呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013年)

呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（20）3吸機相關性肺(ventilatoassociatedpneumoniAP)是重癥醫(yī)學(ICU)內機械通氣患者最常見的感染性疾病之一。AP可使機械通氣患者住院時間和U響在U益療P成之一。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會結合近年來國內外在該領域的熱點問題和研究成果，組織專家進行討論，應用循證醫(yī)學的方法制定了本指南，旨在對我國U者P的。定義與流行病學P指管氣開在械氣48h后發(fā)肺、拔管48h內出的仍屬P[1-2]。目前AP在國內外發(fā)病率病死率較高導致U留治時間與機械通氣時間延長，住院費用增加。國外報道AP發(fā)病率為6％～52％或(1.6～2.)例／100機械通氣日病率為14％～50％；若病菌是重耐菌或耐藥菌，死率達6％，歸因死率為0％～30％[3-9]。在國，AP發(fā)病率在47％～55.8％或(8.4—49.3)例／100機械通氣病率為19.4％一51.6％[10-12]。AP導致械通時延長5.4—14.5dU長1～6d時長1～d[3,13-16]。在美國，AP導致住費用加超過4000美元／次住院[16-17]。重癥者在多與發(fā)生P相關危險素包括患的基狀、診療相關作及物治相因素等[1,7,10,8]。根據(jù)P發(fā)病將P分為發(fā)P和發(fā)P發(fā)AP發(fā)生在機械通≤4d主要由對大部分抗菌藥物敏感的病原如甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌引起；晚發(fā)AP發(fā)生在機械通≥5d，主要由多重耐藥菌或泛耐藥菌[如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球(MRSA)引起3，9]。，P的致病菌多為銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌[10,12,19]，而部分的早發(fā)AP，也可由多重耐藥的病原菌(如銅綠假單胞菌或MRSA引起[20-21]。診斷AP的診斷困難，爭議較大。臨床表現(xiàn)和影像學的改變均缺乏特異性。活檢肺組織培養(yǎng)是肺炎診斷的金標準因其是有創(chuàng)檢查臨床取材困難早期不常進行不利于指導早期初始的經驗用藥文獻報道的多種檢測方法目前尚無統(tǒng)一標準，因此各種病原學檢測方法對AP診斷的準確性受到質疑。根據(jù)現(xiàn)有的研究證據(jù)，AP的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學改變和病原學診斷近年來一些與感染相關的生物標志物可提高臨床對感染的識別其對AP的診斷意義值得關注。而臨床肺部感染評CI)可行性好，能對AP的診斷量化，有助于臨床診斷AP。一、臨床診斷[22]1．胸部X線影像可見新發(fā)生的或進展性的浸潤陰影是P的常表。2．時下少2項慮斷AP：(1溫>8％或<36℃；(2)外白數(shù)>10×109／L或<4×109／；(3)氣管支氣管內出現(xiàn)膿性分泌物。需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結核、肺栓塞等疾病。二、微生物學診斷．標本的留?。篈P的臨床表現(xiàn)缺乏特異性早期獲得病原學檢查結果對AP的診斷和治療具有重要意義。疑診P患經使藥應本學檢查。獲取病原學標本的方法分為非侵人性和侵入性，非侵人性方法一般指經氣管導管內吸(endotrachealaspiratio)鏡保護性毛刷(proetedspecimnbrsh，PSB)和經氣管鏡支氣管肺泡灌洗(brochilvelarlavge)有助于病原微生物的診斷，因此建議有條件的單位應開展細菌的定量培養(yǎng)。A、，；易。A常以定量培養(yǎng)分離細菌菌落計數(shù)≥105CFU／ml為陽性閾值。不同的研究報道該方法的敏感性和特異性變化較大，敏感性為38％一10％，特異性為14％～10％。因此該方法主要用于指導開始抗菌藥物的目標治療的藥物選擇及治療過程中對病原學的動態(tài)監(jiān)測PSB以定量培養(yǎng)分離細菌菌落計≥13CFU／ml為陽性閾值其敏感性為50％(3％～62％特異性為90％(7％一97％；BAL以定量培養(yǎng)分離細菌菌落計≥104CFU／ml為陽性閾值，其敏感性為65％(5％～74％，特異性為82％(7％～91％)[23-28。目前的研[29-33]與A過PSB和BAL留取標本做定量培養(yǎng)是更準確的病原學診斷方法，但與上述有創(chuàng)檢查方法相比，A留取標本的操作簡單，費用低廉，更易實施。推薦：與E比，PBB氣道分泌物用于診斷V準確性更高(1B)．氣道分泌物涂片檢查：氣道分泌物定量培養(yǎng)需要48～72，耗時較長，不利于AP的早期診斷與查(革法)方，以≥2％的白細胞內有微生物吞噬為陽性標準分泌物涂片具有較高的敏感性和特異性敏感性為80％，特異性為82％)[3-5]Ooo等[36]對4行在0一0的AP涂對P為9和4％，其中性測值為40％，陰性測值過90％此對診AP患者泌物片性對AP微生物學診斷的參考價值有限，不應作為初始經驗性治療的抗菌藥物選擇的惟一依據(jù)[36-37]而泌涂陰特是蘭陽菌涂結為陰時除外P更有義。推薦氣道分泌物涂片檢查有助于V斷和病原微生物類型的初步判別(1C)三、感染的生物標志物c反應蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)是近年來臨床上常用的判斷感染的生物學指[38]。由于CRP水平在非感染性疾病中也常升高，因此對感染性疾病的診斷特異性較低PCT與肺部感染密切相關其水平升高常提示機體存在細菌感染，且隨著病原微生物被清除，PCT的水平下降[39]。研究表明，在疾病治療過程中動態(tài)監(jiān)測PCT的變化有助于指導抗菌藥物的使用及縮短其使用周期，但由于其敏感性較低，并缺乏高質量的RCT研究，目前還無證據(jù)支持PCT有助于AP的診[40-41]。對機械通氣患者的前瞻性研究提示，人可溶性髓系細胞觸發(fā)受體(solubletriggeringreceptorexpressedonmyeloid-1，sTREM-1)的表達水平是肺炎非常強的獨立預測因素，但是否有助于AP的診斷，研究結果則差異較大，甚至相反[42-44]。因目前sE1尚在廣。13β-D葡聚糖和半乳甘露聚糖(M是目前協(xié)助臨床診斷侵襲性真菌感染常用的生物標志物一項對免疫功能抑制患者的研究發(fā)現(xiàn)支氣管肺泡灌洗液中的GM對鑒菌的AP有較敏特但13-β-D糖和GM在功常通者甚否為AP病原鑒別的生物標需的持[45-46]。四、感染和定植的鑒別分析機械通氣患者如果出現(xiàn)感染的臨床征象(如發(fā)熱、黃痰、外周血白細胞增多或減少)及肺部滲出的影像學表現(xiàn)，則需行微生物學檢查以明確病原菌。下氣道分泌物定量培養(yǎng)結果有助于鑒別病原菌是否為致病菌，經A分離的細菌菌落計數(shù)≥105CFU／ml鏡PSB分離的細菌菌落計≥103CFU／ml或經BAL分離的細菌菌落計≥104CF／ml可考慮為致病菌；若細菌濃度低于微生物學[診斷標準，仍需結合宿主因素、細菌種屬和抗菌藥物使用情況綜合評估47-49]。[五、血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng)血培養(yǎng)是診斷菌血癥的金標準，但對AP診斷的敏感性一般不超過25％，且U源自過10％[51-52]。胸腔積液培養(yǎng)在P診斷中的究少，若患有腔染的象要行斷胸腔刺排除否發(fā)胸肺炎旁胸腔液[53]。六、CIS對AP的診斷進行量化有利于AP的診斷1991年Pugin等[54]提出了CPIS，該嚴由6：)(2)外周血白細胞計數(shù)(3氣管分泌物情況；(4氧合指數(shù)(Pa2／FiO2)；)部x線片示部浸進；(6氣管吸出物微生物培養(yǎng)2003年Luna等[54]糾對CS，化CIS，。1價CPIS在AP診斷中作用的Meta分析，共收錄了13篇氣2果1與PSBS斷AP的敏感性為6％(9％C161％～69％性為64％(5％CI60一67％，斷OR值為4.55％CI2.42-9.71)曲線下面積為0.748(9％I.5～0.85)CPlS在AP的診斷強度屬于中等[56]。由于該評分系統(tǒng)簡單易行，研究顯示其可用于評估感染的嚴重程度指導抗菌藥物的調整時機及時停用抗菌藥物減少不必要的暴露。因此，應用CIS系助P的。推薦：S有助于診斷AP(1C)預防AP是機械通氣患者常見并發(fā)癥，不僅延長通氣時間和住院時間，增加醫(yī)療成本，且還是危重病患者重要的致死原因。目前已證實多種預防措施可降低AP的發(fā)病率，故采用適當?shù)拇胧┮灶AAP對臨床非常重要。一、與器械相關的預防措施．呼吸機清潔與消毒：呼吸機的消毒主要是指對呼吸機整個氣路系統(tǒng)如呼吸回路傳感器內部回路及機器表面的消毒若未按照呼吸機說明書的正規(guī)程序執(zhí)行或將規(guī)定一次性使用的物品重復使用，會影響其安全性和有效性[57]。清潔、消毒呼吸機時，應遵照衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)療機構的消毒管理規(guī)定和呼吸機的說明書規(guī)范進行，所有一次性部件使用后應按照衛(wèi)生部門相關規(guī)定丟棄并保證環(huán)境安全。．呼吸回路的更換：呼吸回路污染是導致AP的外源性因素之一。既往研究認為，每天更換呼吸回路可減少AP的發(fā)生近年的RCT研究分別比較了使用加熱濕化(eatedhumidifiersHHs)／熱濕交換器(heatandmoistureexchangerHMEs)，2d更換和不定期更換呼吸回管路破損或污染時隨時更)[58-59]方對P有2項RCT路d2～d，P別[60-61]，不定期更呼吸回路產生費更少[60]。Han和Liu[62]的Meta分析也發(fā)現(xiàn)，延長呼吸回路更換時間有降低AP發(fā)病率的趨勢。因此，機械通氣患者無需定期更換呼吸回路，當管路破損或污染時應及時更換。推薦：機械通氣患者無需定期更換呼吸回路(1)3．濕化器類型對AP發(fā)生的影響：Hs是理方燥提的和濕為動濕式s是模體化而替裝并用呼中和以濕入為濕需流量(60～100／min)送氣的患者或存在氣道分泌物異常黏稠、黏液栓或有痰痂形成時通常選用Hs，而HMEs常在運輸、麻醉等短時間的通氣時應用。在AP的預防方面，兩種濕化方式孰優(yōu)孰劣仍存爭議。早期研究[36]表明，HMEs較Hs可低P的HHs研對P響[66-67]，甚至使用s的P低]篇用Hs與Hs間P的率差異無統(tǒng)計義[69-72]且對者總體死U及響[69]組分顯示與含熱絲的HHs相Ms組P的發(fā)病率低[72]。目前研究表明，機械通氣者無論采用HMEs還是含加熱導絲的HHs響P生[73-80]濕。用的作為濕化裝置)的更換：HMEs因具有節(jié)約費用保持管路干潔和減少護理工作量等優(yōu)點廣泛應用于臨床。多數(shù)產品說明書建議每天更換1次[51]但2項RCT研究[81-82顯示，每5天或7天更換HMEs與每天更換相比，兩者在AP發(fā)病率、氣道細菌定植及對氣道阻力的影響方面差異均無統(tǒng)計學意義，而頻繁更換濕化器明顯增加費用。用每天更換1當?shù)雷枇υ黾訒r應及時更換(1B)5．細菌過濾器：細菌過濾器常放置在吸氣管路和(或)呼氣管路端。放置在吸氣管路端可防止呼吸機送出氣體內的病原體進入患者氣道放置在呼氣管路端可防止患者呼出氣中所含病原體污染呼吸機，細菌過濾器使用的缺點是可增加氣道阻力和無效腔。已有RCT研究[83-84]顯示，在呼機吸氣路呼氣路均放細過濾器并降低AP的發(fā)病不縮短者U留治時間和機械通氣時間。對疑似或確診為肺結核的機械通氣患者應在呼氣管路端放置細菌過濾器避免污染呼吸機和周圍環(huán)境[85]。建議：機械通氣患者不常規(guī)使用細菌過濾器(2)．吸痰裝置及更換頻率：吸痰是機械通氣患者最常進行的侵入性操作之一對清除氣道分泌物維持氣道通暢、改善氧合具有重要意義[6]。以往多采用開放式吸痰裝置，但由于在操作過程中需要分離患者與呼吸機間的管道連接，不利于保持氣道壓力和密閉[性20世紀80年代后期引入了密閉式吸痰裝87]其影響者呼吸管[路的接維持呼氣正壓減對周環(huán)的污染[86]臨床上應用日漸增多。但多篇[86,88-89]分提，閉吸置開式痰置機氣患者的AP發(fā)病率、病死率及1CU留治時間方面均無明顯差異。目前研[90-99]表明采開放或密式痰裝均影響AP的發(fā)生。對于用閉式痰裝時更換率，2項RCT研究表明，與24h更換相比48h更換甚至不更換對AP的發(fā)病率無影100-101]2組在住病率、住院間面無異而更組明節(jié)醫(yī)費用[100]。推薦：除非破損或污染，機械通氣患者的密閉式吸痰裝置無須每日更換(1B)7．纖維支氣管鏡：在U纖維支氣管鏡(以下簡稱纖支的應用常包括纖支鏡引導下氣管插管、纖支鏡診(分泌物取樣、活和經纖支鏡氣道分泌物引流等。2個觀察性研究[102-103]顯示U是AP發(fā)生的獨立危險因素采用細菌分子流行病學調查的方法對纖支鏡和患者分泌物培養(yǎng)出的銅綠假單胞菌進行同源性分析顯示來源一致，說明纖支鏡在患者間的細菌傳播中起重要作用[104。提醒我們嚴格管理內鏡的消毒、滅菌和維護具有重要的臨床意義。二、與操作相關的預防措施．氣管插管路徑與鼻竇炎防治：有創(chuàng)機械通氣患者所建立的人工氣道(包括氣管插管和氣管切開)目的是進行機械通氣清理呼吸道分泌物以及保持患者氣道通暢氣管插管可通過經口途徑和經鼻途徑建立雖然兩種途徑建立的人工氣道各有不同的優(yōu)缺點包括建立理用[105-107]。有RCT研究認為，盡管經口氣管插管的氣道并發(fā)癥較經鼻氣管插管多，但經口氣管插管可降低鼻竇炎的發(fā)病率氣管插管患者繼發(fā)鼻竇炎是AP的高危因素，且缺乏臨床特征臨床醫(yī)生應對機械通氣患者保持識別鼻竇炎的警惕當機械通氣患出不原的熱時需慮否發(fā)竇炎[108]竇X檢竇CT檢查。一項RCT研究比較了2組患者，實驗組在經鼻插管后行常規(guī)CT對行CT檢查，也未予治療鼻竇炎。結果顯示，實驗組AP發(fā)病率明顯低于對照組Pneumatikos等[109]的研究中使用塞洛唑啉滴鼻液及布地奈德預防鼻可學竇，降低AP的發(fā)。推薦：經鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率()建議：經鼻氣管插管患者出現(xiàn)難以解釋的發(fā)熱，需行影像學檢查評估是否患有鼻竇炎，并及時治療()建議：應用藥物可預防鼻竇炎，但不降低AP的發(fā)病率(2)2．聲門下分泌物引流：上氣道分泌物可聚集于氣管導管球囊上方造成局部細菌繁殖分泌物可順氣道進入肺部導致肺部感染因此采用聲門下分泌物引流可有效預防肺部感染[110-111]。持續(xù)聲門下用裝導方行持續(xù)且出膜響局血供并癥。間斷門下引則斷進分物的流如者分物多時不能證充分引流增加染幾。近期1項RCT研究[112-122]的Meta分析顯示持吸引和間吸聲下分物可顯低AP的發(fā)病率但前暫研比持續(xù)和斷門吸引對P發(fā)病率的響。推薦：建立人工氣道患者應行聲門下分泌物引流(1B)3．氣管切開的時機：長期機械通氣的患者常需要行氣管切開術相對于氣管插管氣管切開能減少無效腔增加患者的舒適度利于口腔護理和氣道分泌物引流可能有助于縮短機械通氣時間但由于是有創(chuàng)性操作可出現(xiàn)出血皮下／縱隔氣腫及氣道狹窄等并癥因選氣開時非重要[123-124]。機項RCT研究界定早期氣管切開為機械通氣8d以內晚期氣管切開為機械通氣13d以上[123-29]。多項RCT研究[23-19]的Mta分析示，與氣相期切低人道者AP的發(fā)病率兩期的明。建議：機械通氣患者早期氣管切開不影響AP的發(fā)病率()4．動力床治療(kineticbedtherapy：機械通氣患者需保持相對靜止的半坐臥位，可引起黏膜纖毛運輸能力下降、肺不張及肺靜脈血流改變[130，因此臨床上可用人工為機械通氣患者翻身或動力床治療以改變患者體位減少并發(fā)癥動力床治療是對機械通氣的重癥患者使用可持續(xù)旋轉及保持至少50以轉理，患長床現(xiàn)并發(fā)癥。通包連橫旋治、動療連振蕩療方法[131-18]目，因此結一局多項RCT研究[139-141]的Meta工低P的示低U病死率、縮短機械通氣時間及U留治時間，且費用、安全性和可行性等缺陷限制了其應用。建議：機械通氣患者應用動力床治療可降低AP的發(fā)病率()5．抬高床頭使患者保持半坐臥位：半坐臥位最初只用于行腸內營養(yǎng)的患者Drakulovic等[12]于1999半在P的驗頭(30°～5°)有效防AP，尤其利于行內養(yǎng)患，減胃容反導的吸。抬床頭45°不僅患者難耐且加理度[143]raklovc等[142]的研究抬頭45°(實驗組39例)與位O°(照組47例)高的者AP的發(fā)對照所降(RR：0.3；95％CI07—0)。Keele[144]的RCT研示抬高頭45°(驗組17例)與25°(照組7例)相比者P的發(fā)病率無明顯差異(RR=0.595％CI0.2～1.33由于上述2項研究均為小樣本研究其結果尚期3項RT研究[142,144-145]的Meta低P但vaNiuehvn等[145]的研究指出，多數(shù)者無法續(xù)耐受抬高床頭至45°(實驗患者85％的時間無拾高床頭至45°)。因對機械通氣的患者，保證患者以耐受且不影響療效果不增加護難度的件下，抬高床頭患者保持坐臥位提高氧合少面部腫少腸內養(yǎng)患者出現(xiàn)反流和吸。推薦：機械通氣患者應抬高床頭以降低AP的發(fā)病率()6．俯臥位通氣：較早的RCT研究指出，俯臥位通氣用于急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征患者可在一定程度上降低AP的發(fā)病率縮短機械通氣時間及U。些RCT低P議[146-149]t等0]的究迷(斯迷分≤9分)的機械通氣患者行4h／d的俯臥位通氣不能降低AP的發(fā)病率。近年5個RCT研究的Meta分析結果也顯示與仰臥位相比俯臥位通氣不能降低AP的發(fā)病率及病死率，其可行性與安全性也限制了其應用。7．腸內營養(yǎng)：機械通氣患者常存在胃腸道革蘭陰性腸桿菌定植[151]。Altintas等[152]的研究提出機械氣患無論腸還是外營，其P的發(fā)病、U時、U。0年的一項研究[153提出，允許適當?shù)奈镐罅袅靠蓽p少患者營養(yǎng)支持的中斷，從而增加營養(yǎng)吸收及減少不良反應。亦有觀察性研究[153指出，接受胃潴留量監(jiān)控的患者在營養(yǎng)吸收方面有優(yōu)勢不良反應較少因此可根據(jù)患者的具體情況調節(jié)管常分為經鼻胃管、經鼻十二指腸管及經鼻空腸管等途徑。有研究[155指出，經鼻腸營養(yǎng)和經鼻胃內營養(yǎng)對機械通氣患者AP發(fā)病率的影響并無差異，但空腸內營養(yǎng)使患者吸收能量及蛋白質更多2009年Hsu等[169]的研究提出經十指腸營養(yǎng)胃內養(yǎng)的吐率，且更早到營目標。5項RCT究[155-159]的Meta析發(fā)，經鼻營養(yǎng)經鼻胃營養(yǎng)相，前可降低AP的發(fā)病率，但兩者在病死率方面并無差異。建議：機械通氣患者選擇經鼻腸管進行營養(yǎng)支持可降低AP的發(fā)病率(2B)8．氣管內導管套囊的壓力：套囊是氣管內導管的重要裝置可防止氣道漏氣口咽部分泌物流人及胃內容物的反流誤吸置入氣管內導管后應使套囊保持一定的壓力以確保其功效并減輕氣管損傷[160-162]。Bouadma等[160]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測套囊壓力，使之保持在20cmH20(1mH2O=0.09kPa以可降低AP的發(fā)病率(23.5／1000機械通氣日至14.9／1000機械通氣日，P<0.001)。Rello等[16]對機械氣者進行每4小時囊力測現(xiàn)與監(jiān)相，P發(fā)病有降。Nsir等[162]的研究發(fā)現(xiàn)，與間斷監(jiān)測氣管套囊壓力相比，持續(xù)監(jiān)測套囊壓力并使壓力控制在25cm2O，可有效降低AP的發(fā)病率。建議：機械通氣患者應定期監(jiān)測氣管內導管的套囊壓力()建議：持續(xù)控制氣管內導管的套囊壓力可降低AP的發(fā)病率().控制外源性感染：引起AP的病原體?？赏ㄟ^醫(yī)護人員及環(huán)境感染患者6]1％桿i[]叫抽查U中4。疾病預防與控制中心報告推薦，醫(yī)護人員應進行嚴格的手衛(wèi)生(包括洗手及酒精消低P的率[165-168](干預前后AP的發(fā)病率下降53.2％～69.2％P<0.05。醫(yī)護人員的教育不容忽視，將引起AP的危險因素對U手冊發(fā)放給醫(yī)護人員，以小組的形式定期學習和考核。多項回顧性對照研究[165-166,169-172]均表明，對醫(yī)護人員進行教可顯著低P的發(fā)病率及縮機械通氣時間此2008年英國關醫(yī)院獲得肺炎(HA)／AP指南及多篇研究均指出環(huán)境衛(wèi)生和保護性隔離均為切斷外來感染的重要途徑是院內感染控制防P要[173-179]護途低P。推薦：加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生可降低AP的發(fā)病率(C)10．口腔衛(wèi)生：建立人工氣道在一定程度上破壞了機械通氣患者口鼻腔對細菌的天然屏障作用，因此對機械通氣患者進行嚴格有效的口腔衛(wèi)生護理是對氣道的重要保護[180-181]?？谇恍l(wèi)生護括鹽泰碘牙刷刷舌等[180-97]2項RCT研182-183]表明，聚維酮碘與生理鹽沖洗相比然2組患者病率無差但用聚酮碘可效降低AP的發(fā)病率。4項RCT研184-187]的Meta分析發(fā)現(xiàn)，普通口護理基礎上用牙刷洗牙齒和面對P的發(fā)病率無影響多項RCT研究分別采用2％0.2％及0.12％洗必泰護理口[181,188-197]，其合結的a分析提示，以洗必泰護理口腔可有效降低AP的發(fā)病率。推薦：機械通氣患者使用洗必泰進行口腔護理可降低AP的發(fā)病率(1).呼吸機相關性支氣管炎(ventilator-associatedtconis，：，T為4一0終為P管T前明統(tǒng)定，般況可采用下述標準：不明原因的發(fā)熱(8C)；膿性分泌物；氣管抽吸物或纖支鏡檢查標本培養(yǎng)結果陽定量或半定插管48h后常規(guī)X線胸部影像學顯示無[新的或進行性加重的肺浸潤影198-199]有RCT研究[18]提示療T降[低P療T，防P。建議：治療T可有效降低AP的發(fā)病率(C)12．早期康復治療：康復治療包括一般活動治療和專業(yè)的呼吸功能康復治療以及電刺激等物理治療此外心理治療也包含在康復治療之內早期康復治療一般指機械通氣2～[48h內或度過急性期后開始的康復治療200]獻[200-201]報道早康治有[助患功態(tài)恢防肌力肌萎提患院的體機能態(tài)總存間對的械時U留治時間及病死率無明顯影響，尚未見研究報道康復治療與AP發(fā)病率的關系。三、藥物預防1．霧化吸入抗菌藥物：霧化吸入抗菌藥物可使呼吸道局部達到較高的藥物濃度對全身影響小理論上可作為預防AP合2項RCT研究22-20]對P高危人群霧化吸人頭孢他啶，并不降低AP的發(fā)病率。由于研究樣本量小，研究對象均為創(chuàng)傷患者，尚不能充分說明其對細菌耐藥的影響。建議：機械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預防PC)2．靜脈使用抗菌藥物：盡管有3項RCT研究204206]表明，預防性靜脈用抗菌藥可降低P的發(fā)病率并不降低死率且要注意的這3項研究中有2項研究的對象是頭部外或創(chuàng)傷等AP高危人群，也對細菌藥性進行價。故械通氣患者不應規(guī)靜脈使抗菌藥預防AP，如頭部傷或創(chuàng)患者需要用時，應考慮細藥問題。3．選擇性消化道去污染(selectivedigestivetractdecontamination，SDD／選擇性口咽部去污染(selectiveoropharyngealdcntmntin，SOD：SDD是通過清除患者消化道內可能引起繼發(fā)感染的潛在病原體，主要包括革蘭陰性桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌及酵母菌等達到預防嚴重呼吸道感染或血流感染的目[207-208]SOD是SDD的一部分，主要清除口咽部的潛的SDD包括以下4個方面(1靜脈使抗菌藥，預早發(fā)的內源性染(口和胃腸局部用不易收的抗藥物gP粘素E；T；A素凝膠或2％A，4／d；口服包含100mg多粘菌素E+80mg妥布霉素+500mg兩性素B的10ml懸液4次／d防晚的內源二重染3格的生制度防潛病原體傳播。氣管切的患者部涂抹A或A；)周2，，現(xiàn)菌[207]?，F(xiàn)的RCT研究[209-221]結果提示，對機械氣患者進行SDD或SOD后，雖對U響U留滯時間、機械通氣時間，但可降低AP的發(fā)病率，也不增加細菌的耐藥和治療總費用2009年的一項高質量RCT研究[209]共納入機械通氣患者5000余例比較SDD／SOD對AP發(fā)病率的影響，結果顯示，進行SDD或SD低P病率35％和9％行SDD或SOD后，呼吸道耐藥菌的定植率也明顯降[222。建議：機械通氣患者可考慮使用SDD或SOD策略預防AP2B)4．益生菌：益生菌是指正常腸道存在的活的微生物[223]。危重患者常因腸蠕動減弱、應激性激素增加藥物的影響及營養(yǎng)元素不足等原因繼發(fā)腸道微生物菌群的改變，表現(xiàn)為潛在致病菌的優(yōu)勢生長益生菌可起到菌群調節(jié)作用對胃腸道的結構和功能產生有益的影響。對機械通氣患者應用益生菌是否可減少AP的發(fā)生，目前仍存爭議。近2年發(fā)表了5篇Meta分析，其中2篇文223-24]提示危重者應生降低AP的發(fā)病率并降病率而有2項研究[225-226]則得有1章[227]低P的短U，照AP的定義現(xiàn)有的RCT研究[228-233]顯示，機械通患者用腸道生菌能降低AP的發(fā)病率和死率。建議：機械通氣患者不建議常規(guī)應用腸道益生菌預防AP2B)5．預防應激性潰瘍：一項大型隊列研究[234]顯示，呼吸衰竭(機械通氣>48h)是消化道出血的獨立危險因素。綜合目前的RCT研究顯示，預防應激性潰瘍并不降低機械通氣患者消化道出血的風險同時對AP的發(fā)病率和病死率無影[235-237]對有多消化道出血高危因素(如凝血功能異常、頭外傷、燒傷、膿毒癥、使用大劑量糖皮[質激素的機械通氣患者，預防應激性潰瘍可使患者明顯獲益238]。[目前預防應激性潰瘍的藥物主要有胃黏膜保護劑(硫糖鋁)和胃酸抑制劑(抗酸劑、質子泵抑制劑和H2受體拮抗?，F(xiàn)有的資料表明，與H2受體拮抗劑相比，機械通氣患者應用硫糖鋁預防應激性潰瘍可降低AP的發(fā)病率。但一項高質量的RCT研究[23]表明，相比H2受，化血風比的RCT研究240-42]明兩在AP發(fā)病率、病死率方面無差異目前暫無硫糖鋁與質子泵抑制劑對AP發(fā)病影響比較的RCT研究。而質子泵抑制劑與H2受體拮抗劑對AP發(fā)病率影響的RCT研究[243]顯示，2種藥別質制消出顯于2受體抗劑組此機氣應潰用可低P發(fā)生幾率需化血。四、集束化方案ventilatorcarebundles，VCB)機械通氣患者的VB最早由美國健康促進研究所(InstituteforHeahhcareImprovement，IHI)提出[244]，IHI的VB主要包括以下4點：(1抬高床頭(2)每日喚醒和評估能否脫機拔管；(3)預防應激性潰瘍；(4)預防深靜脈血栓。而VCB的每一點均基于改善機械通氣患者預后的證據(jù)得出的。隨著研究的深入，許多新的措施因可降低AP發(fā)病率而被加入到VCB中，包括口腔護理、清除呼管冷、衛(wèi)戴手套、等[245-246]性表明，CB也以少P的但有抬頭”和每日喚醒有證據(jù)表明其直接降低AP的發(fā)病率，預防深靜脈血和預防應激性潰瘍”并不直接影響AP患者的結局247]。209年的一系綜述[48]比較了VCB對P發(fā)的其了4究顯施VCB前P發(fā)病率是(2.7～133)例／100至(0.0～9.)例／100的施B可有效降低AP的發(fā)病率對臨床具體實施在遵循循證醫(yī)學原則的基礎上可根據(jù)本單位具體情況和條件制定適合自己有效、安全并易于實施的VC。推薦：機械通氣患者應實施VCB(C治療治療一、AP的抗菌藥物治療一)抗菌藥物初始經驗性治療原則1．初始經驗性抗感染治療的給藥時機：初始經驗性抗感染治療的定義是臨床診斷為AP的24h內即開始抗感染治療此時病原菌尚未明確有可能因藥物未能覆蓋致病菌而導致治療不當?shù)囗椗R床研[123-129]顯過h給藥(延遲給藥)，即使接受了恰當?shù)闹委?，因抗感染治療時機延遲，仍可使AP病死率升高，醫(yī)療費用增加，機械通氣時間和住院天數(shù)延長。推薦：AP患者應盡早進行抗菌藥物的經驗性治療()2．初始經驗性抗感染治療抗菌藥物的選擇：盡管有多個評估經驗性抗感染治療AP臨床療效的RCT研究但至今仍無對AP能取得最佳療效的抗感染治療方案。研究提示，在初始經驗性抗感染治療時，選擇抗菌藥物應重點考慮下述3個因素[253-262]：AP間(晚發(fā)甚至本病區(qū))細菌流行病學監(jiān)測資如病原菌譜及耐藥譜者是否存在多重耐藥(multidrug-resistant)病原菌感染高危因素(如90d內曾使用抗菌藥物，正在接受免疫抑制治療或存在免疫功能障礙，住院時間5d以上，居住在耐藥菌高發(fā)的社區(qū)或特殊醫(yī)療機構。早發(fā)P和MDR病低危藥性選藥發(fā)AP可能由MR病引廣以并藥生的機會[263-264]AP可能致病與經性抗感治療抗藥物擇的建見表1。3．抗菌藥物初始經驗性抗感染治療單藥／聯(lián)合用藥策略：由于初始經驗性抗感染治療是醫(yī)生對患者可能感染病原菌的主觀判斷結果，治療選擇可能存在不準確性為克服此問題臨床醫(yī)生必須收集更多病史臨床及流行病學資料以提高判斷準確性多項RCT研究及Meta分析對單藥和聯(lián)合用藥同時應用兩種或兩種以上抗菌藥治療AP的效果和預后進行了評估包括美羅培南與頭孢他啶聯(lián)合阿米卡星的比較頭孢吡肟與頭孢吡肟聯(lián)合阿米卡星／左氧氟沙星的比較等結果只提示對銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌或多重耐藥菌感染聯(lián)合用藥組初始經驗性抗感染治療藥物選擇合理率更高但兩種給藥方案的病死率及臨床治愈率無著差[265-269]。因此在初經驗抗感染療時擇單藥療可少抗菌物使用及醫(yī)療費用降低藥不良反和誘耐藥菌生藥治時可依患者否有混合感染或MDR可混。推薦AP患者初始經驗性抗感染治療常規(guī)選用恰當抗菌譜的單藥抗感染治療；若考慮病原體為多重耐藥致病菌，可選擇抗菌藥物的聯(lián)合治療()二)抗菌藥物目標性治療抗菌藥物的目標性治療是在充分評估患者的臨床特征并獲取病原學培養(yǎng)及藥敏結果的前提下按照致病菌藥敏結果給予相應的抗菌藥物進行針對性治療的一種策略。在AP經驗性抗感染治療的基礎上，一旦獲得病原學證據(jù)應及時轉為目標性治療。目前的研究資料表明AP的致病菌尤其是晚發(fā)AP的致病菌多為MDR、泛耐藥(extensivelydrug-resistant，XDR)或全耐藥(pandrug-resistan，PDR)細菌，包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、MRSA及產超廣譜-β內酰胺酶(extended-spectrumbeta-lactamaseESBLs)的大菌克等本指南依據(jù)有國內研資，合我流病特點[270-272]，藥表2。的P菌(發(fā))。由銅綠假單胞菌感染所致的AP有0％-50亦無證據(jù)表明聯(lián)合用藥可減少或避免耐藥菌的產生[273。鑒于聯(lián)合用藥可降低不充分治療及無效治療的發(fā)生率故對病情危重的多重耐藥銅綠假單胞菌感染者可參照表2選擇抗菌藥物的聯(lián)合治療。表1P常見可能致病菌與初始經驗性抗感染治療抗菌藥物選擇早發(fā)（d，不存在或存在低多感危素發(fā)（d，重菌（1）d菌（超過d（在發(fā)區(qū)療；（4在疫療在能礙

的菌肺鏈球菌嗜菌抗菌敏革性菌大埃希菌克菌形菌雷軍西的色菌上病原菌假菌產ESBL桿克伯）西的色菌

可擇藥物廣青霉素β胺抑如阿莫西維、林-舒坦）或第代物頭、噻或諾沙星或碳類厄）孢素藥頭孢他啶、頭孢吡肟）或碳霉烯培南或β胺類β酰制復劑頭哌巴、哌拉唑）慮陰藥感聯(lián)：（1）左氧氟（如阿米卡星、慶大霉素）考慮革蘭可（1）唑（（古拉）注：V呼吸機相關性肺炎；ES廣譜B內酰胺酶表2P常見病原菌目標治療的抗菌藥物選擇病原菌假菌不菌產ESBJs菌耐金葡菌

擇物孢素藥物頭孢吡肟碳類南)或β酰胺類β酶復方制劑(如孢酮/林唑坦)可合使用抗假單胞菌的喹諾酮類(氟沙星)類(素)含舒的β酰胺復方制劑孢哌酮舒坦氨芐林坦或碳青霉烯類南)可聯(lián)合使用氨基糖苷類(星)或四環(huán)類(素)或諾酮類氟環(huán)星或多粘素Eβ內胺類／β劑(如孢酮坦林唑坦或碳青霉烯類南)或四環(huán)類(素)利唑胺或糖類、寧)類素)注P吸s廣譜β酰酶多對碳青霉烯類的β內環(huán)類及粘菌素等抗藥仍較的感性[274-280]。療選起P的非不動桿菌(extensivelydrugresistantA.baumannii，XDRAB)、全耐藥鮑曼不動桿菌(pandrugresistantA.baumannii，PDRAB)感染引起的AP時仍選類或抗進當治療[281]。大希炎伯常產s的革蘭陰性桿菌?；仡櫺匝芯糠治鲲@示使用第三代頭孢菌素類藥物可增加產s耐藥菌感染的機會，故臨床治療產s第四代頭孢菌素類藥物的使用如頭孢吡肟仍存爭議因此對有第三代頭孢菌素類藥物用藥史者可選用碳青霉烯類藥物[282-284]。此外，β-內酰胺類／β-內酰胺酶抑制劑復方制劑為目前常用的藥物近幾年腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌對碳青霉烯類藥物的耐藥增加替加環(huán)素仍有較高的敏感性故替加環(huán)素亦可作為一種治療選產腸尚。MRSA是晚發(fā)AP的常見致病菌，目前臨床上常用的藥物有萬古霉素、替療MRSA引起AP的最佳選擇。多項RCT研究分別對萬古霉素和利奈唑胺治療MRSA所致AP的臨床療效進行評估結果顯示兩者在臨床治愈率病死率及不良反應發(fā)生率均無顯著差異但利奈唑胺的微生物學總治愈率顯著高于萬古霉素可能與利奈唑胺具有較強的肺組織穿透性有[285-290]。根據(jù)近年MRSA的最抑度(MIC)值的化趨，萬霉素濃達到15m／L或更高時，臨床治療可取得較好的療效盡管目前缺乏有關的高質量研究臨床應用萬古霉素時仍應根據(jù)患者的病理生理及藥代動力學／藥效學(P／PD)等計算個體給藥劑量，盡可能保證谷濃度在1～20m／。對MRSA與革蘭性的混感染及肝功不全的患者可選替加素進治。由于重患的病生理態(tài)非危者明不同引起AP的R／PDR可選擇敏感藥甚少其C案的PK／PD特點，PK／PD藥式(賴)理況(漏)血漿蛋白水平以及臟器功能(循環(huán)肝臟、腎臟等)情況、患者接受的治療手段連續(xù)性腎臟替代治療)、人工膜氧合(ECMO等；再結合病原菌的C值綜合制定給藥方案[291]。如條件可治療過程應測藥濃以證維在有的療度范內。三經氣管局部使用抗菌藥物對MDR／PDR感染如銅綠假單胞菌或鮑曼不動桿引起的AP，使用全身抗菌的愈高研報愈至于50％[292]要又可能增加藥物的毒副作用經氣管局部使用抗菌藥物可有效提高肺組織的藥物濃度，同減全身藥相副作用[293-2944]究295-296]表明時氣管分泌物的藥物峰濃度可達到靜脈給藥的200倍，血漿谷濃度在可接受范圍內，支氣管分泌物的藥物谷濃度可保持在其20倍以上。理論上講局部藥物濃度遠超過AP常見病原菌的C。、H臨床療效其中，化微平均直決定物沉積位，直徑1μm易氣流被清除；>20um則只沉積在、咽喉及部氣；而1～5μm是最的，可物在管泡的置超化霧氣增強霧蕩中化物微徑3.-6μm速，顆，高適插者[297]。物(、阿米卡星)，也有少數(shù)研究使用頭孢他啶、萬古霉素、美羅培南、多粘菌素等。[現(xiàn)有的隨機對照研究298-304]顯示，與單純靜脈給抗可[提高P的但而相作另。年RCT研究[298-04]結果卻未明此。現(xiàn)有據(jù)不確定化入菌物在療P中的效同時藥物種類擇量程等面項究差異大故化入菌藥不作為AP常規(guī)治，對身用效不的重耐非酵感染，作為輔助療施。建議：對多重耐藥非發(fā)酵菌肺部感染，全身抗感染治療效果不佳時，可考慮聯(lián)合霧化吸入氨基糖苷類或多粘菌素類等藥物治療(2C)四抗菌藥物的使用療程1．抗感染治療療程：抗感染治療的療程是否恰當極其重要，過短的療程可因未能清除致病菌導致治療失敗或肺炎復發(fā)過長的療程不僅使病原菌清除效益下降且增加誘發(fā)耐藥機會同時也會增加臟器負擔增加醫(yī)療費用及較多的藥物不良反應Chastre等[305]比較了P抗染療8d和15d的療顯，8d組和15d組在械氣時、U發(fā)酵菌感染者中，8d的S高于15d組究[306-308]亦顯示，若能對臨及微生學進密監(jiān)測AP患者的抗感染短療程(<10d)比長療程(≥10d)更安全，兩者病死率無顯著差異，但前者肺炎復發(fā)率可能增加?？垢腥警煶绦杞Y合患者感染的嚴重程度潛在的致病菌臨床療效等因素做出決定短療程適用于初始經驗性抗感染治療恰當單一致病菌感染無膿腫及免疫功能正常者而初始抗感染治療無效多重耐藥菌感染復發(fā)風險高及有免疫缺陷者，則不適合短療程抗感染治療。推薦AP抗感染療程一般為7-10d，或免疫功能缺陷則可適當延長治療時間(1B)2．抗感染治療的降階梯治療：降階梯治療策略已成為重癥感染患者抗菌藥物治療的國際共識。研究顯示，降階梯治療同樣適用于AP患者3項觀察性試驗研309-311]用短U留治時間，但可有效提高初始經驗性治療抗菌藥物品種選擇合理率及降低肺炎復發(fā)率但不影響病死率。提示，對AP患者行抗菌藥物初始經驗性治療48～72h后，需及時評估患者臨床情況根據(jù)細菌學監(jiān)測及藥敏試驗結果調整為可覆蓋病原菌窄譜安全及經濟效益比值高的藥物。推薦：AP患者抗感染治療推薦降階梯治療策略()3．動態(tài)監(jiān)測血清T／S：清PCT在嚴重細菌感染時水平明顯升高，動態(tài)觀察其變化有助于評估抗菌療效連續(xù)監(jiān)測可指導抗菌藥物使用策略血清PCT<0.25μg/L時可不使用或停止使用抗菌藥物；血清PT0.25-0.5μg/L或與治療前相比下降幅度≥80％可采取降階梯或停止使用抗菌藥物；血清PT≥0.5μg／L或與治療前相比下降幅度<0清PT≥0.5μg／L則2項RCT研究[212-13]表明以調菌用方案縮菌用抗暴不死院天因用清PCT水平變化指導ICU嚴重細菌感包括AP的抗菌治療策略，可減少抗菌藥物暴露及選擇壓力，有利于確定適宜的用藥療程。CS是重、抗感染療效和預后的評分系統(tǒng)Singh等[314]用CPS對U患者抗感染治療效果進行研究，其方法為6分續(xù)10-21d抗感染治療CPI≤6分者給予環(huán)丙星單治療，3d后再次評估仍≤6分者則停藥。該研究發(fā)現(xiàn)，在CS指導少抗見，CS對選擇。二、應用糖皮質激素糖皮質激素用于治療AP的研究較少，目前僅有l(wèi)項前瞻性對照試驗的研究[315]對象涵蓋P患研較2組U甲組d死加用素[316-318]?？傊瑢ξＶ鼗颊呤褂锰菬o使。推薦：AP治療不推薦常規(guī)應用糖皮質激素(1)三、應用物理治療胸部物理治療是指采用物理方法可預防或減少氣道內分泌物淤滯防止發(fā)生肺部并發(fā)癥，改善患者肺功能。傳統(tǒng)的物理治療方法包括體位引流、胸部叩拍、呼吸鍛煉等。目前僅1項RCT研[319]提示，物理治并不改善P患者的臨床癥和預后(如通時間、U留治時間及病死率)。然對某特殊群患AP時，如耐受理治，或規(guī)療不對下道分物進充分流時，物理治療可使其獲益，但更多的證據(jù)需有進一步研究證實[320。因此，雖無證據(jù)證明物理治療可改善肺炎患者預后，但早期物理治療可能有助患者的早期康復。附錄：呼吸機相關性事件(ventilator-as，VA的新的監(jiān)devents法VA的發(fā)生率一直作為醫(yī)療保健相關性感染事件中裝置相關性感染的一個重要監(jiān)控指標，但V斷標準主觀性大，診斷方法特異性低，臨床診斷困難，不利于V監(jiān)控。為此，近年來，美國疾病預防控制中心提出了一個新的VAE監(jiān)控方法，可監(jiān)控更大范圍的呼吸機相關人群或并發(fā)癥。凡年齡≥1歲，急癥、需長期重癥監(jiān)護或行康復治療的機械通氣超過3的住院患者常規(guī)機械通氣效果欠佳的危重患者除外均應納入監(jiān)控范圍。納入后，根據(jù)患者臨床癥狀及實驗室數(shù)據(jù)，按步驟逐步判斷或根據(jù)病情發(fā)展持續(xù)跟蹤。V控流程：機械通氣時間≥3病情穩(wěn)定或治療有效，但隨后出現(xiàn)氧合功能持續(xù)惡化一出現(xiàn)呼吸機相關性條件(ventciateconditioVA染或炎癥的一般證據(jù)一出現(xiàn)感染性呼吸機相關性并發(fā)癥(infectiontedvmplication_學檢查陽性一可能或很可能為V患者機械通氣時間≥3，而同時在病情穩(wěn)定或治療有效后出現(xiàn)氧合功能持續(xù)惡化認為其處于V態(tài)如患者進一步出現(xiàn)3 3體溫>或<，白細胞計數(shù)≥12000／m或<4000／m等3 3般證據(jù)，則提示患者已出現(xiàn)IVAC此狀態(tài)下，如氣管抽吸物、支氣管肺泡灌洗液等微生物學檢查陽性，則可能或很可能已發(fā)展為VP依據(jù)以上流程逐步判斷，有助于醫(yī)護人員清晰、準確地完成V項監(jiān)控，包括VIV以往診斷困難的V而對病情不斷發(fā)展的患者，持續(xù)追蹤可對該類V發(fā)人群實施重點監(jiān)控，采用各項措施防止其最終發(fā)展為VP附錄2．指南制定流程：在全面檢索文獻的基礎上，采用GRADE(GradesofRecommendatiDevelopuation估、發(fā)展、評價分級制定循證指南的策略本指南依據(jù)GR流程，分個階段：(