手術醫(yī)師資質管理實施辦法

手術醫(yī)師資質管理實施辦法第一條為落實《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，加強手術資質準入管理，規(guī)范醫(yī)師手術行為，降低醫(yī)療風險，提高手術質量和手術安全，特制定本辦法。第二條醫(yī)院成立“醫(yī)院手術分級管理小組”，辦公室設在醫(yī)療管理科，負責醫(yī)院手術醫(yī)師的資質與技術的監(jiān)督管理。由衛(wèi)勤部部長擔任醫(yī)院分級管理小組組長，各手術科室主任擔任組員。主要職責為制定手術醫(yī)師準入制度及手術評價標準，監(jiān)督管理手術醫(yī)師資格準入制度的執(zhí)行。管理小組下設手術分級管理評定專家組，組長為相應外科?？浦魅危樽砜浦魅危M員為手術科室學科帶頭人和主任醫(yī)師。職責為負責手術醫(yī)師和麻醉師的手術分級鑒定，協(xié)調制定手術分類和手術醫(yī)師資格準入范圍和標準，定期和不定期考核麻醉科監(jiān)督執(zhí)行情況。第三條手術科室在科主任領導下成立“科室手術分級管理小組”，由科室主任擔任組長，成員須為副主任及以上人員，人數為奇數。第四條科室手術分級管理小組職責如下：負責制定科室的手術分級目錄。負責制定一級至四級手術資質的升級標準（各手術的數量和質量標準）。負責科室內部一級和二級手術資質考核和審批，并報醫(yī)院手術分級管理小組備案。負責科室內部三級和四級手術資質的初步審核，并報醫(yī)院手術分級管理小組審批。第五條手術資質認定實行申報、考核、審批制。低級別手術達到科室規(guī)定標準后，才能逐級申報，經科、院手術分級管理小組審批授權后方可獲得高一級別的手術資質。第六條醫(yī)院引進人才及科室臨床能力突出者，經本人提出申請，科室手術分級管理小組審核，報醫(yī)院手術分級管理小組審批后，可根據其實際能力授予相應級別的手術權限。第七條四種手術資格的變更要求如下：（一）一級手術本院臨床工作時間1年以內的住院醫(yī)師，只能在上級醫(yī)師指導下完成本專業(yè)領域內的一級手術，不得獨立開展任何類別的手術。本院臨床工作時間1年以上的住院醫(yī)師，在上級醫(yī)師指導下完成本專業(yè)領域內常見的一級手術，且達到科室制定的手術資質升級標準，經個人申報、科室手術分級管理小組審核合格，報醫(yī)院手術分級管理小組備案，獲一級手術資格，可獨立開展本專業(yè)領域內的一級手術。（二）二級手術本院臨床工作時間2-5年者，獲得一級手術資格的，不論學歷、職稱，只有獨立完成本專業(yè)領域內常見的一級手術，且達到科室制定的手術資質升級標準，經科室手術分級管理小組審核合格，可在上級醫(yī)師指導下逐步開展本專業(yè)領域內的二級手術。在上級醫(yī)師指導下完成本專業(yè)領域內常見的二級手術，且達到科室制定的手術資質升級標準，經個人申報、科室手術分級管理小組審核合格，報醫(yī)院手術分級管理小組備案及授權，獲二級手術資格，可獨立開展本專業(yè)領域內的二級手術。（三）三級手術低年資主治醫(yī)師獨立完成本專業(yè)領域內常見的二級手術，且達到科室制定的手術資質升級標準，經科室手術分級管理小組審核合格，可在上級醫(yī)師指導下逐步開展三級手術。高年資主治醫(yī)師在上級醫(yī)師指導下完成本專業(yè)領域內常見的三級手術，且達到科室制定的手術資質升級標準，經個人申報、科室手術分級管理小組審核，報醫(yī)院手術分級管理小組審批、授權，獲三級手術資格，可獨立開展三級手術。（四）四級手術低年資副主任醫(yī)師獨立完成本專業(yè)領域內常見的三級手術，且達到科室制定的手術資質升級標準，經科室手術分級管理小組審核合格，可在上級醫(yī)師指導下開展四級手術。高年資副主任醫(yī)師在上級醫(yī)師指導下完成本專業(yè)領域內常見的四級手術，且達到科室制定的手術資質升級標準，經個人申報、科室手術分級管理小組審核，報醫(yī)院手術分級管理小組審批、授權，獲四級手術資格，可獨立開展四級手術。第八條高風險、急診等手術的管理（一）高風險手術高風險手術是指科室主任認定的存在高度風險的手術（重大、疑難、毀容致殘、特殊身份、大器官移植、已發(fā)生醫(yī)療糾紛的病人以及外院醫(yī)師主持的手術），須經科室手術分級管理小組審核，報醫(yī)院手術分級管理小組審批備案。（二）急診手術急診手術其級別在值班醫(yī)師手術權限內時，可通知并施行手術。若急診手術超出自己手術權限時，應緊急報告上級醫(yī)師，由具備相應資質的醫(yī)師主持手術。在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術期間，值班醫(yī)師在得到上級醫(yī)師同意后，在不違背上級醫(yī)師頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發(fā)現需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即頭上報請示上級醫(yī)師，并在醫(yī)療文書上詳細記錄。（三）新技術、新項目、科研手術新項目及科研項目手術、重大手術、致殘手術的手術醫(yī)師必須為主任醫(yī)師，須經科內討論，在科主任簽署同意意見后提前一天報醫(yī)院手術分級管理小組備案并提交業(yè)務副院長或院長審批。高風險的新項目及科研項目手術由醫(yī)院上報上級單位審批?？蒲许椖渴中g必須征得患者或直系家屬同意，并在知情同意書上簽名。外院進修學習后擬開展的手術，建議在邀請外院專家指導下進行。由外院專家指導開展新技術、新業(yè)務的手術，若由較低資質醫(yī)師承擔，必須在外院專家擔任術者，本院醫(yī)師擔任第一助手，并完成一定手術量的基礎上方可申請相應手術的資質準入。擬開展的新技術、新業(yè)務，須按照醫(yī)院有關新技術新業(yè)務管理規(guī)定，經醫(yī)院倫理委員會審批通過，由科室成立手術專家組方可實施。（四）外出會診手術本院醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術，參照外出會診有關規(guī)定執(zhí)行。外出手術醫(yī)師所主持的手術不得超出其相應的手術權限。第九條手術醫(yī)師根據前述條款規(guī)定，根據個人工作能力提出申請，填寫《醫(yī)院手術醫(yī)師權限申請表》，依次遞交科室主任、醫(yī)療管理科、醫(yī)院手術分級管理小組審批。1?申報材料包括：個人資料、申請手術資質類別、上級醫(yī)師指導下手術主刀例數，獨立手術主刀例數及相關病例資料，必要時需提供手術錄像。各?？平Y合申請者基本情況、實際技術操作水平、圍手術期管理、醫(yī)德醫(yī)風、患者投訴和糾紛發(fā)生情況，初步認定其手術級別，由科室主任簽字確認。結合科室意見，由醫(yī)療管理科組織專家組進行手術技術考核，主要考核內容包括溝通能力、術前準備、手術技能熟練程度、無菌操作等方面，提出同意開展手術級別和種類，并報醫(yī)院手術分級管理小組審批。神經內科、心內科、消化內科、呼吸內科、介入室相關介入手術和內腔鏡操作應參照獲得資質準入后方可實行，并按本審批程序進行審批。第十條本院的臨床工作時間按手術申請者在臨床實際工作的時間計算，脫產從事科研、教學或出國的時間不計入手術申請者的臨床工作時間。第十一條連續(xù)出國時間超過兩年的，如出國前未獲得三級及以上手術資格的，回院后，其手術資質從一級開始執(zhí)行；如已獲得三級及以上手術資格的，回院后，其手術資質由手術分級管理小組及醫(yī)院手術分級管理評定專家組重新認定。第十二條手術醫(yī)師資格準入管理制度（一）手術安排科室安排手術時應根據手術分級及醫(yī)師資質安排手術人員，由麻醉科負責監(jiān)督執(zhí)行，不符合手術資質的醫(yī)師進行手術時，麻醉科由權拒絕接受手術，產生的后果由相關科室和當事醫(yī)師負責。違反規(guī)定的相關人員延遲半年審定其手術資質。若發(fā)生同類手術技術事故，相應責任人應進行手術資質降級處理。若麻醉科監(jiān)管不力，造成違規(guī)事件發(fā)生，由麻醉科和相應負責人負責。（二）手術資質調整和認定醫(yī)院每年調整一次手術分級標準，每半年對手術醫(yī)師資質認定一次。醫(yī)療管理科定期對手術醫(yī)師資質進行調整，并將調整后的資質表及時送交麻醉科。（三）術中異常情況處理報告制度手術中出現異常情況，主刀醫(yī)師不能繼續(xù)勝任手術時，應及時向上