壓瘡處理報告制度經(jīng)典版（二篇）

第3頁共3頁壓瘡處理報告制度經(jīng)典版1）壓瘡風險的評估。對癱瘓、意識不清、大小便失禁、水腫、癡呆、營養(yǎng)不良、高齡老人、病情危重、強迫體位者入院或大手術(shù)后當天內(nèi)必須完成初次評估，病情嚴重者每天評估，病情穩(wěn)定者當評估值達危險臨界值時，應____小時進行評估一次，直到評估值至正常范圍；當病情發(fā)生變化時隨時評估。2）報告制度和程序：①一旦病人評估值達危險臨界值，要逐級上報。低風險向護理組長報告；中度風險向病區(qū)護士長報告；高度風險向科護士長/護理部上報。②院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入Ⅲ期壓瘡，須報告病區(qū)護士長、科護士長，并在24h內(nèi)報告護理部和造口及慢性傷口護理小組并填寫好《壓瘡報告單》；院外帶入Ⅰ、Ⅱ期壓瘡需于72h內(nèi)填寫《壓瘡報告單》報告護理部及造口及慢性傷口護理小組。3）會診制度：①對護理效果不明顯或Ⅲ期壓瘡、疑難病例需請造口及慢性傷口護理小組會診并提供指導。②對皮膚高危患者發(fā)生院內(nèi)壓瘡時，由造口及慢性傷口護理③小組組織____人以上會診，對其壓瘡的發(fā)生進行定性，討論并最終定為難免壓瘡或者可避免壓瘡。4）對院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要使用《壓瘡（傷口）護理單》。5）壓瘡的處理。Ⅰ、Ⅱ期壓瘡由臨床護士在造口及慢性傷口護理小組成員的指導下處理，Ⅲ期或者疑難傷口由接受培訓并考試合格的專責護士進行處理。6）對有可能發(fā)生壓瘡的高危病人，科室填寫《壓瘡風險護理單》，積極采取預防措施，密切觀察皮膚變化，及時準確記錄。7）病人轉(zhuǎn)科時，《壓瘡風險護理單》交由轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)填寫。8）病人出院或死亡后，將《壓瘡風險護理單》和《壓瘡（傷口）護理單》及時歸入病歷保存，《壓瘡報告單》交上護理部。9）護理部負責到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護理質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定處理。10）難免壓瘡，實行三級報告制度。①申報條件。以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴重、醫(yī)囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦____項中的____項或幾項可申報難免壓瘡。②申報程序?？剖易o士長根據(jù)申報條件向護理部書面報告難免壓瘡病例，護理部和造口及慢性傷口護理小組成員到病區(qū)核實，批準后登記在冊。③跟蹤處理。對批準的病例由造口及慢性傷口護理小組組織院內(nèi)護理會診，制訂預防措施，護士長根據(jù)病人具體情況組織實施。造口及慢性傷口護理小組成員每周____次查房聽取護士長匯報，對護理措施及其效果進行評估，及時糾正、調(diào)整預防措施。壓瘡處理報告制度經(jīng)典版（二）1、各科室設壓瘡情況登記本，凡有壓瘡發(fā)生須及時登記，并及時查找原因，制訂護理措施。2、院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入壓瘡（iii0），須報告護士長，并在____小時內(nèi)口頭報告護理部；其他院外帶入壓瘡（i0，ii0），需于____小時內(nèi)填寫壓瘡報告表上報護理部。3、填寫壓瘡報告表。需描述壓瘡的部位、大小、深淺、分度、院外發(fā)生還是院內(nèi)發(fā)生；制訂相應的護理措施，護士長填寫檢查意見，并于____小時內(nèi)上報護理部。4、對院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要及時在“住院病人皮膚壓瘡評估與防治記錄單”上記錄。5、護理部負責到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護理質(zhì)量管理相應規(guī)定處理。6、對有可能發(fā)生壓瘡的高危病人，科室填寫皮膚情況跟蹤表，積極采取預防措施，密切觀察皮膚變化，及時準確記錄。7、病人轉(zhuǎn)科時，皮膚情況跟蹤表交由轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)填寫。8、病人出院或死亡后，將此表及時歸入病歷保存及上交護理部。9、難免壓瘡，實行三級報告制度。①申報條件。以強迫____如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴重、醫(yī)囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦____項中的____項或幾項可申報難免壓瘡。②申報程序?？剖易o士長根據(jù)申報條件向護理部書面報告難免壓瘡病例，護理部成員到病區(qū)核實，批準后登記在冊。③跟蹤處理。對批準的病例由指導小組____院內(nèi)護理會診，制訂預防措施，護士長根據(jù)病人具體情況____實施。指導小組每周____次查房聽取護士長匯報，對護理措施及其效果進行評估，及時糾正、調(diào)整預防措施。壓瘡的預防和護理一、概念壓瘡是由于身體局部____長期受壓，血液循環(huán)受到障礙，不能適當供給皮膚和皮下____所需營養(yǎng)，以致局部____失去正常功能而形成潰爛和壞死。二、壓瘡發(fā)生的原因與誘因1.力學因素物理力的聯(lián)合作用。造成壓瘡的三個主要物理力是壓力、摩擦力和剪力。（1）壓力。臥床病人長時間不改變____，局部____持續(xù)受壓在2h以上，就可引起____不可逆損害。（2）摩擦力?？梢娪趭A板內(nèi)襯墊放置不當、石膏內(nèi)不平整或有渣屑等；病人長期臥床或坐輪椅時，皮膚可受到表面的逆行阻力摩擦。（3）剪力。與____密切相關(guān)。是由兩層相鄰____表面間的滑行而產(chǎn)生進行性的相對移位所引起的，它是由摩擦力和壓力相加而成的。2.理化因素刺激。長期受壓的皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流液等刺激，角質(zhì)層受到破壞，皮膚____損傷，易破潰和感染。3.全身營養(yǎng)不良或水腫。常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱、昏迷、癱瘓及惡病質(zhì)的病人。營養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的內(nèi)在因素。4.受限制的病人使用石膏繃帶、夾板及牽引時，松緊不適，襯墊不當。三、壓瘡的好發(fā)部位壓瘡好發(fā)于受壓和缺乏脂肪____保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處。根據(jù)臥位不同，好發(fā)部位也有所不同。例：長期取俯臥位的臥床病人，最易發(fā)生壓瘡的部位是1.仰臥位枕骨隆突處、肩胛、肘部、脊椎體隆突處、足跟，尤其是骶尾部最易發(fā)生壓瘡。2.側(cè)臥位耳廓、肩峰部、髖部、大轉(zhuǎn)子、膝部（內(nèi)髁、外髁）、踝部（內(nèi)踝、外踝）等。3.俯臥位肩峰部、肋緣突出部、髂前上棘、膝前部、足趾等。4.坐位坐骨結(jié)節(jié)處。四、壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)1.淤血紅潤期為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。2.炎性浸潤期紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人有疼痛感。3.潰瘍期靜脈血回流嚴重受阻，局部淤血導致血栓形成，____缺血、缺氧。輕者表皮水皰破潰后出現(xiàn)真皮層____感染，淺層____壞死，潰瘍形成；重者壞死____發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴散，甚至到達骨骼，更嚴重者還可出現(xiàn)膿毒敗血癥。例：描述炎性浸潤期壓瘡，下列哪項不正確五、壓瘡的預防預防壓瘡主要在于消除其發(fā)生的原因與誘因，因此護士要做到七勤，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。還應養(yǎng)成在床邊交接病人皮膚情況的習慣。1.避免局部____長期受壓（1）鼓勵和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，一般每2h翻身一次，必要時可將間隔時間縮短。翻身時應抬起病人，注意避免拖、拉、推等動作。（2）病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊壓、水壓等，從而降低骨突出處所受的壓力。不宜使用可引起潰瘍的圈狀墊，如橡膠氣圈和棉圈。（3）對使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要檢查襯墊是否平整、位置是否適當。還應隨時觀察局部和肢端皮膚顏色改變。2.避免局部理化因素的刺激（1）保持皮膚清潔干燥（2）大小便失禁、出汗（3）床鋪要經(jīng)常整理，及時更換被服。避免潮濕、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人應及時擦洗；不可讓病人直接臥于橡膠單（或塑料布）上，嚴禁使用破損的便盆。3.增進局部血液循環(huán)經(jīng)常查看受壓部位，定期用____%乙醇或紅花酒精按摩。（1）手法按摩1）全背按摩。協(xié)助病人俯臥或側(cè)臥，暴露并觀察背及臀部，先用熱水擦洗。用____%乙醇做全背按摩。從病人骶尾部開始，雙手沿脊柱兩側(cè)向上至肩部后環(huán)形向下按摩，回到尾骨處。如此反復數(shù)次。2）局部按摩用____%乙醇，以手掌大小魚際緊貼病人皮膚呈環(huán)形按摩，壓力由輕到重，再由重到輕，每次3-____min。（2）電動按摩器按摩：4.改善營養(yǎng)狀況。病情許可應給予病人高蛋白、高維生素膳食，同時適當補充礦物質(zhì)，如口服硫酸鋅以增強機體抵抗力和____修復能力，還可促進慢性潰瘍的愈合。六、壓瘡的護理1.淤血紅潤期護理要點。此期應及時去除病因，采用各種預防措施，阻止壓瘡的發(fā)展。按摩局部時，以拇指指腹做環(huán)形動作，由近壓瘡處向外按摩。亦可用紅外線照射。2.炎性浸潤期護理要點。此期應保護皮膚，避免感染，除加強減壓措施外，局部可用紅外線照射。對未破的小水皰可用厚層滑石粉包扎，減少摩擦，防破裂感染，讓其自行吸收。大水皰用無菌注射器抽出皰內(nèi)液體，涂以消毒液后用無菌敷料包扎。3.潰瘍期護理要點。除全身和局部措施外，應根據(jù)傷口情況，按外科換藥法處理。創(chuàng)面有感染時，局部處理原則是解除壓迫，清潔創(chuàng)面，祛腐生新，促進愈合。該期亦可輔以紅外線照射，使瘡面干燥，有利于____修復。壓瘡預防報告處理制度（一）壓瘡預防制度1.對患者發(fā)生壓瘡的危險因素進行評分見《壓瘡危險因素評分表》。2.壓瘡的預防患者住院期間積極消除誘發(fā)因素，護士工作中做到“六勤”，勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。每班切實落實防范措施，并對皮膚情況嚴格交接班。1）避免局部____長期受壓：①有壓瘡危險的患者建立翻身卡，定時翻身。②保護骨隆突出和支持身體空隙處。③正確使用石膏、繃帶及夾板固定。2）避免摩擦力和剪切力的作用。3）避免局部潮濕等不良刺激。4）促進局部血液循環(huán)。①對長期臥床能者。每日進行全范圍關(guān)節(jié)運動，推持關(guān)節(jié)的活動性和肌肉緊張，促進肢體血液循環(huán)，減少壓瘡的發(fā)生；②經(jīng)常檢查、按摩受壓部位，定期為患者溫水擦浴，全身按摩。5）改善機體營養(yǎng)狀況，在病情允許情況下，攝入高蛋白、高熱量飲食，必要時輸血、血漿或人體白蛋白。同時應補給足夠的礦物質(zhì)和維生素，尤其是維生索c。以增強機體抵抗力和____修復能力。不能進食的患者，就考慮由靜脈補充。6）健康教育。向患者及家屬介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及預防、治療護理的一般知識。3.發(fā)現(xiàn)有皮膚壓紅等壓瘡先兆及時處理翻身后受壓部位用賽膚潤按摩受壓部位。4.早期運動對長時間處于被動____的患者，視全身情況開始進行獨立的功能性上肢運動，能促進血管功能恢復，預防壓瘡的發(fā)生。5.建立申報制度入院時已發(fā)生壓瘡或估計壓瘡難以避免時，填寫“壓瘡發(fā)生”報告表或“難免壓瘡”申報表。由主管護士評價，壓瘡危險因素評分法____分以下，必須報護士長，護士長審核后上報護理部。（二）壓瘡報告處理制度1）各科室設壓瘡情況登記本，凡有壓瘡發(fā)生須及時登記，并及時查找原因，制訂護理措施。2）院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入壓瘡（Ⅲ°），須報告臨床科室護士長、科護士長，并在24h內(nèi)口頭報告護理部及造口師；其他院外帶人壓瘡（Ⅱ°、Ⅰ°），需于72h內(nèi)填寫壓瘡報告表上報護理部。3）填寫壓瘡報告表。需描述壓瘡的部位、大小、深淺、分度、院外發(fā)生還是院內(nèi)發(fā)生；制訂相應的護理措施，科護士長填寫檢查意見，并于72h內(nèi)上報護理部。4）對院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要及時在“住院患者皮膚壓瘡評估與防治記錄單”上記錄。5）護理部負責到科室核查并記錄。如科室隱睛不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護理質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定處理。6）對有可能發(fā)生壓瘡的高?；颊撸剖姨顚懫つw情況跟蹤表，積極采取預防措施，密切觀察皮膚變化，及時準確記錄。7）患者轉(zhuǎn)科時，皮膚情況跟蹤表交由轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)填寫。8）患者出院或死亡后，將此表及時歸入病歷保存及上交護理部。9）難免壓瘡，實行三級報告制度。a.申報條件。以強迫____如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴重、醫(yī)囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦____項中的____項或幾項可申報難免壓瘡。b.申報程序?？剖易o士長根據(jù)申報條件向護理部書面報告難免壓瘡病例，護理部和醫(yī)院壓瘡防治指導小組成員到臨床科室核實，批準后登記在冊。e.跟蹤處理。對批準的病例由指導小組____院內(nèi)護理會診，制定預防措施，護士長根據(jù)患者