老年患者術(shù)后譫妄課件

近年大量研究集中在：老年患者術(shù)后譫妄

(PostoperativeDelirium,POD)原因：a.老年患者手術(shù)比例持續(xù)增長(zhǎng)。b.老年患者術(shù)后常見(jiàn)的也是最重要的并發(fā)癥之一。c.術(shù)后譫妄引起嚴(yán)重不良后果老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生的機(jī)率以一般性外科手術(shù)后最低，危急病人需要立即內(nèi)、外科處置或末期病人發(fā)生的機(jī)率最高。前言前言術(shù)后譫妄（POD）不良后果墜床、房顫、心梗、壓瘡、尿道感染、呼吸困難發(fā)生率增加。引發(fā)患者抑郁或自殘，使患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)護(hù)人員的負(fù)荷、家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都大大加重，容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。持續(xù)48h的譫妄可使死亡率至少增加10%~20%。住院期間發(fā)生譫妄的患者出院后再次住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)可翻倍，而發(fā)生癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加10倍。JAMA,2010，304(4):443前言死亡率癡呆再次入院JAMA,2010，304(4):443目錄一、概念二、分類(lèi)和臨床表現(xiàn)三、診斷四、鑒別診斷五、病因和高危因素六、病理生理七、預(yù)防八、治療概念

譫妄（Delirium）２０００年前希波克拉底將譫妄定義為急性的精神混亂狀態(tài)，明顯的認(rèn)知與注意的全面損害。１９９４年出版的美國(guó)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第４版（ＤＳＭ－Ⅳ）將譫妄定義為短暫的急性波動(dòng)的意識(shí)紊亂狀態(tài)，伴隨著注意力、認(rèn)知功能和對(duì)外界感知能力的下降?！秶?guó)際疾病分類(lèi)》第１０版（ＩＣＤ－１０）將其精煉為精神運(yùn)動(dòng)紊亂、睡眠覺(jué)醒周期紊亂以及情感障礙。定義：譫妄是一種急性腦功能衰竭狀態(tài)，伴有認(rèn)知功能障礙和意識(shí)紊亂。臨床表現(xiàn)和分類(lèi)時(shí)間：術(shù)后當(dāng)天到第5天。術(shù)后譫妄的分類(lèi)高活動(dòng)性（hyperactive）：占25%，引起重視被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

表現(xiàn)為躁動(dòng)、焦慮不安、幻覺(jué)、妄想等低活動(dòng)性（hypoactive）：占50%，不引起重視常不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。表現(xiàn)為活動(dòng)減少、缺言少語(yǔ)、冷漠無(wú)反應(yīng)，通常被誤認(rèn)為抑郁?！暗突顒?dòng)性”型譫妄相關(guān)的死亡率更高?；旌闲裕赫?5%。

表現(xiàn)為前面兩種狀態(tài)交替出現(xiàn)。診斷譫妄的診斷需要符合：1.伴隨注意力，持續(xù)性和轉(zhuǎn)移能力減退的意識(shí)障礙。2.認(rèn)知功能減退（包括記憶力力減退，定向力障礙，語(yǔ)言障礙），或存在不能以癡呆所解釋的知覺(jué)障礙。3.病情短期內(nèi)發(fā)生（通常數(shù)小時(shí)到數(shù)天），病情在一天中多有起伏變化。4.其它譫妄常見(jiàn)的特征還包括睡眠障礙（包括睡眠覺(jué)醒周期改變），精神運(yùn)動(dòng)活動(dòng)變化和神經(jīng)行為異常變化癥狀等。診斷譫妄分級(jí)量表(Deliriumratingscale,DRS)是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較為廣泛的臨床評(píng)估譫妄的主要工具之一，它具有良好的特異性、敏感性以及可靠性；尤其是1998年的修訂版——即譫妄分級(jí)量表-98修訂版(DRS-R-98)彌補(bǔ)了原有量表的部分不足，可以幫助臨床區(qū)分認(rèn)知功能缺損與運(yùn)動(dòng)亞型(如精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲滯)，更適用于臨床。量表共分為兩部分：a、13個(gè)嚴(yán)重程度項(xiàng)目，用于評(píng)估譫妄的嚴(yán)重程度，其中涵蓋了言語(yǔ)、思維過(guò)程、運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)以及認(rèn)知等內(nèi)容。b、3個(gè)診斷項(xiàng)目，包括“癥狀發(fā)生時(shí)間”、“癥狀波動(dòng)性”和“軀體病因”，用于鑒別譫妄同其他精神障礙如癡呆、精神分裂癥等

DRS-R-98量表不僅對(duì)譫妄癥狀做了更精確的定義，而且從言語(yǔ)、思維過(guò)程、行為運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知等不同角度進(jìn)行了評(píng)估，使得研究者能夠更為詳盡地描述譫妄癥狀的演變過(guò)程，以及對(duì)藥物治療的反應(yīng)；同時(shí)還能有效地與其它精神障礙，特別是癡呆等進(jìn)行鑒別。譫妄分級(jí)量表-98修訂版病人姓名：_________________；日期________/________/________；時(shí)間：_________評(píng)估者：___________________；嚴(yán)重程度得分：量表總分：癥狀嚴(yán)重程度項(xiàng)目 項(xiàng)目得分 可選信息1睡眠-覺(jué)醒周期紊亂

0 1 2 3 打盹僅有夜間睡眠紊亂日夜顛倒2感知障礙

0 1 2 3 錯(cuò)覺(jué)或幻覺(jué)的類(lèi)型：聽(tīng)覺(jué)視覺(jué)嗅覺(jué)觸覺(jué)錯(cuò)覺(jué)或幻覺(jué)的形式：簡(jiǎn)單復(fù)雜3妄想 0 1 2 3 妄想的類(lèi)型：被害妄想其他形式：結(jié)構(gòu)松散系統(tǒng)化4情感易變性

0 1 2 3 類(lèi)型：憤怒焦慮煩躁不安情緒高漲易激惹5言語(yǔ)

1 2 3 因插管、緘默或其他而無(wú)法檢查是否6思維過(guò)程

0 1 2 3 因插管、緘默或其他而無(wú)法檢查是否7精神運(yùn)動(dòng)性激越

0 1 2 3 因受到限制而無(wú)法檢查是否限制類(lèi)型：8精神運(yùn)動(dòng)性遲滯

0 1 2 3 因受到限制而無(wú)法檢查是否限制類(lèi)型：9定向障礙

0 1 2 3 時(shí)間：地點(diǎn)：人物：10注意力

0 1 2 3 11短時(shí)記憶

0 1 2 3 測(cè)定的編號(hào)：提示的類(lèi)型：12長(zhǎng)時(shí)記憶

0 1 2 3 提示的類(lèi)型：13視覺(jué)空間能力 0 1 2 3 是否無(wú)法運(yùn)用雙手是否診斷項(xiàng)目 項(xiàng)目得分 可選信息14癥狀發(fā)生時(shí)間

0 1 2 3 癥狀是否出現(xiàn)在其他精神疾病基礎(chǔ)上是否15癥狀波動(dòng)性

0 1 2 癥狀是否只出現(xiàn)在夜間是否16軀體疾病

0 1 2 可導(dǎo)致癥狀的生理、醫(yī)學(xué)或藥物因素對(duì)術(shù)后譫妄（POD）目前沒(méi)有確定的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果檢查排除引起意識(shí)狀態(tài)改變的因素:如水電解質(zhì)紊亂、代謝異常、缺氧或CO2蓄積等導(dǎo)致的意識(shí)改變重要臟器衰竭導(dǎo)致的意識(shí)改變，如肝性腦病、腎性腦病、胰性腦病等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致的意識(shí)改變，如顱內(nèi)血腫、腦脊液漏等診斷鑒別診斷

術(shù)后躁動(dòng)、術(shù)后譫妄、術(shù)后認(rèn)知功能障礙均為圍術(shù)期的認(rèn)知功能障礙，三者在病因、臨床表現(xiàn)等方面存在交叉，且目前無(wú)明確的定義加以區(qū)分，臨床上很容易混淆概念。術(shù)后躁動(dòng)多指在麻醉蘇醒期出現(xiàn)的躁動(dòng)或興奮，與麻醉蘇醒不完全相關(guān)，可以通過(guò)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等糾正，持續(xù)時(shí)間較短，發(fā)生率為８％～２０％，見(jiàn)于各年齡人群，尤其是年輕人、小兒最受關(guān)注。術(shù)后認(rèn)知功能障礙主要為術(shù)后記憶及思維方面的損害，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可通過(guò)一系列的神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)來(lái)診斷。包括腦死亡、中風(fēng)、細(xì)微的神經(jīng)病理體征和神經(jīng)心理障礙”病理生理老年患者術(shù)后譫妄的病因不明，可能相關(guān)機(jī)制膽堿能缺陷假說(shuō)機(jī)制神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)炎性機(jī)制胰島素樣生長(zhǎng)因子１（ＩＧＦ－１）減少病理生理膽堿能缺陷假說(shuō)目前認(rèn)為中樞膽堿能缺陷是術(shù)后譫妄的主要機(jī)制。中樞的乙酰膽堿在意識(shí)、注意、感知覺(jué)傳入的調(diào)節(jié)中起重要作用。盡管有關(guān)譫妄病理變化的大腦影像資料有限，但譫妄患者的結(jié)構(gòu)與功能神經(jīng)影像提示：其異常區(qū)域與膽堿能通路重合箭頭所示為膽堿能通路，灰紅區(qū)域?yàn)楫惓Ｉ窠?jīng)影像區(qū)域（PET或SPECT）病理生理膽堿能缺陷假說(shuō)該假說(shuō)源自長(zhǎng)期服用影響膽堿能功能的藥物或毒物的患者易發(fā)生譫妄，且癥狀較嚴(yán)重。實(shí)驗(yàn)室檢查示:血清抗膽堿能活性(SAA)水平升高與譫妄明顯相關(guān)，相反，SAA水平下降則譫妄緩解。血清抗膽堿能活性升高與譫妄的嚴(yán)重度正相關(guān)，其存在劑量-反應(yīng)關(guān)系。盡管有許多研究結(jié)果支持膽堿能機(jī)制，然而其也存在缺陷，臨床上促膽堿能藥物或抗膽堿酯酶藥物并不能改善術(shù)后譫妄的癥狀。JGerontolABiolSciMedSci.2008;63(7):764–772.病理生理神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)

多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺等單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)在覺(jué)醒-睡眠周期、生理反應(yīng)調(diào)節(jié)中起重要作用，其也通過(guò)膽堿能神經(jīng)調(diào)節(jié)多巴胺和去甲腎上腺素的過(guò)度表達(dá)與高活動(dòng)性譫妄明顯相關(guān)CritCareMed.2007;35(1):112-7病理生理炎性機(jī)制

炎性介質(zhì)如Ｃ－反應(yīng)蛋白以及促炎細(xì)胞因子白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等的釋放，會(huì)破壞血腦屏障，使其易于穿過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)刺激星型膠質(zhì)細(xì)胞及小膠質(zhì)細(xì)胞使其激活，進(jìn)一步釋放促炎因子，進(jìn)而產(chǎn)生神經(jīng)毒性反應(yīng)，引起譫妄。胰島素樣生長(zhǎng)因子１（ＩＧＦ－１）減少調(diào)節(jié)機(jī)體生長(zhǎng)與代謝的肽類(lèi)家族之一，具有廣泛的腦功能調(diào)節(jié)作用。為大腦與軀體間協(xié)調(diào)聯(lián)系的主要調(diào)節(jié)劑。胰島素樣生長(zhǎng)因子１隨著年齡的增加而減少，其與認(rèn)知功能損傷存在相關(guān)性

病因和高危因素麻醉與術(shù)后譫妄研究結(jié)果表明，麻醉方式的選擇對(duì)術(shù)后譫妄的發(fā)生并無(wú)很大影響。圍術(shù)期鎮(zhèn)靜催眠藥與鎮(zhèn)痛藥物的使用與術(shù)后譫妄有關(guān)。幾乎所有的術(shù)前用藥、麻醉誘導(dǎo)以及維持用藥均可對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生持久的但較輕微的影響a、抗膽堿能藥物如阿托品、東莨菪堿；b、吩噻嗪類(lèi)藥物如氯丙嗪、異丙嗪；c、阿片類(lèi)藥物如嗎啡、度冷丁、芬太尼；d、靜脈全麻藥物如氯胺酮。

這些藥物引起術(shù)后譫妄的機(jī)制主要與增加多巴胺及谷氨酸的產(chǎn)生、降低膽堿能活性有關(guān)。術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式（靜脈鎮(zhèn)痛或硬脊膜外腔鎮(zhèn)痛）及鎮(zhèn)痛藥物（除哌替啶）對(duì)術(shù)后譫妄的發(fā)生均無(wú)影響。恢復(fù)期：平穩(wěn)的恢復(fù)期很重要。保證肌松藥代謝完全；鎮(zhèn)痛完全；其中吸入麻醉藥的洗脫環(huán)節(jié)是最重要的。病因和高危因素其他因素與術(shù)后譫妄高齡>70歲和術(shù)前認(rèn)知功能受損是獨(dú)立老年患者術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)合并癥如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、慢性腎功能不全及肝臟疾病、心臟及大血管疾病、糖尿病等術(shù)前緊張

患者緊張恐懼心理是引發(fā)術(shù)后譫妄的重要因素。患者術(shù)前處于心理應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致腎上腺素、去甲腎上腺素水平增高、血流加速、耗氧增加等。表現(xiàn)為興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞活動(dòng)急性失調(diào)狀態(tài)，誘發(fā)譫妄。

疼痛持續(xù)疼痛可引起焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)，引起生理功能紊亂，最明顯、最直接影響到睡眠的時(shí)間和質(zhì)量。藥物心血管用藥(地高辛、利尿劑、β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑)、中樞性抗膽堿能藥物(阿托品、東莨菪堿和氟安定)、抗生素類(lèi)藥物如甲硝唑等。感染、代謝障礙、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后的特殊體位也易引發(fā)老年患者術(shù)后譫妄30%~40%的POD可預(yù)防術(shù)前查找可能引起術(shù)后譫妄的原因并盡量糾正術(shù)后早期活動(dòng)，盡可能避免身體約束盡量避免應(yīng)用對(duì)精神起顯著作用的藥物多與患者交流，盡可能讓親屬多與患者交流視力或聽(tīng)力不好患者盡早給予眼鏡、助聽(tīng)器幫助白天室內(nèi)燈光開(kāi)啟，夜間關(guān)閉，模仿正常的睡眠覺(jué)醒周期，夜間最少的干擾患者睡眠術(shù)后譫妄（POD）的預(yù)防糾正低氧血癥，保持水電解質(zhì)平衡，適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持充分的鎮(zhèn)痛，但是必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并避免不良反應(yīng)禁用哌替啶，可用適量嗎啡、芬太尼盡管膽堿能遞質(zhì)在術(shù)后譫妄發(fā)病中起重要作用，但目前仍未能發(fā)現(xiàn)膽堿酯酶抑制藥對(duì)術(shù)后譫妄的預(yù)防作用術(shù)后譫妄（POD）的預(yù)防

一旦診斷為術(shù)后譫妄后就要積極治療，首先采取非藥物治療措施。除非譫妄癥狀影響自身或他人安全，影響治療措施實(shí)施（如機(jī)械通氣、中心靜脈插管等），才用藥物治療。術(shù)后譫妄（POD）的治療AmJPsychiatry2008;165:7

JAmCollSurg2006;203:752–757

NEnglJMed2006;354:1157-65非藥物治療監(jiān)測(cè)生命體征，記錄出入量，給氧治療脫水、心衰、電解質(zhì)紊亂治療常見(jiàn)感染，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)治療貧血、低氧、低血壓避免擾亂患者睡眠最好有家人陪護(hù)盡量避免身體約束減少環(huán)境嘈雜（特別是夜間）輔助改善感知功能如給予眼鏡和助聽(tīng)器每天至少3次給予時(shí)間、地點(diǎn)和人物的再定向適應(yīng)術(shù)后譫妄（POD）的治療藥物治療研究認(rèn)為，第一代抗精神病藥物（氟哌啶醇和氯丙嗪）與第二代抗精神病藥物（奧氮平和利培酮）在治療確診譫妄的效果相同氟哌啶醇2~10mg，口服或肌注，2次/日；或視情況每隔4h給藥1次利培酮，0.5mg，口服，Bid對(duì)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的慢性譫妄的治療：利培酮(0.5~2mg/d)