氧療進(jìn)展專(zhuān)題講座課件

生命中什么最重要？

O2氧療的發(fā)展歷程8世紀(jì)80年代1798年第一次世界大戰(zhàn)20世紀(jì)60年代70年代1924年人類(lèi)發(fā)現(xiàn)氧氣Beddoes創(chuàng)辦肺病研究所，開(kāi)始氧療霍爾丹用氧氣治療氯氣中毒氧療進(jìn)入家庭美國(guó)醫(yī)學(xué)家系統(tǒng)觀察氧療對(duì)低氧血癥的療效霍爾丹給受傷士兵吸氧，戰(zhàn)傷的死亡率大大降低，氧療成為醫(yī)院的重要常規(guī)治療手段護(hù)士的職責(zé)分析缺氧類(lèi)型選擇正確的氧療工具能安全使用各型氧療工具問(wèn)題1鼻導(dǎo)管吸氧1lpm時(shí) FiO2=21%+4x1%=25%鼻導(dǎo)管吸氧10lpm時(shí) FiO2=21%+4x10%=61%???鼻導(dǎo)管吸氧20lpm時(shí) FiO2=21%+4x20%=101%!!!問(wèn)題2請(qǐng)正確命名以下氧療裝置問(wèn)題3在標(biāo)定的吸氧流量下,以下氧療裝置的吸入氧濃度為多少?問(wèn)題4缺氧與低氧血癥的含義一樣嗎？氧療是否一定能有效糾正各類(lèi)缺氧？氧療的現(xiàn)狀住院患者最普遍應(yīng)用的治療>50%的住院患者沒(méi)有醫(yī)囑即接受氧療SmallD,DuhaA,WieskopfB,etal.Usesandmisusesofoxygeninhospitalizedpatients.AmJMed1992;92:591-595氧療的現(xiàn)狀BatemanNT,LeachRM.ABCofoxygen:acuteoxygentherapy.BMJ1998;317:798-801BatemanNT,LeachRM.ABCofoxygen:acuteoxygentherapy.BMJ1998;317:798-801缺氧概述

缺氧 因供氧減少或組織細(xì)胞利用氧障礙引起細(xì)胞發(fā)生代謝、功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化的病理過(guò)程稱(chēng)為缺氧組織缺氧決定組織氧輸送的因素充分的通氣氣體交換循環(huán)功能組織缺氧的類(lèi)型低張性缺氧(hypoxemichypoxia)FiO2（吸入氧濃度）或PiO2（吸入氧分壓）過(guò)低低通氣V/Q失調(diào):肺炎(通氣減少而灌注不變)COPD(發(fā)熱時(shí)灌注大量增加,而通氣增加有限)彌散障礙:如ARDS分流:包括肺內(nèi)或肺外分流組織缺氧的類(lèi)型貧血性缺氧(anemichypoxia)血紅蛋白水平降低CO中毒失血過(guò)多高鐵血紅蛋白Hb組織缺氧的類(lèi)型循環(huán)性缺氧(circulatoryhypoxia)心率減慢心輸出量降低休克栓塞組織中毒性缺氧(histotoxichypoxia)氰化物中毒酒精中毒細(xì)胞缺氧的類(lèi)型低張性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧組織供氧量減少組織利用氧障礙Hb細(xì)胞失血性休克失血血液性缺氧循環(huán)障礙循環(huán)性缺氧肺功能衰竭低張性缺氧內(nèi)毒素血癥組織性缺氧臨床上缺氧常為混合性組織缺氧的類(lèi)型呼吸型：肺炎、ARDS、COPD循環(huán)型：心力衰竭、休克血紅蛋白型：貧血、CO中毒需氧型：劇烈運(yùn)動(dòng)、甲亢細(xì)胞型：氰化物中毒氧療只能糾正低氧血癥造成的組織缺氧！組織缺氧的原因動(dòng)脈低氧血癥吸入氧分壓過(guò)低(高海拔)肺泡低通氣(睡眠呼吸暫停,阿片過(guò)量)通氣血流比例失調(diào)(急性哮喘,肺不張)右向左分流氧合血紅蛋白輸送系統(tǒng)功能衰竭組織灌注不足血紅蛋白低氧解離曲線異常(血紅蛋白病,高碳氧血紅蛋白)細(xì)胞內(nèi)酶的異常(氰化物中毒,全身性感染)氧療的目的糾正低氧血癥或可疑的組織缺氧降低呼吸功緩解慢性缺氧的臨床癥狀預(yù)防或減輕心肺負(fù)荷氧療的適應(yīng)癥

美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)、國(guó)家心肺血液研究所一致推薦心跳呼吸驟停低氧血癥(PaO2<60mmHg,SaO2<90%)低血壓(SBP<100mmHg)低心輸出量及代謝性酸中毒(HCO3<18mEq/L)呼吸窘迫(RR>24bpm)氧療的適應(yīng)癥

吸入空氣時(shí),PaO2<60mmHg或SaO2<90%PaO2或SaO2低于預(yù)期水平對(duì)于新生兒,PaO2<50mmHg或SaO2<88%低氧血癥,低血壓,呼吸窘迫創(chuàng)傷或其他急性病,CO中毒,嚴(yán)重貧血圍手術(shù)期應(yīng)用抑制呼吸的藥物,如阿片需要氧療的其他情況急性心肌梗塞心源性肺水腫肺心病CO中毒圍手術(shù)期肺間質(zhì)纖維化梗阻性氣道疾病急性加重哮喘COPD支氣管擴(kuò)張囊性纖維化ARDS氧療根據(jù)氧濃度的高低分：低濃度氧療：指FiO2＜30%的氧療。高濃度氧療：指FiO2＞50%的氧療。中濃度氧療：指30%≤FiO2≤50%的氧療根據(jù)流量大小分：低流量吸氧：氧流量在4L/分以?xún)?nèi)的吸氧高流量吸氧：氧流量≥4L/分的吸氧氧療器具的選擇選擇氧療裝置時(shí)需考慮的患者因素：

缺氧的原因與嚴(yán)重度患者年齡組（新生兒、小孩或成人）患者的意識(shí)程度人工氣道存在與否自主呼吸的有無(wú)、是否穩(wěn)定以及分鐘通氣量的大小氧療方式的分類(lèi)

低流量系統(tǒng)

高流量系統(tǒng)提供一個(gè)可變的，并受

病人呼吸方式影響的吸

入氧濃度吸入氧濃度與貯備容量

有關(guān)此裝置只提供病人吸入

氣體的一部分能提供一個(gè)精確的

吸入氧濃度能提供病人所需的

全部吸入氣體貯備容量氧療裝置的分類(lèi)低流量裝置高流量裝置鼻導(dǎo)管恒定氧流量鼻咽與口咽作為儲(chǔ)氧部位(reservoir)平均容積50ml相當(dāng)于解剖死腔的1/3鼻導(dǎo)管吸入氧濃度不確定24–32%(吸氧流量1–6lpm)高流量可能引起患者不適導(dǎo)致鼻腔粘膜干燥氧流量>5lpm時(shí),FiO2不再增加鼻導(dǎo)管吸氧裝置儲(chǔ)氧部分容量氧流量(lpm)FiO2鼻導(dǎo)管50mL10.21–0.2420.24–0.2830.28–0.3440.34–0.3850.38–0.4260.42–0.46BatemanNT,LeachRM.ABCofoxygen:acuteoxygentherapy.BMJ1998;317:798-801鼻導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)使用方便耐受良好活動(dòng)自如,方便吃飯及交談缺點(diǎn)分鐘通氣量大的患者很難達(dá)到高的吸入氧濃度(<0.40)不能用于鼻道完全梗阻的患者可能引起頭痛或粘膜干燥容易移位鼻導(dǎo)管:注意事項(xiàng)氧流量最大5~6lpm如需>5lpm，應(yīng)更換其他吸氧裝置可能引起皮膚刺激或破潰-避免固定過(guò)緊-檢查鼻孔或耳廓有無(wú)壓迫無(wú)需濕化瓶-氧流量>4lpm時(shí),使用濕化瓶可使患者感覺(jué)舒適儲(chǔ)存式給氧系統(tǒng)普通面罩部分重復(fù)呼吸面罩非重復(fù)呼吸面罩簡(jiǎn)易呼吸器儲(chǔ)存式給氧系統(tǒng)普通面罩部分重復(fù)呼吸面罩非重復(fù)呼吸面罩頭罩氧帳新生兒暖箱頭罩普通面罩最常用的吸氧裝置密閉性差,通氣孔較大利于空氣進(jìn)入儲(chǔ)氧部分(reservoir)-FiO2高于鼻導(dǎo)管,但仍不固定-FiO2

0.60每分鐘給氧必須在5L以上，否則呼出氣體便聚積在面罩內(nèi)而被重復(fù)吸入，導(dǎo)致CO2蓄積，造成高碳酸血癥。增加供氧流量，F(xiàn)iO2也相應(yīng)增高，但超過(guò)8L/min，由于儲(chǔ)備腔固定未變，吸入氣中氧濃度很少增加,大多漏出。普通面罩吸氧裝置儲(chǔ)氧部分容量氧流量(lpm)FiO2普通面罩150–250mL5–100.40–0.6060.35–0.4010~0.50<5(重復(fù)吸入死腔內(nèi)氣體)普通面罩吸氧裝置儲(chǔ)氧部分容量氧流量(lpm)FiO2普通面罩150–250mL5–60.406–70.507–80.60普通面罩優(yōu)點(diǎn)吸入氧濃度略高于鼻導(dǎo)管0.60差別不顯著缺點(diǎn)分鐘通氣量大的患者很難達(dá)到高FiO2保持密閉是提高FiO2的前提影響飲食及交談可能導(dǎo)致皮膚刺激不適于長(zhǎng)期使用不準(zhǔn)確普通面罩:注意事項(xiàng)氧流量至少6lpm沖走呼出氣中的CO2防止重復(fù)吸入CO2不應(yīng)使用濕化瓶將面罩覆蓋口,鼻及下巴,并將可彎曲金屬條固定在鼻梁調(diào)整頭上的彈力帶,以利固定并保證患者舒適儲(chǔ)氧氣囊面罩(部分重復(fù)吸入)若FiO2需超過(guò)60%，必須增加氧的儲(chǔ)備腔，即在面罩后接一貯氣袋，=普通面罩+儲(chǔ)氧氣囊，此種裝置即部分重復(fù)呼吸面罩儲(chǔ)氧氣囊與面罩之間沒(méi)有單向活瓣氧流量應(yīng)調(diào)整至吸氣時(shí)貯氣囊不塌陷為度

儲(chǔ)氧氣囊內(nèi)充滿(mǎn)氧氣，提高FiO2儲(chǔ)氧氣囊面罩(部分重復(fù)吸入)面罩上有單向活瓣,容許呼氣,但吸氣時(shí)空氣不易進(jìn)入,故可以提高FiO2患者發(fā)生CO2潴留的可能性大儲(chǔ)氧氣囊面罩(部分重復(fù)吸入)吸氧裝置儲(chǔ)氧部分容量氧流量(lpm)FiO2儲(chǔ)氧氣囊面罩750–1250mL部分重復(fù)吸入5–70.35–0.7560.40–0.5010–15~0.60儲(chǔ)氧面罩(非重復(fù)吸入)=普通面罩+儲(chǔ)氧氣囊儲(chǔ)氧氣囊與面罩之間有單向活瓣面罩上也有單向活瓣閥系統(tǒng)的加用，進(jìn)一步增加吸入氧濃度氧流量一般設(shè)置為10-15L/min或更高儲(chǔ)氧面罩(非重復(fù)吸入)吸氧裝置儲(chǔ)氧部分容量氧流量(lpm)FiO2儲(chǔ)氧氣囊面罩750–1250mL非重復(fù)吸入5–100.40–1.00>150.60–0.75儲(chǔ)氧面罩(非重復(fù)吸入)吸氧裝置儲(chǔ)氧部分容量氧流量(lpm)FiO2儲(chǔ)氧氣囊面罩750–1250mL非重復(fù)吸入60.6070.7080.8090.80+100.80+儲(chǔ)氧面罩(非重復(fù)吸入)優(yōu)點(diǎn)更好控制FiO2非插管及機(jī)械通氣條件下提供最高的FiO2短期應(yīng)用有效不會(huì)導(dǎo)致粘膜干燥缺點(diǎn)需要密閉可能導(dǎo)致不適可能刺激皮膚影響進(jìn)食及交談無(wú)法進(jìn)行霧化治療不應(yīng)長(zhǎng)期使用儲(chǔ)氧氣囊面罩:注意事項(xiàng)任何時(shí)候儲(chǔ)氣囊必須保持充滿(mǎn)狀態(tài)--如果吸氣時(shí)儲(chǔ)氣囊塌陷超過(guò)一半,增加吸入氧流量,直至觀察到吸氣時(shí)有少量放氣防止氣囊打折隨時(shí)保持氣囊自由膨脹確保氣囊與面部貼合良好,單向活瓣工作正常不應(yīng)使用濕化瓶低流量系統(tǒng)FiO2.FLOW范圍*DeviceFiO2RangeFLOW鼻導(dǎo)管24%-44%1-6L/min簡(jiǎn)易面罩35%-50%5-12L/min重吸式面罩40%-70%6-10L/min無(wú)重吸式面罩60%-80%10-15L/min*

AARCClinicalPracticeGuidelines低流量吸氧裝置:適應(yīng)癥潮氣量在300-700ML呼吸頻率低于25次/分呼吸規(guī)則而穩(wěn)定

如果不符合上述條件中的任一條件，均應(yīng)采取高流量氧療系統(tǒng)高流量系統(tǒng)文丘里面罩麻醉氣囊空氧混合裝置（呼吸機(jī)）氧頭罩嬰兒暖房氧帳高流量給氧系統(tǒng)高流量系統(tǒng)：所提供的流量超過(guò)患者所需，氧氣濃度可保持不變。高流量給氧系統(tǒng)是一類(lèi)供氧性能非常穩(wěn)定的裝置，如麻醉氣囊、文丘里面罩。麻醉氣囊面罩下方裝有一個(gè)大的氣囊以?xún)?chǔ)存氧氣吸氣時(shí),由氣囊提供氧氣,不與空氣混合FiO2固定文丘里面罩利用Venturi原理，氧以噴射狀進(jìn)入面罩，而空氣從面罩側(cè)面開(kāi)口處進(jìn)入。如果氧流量增加，進(jìn)入空氣量也相應(yīng)地增加，以保持吸入氣中氧濃度不變?cè)黾用嬲值难鯕饬髁肯拗七M(jìn)入面罩的空氣流量文丘里面罩吸入氧濃度不受患者呼吸形式的影響,取決于氧氣流量、射流孔徑以及空氣入口口徑，一般最高為50%氣流流速>最大吸氣流速最大輸出量?jī)H為15L/min文丘里面罩Venturi活瓣顏色流速(L/min)氧濃度(%)藍(lán)224白428黃635紅840綠1260文丘里面罩的優(yōu)點(diǎn)提供較恒定的吸入氧濃度呼吸模式變化不會(huì)改變吸入的氧濃度可濕化氧氣高流速氣體可促使面罩中呼出的二氧化碳排出，基本無(wú)二氧化碳的重復(fù)吸入*適合用于低氧血癥伴高碳酸血癥患者文丘里面罩:注意事項(xiàng)應(yīng)用此類(lèi)裝置時(shí)，除需要調(diào)節(jié)輸入氧氣的流量大小外，還需改變射流孔或空氣入口口徑確保氧流量與Venturi裝置標(biāo)記一致,才能保證FiO2準(zhǔn)確呼吸機(jī)給氧呼吸機(jī)所能提供的氧濃度往往較高，且可精確調(diào)節(jié)21%~100%吸入氧濃度。應(yīng)用的是空氧混合器此裝置可通過(guò)面罩給普通患者供氧，也可與人工氣道相連；在管路的呼氣端安裝PEEP閥時(shí)，可提供持續(xù)氣道正壓通氣。

空氧混合器高壓氧

一般并發(fā)癥氧中毒氧療的并發(fā)癥及預(yù)防高碳酸血癥吸收性肺不張高碳酸血癥：原因：a.COPD患者吸入高濃度氧氣，消

除低氧對(duì)呼吸的刺激作用，通氣量下降；b.慢性低氧血癥患者在通氣/血流比例底下區(qū)域存在低氧性肺血管收縮，吸入氧氣后，血管擴(kuò)張。預(yù)防：低濃度氧療并發(fā)癥1吸收性肺不張：原因：高濃度氧療時(shí)，肺泡大部分氮?dú)獗谎鯕馓娲?，?dāng)氣

道不暢時(shí)，肺泡得不到氧氣補(bǔ)充，肺泡萎縮，發(fā)生

肺不張。防治：a.FiO2不要超過(guò)60%；b.鼓勵(lì)病人咳痰；

c.加用PEEP并發(fā)癥2（2）氧中毒分型：肺型——

原因：高濃度氧，導(dǎo)致肺中性粒細(xì)胞、自由基、

巨噬細(xì)胞等炎癥介質(zhì)釋放。

臨床表現(xiàn)：呼吸困難，紫紺，肺部干濕羅音。眼型——

原因：見(jiàn)于兒童，高氧對(duì)視網(wǎng)膜血管影響。

臨床表現(xiàn)：永久性失明。神經(jīng)型——原因：見(jiàn)于高壓氧治療，對(duì)顱內(nèi)血管影響。臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失、抽搐、癲癇大發(fā)作防治：

避免長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧保持新生兒的血氧分壓低于80mmHg是降低視網(wǎng)膜病變的最佳方