呼吸機的使用指征及注意事項

呼吸機的使用指征及注意事項

重癥醫(yī)學科孫建本文檔共126頁；當前第1頁；編輯于星期二\11點43分重癥醫(yī)學科本文檔共126頁；當前第2頁；編輯于星期二\11點43分無創(chuàng)呼吸機的使用本文檔共126頁；當前第3頁；編輯于星期二\11點43分有創(chuàng)呼吸機的使用本文檔共126頁；當前第4頁；編輯于星期二\11點43分氣管切開呼吸機的使用本文檔共126頁；當前第5頁；編輯于星期二\11點43分呼吸機型號DRGER4本文檔共126頁；當前第6頁；編輯于星期二\11點43分呼吸機型號ESPRIT本文檔共126頁；當前第7頁；編輯于星期二\11點43分呼吸機型號P840本文檔共126頁；當前第8頁；編輯于星期二\11點43分1.什么樣的病人需要呼吸機？2.呼吸機工作原理？3.建立人工氣道？4.呼吸機模式的選擇？5.參數(shù)的調(diào)節(jié)？6.機械通氣的并發(fā)癥及注意事項？7.如何脫機？主講大綱本文檔共126頁；當前第9頁；編輯于星期二\11點43分一、使用呼吸機的目的、適應征及相對禁

忌征

（一）機械通氣的目的及作用：

1、糾正急性呼吸性酸中毒、低氧血癥

2、降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞3、防止肺不張4、為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕5、穩(wěn)定胸壁

本文檔共126頁；當前第10頁；編輯于星期二\11點43分（二）呼吸機使用指征：1.經(jīng)積極治療后病情惡化；2.意識障礙；3.呼吸形式嚴重異常，如呼吸頻率>35-40次/分或<6-8次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；4.血氣分析提示嚴重通氣和/或氧合障礙：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg5.PaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降。本文檔共126頁；當前第11頁；編輯于星期二\11點43分（四）機械通氣的相對禁忌征：

在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥。1.氣胸及縱隔氣腫未行引流者，2.肺大皰和肺囊腫，3.低血容量性休克未補充血容量者，4.嚴重肺出血，5.氣管-食管瘺。

如有上述情況，積極處理并及時上機?。?！本文檔共126頁；當前第12頁；編輯于星期二\11點43分（三）呼吸衰竭呼吸機治療的時機： 在出現(xiàn)較為嚴重的呼吸功能障礙時，就應考慮機械通氣。如果實施機械通氣過晚，患者會因嚴重低氧和CO2潴留而出現(xiàn)多臟器受損，機械通氣的療效顯著降低。因此，機械通氣宜早實施。本文檔共126頁；當前第13頁；編輯于星期二\11點43分機械通氣前的評估在應用機械通氣之前應充分考慮患者的基礎疾病、治療效果、預后和撤機的可能性。機械通氣只是一種臟器功能的支持手段，其臨床價值在于為診治導致呼吸衰竭的原發(fā)病爭取時間，對原發(fā)病本身并無治療作用。本文檔共126頁；當前第14頁；編輯于星期二\11點43分呼吸機的臨床應用價值呼吸機是一種非常常用的急救與生命支持設備，它廣泛應用于急救、麻醉、術后恢復、呼吸治療和呼吸維持，在醫(yī)院設備中占有重要地位。據(jù)美國呼吸病學會抽樣統(tǒng)計，目前因呼吸機的普遍使用，使臨床搶救的成功率大大提高（約提高了50%）。本文檔共126頁；當前第15頁；編輯于星期二\11點43分機械通氣與生理呼吸的區(qū)別生理呼吸:吸氣用力，胸廓內(nèi)產(chǎn)生負壓，氣體進入肺機械通氣：呼吸機產(chǎn)生正壓，依靠氣道相對于肺內(nèi)正壓，氣體進入肺，我們所用的呼吸機均為正壓通氣方式。

本文檔共126頁；當前第16頁；編輯于星期二\11點43分正壓通氣波形本文檔共126頁；當前第17頁；編輯于星期二\11點43分呼吸機的基本組成主機:氣源處理、吸呼控制、監(jiān)測報警混合器:外置、內(nèi)置機械，空、氧配比混合濕化器:病人吸入氣體的加溫、加濕病人管路:5-6根螺紋管、可接霧化吸入器，完成病人吸入和呼出氣體的傳輸氣源:以適當方式提供壓縮空氣和氧氣其它:主機和病人管路的固定或移動裝置本文檔共126頁；當前第18頁；編輯于星期二\11點43分呼吸機主機工作原理壓縮氣源的處理：減壓、過濾；空氧配比混合，穩(wěn)壓，送到吸氣閥；在吸氣相按約定通氣模式和參數(shù)向病人送氣；同時監(jiān)控參數(shù)、滿足條件“切換”到呼氣相；打開或不完全打開呼氣閥完成呼氣過程；檢測病人的狀態(tài)，進入下一個呼吸周期（下一個吸氣相的開始）。本文檔共126頁；當前第19頁；編輯于星期二\11點43分呼吸機通氣——氣體流程空氣、氧氣配比混合；細菌過濾（減少感染）；降至低壓、穩(wěn)定壓力、緩存一定量氣體；吸氣回路PID控制（實現(xiàn)通氣模式）；經(jīng)濕化器加溫、加濕（霧化）到病人；呼氣回路PID控制（實現(xiàn)PEEP等），呼出氣體排到大氣中。本文檔共126頁；當前第20頁；編輯于星期二\11點43分呼吸機工作的示意圖本文檔共126頁；當前第21頁；編輯于星期二\11點43分人工氣道的選擇鼻/面罩用于無創(chuàng)通氣。選擇適合于每個患者的鼻/面罩對保證順利實施機械通氣十分重要。本文檔共126頁；當前第22頁；編輯于星期二\11點43分危重患者人工氣道的選擇上人工氣道：口咽氣道，鼻咽氣道下人工氣道：氣管插管，氣管切開。經(jīng)口經(jīng)鼻本文檔共126頁；當前第23頁；編輯于星期二\11點43分氣管插管便于氣道分泌物清除，但影響會厭的功能，患者耐受性差。適應癥如下：①嚴重低氧血癥及高碳酸血癥，或其他原因需要長時間機械通氣的患者，又不考慮氣管切開②不能自主清除上呼吸道分泌物，胃內(nèi)反流物或出血，有誤吸危險③下呼吸道分泌物過多或出血，且清除能力較差者④存在上呼吸道損傷，狹窄，阻塞，氣管食管漏等，嚴重影響正常呼吸⑤患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需要進行緊急人工氣道進行機械通氣患者。禁忌癥或相對禁忌癥①張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口插管②無法后仰（如疑有頸椎骨折）本文檔共126頁；當前第24頁；編輯于星期二\11點43分經(jīng)鼻氣管插管較易固定，舒適度佳，易耐受。因管徑小，導致呼吸功增加，不利于氣道及鼻竇分泌物引流適應癥：同經(jīng)口氣管插管適應癥禁忌癥或相對禁忌癥：①緊急搶救，特別是院前急救②嚴重鼻或頜面骨折③凝血功能障礙④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲，息肉，囊腫，膿腫，水腫，異物，血腫等⑤顱底骨折。

本文檔共126頁；當前第25頁；編輯于星期二\11點43分氣管切開氣管切開創(chuàng)傷較大,可發(fā)生切口出血或感染?！白罴选睍r機仍有爭議。目前,越來越多的研究傾向2周內(nèi)可考慮氣管切開

適應證:①需較長時間機械通氣②上呼吸道梗阻如雙側聲帶麻痹、有頸部手術史、頸部放療史③反復誤吸或下呼吸道分泌物多,氣道清除能力差④減少通氣死腔,利于機械通氣支持⑤因狹窄或阻塞無法氣管插管⑥頭頸部大手術或嚴重創(chuàng)傷需行預防性氣管切開,以保證呼吸道通暢⑦高位頸椎損傷本文檔共126頁；當前第26頁；編輯于星期二\11點43分無創(chuàng)正壓通氣概況具有呼吸功能不全的表現(xiàn)，并且無使用NPPV的禁忌癥均可試用NPPV。NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段。合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV。應用NPPV1～2小時病情不能改善應轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。本文檔共126頁；當前第27頁；編輯于星期二\11點43分具備使用NPPV的基本條件：較好的意識狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動力學狀況和良好的配合NPPV的能力。本文檔共126頁；當前第28頁；編輯于星期二\11點43分應用NPPV的禁忌癥意識障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動力學不穩(wěn)定等），未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴重腹脹，上氣道或頜面部損傷/術后/畸形，不能配合NPPV或面罩不適等。本文檔共126頁；當前第29頁；編輯于星期二\11點43分有創(chuàng)機械通氣本文檔共126頁；當前第30頁；編輯于星期二\11點43分

呼吸機的參數(shù)調(diào)節(jié)

本文檔共126頁；當前第31頁；編輯于星期二\11點43分參數(shù)設定需要注意的幾個問題參數(shù)的設定應以病人的病理生理基礎和臨床具體情況為基礎。通氣機參數(shù)和通氣模式的選擇應該以明確治療終點(therapeuticendpoints)作為指導。反對千篇一律地應用統(tǒng)一的通氣機參數(shù)和模式。本文檔共126頁；當前第32頁；編輯于星期二\11點43分

開始通氣時

機械通氣后應依據(jù)病人身材(身高、體重)、疾病和病情，通氣需要而定。

依據(jù)通氣療效、動脈血氣、心肺監(jiān)測結果及臨床病情的變化而定。本文檔共126頁；當前第33頁；編輯于星期二\11點43分

1.吸氧濃度本文檔共126頁；當前第34頁；編輯于星期二\11點43分

通常在機械通氣初期給予病人60-100％的氧，以保證組織得到適當?shù)难鹾?。然后逐漸下調(diào)吸氧濃度，選擇PaO2≥60mmHg時的最低FiO2，使SaO2達到90％以上

如FiO２在0.6以上才能維持SaO290％，應考慮使用

PEEP

本文檔共126頁；當前第35頁；編輯于星期二\11點43分

注意事項：使用FIO2=100％,應小于1小時使用FIO2〉60%,應小于24小時,如果太長則易引起氧中毒。

使用FIO2<50%比較安全本文檔共126頁；當前第36頁；編輯于星期二\11點43分

2.潮氣量

本文檔共126頁；當前第37頁；編輯于星期二\11點43分

普通患者:潮氣量一般為8-12ml/kg對ARDS患者提倡小潮氣量（6-8ml/kg），快頻率高PEEP的方法每分通氣量在6～10L/min每分鐘通氣量

＝呼吸頻率*潮氣量

本文檔共126頁；當前第38頁；編輯于星期二\11點43分

采用小潮氣量的疾?。喝绶我殉錃膺^度，應使用較小的VＴ，如嚴重的支氣管痙攣，以及肺順應性顯著減少的疾病。

ARDS時，較大VＴ可使吸入氣體分布不均，在順應性好的肺區(qū)，氣體分布較多，導致無明顯病變的肺泡過度擴張，產(chǎn)生生理死腔的增加以及并發(fā)氣壓傷。本文檔共126頁；當前第39頁；編輯于星期二\11點43分

潮氣量大小的設定應考慮以下因素：胸肺順應性、氣道阻力、呼吸機管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險性。

本文檔共126頁；當前第40頁；編輯于星期二\11點43分

TV過低，會出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣

TV過高，會出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。

本文檔共126頁；當前第41頁；編輯于星期二\11點43分

3.呼吸頻率

本文檔共126頁；當前第42頁；編輯于星期二\11點43分

呼吸頻率的設置，應接近生理呼吸頻率即12－20次/分。低呼吸頻率指呼吸頻率為12－15次/分本文檔共126頁；當前第43頁；編輯于星期二\11點43分

COPD患者，使用較慢的頻率，有更充分的時間來呼出氣體。避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。減少呼吸功及氣壓傷。

ARDS患者肺順應性較差，可使用較快的頻率，及較小的潮氣量，以防止氣道壓增加而產(chǎn)生的氣壓傷

本文檔共126頁；當前第44頁；編輯于星期二\11點43分

呼吸頻率過快，可能會出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性PEEP、氣壓傷等。呼吸頻率過低，則會出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。本文檔共126頁；當前第45頁；編輯于星期二\11點43分

4.吸呼比（I：E）本文檔共126頁；當前第46頁；編輯于星期二\11點43分

吸呼比一般選擇1：1.5－3.01、有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1：2--4進行機械通氣，因較長的呼氣時間可使呼氣更完全,并減少氣體陷閉。2、有限制性通氣功能障礙，多選擇1：1－1.5，必要時，可應用反比通氣1－2：1。

本文檔共126頁；當前第47頁；編輯于星期二\11點43分

1.存在自主呼吸的病人，一般吸氣需要0.8～1.2秒，吸呼比為1∶2～1∶1.52.對于控制通氣的患者，一般吸氣時間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長吸氣時間，應注意監(jiān)測患者血流動力學的改變。

本文檔共126頁；當前第48頁；編輯于星期二\11點43分

5.吸氣流速（Flow）

本文檔共126頁；當前第49頁；編輯于星期二\11點43分

吸氣流速：釋出

VＴ的速度(L/分)。

吸氣流速40～60L/min流量，可滿足吸氣要求

本文檔共126頁；當前第50頁；編輯于星期二\11點43分

較高流速率（>60L/分）可縮短吸氣時間，可使呼氣時間延長，降低吸：呼比值（I：E），適用于

COPD患者的通氣治療，

避免空氣陷閉。但增加流速率也會產(chǎn)生副作用，

即增加吸氣壓力（PIP），并影響氣體分布。較低的吸氣流速率（20－50L/分）可使吸氣時間延長，

并改善氣體分布，降低

PIP。如肺部順應性的降低，或需要應用較高的

RR以及較小的

VＴ等情況(ARDS)時。

本文檔共126頁；當前第51頁；編輯于星期二\11點43分

容量控制/輔助通氣時:如患者無自主呼吸，則吸氣流率應低于40升/分鐘；如患者有自主呼吸，則理想的吸氣流率應恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流率調(diào)至40～100升/分鐘。由于吸氣流率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機配合，應引起臨床醫(yī)師重視。壓力控制通氣時:吸氣峰值流率是由預設壓力水平和病人吸氣力量共同決定的，當然，最大吸氣流率受呼吸機性能的限制。

本文檔共126頁；當前第52頁；編輯于星期二\11點43分

4.觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié)

本文檔共126頁；當前第53頁；編輯于星期二\11點43分

呼吸機吸氣觸發(fā)有兩種壓力觸發(fā):通常為1-3cmH2O，觸發(fā)靈敏度一般2cmH2O左右流量觸發(fā):通常為3-6L/min，靈敏度一般設置在4升/分

本文檔共126頁；當前第54頁；編輯于星期二\11點43分

觸發(fā)靈敏度設置過于遲鈍，則需較大力量觸發(fā)呼吸機，可增加呼吸肌群工作強度。觸發(fā)靈敏度設置過于敏感時，氣道內(nèi)微小的壓力和流量改變即可引起自動觸發(fā)，反而令患者不適本文檔共126頁；當前第55頁；編輯于星期二\11點43分

觸發(fā)靈敏度應根據(jù)病人自主吸氣力量大小調(diào)整

與壓力觸發(fā)相比，采用流量觸發(fā)能夠進一步降低患者的呼吸功，使患者更為舒適

本文檔共126頁；當前第56頁；編輯于星期二\11點43分5.呼吸機模式的設定1.根據(jù)送氣方式分：定容”型通氣和“定壓”型通氣

2.根據(jù)病人有無自主呼吸分：控制通氣和輔助通氣

3.最常用模式：①輔助控制通氣是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種模式的結合，當患者自主呼吸頻率低于預置頻率或患者吸氣努力不能觸發(fā)呼吸機送氣時，呼吸機即以預置的潮氣量及通氣頻率進行正壓通氣，即CV；當患者的吸氣能觸發(fā)呼吸機時，以高于預置頻率進行通氣，即AV。ACV又分為壓力輔助控制通氣（P-ACV）和容量輔助控制通氣（V-ACV）。AC模式是ICU基本模式。本文檔共126頁；當前第57頁；編輯于星期二\11點43分②同步間歇指令通氣(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV)是自主呼吸與控制通氣相結合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸，指令呼吸是以預設容量（容量控制SIMV）或預設壓力（壓力控制SIMV）的形式送氣。本文檔共126頁；當前第58頁；編輯于星期二\11點43分

③持續(xù)氣道正壓（CPAP）④雙相氣道正壓通氣（BIPAP)以上兩種是目前ICU最常用的兩種通氣模式

本文檔共126頁；當前第59頁；編輯于星期二\11點43分

壓力支持水平一般設置在10－20cmH2O。

根據(jù)患者情況，逐漸調(diào)整壓力水平，當減至5－6cmH2O時，即最小壓力支持水平,為克服氣道阻力的壓力,可以考慮停用壓力支持本文檔共126頁；當前第60頁；編輯于星期二\11點43分

6.PEEP的設定

本文檔共126頁；當前第61頁；編輯于星期二\11點43分呼氣末氣道正壓（PEEP）本文檔共126頁；當前第62頁；編輯于星期二\11點43分

呼氣末壓力為呼氣即將結束時的壓力，等于大氣壓或呼氣末正壓。PEEP能防止氣道和肺泡萎縮、增加功能殘氣量、改善氧合、改善肺順應性，抵銷內(nèi)源性呼氣末正壓。

本文檔共126頁；當前第63頁；編輯于星期二\11點43分

1.當FiO2≥0.6，PaO2≤60mmHg時應加PEEP2.每次增加或減少的幅度不能太大，一般為2-5cmH2O3.每次調(diào)整要間隔1小時

，直到獲得最佳PEEP4.臨床常用的PEEP為5-10cmH2O，很少超過15

cmH2O5.PEEP一般5-8cmH2OARDS病人8-15cmH2O

6.撤除

：每次遞減2.5～5.0cmH2O，每次間隔1～6小時突然撒離

PEEP可發(fā)生低氧血癥，與氣道閉合有關

本文檔共126頁；當前第64頁；編輯于星期二\11點43分

壓力容積環(huán)的開展，使呼氣末正壓選擇有據(jù)可依。一般認為，在急性肺損傷早期，呼氣末正壓水平應略高于肺壓力容積環(huán)低位轉(zhuǎn)折點的壓力水平(2cmH2O)。對于胸部或上腹部手術患者，術后機械通氣時采用3～5cmH20的呼氣末正壓，有助于防止術后肺不張和低氧血癥

本文檔共126頁；當前第65頁；編輯于星期二\11點43分

7.呼吸機報警設置本文檔共126頁；當前第66頁；編輯于星期二\11點43分

1.壓力監(jiān)測及報警設置

本文檔共126頁；當前第67頁；編輯于星期二\11點43分

容量控制通氣時，峰值壓力的高低取決于肺順應性、氣道阻力、潮氣量、峰值流率和氣流模式。壓力控制通氣時，氣道峰值壓力水平與預設壓力水平接近。但是，由于壓力控制為減速氣流，吸氣早期為達到預設壓力水平；呼吸機提供的氣體流率很高，氣道壓力可能略高于預設水平1～3cmH20。盡量使峰壓小于40cmH2O。

氣道峰壓本文檔共126頁；當前第68頁；編輯于星期二\11點43分

1.PIP最好限制在40cmH2O以內(nèi)吸氣壓力

輕度15~20cmH2O

中度20~25cmH2O

重度25~30cmH2O本文檔共126頁；當前第69頁；編輯于星期二\11點43分

平臺壓或吸氣末靜態(tài)壓本文檔共126頁；當前第70頁；編輯于星期二\11點43分

在吸氣末（當設定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個平臺壓與呼吸系統(tǒng)的順應性有關，順應性越差，平臺壓越高,能反映最大肺泡壓，應盡量使平臺壓小于35cmH2O，以減少氣壓傷。本文檔共126頁；當前第71頁；編輯于星期二\11點43分

平均氣道壓

本文檔共126頁；當前第72頁；編輯于星期二\11點43分

平均壓力為整個呼吸周期的平均氣道壓力，可間接反映平均肺泡壓力。由于呼氣阻力多高于吸氣阻力，平均氣道壓力往往低于肺泡平均壓力。連續(xù)數(shù)個呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值，其大小與吸氣峰壓、平臺壓、呼氣末壓力有關，還與I：E有關吸氣正壓增大，I：E增大，呼吸頻率增快，吸氣末正壓時間延長，呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高平均氣道壓的意義在于它對循環(huán)功能的影響。應盡量使平均壓低于25cmH2O本文檔共126頁；當前第73頁；編輯于星期二\11點43分

2.嘆氣（Sigh）本文檔共126頁；當前第74頁；編輯于星期二\11點43分

正常人每小時約嘆氣10次,可阻礙小氣道的關閉。呼吸機產(chǎn)生的嘆氣樣呼吸，氣量為潮氣量的2－3倍，10次/h。如已用

PEEP，或潮氣量較大（10－15ml/kg）時，則不要應用嘆氣功能。此時如應用嘆氣功能，將增加或超過最大氣道峰壓，可引起肺部氣壓傷

本文檔共126頁；當前第75頁；編輯于星期二\11點43分

8.其他參數(shù)設定本文檔共126頁；當前第76頁；編輯于星期二\11點43分

吸氣暫停時間（Pausetime）：一般為0—0.6秒，不超過1秒

吸氣未暫?？捎糜诒O(jiān)測順應性和阻力。

屏氣時間

占呼吸周期的10~15%肺順應性正常范圍60～100ml/cmH2O,氣管插管下氣道阻力6cmH2O。本文檔共126頁；當前第77頁；編輯于星期二\11點43分

吸氣上升時間決定吸氣初始流速。研究表明：在影響人-機協(xié)調(diào)方面，吸氣初始流速比吸氣峰流速更重要，縮短吸氣上升時間與提高支持壓力比較，減少患者的呼吸做功更明顯。吸氣上升時間的選擇主要應用于PSV模式。吸氣上升時間一般設置在25~50ms，患者人-機協(xié)調(diào)性好。

吸氣上升時間本文檔共126頁；當前第78頁；編輯于星期二\11點43分

呼吸機主要參數(shù)的調(diào)節(jié)本文檔共126頁；當前第79頁；編輯于星期二\11點43分

調(diào)節(jié)方法：

1.PaO2過低時：（1）提高吸氧濃度（2）增加PEEP值（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時間、吸氣末停留等。

2.PaO2過高時：（1）降低吸氧濃度（2）逐漸降低PEEP值。

3.PaCO2過高時：（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型加大預調(diào)壓力，定時型增加流量及提高壓力限制。

4.PaCO2過低時：（1）減慢呼吸頻率?？赏瑫r延長呼氣和吸氣時間，使動脈氧飽和度＞88％～90％。本文檔共126頁；當前第80頁；編輯于星期二\11點43分

人機對抗的處理

本文檔共126頁；當前第81頁；編輯于星期二\11點43分

1.爭取患者積極合作：對于神志清醒的病人，在應用呼吸機前應詳細說明治療的目的、意義、方法及合作的要力爭患者積極配合治療

本文檔共126頁；當前第82頁；編輯于星期二\11點43分

2、逐漸過渡：對于呼吸急促、躁動不安、不能充分合作的病人，可采取以下兩種方法之一，逐漸過渡到機械通氣：

本文檔共126頁；當前第83頁；編輯于星期二\11點43分

①利用簡易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔助呼吸，并逐漸增大擠壓的氣量。待缺氧和高PaCO2漸緩解，且PaO2降到一定的程度，并使呼吸中樞受到抑制，自發(fā)呼吸減弱至消失。然后接用呼吸機，并調(diào)整到適當?shù)膮?shù)。

本文檔共126頁；當前第84頁；編輯于星期二\11點43分

②將呼吸機接于病人后，先采用慢頻率（3~5次/分），低潮氣量（5~6ml/kg）輔助呼吸，隨著病人的適應，逐漸增加頻率和潮氣量，最后達到預定的參數(shù)。一般開始應用呼吸機時先不加用PEEP，可用100氧吸入5~10分鐘，以利于抑制自主呼吸。

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③對于因機體耗氧增加及CO2產(chǎn)生增多引起的人機對抗

，可通過適當增加呼吸機通氣量和FiO2、調(diào)節(jié)吸氣速度、I：E、PEEP值等來解決。④對于煩躁、疼痛、精神緊張引起的對抗

，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑。⑤對于痰堵塞、管道不暢者，應給予吸痰等處理。⑥對于氣胸、肺不張引起的人機對抗，應對癥處理。

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⑦對于氣管內(nèi)刺激嗆咳反射嚴重的病人，除了給予鎮(zhèn)靜劑外，可向氣管內(nèi)注入1地卡因1~2ml或2~4利多卡因1~2ml，行表面麻醉。⑧對于自主呼吸頻率過快、潮氣量小的病人，用上述方法示未見好轉(zhuǎn)時，可給予呼吸抑制劑，如芬太尼0.1~0.2mg。⑨選用適當?shù)耐夥绞剑篠IMV、SIMV.PSV、CPAP不宜發(fā)生人機對抗，而IPPV容易發(fā)生。⑩選用同步性能好的呼吸機：流速觸發(fā)比壓力靈敏度高，不宜發(fā)生人機對抗

本文檔共126頁；當前第87頁；編輯于星期二\11點43分常用呼吸機模式的介紹本文檔共126頁；當前第88頁；編輯于星期二\11點43分

1.間歇正壓呼吸(IPPV)本文檔共126頁；當前第89頁；編輯于星期二\11點43分間歇正壓呼吸（intermittentpositivepressureventilation,IPPV）：最基本的通氣方式。吸氣時產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，身體自身壓力呼出氣體。優(yōu)點：保證病人獲得足夠的潮氣量可最大限度的減輕呼吸肌負荷，降低氧耗有利于呼吸肌的休息和恢復疲勞缺點：對于氣道阻力高的病人，會有較高的氣道壓力，引起氣壓傷。參數(shù)設定不當，易發(fā)生通氣不足或通氣過度；對于自主呼吸較強的病人，易發(fā)生人-機對抗；長期使用該模式，易使呼吸肌萎縮，使病人對呼吸機產(chǎn)生依賴。本文檔共126頁；當前第90頁；編輯于星期二\11點43分呼氣末正壓通氣呼氣末正壓通氣（positiveendexpiratorypressure,PEEP）：在間歇正壓通氣的前提下，使呼氣末氣道內(nèi)保持一定壓力，在治療呼吸窘迫綜合征、非心源性肺水腫、肺出血時起重要作用。。本文檔共126頁；當前第91頁；編輯于星期二\11點43分優(yōu)點：病人觸發(fā)，呼吸機給予控制通氣，保證了潮氣量的穩(wěn)定。缺點也是一種控制通氣。本文檔共126頁；當前第92頁；編輯于星期二\11點43分壓力支持（PressureSupport,PSV)這是由病人觸發(fā)的自主通氣模式，可用于脫機、手術后自主呼吸不完全的病人。當病人觸發(fā)呼吸機，呼吸機以預設吸氣壓力對病人進行通氣支持。屬于壓力限制通氣模式。參數(shù)設定：吸氣壓力水平呼吸頻率FiO2PEEP本文檔共126頁；當前第93頁；編輯于星期二\11點43分自主呼吸(SPONT/CPAP)和壓力支持通氣CPAPPSV圖為自主呼吸使用了PEEP,在A處曲線在基線處向下折返代表負壓吸氣,而B處曲線向上折返代表正壓呼氣

.右側吸氣開始時有向下折返波以后壓力上升,是壓力支持通氣,原因是兩個壓力波的吸氣時間有差別.出現(xiàn)平臺(Plateau)是吸氣時間長(并非是PCV的AMV),而最右側壓力波無平臺是由于吸氣時間短.因此根據(jù)吸氣時間和肺部情況尚需調(diào)節(jié)壓力上升時間和呼氣靈敏度.本文檔共126頁；當前第94頁；編輯于星期二\11點43分優(yōu)點：提高了病人的舒適度；減少病人呼吸做功；逐漸減低壓力支持水平，可實現(xiàn)病人脫機。缺點：不同品牌的呼吸機psv的定義有很大差別，這些都可能影響病人的呼吸活動和PSV的效果（壓力上升時間、初始峰流速等）；監(jiān)測呼氣動力學困難；如有漏氣，呼吸機會持續(xù)壓力輔助；加用霧化器，并連續(xù)霧化可能導致通氣不足。本文檔共126頁；當前第95頁；編輯于星期二\11點43分同步間歇指令通氣（SIMV)屬于輔助通氣方式，呼吸機管道中有持續(xù)氣流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后給一次正壓通氣，保證每分鐘通氣量，IMV的呼吸頻率成人一般小于10次/分，兒童為正常頻率的1/2~1/10本文檔共126頁；當前第96頁；編輯于星期二\11點43分同步間歇指令通氣(SIMV)

圖中黑影部分是SIMV每個呼吸周期起始段的觸發(fā)窗,它的持續(xù)時間各呼吸機設計不一,通常占25-60%.在觸發(fā)窗期間內(nèi)自主呼吸達到觸發(fā)靈敏度,呼吸機即輸送一次同步指令通氣(即設置的潮氣量或吸氣峰壓),若無自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發(fā)時,在觸發(fā)窗結束時呼吸機自動給一次指令通氣.此后在呼吸周期的剩余時間內(nèi)允許患者自主呼吸,即使自主呼吸力達到觸發(fā)閾,呼吸機也不給指令通氣,但可給予一次PS(需預設).圖中笫二、五個周期說明觸發(fā)窗期巳消逝,呼吸機給的是強制通氣.第一、三、四、六均為在觸發(fā)窗期內(nèi)自主呼吸力達到觸發(fā)閾呼吸機給予同步指令通氣.本文檔共126頁；當前第97頁；編輯于星期二\11點43分優(yōu)點可以提供從完全到部分各種不同水平的通氣支持；既可作為通氣支持的主要手段，也可作為撤機的方法。自主呼吸與控制通氣結合，保證了病人有效通氣；在缺乏血氣監(jiān)測時，如PCO2過高或過低，病人可通過自主呼吸進行調(diào)節(jié)。缺點與PSV相比，SIMV氣道峰壓較高；如自主呼吸突然停止，可能發(fā)生通氣不足或缺氧。本文檔共126頁；當前第98頁；編輯于星期二\11點43分壓力控制（PressureControl,PCV)在吸氣相，氣道壓力保持恒定。流量波形為減速波，在VC模式下，一般用的是方波，方波容易使氣體在氣道內(nèi)產(chǎn)生渦流，而減速波產(chǎn)生的是層流，這樣氣體在氣道傳輸時，會產(chǎn)生更小的氣道壓力。設定參數(shù)：吸氣壓力、呼吸頻率、吸氣時間或吸呼比。潮氣量在該模式下是監(jiān)測值。本文檔共126頁；當前第99頁；編輯于星期二\11點43分壓力控制通氣本文檔共126頁；當前第100頁；編輯于星期二\11點43分優(yōu)點：維持恒定氣道壓力缺點：對于氣道阻力高的病人，會有較高的氣道壓力，引起氣壓傷。對于自主呼吸較強的病人，易發(fā)生人-機對抗；長期使用該模式，易使呼吸肌萎縮，使病人對呼吸機產(chǎn)生依賴。本文檔共126頁；當前第101頁；編輯于星期二\11點43分持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP)在該模式下，呼吸機對病人自主呼吸提供壓力支持。壓力支持水平為設定的PEEP值。在吸氣相，由于正壓作用，吸氣省力；在呼吸相，壓力水平即為PEEP。呼吸頻率、潮氣量、吸呼比由病人自己決定。本文檔共126頁；當前第102頁；編輯于星期二\11點43分自主呼吸(SPONT/CPAP)和壓力支持通氣CPAPPSV圖為自主呼吸使用了PEEP,在A處曲線在基線處向下折返代表負壓吸氣,而B處曲線向上折返代表正壓呼氣

.右側吸氣開始時有向下折返波以后壓力上升,是壓力支持通氣,原因是兩個壓力波的吸氣時間有差別.出現(xiàn)平臺(Plateau)是吸氣時間長(并非是PCV的AMV),而最右側壓力波無平臺是由于吸氣時間短.因此根據(jù)吸氣時間和肺部情況尚需調(diào)節(jié)壓力上升時間和呼氣靈敏度.本文檔共126頁；當前第103頁；編輯于星期二\11點43分優(yōu)點：缺點：CAPA與PEEP的不良反應類似，增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量和肝腎等重要器官的血液灌注。凡應用CPAP的病人，自主呼吸能力必須很強。本文檔共126頁；當前第104頁；編輯于星期二\11點43分雙相氣道正壓通氣（BIPAP)雙水平氣道正壓（Bi-LevelPositiveAirwayPressure)是在吸氣時給予恒定壓力水平支持，呼氣時自動調(diào)至低的呼氣正壓，相當于PSV+PEEP。自主呼吸時，交替給予兩個不同水平的壓力，PhighPlow；病人的呼吸方式是連續(xù)氣道正壓，但CPAP的水平不是恒定的，而是交替在兩個壓力水平之間切換。在兩個壓力水平，病人都可以自主呼吸。本文檔共126頁；當前第105頁；編輯于星期二\11點43分參數(shù)設定：Phigh、Plow、Thigh、Tlow。所設定的時間參數(shù)在整個周期不是固定值，受病人自主呼的影響較大。因此，實際的CPAP時間長度是在設定值范圍內(nèi)一個變化的近似值。但是整個頻率是固定的。本文檔共126頁；當前第106頁；編輯于星期二\11點43分雙水平正壓通氣(BIPAP)

BIPAP屬于PCV所衍生的模式,即在兩個不同壓力水平上患者進行自主呼吸.圖左側是PCV吸氣峰壓呈平臺狀無自主呼吸,而右側有自主呼吸,在自主呼吸基礎上尚可進行壓力支持.

高壓(Phigh)相當于VCV中的平臺壓,低壓(Plow)相當于PEEP,Thigh相當于呼吸機的吸氣時間(Ti).Tlow相當于呼吸機的呼氣時間(Te),呼吸機的頻率=60/Thigh+Tlow.

本文檔共126頁；當前第107頁；編輯于星期二\11點43分不同呼吸模式特點潮氣量頻率C（control）機器機器A（assistant）機器病人SIMV指令機器機器非指令病人病人CPAP病人病人PSV病人+機器病人本文檔共126頁；當前第108頁；編輯于星期二\11點43分

糾正缺Ｏ2及ＣＯ2的滯留維持血液PH的平衡對循環(huán)呼吸功能無影響對肺實質(zhì)無損害機械通氣理想效應本文檔共126頁；當前第109頁；編輯于星期二\11點43分機械通氣的并發(fā)癥及注意事項機械通氣是重要的生命支持手段之一，但機械通氣也會帶來一些并發(fā)癥，甚至是致命的。合理應用機械通氣將有助于減少甚至避免并發(fā)癥的產(chǎn)生。因此，了解機械通氣的并發(fā)癥，具有重要的臨床意義。人工氣道的并發(fā)癥：導管移位、氣道損傷、人工氣道梗阻、氣道出血等。正壓通氣的并發(fā)癥：代堿、呼吸機相關性肺炎(VAP)、呼吸機相關性肺損傷(VALI)、氧中毒、呼吸機相關的膈肌功能不全，氣胸，皮下氣腫和縱隔氣腫

本文檔共126頁；當前第110頁；編輯于星期二\11點43分呼吸機相關性肺炎(VAP)定義：是急性呼吸衰竭病人接受機械通氣至少48小時以后發(fā)生的肺炎，主要是細菌性肺炎。危險因素：宿主因素其他易導致細菌在口咽部和胃內(nèi)的繁殖因素促發(fā)吸入和反流的因素延長應用呼吸機損傷呼吸系統(tǒng)正常防御和廓清功能的因素本文檔共126頁；當前第111頁；編輯于星期二\11點43分呼吸機相關性肺炎(VAP)確定VAP病原的檢查技術氣管內(nèi)吸引微小支氣管肺泡灌洗盲目保護性標本刷保護性標本刷本文檔共126頁；當前第112頁；編輯于星期二\11點43分呼吸機相關性肺損傷(VILI)定義：由于通氣機使用不當，過高的壓力或容量造成的肺損傷。壓力損傷容量損傷類型及臨床表現(xiàn)肺泡外氣體系統(tǒng)性氣栓塞彌漫性肺損傷氧中毒本文檔共126頁；當前第113頁；編輯于星期二\11點43分呼吸機相關性肺損傷(VILI)影響因素氣道壓通氣容量通氣方式吸