歲以上老年人、高血壓、糖尿病和重性精神病患者開展預(yù)防控制工作，建立綜合防治機(jī)制。（一、建立慢性病工作報告制度，責(zé)任落實到人。對今年新增的65歲以上老年人，新發(fā)的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進(jìn)行登記建檔和管理。（二、高血壓、糖尿病、重性精神病的管理、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的檢出利用建立社區(qū)居民電子檔案、健康體檢、衛(wèi)生室工作人員和村衛(wèi)生室的診療、社區(qū)免費(fèi)測血壓和血糖、主動監(jiān)測、首診測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高高血壓、糖尿病和重性精神病患者。、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病和重性精神病患者納入慢性病管理系統(tǒng)，信息錄入數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行規(guī)范化管理。、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診、重性精神病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診（三、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，提高其對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予第16頁共23頁。進(jìn)康血。月委。式。神。。訓(xùn)（20某和質(zhì)。干。劃7冠率，層慢創(chuàng)相。第17頁共23頁標(biāo)1診任。2血。3范病。4探各。5大高。、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目標(biāo)、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上；、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、實施計劃建立慢病工作制度，對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。１、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案，健康體檢，基層衛(wèi)生院免費(fèi)測血壓、血糖方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。２、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。第18頁共23頁診檢和非時隨。診需患上尿。預(yù)。建。預(yù)變危。進(jìn)宣因。更等。第19頁共23頁、。。劃8冠率，層慢性。一、工作目標(biāo)、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人。、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目標(biāo)第20頁共23頁1。2康。劃建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。１、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。２、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查