非結(jié)核分枝桿菌病專家共識

非結(jié)核分枝桿菌病專家共識第一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五概述非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculousmycobacteria，NTM)是分枝桿菌屬內(nèi)除MTB復合群和麻風分枝桿菌以外的其他分枝桿菌共發(fā)現(xiàn)154種和13個亞種，僅少部分對人體致病近年來，NTM病呈快速增多趨勢，第二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五NTM定義NTM：指除MTB復合群和麻風分枝桿菌以外的一大類分枝桿菌總稱。NTM感染：感染了NTM，但未發(fā)病。NTM?。焊腥玖薔TM，并引起相關(guān)組織、臟器的病變。第三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五NTM分類學伯杰系統(tǒng)細菌學手冊分為快速生長型和緩慢生長型Runyon分類法分為4組I組：為光產(chǎn)色菌堪薩斯分枝桿菌(Mycobacteriumkansasii)第四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五NTM分類學Ⅱ組：為暗產(chǎn)色菌瘰疬分枝桿菌(Mycobacteriumscrofulaceum)、戈登分枝桿菌Mycobacteriumgordonae)Ⅲ組：為不產(chǎn)色菌，有鳥一胞內(nèi)分枝桿菌復合菌組(Mycobacteriumavium—intracellularecomplex，MAC)

Ⅳ組：為快速生長分枝桿菌，有偶發(fā)分枝桿菌(Mycobacteriumfortuitum)、膿腫分枝桿菌(Mycobacteriumabscessus)、龜分枝桿菌(Mycobacteriumchelonae)第五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五NTM病發(fā)病機制致病過程與結(jié)核病相仿NTM肺病常發(fā)生于結(jié)構(gòu)性肺部疾病的基礎(chǔ)上，如COPD、支氣管擴張癥、囊性纖維化、塵肺病、肺結(jié)核病和肺泡蛋白沉著癥等，囊性纖維化基因型第六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五實驗室檢查(一)分離培養(yǎng)和菌種鑒定1．傳統(tǒng)方法：最常用的液體培養(yǎng)技術(shù)為Bactec960方法，該培養(yǎng)技術(shù)僅能鑒別MTB和NTM。2．高效液相色譜法(HPLC)：HPLC是鑒別緩慢生長NTM的快速、實用和可靠的方法，其缺點是不能鑒別新的NTM菌種3．分子生物學,商業(yè)DNA探針,DNA測序和PCR—RFLP等。第七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五藥物敏感性試驗未經(jīng)治療的MAC病患者，僅推薦進行克拉霉素敏感性試驗未經(jīng)治療的堪薩斯分枝桿菌病患者，僅需進行利福平藥敏試驗”

快速生長分枝桿菌

常規(guī)藥敏試驗應(yīng)包括阿米卡星、伊米配能(僅限于偶發(fā)分枝桿菌)、多西環(huán)素、氟喹喏酮類藥物、磺胺類藥物或復方磺胺甲嗯唑、頭孢西丁、克拉霉素、利奈唑胺和妥布霉素(僅限于龜分枝桿菌)第八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五臨床特點NTM肺病：主要菌種有MAC、膿腫分枝桿菌和偶發(fā)分枝桿菌，大多數(shù)患者肺部已有基礎(chǔ)疾病，臨床癥狀和體征與肺結(jié)核極為相似NTM淋巴結(jié)病：多見于兒童，在20世紀70年代以瘰疬分枝桿菌最為常見，隨后被MAC所取代。累及部位最多的是上頸部和下頜下淋巴結(jié)，單側(cè)多見，雙側(cè)少見。大多數(shù)患者無全身癥狀和體征，僅有局部淋巴結(jié)受累的表現(xiàn)第九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五臨床特點NTM皮膚?。褐饕N有偶發(fā)分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌、海分枝桿菌和潰瘍分枝桿菌播散性NTM病：見于免疫功能受損患者，主要菌種有MAC、堪薩斯分枝桿菌、膿腫分枝桿菌。在血CD4T細胞<10×106／L的HIV感染者中約40％可發(fā)生播散性NTM病。第十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五NTM病的診斷NTM感染：NTM皮膚試驗陽性以及缺乏組織、器官受到NTM侵犯的依據(jù)，符合上述條件者即可診斷為NTM感染第十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五NTM病的診斷疑似NTM?。?1)痰抗酸桿菌檢查陽性而臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核不相符者；(2)痰液顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)菌體異常的分枝桿菌；(3)痰或其他標本中分枝桿菌培養(yǎng)陽性，但其菌落形態(tài)和生長情況與MTB復合群有異；(4)接受正規(guī)抗結(jié)核治療無效而反復排菌的患者，且肺部病灶以支氣管擴張、多發(fā)性小結(jié)節(jié)及薄壁空洞為主；(5)經(jīng)支氣管衛(wèi)生凈化處理后痰分枝桿菌不能陰轉(zhuǎn)者；(6)有免疫功能缺陷，但已除外肺結(jié)核的肺病患者；(7)醫(yī)源性或非醫(yī)源性軟組織損傷，或外科術(shù)后傷口長期不愈而找不到原因者。具備上述7項之一即可考慮為疑似NTM病。第十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五NTM病的診斷NTM肺?。壕哂泻粑到y(tǒng)癥狀和(或)全身癥狀，經(jīng)胸部影像學檢查發(fā)現(xiàn)有空洞性陰影、多灶性支氣管擴張及多發(fā)性小結(jié)節(jié)病變等，已排除其他疾病，在確保標本無外源性污染的前提下，符合以下條件之一者可做出NTM肺病的診斷：①痰NTM培養(yǎng)2次均為同一致病菌；②BALF中NTM培養(yǎng)陽性1次，陽性度為++以上；⑧BALF中NTM培養(yǎng)陽性1次，抗酸桿菌涂片陽性度為++以上；④經(jīng)支氣管鏡或其他途徑的肺活組織檢查，發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病的組織病理學特征性改變(肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽性)，并且TM培養(yǎng)陽性；⑤肺活組織檢查發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病的組織病理學特征性改變(肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽性)，并且痰標本和(或)BALF中NTM培養(yǎng)陽性≥1次。第十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五NTM病的治療原則1．由于NTM的耐藥模式可因菌種不同有所差異，所以治療前進行藥物敏感試驗仍十分重要。2．盡管目前難以確定藥敏試驗結(jié)果與臨床效果的相關(guān)性，但制定NTM病的治療方案時，仍應(yīng)盡可能根據(jù)藥敏試驗結(jié)果和用藥史，選擇5～6種藥物聯(lián)合治療，強化期6～12個月，鞏固期12—18個月，在NTM培養(yǎng)結(jié)果陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療12個月以上。3．不同NTM病的用藥種類和療程可有所不同。第十四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五NTM病的治療原則4．不建議對疑似NTM肺病患者進行試驗性治療。5．對NTM肺病患者應(yīng)謹慎采用外科手術(shù)治療。第十五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五

MAC肺病的治療方案美國胸科學會2007年指南日本結(jié)核病學會2008年指南初治結(jié)節(jié)支氣管擴張型初治空洞型復治或病灶廣泛大環(huán)內(nèi)酯類克拉霉素1000mg3/周或阿齊霉素500-600mg3/周克拉霉素500-1000mg/日或阿齊霉素250-300mg/日克拉霉素500-1000mg/日或阿齊霉素250-300mg/日克拉霉素600mg～800mg/日乙胺丁醇25mg/kg3/周15mg/kg/日15mg/kg/日500mg～750mg/日利福類藥物利福平600mg3/周利福平450-600mg/日利福布汀150-300mg/日或利福平450-600mg/日利福平300mg～600mg/日鏈霉素/阿米卡星不使用使用或不使用<25mg/kg

2-3次/周<15mg/kg

2-3次/周

非結(jié)核性抗酸菌癥対策委員會

.肺非結(jié)核性抗酸菌癥化學療法に関する見解-2008暫定

.結(jié)核。２００８、：７３１－７３４GriffithDE,AksamitT,Brown-ElliottBA,etal.AmJRespirCritCareMed.2007,15;175:367-416.治療終點：痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰12個月后16第十六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五MAC肺病治愈率低（50%-83%）的原因

1:克拉霉素通過”抑菌”起作用DrugMBC（μg/ml）MBC/MICRankofthebactericidalpotencyinvitroIsoniazid0.051HighestRifampin0.12-0.51-2HighHeifetsLB.Drugsusceptibilityinthechemotherapyofmycobacterialinfections.BocaRaton,CRCPress,1991.DrugMBC（μg/ml）MBC/MICRankofthebactericidalpotencyinvitroClarithromycin(pH6.8)32-6416-32ModeratetolowClarithromycin(pH7.4)8-328-64Moderatetolow異煙肼和利福平對MTB的MBC/MIC比值小，能達到殺菌濃度克拉霉素對M.avium的MBC/MIC比值大，不能達到殺菌濃度17第十七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五vanIngenJ,EgelundEF,LevinA,etal.AmJRespirCritCareMed2012;186:559–565.MAC肺病治愈率低的原因

2.克拉霉素與利福類藥物的相互作用MAC肺病治愈率低的原因

2.克拉霉素與利福類藥物的相互作用福類藥物的相互作用18第十八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五膿腫分支桿菌的治療抗生素治療的噩夢手術(shù)治療效果優(yōu)于抗生素治療效果醫(yī)院內(nèi)爆發(fā)的常見原因容易污染第十九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五膿腫分支桿菌的治療1993年，美國，120例膿腫分枝桿菌肺病患者，隨訪平均5年治療方案：阿米卡星、頭孢西丁、紅霉素、磺胺；10例患者(8%)治愈(癥狀緩解且至少痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)一年以上)，其中7例接受阿米卡星+頭孢西丁/亞胺培南治療后手術(shù)，僅3例僅接受抗生素治療；18例(15%)患者死亡。第二十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五膿腫分支桿菌的治療2010年,美國，107例膿腫分枝桿菌肺病患者，其中69例患者接受隨訪，中位隨訪時間34月平均每例患者用4.6種抗生素，24例患者接受了抗生素聯(lián)合手術(shù)治療；17例(15.9%)患者死亡。49例患者痰菌陰轉(zhuǎn)，其中16例痰菌陰轉(zhuǎn)后復發(fā)。手術(shù)治療組細菌改善(痰菌陰轉(zhuǎn)且持續(xù)一年以上)高于抗生素治療組(57%vs28%;P=0.022)。第二十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五堪薩斯分枝桿菌疾病的治療推薦采用每日治療方案：利福平10me．／kg(最大量為600mg)、異煙胼5ms／kg(最大量為300mg)、乙胺丁醇15mg／kg，療程至痰培養(yǎng)結(jié)果陰轉(zhuǎn)12個月；對利福平耐藥的堪薩斯分枝桿菌病患者，推薦以體外藥敏試驗為基礎(chǔ)，由3～4種藥物組成治療方案，包括克拉霉素或阿奇霉素、莫西沙星、乙胺丁醇、磺胺甲晤唑或鏈霉素等，療程至痰培養(yǎng)結(jié)果陰轉(zhuǎn)12～15個月11第二十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五常見NTM肺病的治療結(jié)果堪薩斯分枝桿菌肺病HRE治愈率相當于敏感肺結(jié)核的治愈率膿腫分枝桿菌肺病無指南推薦的方案廣譜抗生素方案治愈率30%-50%MAC肺病大環(huán)內(nèi)酯類為核心的方案治愈率50%-83%23