妊娠晚期出血與兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)

前置胎盤(pán)胎盤(pán)早剝宮頸及陰道的出血疾病前置血管破裂胎盤(pán)邊緣血竇破裂臍帶帆狀附著本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分前置胎盤(pán)正常胎盤(pán)：附著于子宮體部的前壁、后壁、側(cè)壁。定義——孕28w后胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。妊娠晚期出血的主要原因之一。妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥之一。發(fā)生率：0.24~1.57%；85~90%為經(jīng)產(chǎn)婦.本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分一、病因病因：尚不清楚1、子宮內(nèi)膜病變或損傷2、胎盤(pán)異常3、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩高危因素：

1.高齡初產(chǎn)(＞35)2.頻孕多產(chǎn)婦

3.吸煙或吸毒本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分病因一）子宮內(nèi)膜受損（水土流失）（二）孕卵發(fā)育遲緩（錯(cuò)失良機(jī)）（三）胎盤(pán)異常（擠占地盤(pán)）本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分二、分類

完全性部分性邊緣性低置**分類可因妊娠的繼續(xù)、產(chǎn)程的進(jìn)展而發(fā)生變化。以處理前最后的狀態(tài)來(lái)確定分類。本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分三、臨床表現(xiàn)及診斷

癥狀：

1.反復(fù)、無(wú)誘因、無(wú)痛性陰道出血①出血時(shí)間、量及次數(shù)反映一定的類型：完全性發(fā)生早，在28周左右，或可早更，量多或少，但發(fā)生頻繁；邊緣性發(fā)生晚，在妊娠末期或臨產(chǎn)時(shí)，量少；部分性在兩者之間。②原因：錯(cuò)位性出血

2.失血性貧血：與陰道出血量成正比。本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分體征

1.貧血貌或休克體征

2.腹部檢查：子宮大小正常；子宮軟；先露很高；胎位異常；前壁胎盤(pán)可聞胎盤(pán)雜音。

3.胎窘或胎死宮內(nèi)：

4.臨產(chǎn)后宮縮有間歇，子宮完全松弛本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分輔助檢查

1.超聲檢查：妊娠中期不宜過(guò)早作出診斷。無(wú)癥狀者到

34w后才診斷；除非妊娠34周后持續(xù)存在或在這之前有陰道出血者可提前診斷。準(zhǔn)確率達(dá)95%以上，應(yīng)用會(huì)陰或陰道超聲可提高準(zhǔn)確率。

2.陰道檢查：（基層）前提——輸液、輸血及作好術(shù)前準(zhǔn)備。嚴(yán)禁肛查。

3.產(chǎn)后胎膜檢查：有無(wú)胎盤(pán)異?；蛱ツて瓶谥撂ケP(pán)邊緣＜7cm

本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分四、對(duì)母兒的影響

產(chǎn)后出血植入性胎盤(pán)產(chǎn)褥感染早產(chǎn)及圍生兒死亡率高

本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分五、前置胎盤(pán)的緊急處理處理原則：根據(jù)流血量、孕周大小、前置胎盤(pán)類型決定終止妊娠的時(shí)機(jī)在保證孕婦安全的前提下盡可能延長(zhǎng)孕周至34周以上達(dá)36周者可主動(dòng)終止妊娠隨時(shí)作好產(chǎn)科出血的各項(xiàng)防治措施本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分期待療法：期待至36周適用于胎齡＜34周，體重＜2000g，而且出血不多，生命征平穩(wěn)。期待胎兒近足月或確定胎兒已成熟。絕對(duì)臥床休息：吃、喝、拉、撒、睡全在床上。抑制宮縮：鹽酸利托君、硫酸鎂。糾正貧血：預(yù)防感染鎮(zhèn)靜促胎兒肺成熟本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分終止妊娠指征：孕婦反復(fù)發(fā)生多量陰道流血甚至休克者，無(wú)論胎兒是否存活孕齡＞36周孕齡＜36周，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫者或出血量多危及胎兒安全胎兒已死或胎兒畸形本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分陰道分娩：邊緣性前置胎盤(pán)、陰道流血不多孕齡＞36周沒(méi)有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征胎宮口已經(jīng)開(kāi)大，估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)可結(jié)束分娩者本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：完全性前置胎盤(pán)：有持續(xù)大量出血史。部分或邊緣性胎盤(pán)：出血多，先露高浮，短時(shí)間不能分娩者胎心異常：本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分胎盤(pán)早剝本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分一、定義妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤(pán)于胎兒娩出前，全部或部分從子宮壁剝離。本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分二、發(fā)生率：國(guó)內(nèi)：0.46-2.1%；國(guó)外：1-2%三、病因：孕婦血管病變：妊高征、，血栓形成傾向機(jī)械性因素：鈍性沖擊占86%，宮腔壓力聚減（雙胎）子宮靜脈壓突然增加：仰臥位低血壓綜合征其他：高齡、子宮肌瘤、抽煙、吸毒等本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分四、病理及類型主要病理變化:底蛻膜出血血腫顯性、隱性及混合性剝離3種子宮胎盤(pán)卒中DIC本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分類型顯性剝離或外出血）隱性剝離（或內(nèi)出血）混合性出血本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分五、臨床表現(xiàn)Ⅰ度：剝離面積＜1/3，無(wú)明顯癥狀和體征，胎兒成活，多數(shù)產(chǎn)后得以診斷。Ⅱ度：剝離面約1/3，突發(fā)持續(xù)腹痛,腰酸或腰背痛，無(wú)陰道流血或流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符。子宮底增高胎盤(pán)附著處壓痛明顯（后壁胎盤(pán)不明顯），宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒成活。Ⅲ度：剝離面＞1/2，可出現(xiàn)休克且休克程度與出血量不呈正比（失血＞30%）。子宮如板狀，胎兒大多死亡。Ⅲａ：無(wú)DIC（占2/3)Ⅲｂ：有DIC(占1/3)本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分六、診斷依據(jù)主要依據(jù)：病史、癥狀及體征輔助檢查：B超：診斷敏感性15%。典型聲像圖為胎盤(pán)后血腫，可以同時(shí)了解胎兒宮內(nèi)情況。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能檢查、腎功能特別提示：超聲結(jié)果陰性不能排除胎盤(pán)早剝！胎盤(pán)附著于子宮后壁時(shí)癥狀不典型隱形剝離（占20%）不易診斷排除診斷：前置胎盤(pán)、子宮先兆破裂、前置血管破裂本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分七、并發(fā)癥及對(duì)母兒的影響子宮胎盤(pán)卒中DIC與凝血功能障礙產(chǎn)后出血腎衰羊水栓塞胎死宮內(nèi)本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分子宮胎盤(pán)卒中

胎盤(pán)后血腫血液侵入子宮肌層局部壓力肌纖維分離，甚至斷裂、變性浸及子宮漿膜層時(shí)子宮表面呈藍(lán)紫色瘀斑本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分

嚴(yán)重的胎盤(pán)早剝可能發(fā)生凝血功能障礙

從剝離處的胎盤(pán)絨毛和蛻膜中釋放組織凝血活酶激活母體凝血系統(tǒng)DIC激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP消耗大量的凝血因子凝血功能障礙本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第53頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分凝血功能障礙

剝離處的胎盤(pán)絨毛和蛻膜大量凝血活酶母體循環(huán)本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第54頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分八、胎盤(pán)早剝的緊急處理防止產(chǎn)后出血：產(chǎn)后注意宮縮、宮高、陰道流血、生命體征分娩后及時(shí)使用宮縮劑、按摩子宮必要時(shí)行全子宮切除術(shù)凝血功能障礙處理輸新鮮血、纖維蛋白原、新鮮冰凍血漿、血小板肝素：血液高凝狀態(tài)下盡早使用抗纖溶劑

本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第55頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分

預(yù)防腎功能衰竭尿量<30ml/h，及時(shí)補(bǔ)充血容量尿量<17ml/h或無(wú)尿，腎功能衰竭

20%甘露醇500mliv.gttor速尿40mgiv處理后病情仍惡化者，應(yīng)行透析本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第56頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分陰道分娩：指針：產(chǎn)婦情況好，宮口已擴(kuò)張，短時(shí)間可結(jié)束分娩Ⅲ度：胎兒死亡者盡可能陰道分娩處理：宮腔緩慢減壓（破膜或穿刺）并束腹陰道助產(chǎn)盡快娩出胎兒預(yù)防產(chǎn)后出血：發(fā)現(xiàn)不可制止的大出血立即開(kāi)腹手術(shù)本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第57頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分剖宮產(chǎn)：指針：Ⅰ度：有胎兒宮內(nèi)窘迫Ⅱ度：不能短期分娩者Ⅲ度：產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，但不能立即分娩者破膜后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者子宮胎盤(pán)卒中的術(shù)中處理：按摩、熱鹽水紗墊濕敷子宮難以控制大出血者立即子宮切除（次全？全切？）本文檔共61頁(yè)；當(dāng)前第58頁(yè)；編輯于星期二\1點(diǎn)11分預(yù)防加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極預(yù)防與治療妊高征加強(qiáng)高危妊娠的管理：合并高血壓、腎炎者妊娠晚期避免仰臥位及腹部外傷糾正胎位操作須輕柔