房顫合并冠心病的抗凝選擇

房顫合并冠心病患者的抗凝選擇本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分目錄房顫與冠心病的關(guān)系房顫合并冠心病的抗凝抗栓策略NOAC在房顫患者行PCI術(shù)的前瞻性研究NOAC在冠脈領(lǐng)域的探索本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分既往多項(xiàng)研究證實(shí)：房顫患者并發(fā)冠心病比例高StefanKralev.etal.PLoSONE6(9):e24964.ZhangH.etal.InternMedJ.2014Aug;44(8):742-8冠心病發(fā)生率(%)既往研究報(bào)道的房顫并發(fā)冠心病的發(fā)生率12本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分中國(guó)老年冠心病患者并發(fā)房顫的比例達(dá)20.9%一項(xiàng)中國(guó)隊(duì)列研究共納入來(lái)自中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院的1050例年齡≥60歲的冠心病患者，平均隨訪417天，評(píng)估隨訪期間全因死亡率ShihuiFu,etal.AmJMed.ClinicalInterventionsinAging2014:9301–308中國(guó)老年冠心病患者并發(fā)房顫的比例N=831N=219陣發(fā)性房顫(12.2%，N=128)持續(xù)性房顫(4.2%，N=44)永久性房顫(4.5%，N=47)本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分房顫與冠心病互為風(fēng)險(xiǎn)因素房顫冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素最常見的心律失常常并發(fā)冠心病最常見的血栓性疾病房顫潛在風(fēng)險(xiǎn)因素DavidD.McManus,etal.AmJMed.2012November;125(11):1076–1084NaessIA,etal.JThrombHaemost.2007;5(4):692-699.風(fēng)險(xiǎn)因素RISK本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分抗凝治療與抗血小板治療該如何選擇？ACTIVEWritingGroupoftheACTIVEInvestigators.Lancet.2006Jun10;367(9526):1903-12.BertrandME,etal.Circulation.2000Aug8;102(6):624-9.冠心病房顫動(dòng)脈血栓靜脈血栓雙聯(lián)抗血小板治療降低不良事件風(fēng)險(xiǎn)抗凝治療療效優(yōu)于抗血小板治療房顫合并冠心病患者抗凝治療與抗血小板治療該如何選擇？本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分目錄房顫與冠心病的關(guān)系房顫合并冠心病的抗凝抗栓策略NOAC在房顫患者行PCI術(shù)的前瞻性研究NOAC在冠脈領(lǐng)域的探索本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分2014EHRAAF合并ACS/PCI抗栓治療管理指南

推薦房顫合并冠心病抗栓治療“4步走”GregoryY.H.Lip.etal.Eur

Heart

J.

2014Aug25.pii:ehu298.第一步：評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)第二步：評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)第三步：評(píng)估臨床情況4周6個(gè)月12個(gè)月第四步：抗栓治療終生PCI/ACS后時(shí)間非瓣膜性房顫CHA2DS2-VASc=1CHA2DS2-VASc≥2低中危(HAS-BLED0-2)低中危(HAS-BLED0-2)高危(HAS-BLED≥3)高危(HAS-BLED≥3)0穩(wěn)定CADACS穩(wěn)定CADACS穩(wěn)定CADACS穩(wěn)定CADACS如果行PCI如果行PCI如果行PCI如果行PCIOAC三聯(lián)或雙聯(lián)治療*AC或DAPTOA或C雙聯(lián)治療**AC或DAPTOAC三聯(lián)治療OA或C雙聯(lián)治療**OC雙聯(lián)治療AC或DAPTOA或C雙聯(lián)治療**OAC三聯(lián)或雙聯(lián)治療*OA或C雙聯(lián)治療**OAC三聯(lián)或雙聯(lián)治療*OAC三聯(lián)治療OAC三聯(lián)或雙聯(lián)治療*OAC三聯(lián)或雙聯(lián)治療*OAC三聯(lián)或雙聯(lián)治療*OA或C雙聯(lián)治療**OA或C雙聯(lián)治療**O單藥治療***O單藥治療***OAC口服抗凝藥物阿司匹林75-100mg/d氯吡格雷75mg/d本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分2016ESC房顫指南推薦推薦類別等級(jí)穩(wěn)定性冠心病合并有卒中風(fēng)險(xiǎn)的AF患者，擇期支架植入術(shù)后推薦使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝藥物三聯(lián)治療1個(gè)月，以預(yù)防復(fù)發(fā)冠脈和腦缺血事件IIaB植入支架的ACS合并有卒中風(fēng)險(xiǎn)的AF患者，推薦使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝藥物三聯(lián)治療1-6個(gè)月，以預(yù)防復(fù)發(fā)冠脈和腦缺血事件IIaC未植入支架的ACS合并有卒中風(fēng)險(xiǎn)的AF患者，推薦使用阿司匹林或氯吡格雷和口服抗凝藥物雙聯(lián)治療12個(gè)月，以預(yù)防復(fù)發(fā)冠脈和腦缺血事件IIaC雙聯(lián)治療，尤其是三聯(lián)治療，應(yīng)權(quán)衡冠脈缺血事件和出血風(fēng)險(xiǎn)，盡量縮短治療時(shí)間IIaB部分病人使用氯吡格雷(75mg/天)加口服抗凝藥物的雙聯(lián)治療可代替三聯(lián)治療IIbC本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分AF并發(fā)ACS后需OAC的患者出血風(fēng)險(xiǎn)低相較于ACS或支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)高相較于ACS或支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)ACS后的時(shí)間01個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月終生三聯(lián)治療a(IIaB)三聯(lián)治療a(IIaB)雙聯(lián)治療b(IIaC)雙聯(lián)治療b(IIaC)OAC單藥治療c(IB)OAC單藥治療c(IB)OAC阿司匹林75-100mg/天氯吡格雷75mg/天a:選定的患者，尤其是未植入支架或距指標(biāo)事件時(shí)間較長(zhǎng)，可考慮使用OAC與阿司匹林或氯吡格雷雙聯(lián)治療b:OAC加單一抗血小板藥物。c:冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可考慮OAC和抗血小板藥物(阿司匹林或氯吡格雷)雙聯(lián)治療ACS：急性冠脈綜合征2016ESC房顫指南推薦本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分擇期支架PCI術(shù)后需OAC的AF患者出血風(fēng)險(xiǎn)低相較于ACS或支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)高相較于ACS或支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)PCI術(shù)后時(shí)間01個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月終生三聯(lián)治療a(IIaB)雙聯(lián)治療b(IIaC)雙聯(lián)治療b(IIaC)OAC單藥治療c(IB)OAC單藥治療c(IB)OAC阿司匹林75-100mg/天氯吡格雷75mg/天a:選定的患者，尤其是未植入支架或距指標(biāo)事件時(shí)間較長(zhǎng)，可考慮使用OAC與阿司匹林或氯吡格雷雙聯(lián)治療b:OAC加單一抗血小板藥物。c:冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可考慮OAC和抗血小板藥物(阿司匹林或氯吡格雷)雙聯(lián)治療PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療2016ESC房顫指南推薦本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分2017

ESC雙抗指南：PCI術(shù)后需服OAC的患者須根據(jù)血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)選擇雙聯(lián)或三聯(lián)抗栓治療方法EuropeanHeartJournal2017;0:1-48行PCI術(shù)患者具有口服抗凝藥指征主要考慮血栓風(fēng)險(xiǎn)主要考慮出血風(fēng)險(xiǎn)三聯(lián)治療1個(gè)月證據(jù)級(jí)別IIaB三聯(lián)治療1個(gè)月證據(jù)級(jí)別IIaB雙聯(lián)治療12個(gè)月證據(jù)級(jí)別IIaA三聯(lián)治療至6個(gè)月證據(jù)級(jí)別IIaB雙聯(lián)治療至12個(gè)月證據(jù)級(jí)別IIaA雙聯(lián)治療至12個(gè)月證據(jù)級(jí)別IIaA或單用口服抗凝藥物證據(jù)級(jí)別IIaB1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月“6+6”“1+11”“12”治療起始時(shí)間口服抗凝藥物阿司匹林氯吡格雷本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分

服用NOAC的AF患者擇期PCI術(shù)ACS停用NOAC：介入前末次服用＞24h考慮替代方案：心臟搭橋手術(shù)(單純球囊血管成形術(shù))圍手術(shù)期抗凝治療：UFH(每ACT/aPTT)比伐盧定(優(yōu)先)避免使用Ⅱb/Ⅲa抑制劑支架類型：優(yōu)選新一代DES(避免使用BMS和第一代DES)入院：停用NOAC；負(fù)荷ASA(150-300mg)+/-P2Y12抑制劑

STEMINon-STEMIPCI（優(yōu)先考慮）-橈動(dòng)脈入路；-優(yōu)選新一代DES；-另加UFH，LMWH，比伐盧定(不管末次NOAC)；-避免使用Ⅱb/Ⅲa抑制劑(除非急救)-避免璜達(dá)肝素溶栓只有當(dāng)沒(méi)有殘留NOAC(基于末次服用和/或凝血試驗(yàn))；沒(méi)有殘留NOAC才能使用UFH或依諾肝素；非緊急延遲PCI；末次服用NOAC＞12h開始使用磺達(dá)肝素(優(yōu)先)或LMWH；避免比伐盧定、UFH或Ⅱb/Ⅲa抑制劑；緊急首選進(jìn)行PCI停用腸外抗凝后，根據(jù)說(shuō)明書重新使用同種NOAC聯(lián)合單或雙聯(lián)抗血小板藥物?？紤]使用質(zhì)子泵抑制劑出院按預(yù)先設(shè)定方案012018EHRA：NOAC的AF患者ACS急性期或血運(yùn)重建管理SteffelJ.EuropeanHeartJournal2018;00:1-64本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分(無(wú)法糾正的)高出血風(fēng)險(xiǎn)低血栓風(fēng)險(xiǎn)(若擇期REACH或SYNTAX評(píng)分；若ACS則GRACE≥140)A：阿司匹林75-100mg一日一次；C：氯吡格雷75mg一日一次022018EHRA：PCI或ACS后長(zhǎng)期抗栓治療策略SteffelJ,etal.EurHeartJ.2018Mar17.doi:10.1093/eurheartj/ehy136.

擇期PCI，使用新一代DESPCI/ACS

三聯(lián)療法NOAC+A+C

NOAC單一療法

NOAC單一療法

雙聯(lián)療法NOAC+C/(A)

三聯(lián)療法NOAC+A+C1-7天/出院1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月1年第一代DES高血栓風(fēng)險(xiǎn)(評(píng)分同上；左主支、左前降支、近端分叉植入支架；復(fù)發(fā)性心梗等)和低出血風(fēng)險(xiǎn)PCI

雙聯(lián)療法NOAC+/C/(Tica)/A

NOAC單一療法

NOAC+A+Tica縮短聯(lián)合療法的因素延長(zhǎng)聯(lián)合療法的因素替代：僅，DAPT，若CHA2DS2-VASc=1(男)或2(女)&高出血風(fēng)險(xiǎn)雙聯(lián)療法NOAC+C/(A)本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分目錄房顫與冠心病的關(guān)系房顫合并冠心病的抗凝抗栓策略NOAC在房顫患者行PCI術(shù)的前瞻性研究NOAC在冠脈領(lǐng)域的探索本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分有效性終點(diǎn)安全性終點(diǎn)是否需要雙聯(lián)或三聯(lián)治療？WOEST試驗(yàn)

***VKA+氯吡格雷（雙聯(lián)治療）（n=279）VKA+氯吡格雷+ASA（三聯(lián)治療）（n=284）中等規(guī)模、開放性WOEST研究（N=573）對(duì)三聯(lián)治療（VKA+氯吡格雷+ASA）與雙聯(lián)治療（VKA+氯吡格雷）的安全性終點(diǎn)進(jìn)行了比較在WOEST研究中，69%的患者有房顫，包括置入人工瓣膜的患者23%CV死亡13.7%30.6%DewildeWJetal.

Lancet

2013；381：1107–1115雙聯(lián)治療組中的出血發(fā)生率顯著降低，而血栓事件發(fā)生率與三聯(lián)治療組相似*p<0.05

**全因死亡（CV&非CV死亡，p=0.207&0.069）本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分PIONEERAF-PCI研究利伐沙班是第一個(gè)為PCI術(shù)后房顫患者提供與VKA比較的前瞻性獨(dú)立的RCT證據(jù)的NOACsGibsonMC.Preventionofbleedingin…NEJM.2016;375(25):2423-2434本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分1.JanssenScientificAffairs,LLC.2016./ct2/show/NCT01830543[accessed10Oct2016];

2.GibsonCMetal,AmHeartJ2015;169:472–478e5;3.GibsonCMetal,NewEnglJMed2016;doi:10.1056/NEJMoa1611594利伐沙班是首個(gè)完成的

針對(duì)AF-PCI患者提供RCT數(shù)據(jù)的NOAC研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)開放標(biāo)簽、隨機(jī)、對(duì)照的IIIb期安全性研究利伐沙班15mgOD*#

+一種抗血小板藥物?治療結(jié)束(12個(gè)月)利伐沙班2.5mgBID#

+DAPT§VKA(INR2.0–3.0)?

+DAPT§利伐沙班15mgOD*

+低劑量ASAVKA+低劑量ASAN=2,1241:1:1入組人群：接受PCI支架植入術(shù)的陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性NVAF患者RDAPT療程：1,6或12個(gè)月DAPT時(shí)間(1或6個(gè)月)DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療ASA：阿司匹林由醫(yī)生在隨機(jī)前確定計(jì)劃DAPT時(shí)間(1,6或12個(gè)月)WOEST組ATLAS組傳統(tǒng)治療組*CrCl30–49ml/min:10mgOD；#鞘管撤出72–96小時(shí)后首次服藥；

?氯吡格雷(75mg/天)(允許替代使用普拉格雷或替格瑞洛，但不超過(guò)15%)；§ASA(75–100mg/天)+氯吡格雷(75mg/天)(允許替代使用普拉格雷或替格瑞洛，但不超過(guò)15%)；?鞘管撤出12-72小時(shí)后首次服藥本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分PIONEERAF-PCI

主要和次要終點(diǎn)終點(diǎn)分析期分析設(shè)置主要安全性終點(diǎn)臨床顯著出血

(大出血，小出血或需臨床干預(yù)的出血*)治療期間#(主要)隨機(jī)分組后(支持)安全性分析?次要終點(diǎn)主要安全性終點(diǎn)中的單個(gè)終點(diǎn)治療期間#安全性分析?主要CV不良事件(MI，卒中或CV死亡)復(fù)合終點(diǎn)治療期間#安全性分析?主要CV不良事件或支架內(nèi)血栓治療期間#安全性分析?*根據(jù)TIMI量表對(duì)出血事件進(jìn)行分類；

#治療期間指從首次服藥至停藥后2天的時(shí)間；

?安全性分析包括至少接受一次研究藥物劑量的隨機(jī)患者GibsonCMetal,AmHeartJ2015;169:472–478e5本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分時(shí)間(天)利伐沙班15mgOD+

單抗血小板vsVKA+DAPT:HR=0.59;(95%CI0.47–0.76);p<0.001利伐沙班2.5mgBID+DAPTvsVKA+DAPT:HR=0.63(95%CI0.50–0.80);p<0.001302520151050030609018027036026.7%18.0%16.8%組2(利伐沙班

2.5mgBID+DAPT)組1(利伐沙班

15mg+單抗血小板)組3(VKA+DAPT)ARR

8.7%ARR

9.9%NNT=12NNT=11結(jié)果：

兩組利伐沙班均顯著減少出血事件TIMI大出血、小出血和需要臨床關(guān)注的出血（%）GibsonMC.Preventionofbleedingin…NEJM.2016;375(25):2423-2434本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分結(jié)果：兩組利伐沙班均顯著減少出血事件GibsonMC.Preventionofbleedingin…NEJM.2016;375(25):2423-2434本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分GibsonCMetal,NewEnglJMed2016;doi:10.1056/NEJMoa1611594與VKA相比，利伐沙班治療方案顯著減少ISTH大出血兩種利伐沙班治療方案顯著減少ISTH大出血和臨床相關(guān)非大出血

vs.VKA+DAPT方案*****致死性出血發(fā)生率：組1為0.3%，組2為0.3%，組3為0.9%*p<0.05vs組3本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分事后分析：

利伐沙班治療方案減少全因再住院全因再住院(%)組2(利伐沙班2.5mgBID+DAPT)組1(利伐沙班15mgOD+一種抗血小板藥物組3(VKA+DAPT)利伐沙班15mgOD+一種抗血小板藥物vsVKA+DAPT:HR=0.77;(95%CI0.65–0.92);p=0.005利伐沙班2.5mgBID+DAPTvsVKA+DAPT:HR=0.74(95%CI0.61–0.88);p=0.001ARR

7.4%ARR

10.3%NNT=

14NNT=

10時(shí)間(天)41.5%31.2%34.1%GibsonCMetal,NewEnglJMed2016;doi:10.1056/NEJMoa1611594504030200030609018027036010NNT：需要治療個(gè)體數(shù)ARR：絕對(duì)下降風(fēng)險(xiǎn)使用利伐沙班每治療10-14例患者，可減少1例住院事件的發(fā)生本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分28.4%20.3%20.3%10.5%5.4%6.5%CV出血30201000再住院的患者比例(%)306090180270360時(shí)間(天)由盲態(tài)的終點(diǎn)委員會(huì)對(duì)潛在出血相關(guān)、CV或其他原因等不良事件導(dǎo)致的住院進(jìn)行分類再住院不包括指征事件，包括指征事件后首次再住院GibsonCMetal,Circulation事后分析：利伐沙班治療方案均減少因CV事件和出血導(dǎo)致的再住院組2(利伐沙班2.5mgBID+DAPT)組1(利伐沙班15mgOD+

一種抗血小板藥物)組3(VKA+DAPT)組1vs組3:

HR=0.68;(95%CI0.54–0.85);p<0.001

ARR=8.1%;NNT=13組2vs組3:

HR=0.73(95%CI0.58–0.91);p=0.005

ARR=8.1%;NNT=13CV組1vs組3:

HR=0.61;(95%CI0.41–0.90);p=0.012

ARR=4.0%;NNT=25組2vs組3:

HR=0.51(95%CI0.34–0.77);p=0.001

ARR=5.1%;NNT=20出血本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分PIONEERAF-PCI結(jié)論和意義目前AF+PCI證據(jù)缺乏，利伐沙班是首個(gè)也是目前擁有用于接受PCI的AF患者臨床RCT數(shù)據(jù)的NOAC(vs.VKA)在PIONEERAF-PCI研究中，與VKA+DAPT相比，利伐沙班15mgOD+

一種抗血小板藥物，和利伐沙班2.5mgBID+DAPT可顯著改善安全性，療效與VKA+DAPT相當(dāng)考慮到安全性和實(shí)踐應(yīng)用，與其他兩種治療方案相比，減少劑量后的利伐沙班15mgOD+一種抗血小板藥物治療當(dāng)前更常用1GibsonCMetal,NewEnglJMed2016;doi:10.1056/NEJMoa1611594;本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分在行PCI的NVAF患者，探討達(dá)比加群2種劑量聯(lián)合P2Y12抑制劑的安全性是否優(yōu)于華法林聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板RE-DUALPCI研究解讀本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分研究設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)：前瞻性、隨機(jī)、盲終點(diǎn)、活性對(duì)照、多中心、事件驅(qū)動(dòng)性Ⅲb期研究（根據(jù)年齡和地域進(jìn)行隨機(jī)分組）*研究藥物應(yīng)在撥鞘管6小時(shí)后且不能晚于PCI后120小時(shí)(≤72小時(shí)更好)服用**達(dá)比加群組：ASA在隨機(jī)化時(shí)停藥#華法林組：ASA在植入金屬裸支架1個(gè)月后或藥物洗脫支架3個(gè)月后停藥;美國(guó)之外的老年患者(>=80歲；日本>=70歲)隨機(jī)分配到110mgbid和VKA+DAPT組NVAF：非瓣膜性房顫；ASA：阿司匹林；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療CannonCP,etal.NEnglJMed.2017Aug27.doi:10.1056/NEJMoa1708454.行PCI的NVAF患者[<80歲(日本<70歲)以及美國(guó)>=80歲]最小療程6個(gè)月，在隨機(jī)化后1,3,6,9,12,15,18,24及30個(gè)月后試驗(yàn)結(jié)束時(shí)隨訪PCI后≤120小時(shí)*隨機(jī)化分組R達(dá)比加群150mgbid＋P2Y12抑制劑**(763)達(dá)比加群110mgbid＋P2Y12抑制劑**(769)華法林(INR2-3)＋P2Y12抑制劑＋ASA#(766)1:1:1主要終點(diǎn)：ISTH大出血或臨床相關(guān)非大出血隨訪1個(gè)月行PCI的NVAF患者[除美國(guó)外>=80歲(日本>=70歲)]R華法林(INR2-3)＋P2Y12抑制劑＋ASA#(215)達(dá)比加群110mgbid＋P2Y12抑制劑**(212)1:1本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分

安全性結(jié)果：兩種達(dá)比加群方案均降低ISTH大出血和臨床相關(guān)非大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)ISTH大出血和臨床相關(guān)非大出血發(fā)生率(%)ISTH大出血和臨床相關(guān)非大出血發(fā)生率(%)HR0.72(95%CI：0.58-0.88)非劣性比較，P=0.002HR0.52(95%CI：0.42-0.63)非劣性比較，P<0.001華法林三聯(lián)療法相比，達(dá)比加群110mgbid聯(lián)合療法大出血和臨床相關(guān)的非大出血事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低48%華法林三聯(lián)療法相比，達(dá)比加群150mgbid聯(lián)合療法大出血和臨床相關(guān)的非大出血事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低28%CannonCP,etal.NEnglJMed.2017Aug27.doi:10.1056/NEJMoa1708454.本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分有效性結(jié)果：達(dá)比加群合并方案有效性終點(diǎn)較華法林三聯(lián)治療組為非劣效請(qǐng)注意：非課題主要終點(diǎn)為兩個(gè)達(dá)比加群組聯(lián)合后的數(shù)據(jù)終點(diǎn)事件為：死亡、血栓事件（MI、卒中或體循環(huán)栓塞）、非計(jì)劃內(nèi)的血運(yùn)重建的復(fù)合終點(diǎn)（與其他研究不同）CannonCP,etal.NEnglJMed.2017Aug27.doi:10.1056/NEJMoa1708454.達(dá)比加群150mg+P2Y12抑制劑 華法林三聯(lián)治療組 09018027036054063072045035302520105015HR，1.04(95%CI,0.84-1.29)P=0.005本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分心梗風(fēng)險(xiǎn)：不利于達(dá)比加群110mgbid心肌梗死(%)HR1.51(95%CI：0.94-2.41)P=0.09CannonCP,etal.NEnglJMed.2017Aug27.doi:10.1056/NEJMoa1708454.HR1.16(95%CI：0.66-2.04)P=0.61本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分REDUAL研究結(jié)論達(dá)比加群＋P2Y12抑制劑聯(lián)合治療用于接受PCI治療的房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)顯著低于華法林＋P2Y12抑制劑＋阿司匹林三聯(lián)治療達(dá)比加群＋P2Y12抑制劑聯(lián)合治療合并方案血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)不劣于華法林＋P2Y12抑制劑＋阿司匹林三聯(lián)治療CannonCP,etal.NEnglJMed.2017Aug27.doi:10.1056/NEJMoa1708454.本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分思考房顫行PCI人群的抗凝藥物的選擇是否有優(yōu)選藥物？本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分目錄房顫與冠心病的關(guān)系房顫合并冠心病的抗凝抗栓策略NOAC在房顫患者行PCI術(shù)的前瞻性研究NOAC在冠脈領(lǐng)域的探索本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分20年來(lái)抗凝藥物在ACS二級(jí)預(yù)防領(lǐng)域的探索歷程……利伐沙班阿哌沙班達(dá)比加群希美加群達(dá)肝素鈉華法林獲益和風(fēng)險(xiǎn)同樣明顯，但使用太不方便只能短期降低死亡及心梗風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期隨訪獲益不顯著顯著降低缺血風(fēng)險(xiǎn)，但因肝臟毒性退市II期試驗(yàn)未能篩選出合適的劑量用于III期研究因出血風(fēng)險(xiǎn)大于獲益而提前終止顯著降低缺血事件，不增加致命性出血風(fēng)險(xiǎn)1996FRISC研究2003ESTEEM研究2011.5RE-DEEM研究2011.8APPRAISE2研究2011.11ATLASACS2-TIMI511.EurHeartJ.2006Mar;27(5):519-26.2.Lancet1996;347:561-8.3.Lancet2003;362:789-97.4.EurHeartJ.2011Nov;32(22):2781-9.5.NEnglJMed2011;365:699-708.6.NEnglJMed2012;366:9-19.ACS二級(jí)預(yù)防抗栓治療本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分利伐沙班動(dòng)脈血栓研究vs達(dá)比加群動(dòng)脈血栓研究人群利伐沙班研究名稱研究狀態(tài)利伐沙班研究方案對(duì)照藥物達(dá)比加群研究名稱研究狀態(tài)達(dá)比加群研究方案AF/PCIPIONEER成功Riv15mgod+P2Y12VKA+DAPTREDUAL成功Dabi110mgbid/150mgbid+P2Y12Riv2.5mgbid+DAPTACSATLASTIMI51Riv2.5mgbid+DAPTDAPTREDEEM失敗Dabi50/75/110/150mgbid+DAPTACSGEMINIACS1Riv2.5mgbid+CloASA+Clo無(wú)研究Riv2.5mgbid+TigASA+TigCAD/PADCOMPASSRiv2.5mgbid+ASAASA無(wú)研究Riv5mgbid本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)期刊雜志》兩項(xiàng)國(guó)際多中心III期研究：達(dá)比加群的冠脈風(fēng)險(xiǎn)值得關(guān)注RE-LY研究：達(dá)比加群vs.華法林針對(duì)AF患者，150mg增加MI風(fēng)險(xiǎn)38%RE-MEDY研究：達(dá)比加群vs.華法林針對(duì)VTE患者，增加ACS風(fēng)險(xiǎn)3.5倍P=0.02P=0.0481.ConnollySJetal.NEnglJMed2010;363:1875?62.NEnglJMed2013Feb21;368(8):709-718本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分新型口服抗凝藥的冠脈風(fēng)險(xiǎn)存在差異：薈萃分析阿哌沙班、利伐沙班和達(dá)比加群在房顫領(lǐng)域的III期隨機(jī)對(duì)照研究，分析三種新型口服抗凝藥物的冠脈不良事件發(fā)生情況，并行meta分析，間接比較三種新型口服抗凝藥物的冠脈風(fēng)險(xiǎn)阿哌沙班＆華法林利伐沙班＆華法林達(dá)比加群＆華法林BrJClinPharmacol.2014Oct;78(4):707-17.

阿哌沙班組冠脈事件發(fā)生率呈降低趨勢(shì)Subtotal(95%CI)

0.87[0.68，1.12]利伐沙班組冠脈事件發(fā)生率呈降低趨勢(shì)Subtotal(95%CI)

0.80[0.61，1.04]達(dá)比加群組冠脈事件發(fā)生率顯著升高Subtotal(95%CI)

1.39[1.04，1.86]本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分ACS導(dǎo)致動(dòng)脈血栓形成的機(jī)制

斑塊破裂激活凝血鏈及血小板，共同促進(jìn)動(dòng)脈血栓形成MackmanN.Nature2008;451:914–918纖維蛋白原纖維蛋白血凝塊形成血小板Xa因子GPIIb/IIIa血栓烷ADP炎癥細(xì)胞增殖膠原+其他介質(zhì)激活血小板凝血鏈激活血小板聚集凝血酶凝血酶血管壁損傷(如AS斑塊破裂)，血液暴露于組織因子血管壁損傷(如AS斑塊破裂)，血液暴露于組織因子冠脈風(fēng)險(xiǎn)差異的可能機(jī)制本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分DunnCJ,etal.Drugs.2000(60)1:203-237

內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑XIaXIIaIXaXaIIaVIIa組織因子纖維蛋白原纖維蛋白蛋白C/蛋白S×××××口服直接X(jué)a因子抑制劑利伐沙班(Rivaroxaban)阿哌沙班(Apixaban)口服IIa因子抑制劑達(dá)比加群(Dabigatran)×華法林作用靶點(diǎn)常用NOACs抗凝作用機(jī)制不同冠脈風(fēng)險(xiǎn)差異的可能機(jī)制本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分Ⅱa和Ⅹa因子抑制劑對(duì)破裂斑塊作用不同“Onepossiblemechanismcouldbethat,uponruptureofplaques,highlevelsofthrombinaregeneratedlocallyandtherapeuticdosesofdirectthrombininhibitorsmightbeinsufficienttoblockthehighprocoagulantactivityofthesethrombinmoleculesandpreventrapidclotformation.Conversely,directfactorXainhibitorssuppressthrombingeneration,resultinginalowerleveloflocalthrombinattherupturesite.”斑塊破裂時(shí)，局部會(huì)產(chǎn)生大量的凝血酶：直接X(jué)a因子抑制劑直接抑制凝血酶生成，保證斑塊破裂處的低濃度凝血酶水平治療劑量直接IIa抑制劑不足以抑制斑塊破裂處的高濃度凝血酶，無(wú)法阻止血栓形成ThrombHaemost2014;111:625–633冠脈風(fēng)險(xiǎn)差異的可能機(jī)制本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分IIa因子抑制劑與Xa因子抑制劑對(duì)凝血酶的影響有差異達(dá)比加群利伐沙班1:ThrombHaemost2007;98:155-162;2.JThrombHaemost2007;5:886–888IIa因子抑制劑在低濃度時(shí)反而增加凝血酶生成Xa因子抑制劑對(duì)凝血酶的抑制呈劑量依賴性增強(qiáng)冠脈風(fēng)險(xiǎn)差異的可能機(jī)制本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期三\5點(diǎn)25分抑制TF誘導(dǎo)的血小板聚集：IIa因子抑制劑弱于Xa因子抑制劑箭頭示：臨床給藥后的常規(guī)濃度量級(jí)ThrombHaemos