偏癱功能康復治療

(一)急性期康復治療腦卒中急性期的康復治療一般是在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療(包括原發(fā)病治療，并發(fā)癥治療，控制血壓、血糖、血脂等治療)的基礎(chǔ)上，患者病情穩(wěn)定48小時后開始進行，相當于Brunnstrom分期的1?2期本期康復治療的目的是預防可能出現(xiàn)的壓瘡、關(guān)節(jié)腫脹、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等。同時，配合患側(cè)各種感覺刺激和心理疏導，以及相關(guān)的康復治療如吞咽功能訓練，發(fā)音器官運動訓練、呼吸功能訓練等，有助于腦卒中患者受損功能的改善。1。體位與肢體的擺放在急性期，多數(shù)腦卒中患側(cè)肢體主動活動不能或很弱，肌張力低。因此正確的體位與肢體擺放尤為重要。正確體位可以抗痙攣、防關(guān)節(jié)脫位、攣縮，促分離運動的出現(xiàn)。為增加患側(cè)的感覺刺激，多主張患側(cè)臥位，患側(cè)臥位有利于患側(cè)肢體整體伸展，可以控制痙攣的發(fā)生，又不影響健側(cè)的正常使用。此時頭部要自然舒適，患側(cè)上肢盡量前伸，將患肩拉出，避免其不受壓和后縮；肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后位，掌心向上；腕關(guān)節(jié)自然背伸，指關(guān)節(jié)伸展；患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)微曲；健側(cè)上肢自然放置于體側(cè)；健側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，下墊一較長軟枕，踝背屈90?。健側(cè)臥位是患者最舒適的體位，在軀干前后方各置一軟枕，以保持軀干完全側(cè)臥位、而非半側(cè)臥位；患上肢充分前伸，肘、腕、指個關(guān)節(jié)伸展，掌心向下，肩關(guān)節(jié)屈曲100?左右，患上肢下墊枕；患下肢髖膝下方墊枕，髖關(guān)節(jié)自然屈曲，并防止踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻；健側(cè)上肢自然舒適；健側(cè)下肢髖膝略微屈曲，自然放置。仰臥位時，患側(cè)肩胛骨和骨盆下應墊薄枕，防止日后的后縮，患側(cè)上肢呈肩關(guān)節(jié)稍外展、伸肘、伸腕、伸指，掌心向下；患側(cè)下肢呈屈髖、屈膝、足踩在床面上(必要時給予一定的支持或幫助)或伸髖、伸膝、踝背屈90?(足底可放支持物或置丁字鞋，但痙攣期除外，以免足底受刺激引發(fā)緊張性反射而加重足下垂)。2。患肢被動活動為了保持關(guān)節(jié)活動度，預防關(guān)節(jié)腫脹和僵硬，促進患側(cè)肢體主動活動的早日出現(xiàn)，以被動活動患肢為主?；顒禹樞驗閺慕侮P(guān)節(jié)到遠端關(guān)節(jié)，一般每日2?3次，每次5分鐘以上，直至患肢主動活動恢復。同時，囑患者頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，通過視覺反饋和治療師言語刺激，有助于患者的主動參與。被動活動宜在無痛或少痛的范圍內(nèi)進行，以免造成軟組織損傷。肩關(guān)節(jié)：屈曲、外展、內(nèi)收等方向的訓練應使肱骨呈外旋位，在正常關(guān)節(jié)活動范圍，注意保護關(guān)節(jié)，避免不必要的損傷。前臂：易出現(xiàn)旋前攣縮(即旋后受限)。訓練時，治療師一手固定患者上臂下部，另一手握住腕部，緩緩地使前臂旋后。腕、手指關(guān)節(jié)：訓練時應充分對腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)進行伸展和屈曲，并注重拇指外展方向的運動。髖關(guān)節(jié)：保持髖關(guān)節(jié)的伸展能力非常重要。在仰臥位下，充分屈曲健側(cè)下肢的髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，同時用另一手向下方(床面方向)按壓患側(cè)膝關(guān)節(jié)，達到伸展患側(cè)髖關(guān)節(jié)的作用。髖外展內(nèi)收，利用沙袋固定健側(cè)膝部，使健側(cè)下肢保持在輕度外展位，治療者用雙手托起患側(cè)下肢，作外展內(nèi)收運動。髖內(nèi)旋，仰臥位下，患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲，治療者一手托起小腿做髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋運動。踝關(guān)節(jié)：治療者用一手托起膝部呈屈膝位，另一手握住足跟，同時用右前臂將足底向背伸方向運動，牽張跟腱。活動肩胛骨：活動肩胛骨可在仰臥位、健側(cè)臥位、坐位進行。治療者一手托起患側(cè)上肢，保持肩關(guān)節(jié)外旋位，另一手沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣使其向前上方運動，避免向后運動，以防肩關(guān)節(jié)回縮強化。3。 床上活動早期床上運動是腦卒中康復的重要內(nèi)容之一，應盡早作使患者從被動運動過渡到主動運動的康復訓練。（1） 上肢自助被動運動：雙手叉握，患手拇指置于健手拇指之上（Bobath握手），利用健側(cè)上肢進行患側(cè)上肢的被動活動。注意肘關(guān)節(jié)要充分伸展，肩關(guān)節(jié)前屈。也可在健側(cè)上肢的幫助下，作雙上肢伸肘，肩關(guān)節(jié)前屈、上舉運動。雙手叉握上舉運動多用于維持肩關(guān)節(jié)的活動度及抑制痙攣。（2） 翻身訓練：定時翻身（每2小時一次）是預防壓瘡的重要措施，并可促進全身反應和肢體活動，對患者十分重要。開始應以被動為主，待患者掌握翻身動作要領(lǐng)后，由其主動完成。向健側(cè)翻身時，取Bobath握手，伸展肘關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)90°屈曲位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。由雙上肢、肩部帶動軀干翻向健側(cè)，隨后旋轉(zhuǎn)骨盆，帶動下肢翻向健側(cè)。治療師對患側(cè)下肢可給予最小限度的輔助。向患側(cè)翻身時，取Bobath握手，伸展肘關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)90°屈曲位，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)；健側(cè)下肢屈曲，腳支撐床面并配合健側(cè)上肢，借助慣性，翻向患側(cè)。治療師在患側(cè)膝部給予輔助，并注意保護患側(cè)肩關(guān)節(jié)。（3） 橋式運動（仰臥屈髖屈膝挺腹運動）：仰臥位，上肢放于體側(cè)，雙下肢屈髖屈膝，足平踏于床面，伸髖使臀部抬離床面，維持此姿勢并酌情持續(xù)5?10秒鐘。雙刺橋式運動：治療師幫助患者將兩腿屈曲，雙腳在臀下平踏床面，讓患者伸髖將臀部抬離床面，下肢保持穩(wěn)定，持續(xù)5?10秒。必要時，治療師可以幫助將患膝穩(wěn)定住。單側(cè)橋式運動：當患者完成雙橋運動后，可讓患者伸展健腿，患側(cè)下肢支撐將臀部抬離床面。動態(tài)橋式運動：在做雙橋運動時，雙髖做內(nèi)收內(nèi)旋和外展外旋運動。（4） 側(cè)方移動：仰臥位，先做橋式運動，然后再向左或右側(cè)移動臀部，待臀部放至床面后，分別移動肩部、頭部，最后調(diào)整全身姿勢。4。 物理因子治療常用的有局部的機械性刺激（如用手在肌肉表面拍打等）、功能性電刺激、肌電生物反饋和局部空氣壓力治療，這些可使癱瘓肢體肌肉通過被動引發(fā)的收縮與放松逐步改善其張力。5。 傳統(tǒng)療法 常用的有按摩和針刺治療等，通過深淺感覺刺激有助于局部肌肉的收縮和血液循環(huán)，從而促進患側(cè)肢體功能的改善。（二）亞急性期（恢復早期）康復治療本期約相當于Brunnstrom分期的2?3期，主要治療目標除前述的預防常見并發(fā)癥以外，應減輕患肢肌痙攣的程度和避免加強異常運動模式（上肢屈肌痙攣模式和下肢伸肌痙攣模式），促進分離運動恢復，加強患側(cè)肢體的主動活動并與日常生活活動相結(jié)合。一般認為，發(fā)病后3個月是腦卒中功能恢復的最佳時期。根據(jù)神經(jīng)發(fā)育學和神經(jīng)生理學的原理、腦的可塑性（plasticity）理論和功能重組（functionlreorganization）理論，針對個體情況，綜合使用Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)、神經(jīng)肌肉本體促進技術(shù)（PNF）和運動在學習法等神經(jīng)肌肉促進技術(shù)，按照人體發(fā)育順序，從近端到遠端，反復強化訓練，逐步達到運動控制和協(xié)調(diào)能力的改善。1。 軟癱肢體強化治療患者通過上述體位的正確擺放和肢體的被動活動治療后，仍有一部分患者的肢體處于軟癱期，特別是上肢和手。軟癱肢體強化治療的治療原則，除上述治療仍可進行外，主要是利用軀干肌的活動，促使肩胛帶和骨盆帶的功能部分恢復，通過緊張性反射、姿勢反射、聯(lián)合反射、共同運動、Bood感覺刺激等手段，促進軟癱肢體肌肉的主動收縮和肌張力增高。應注意將患側(cè)上肢置于患者的視線之內(nèi)。緊張性反射(tonicreflex):是皮層下中樞(腦干)控制的姿勢反射。它有頸反射和腰反射等，又可分對稱性和不對稱性，在腦卒中時，因失去大腦皮層的抑制和整合作用而出現(xiàn)。如非對稱性緊張性頸反射可使面向側(cè)的手臂伸肌張力增高；用對稱性緊張性頸反射，使頸部后伸，手臂的伸肌張力增高。聯(lián)合反應(associatedreaction):是指當身體某一部分進行抗阻運動或主動用力時，處于靜止狀態(tài)的其他部分可產(chǎn)生不隨意的運動反應。當健側(cè)肌肉用力收縮時，可引起患側(cè)肌肉收縮，但上下肢的運動方向不一致。健側(cè)上肢抗阻運動，可引起對側(cè)上肢相同方向的運動反應，而下之則運動方向相反。共同運動(synergymovement):是脊髓水平的原始運動，患者在完成某項關(guān)節(jié)活動時，可引發(fā)該肢體其他關(guān)節(jié)肌肉同時進行粗大、僵硬的運動。如患者抬偏癱上臂時，出現(xiàn)聳肩、肩胛骨后縮、肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋前/旋后、腕關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收、拇指屈曲內(nèi)收、指間關(guān)節(jié)屈曲等。Rood感覺刺激：短時間局部皮膚冰刺激，快速逆毛發(fā)生長方向輕刷刺激，可引起患肢局部的肌張力增加，同時要求患者做相應的肌肉收縮。擠壓或快速活動患側(cè)肢體關(guān)節(jié)，可引起相應關(guān)節(jié)周圍肌肉出現(xiàn)反射性收縮。2。 床上與床邊活動上肢上舉運動：方法同前，只是患側(cè)上肢主動參與的程度增大。下肢屈伸運動：仰臥位，下肢由伸展位作屈曲運動，治療者可幫助控制足跟不離開床面或略加助力。俯臥位，在膝關(guān)節(jié)伸展下，向后屈膝，治療者可幫助糾正足內(nèi)翻。可作雙下肢交替屈伸運動，休息時應避免足底的刺激，防止跟腱攣縮與足下垂。橋式運動：基本動作要領(lǐng)同前，可酌情增加難度。臥坐轉(zhuǎn)移：臥坐轉(zhuǎn)移時要求在側(cè)臥的基礎(chǔ)上，逐步轉(zhuǎn)為床邊坐，開始練習該動作時，應在治療師的幫助指導下完成。注意：若床較高時，應事先準備一個高度合適的木凳，便于患者取坐位后墊于足底，雙腳不能懸空。從健側(cè)位坐起時，先做翻身動作，或健側(cè)臥位，將患側(cè)上肢置于體前，指示患者一邊用健側(cè)臂支撐，一邊抬起軀干。必要時，治療者用一只手在患者頭部給予向上的輔助，另一手幫助患側(cè)下肢移向床邊并沿床緣垂下。從患側(cè)坐起時，先取患側(cè)臥位，Bobath握手，指示患者在用健手支撐的同時抬起上部軀干起坐。治療者一手在患者頭部給予向上的輔助，另一手扶住患側(cè)下肢移向床邊并自床緣下垂。坐站轉(zhuǎn)移：坐一站訓練時，患者取坐位，雙足平放于地面，Bobath握手伸肘，肩充分前伸，軀干前傾，將重心移至患側(cè)下肢，抬頭向前上方向，伸髖，軀干伸直。治療者從腰部輔助患者，并用自己的膝部抵住患側(cè)膝部，以促進患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸展?？赏ㄟ^調(diào)節(jié)座位的高度進行坐一站轉(zhuǎn)移的運動控制訓練。床邊站：治療師應站在患者的患側(cè)，并給予其患膝一定幫助，防止膝軟或膝過伸，要求雙側(cè)下肢同時負重或患側(cè)為主，防止重心偏向健側(cè)。3。坐位活動與臥位相比，坐位有利于軀干的伸展，可促進身體和精神狀態(tài)的改善。因此要盡量早坐。（1） 床上坐位：此時多易后仰，呈半臥位，半臥位會助長軀干屈曲，激活下肢伸肌痙攣。因此，原則上不主張半臥位，僅在患者進食時、排泄等不方便的情況下采用。首先保持患者軀干端正，用大枕頭墊于身后，使髖關(guān)節(jié)屈曲90°，將雙上肢置于移動小桌上，防止軀干后仰，肘及前臂下墊枕，以防肘部受壓。（2） 保持正確的坐姿：正確坐姿是頭頸軀干左右對稱，無扭轉(zhuǎn)現(xiàn)象，尤其患肩不得偏向后方。軀干伸直；髖、膝、踝關(guān)節(jié)均90°屈曲位；臀部盡可能坐在椅子的偏后側(cè)，以防出現(xiàn)臀部過度前置，引起軀干后傾，并保持雙側(cè)臀部同等負重；膝關(guān)節(jié)下的小腿部分保持與地面垂直，避免出現(xiàn)患髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋，足內(nèi)翻、下垂，兩側(cè)臀部負重不均等。椅子和輪椅的調(diào)整，為盡可能保證患者取得良好的坐姿。有時需要對椅子或輪椅進行調(diào)整，滿足以下條件：椅面保持水平，椅面高度應適合患者的身高及肢體長度，可用較硬海綿墊、木板足墊調(diào)整，保持膝、踝關(guān)節(jié)的屈曲。用簡單輔助用具防止不良坐姿，如髖關(guān)節(jié)外旋傾向，在雙膝間夾一皮球（直徑10cm），使患者主動收縮髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌，有效防止髖關(guān)節(jié)外展。踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻傾向，在患足下墊一楔形板。使用輪椅，應注意保護肩關(guān)節(jié)：利用輪椅板保持肩部的正常位置，避免肩部的下墜和肩胛骨后縮。在輪椅板上于放置前臂的位置上固定一塊軟板，防止肘部長期受壓損傷尺神經(jīng)。在輪椅板上于放置手的位置上固定一塊較大的硬海綿，使患者的手置于其上時自然形成腕關(guān)節(jié)的背伸位。前臂有旋前傾向的屈曲時，可在輪椅板上放手的位置處固定一個小立柱，讓患者握住立柱，