圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防

圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防一、概述l，VTE是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。包括兩種類型：深靜脈血栓形(deepveinthrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)，即VT正在不同部位和不同階段的2種臨床表現(xiàn)形式。2，DVT可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢靜脈最常見。下肢近端(腘靜脈或其近側(cè)部位)DVT是PE栓子的主要來源。2020/12/1323，PE是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓栓子，阻塞肺動脈或其分支，導(dǎo)致肺循環(huán)和呼吸功能障礙的疾病，是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一。4，創(chuàng)傷患者VTE的流行病學(xué)：國外文獻，報道的髖部骨折術(shù)后VTE發(fā)生率：總DVT發(fā)生率為46％～60％，近端DVT發(fā)生率為23％～30％；總PE發(fā)生率為3．0％～11．0％，致死性PE發(fā)生率為0．3％～7．5％oGoel等報告的膝關(guān)節(jié)以遠單發(fā)骨折術(shù)后DVT發(fā)生率為10.5％(25／238)。陸蕓等報告骨科手術(shù)后DVT發(fā)生率：股骨干骨折術(shù)后為30．6％，髖部骨折術(shù)后為15．7％，膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后為14．5％，脛腓骨骨折術(shù)后為工10.8％，多發(fā)骨折(3個部位以上)術(shù)后為50．0％。2020/12/133二、VTE的危險因素任何引起靜脈損傷·、靜脈血流淤滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是VTE的危險因素，其中創(chuàng)傷(特別是重大創(chuàng)傷或下肢損傷)、手術(shù)、活動受限、制動和下肢癱瘓是主要危險因素，其他危險因素還包括：高齡、既往VTE病史、肥胖·、妊娠、腫瘤、腫瘤治療、中心靜脈置管和慢性靜脈瓣膜功能不全。2020/12/134三·、創(chuàng)傷患者VTE的預(yù)防措施2020/12/135(一)基本預(yù)防措施基本預(yù)防措施包括：①手術(shù)操作盡量輕柔、精細，避免靜脈內(nèi)膜損傷；②規(guī)范使用止血帶；③術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；④常規(guī)進行靜脈血栓的相關(guān)知識宣教，鼓勵患者勤翻身·、早期功能鍛煉、主動和被動活動、做深呼吸和咳嗽動作，特別是老年患者這一點尤為重要；⑤術(shù)中和術(shù)后適度補液，多飲水，避免脫水；⑥建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及血脂等。2020/12/136(二)物理預(yù)防措施物理預(yù)防措施包括：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用機械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率。且推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。單獨使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病·、有高危出血風(fēng)險的患者。出血風(fēng)險降低后，仍建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對于患側(cè)肢體無法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者，可在對側(cè)肢體實施預(yù)防。應(yīng)用前宜常規(guī)篩查禁忌證。2020/12/137下列情況禁用物理預(yù)防措施：①充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；②下肢DVT、血栓(性)靜脈炎或PE；③間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù))、下肢血管嚴(yán)重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等。2020/12/138(三)藥物預(yù)防措施對有出血風(fēng)險的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢DVT與增加出血風(fēng)險的利弊。

1，小劑量普通肝素：小劑量普通肝素可以降低下肢DVT的風(fēng)險，但治療窗窄，使用時應(yīng)高度重視以下問題：①常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原時間，以調(diào)整劑量；②監(jiān)測血小板計數(shù)，預(yù)防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的出血；③長期應(yīng)用小劑量普通肝素可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。2020/12/1392，低分子量肝素其特點有：①可根據(jù)體質(zhì)量調(diào)整劑量，皮下注射,使用方便；②嚴(yán)重出血等并發(fā)癥較少，較安全；③一般無須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測。2020/12/13103．Xa因子抑制劑：治療窗寬，劑量固定，無須常規(guī)血液監(jiān)測，可用于小劑量普通肝素誘發(fā)的血小板減少癥。①間接Xa因子抑制劑，如磺達肝癸鈉(皮下注射)，較依諾肝素能更好地降低骨科大手術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。②直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班，應(yīng)用方便，口服，1次／d，與藥物及食物相互作用少。與低分子量肝素相比，能顯著降低DVT的發(fā)生率，且不增加出血風(fēng)險。2020/12/13114，維生素K拮抗劑：目前臨床最常使用的維生素K拮抗劑(如華法林)，因價格低廉，可用于下肢DVT的長期預(yù)防。其主要缺點有：①治療劑量范圍窄，個體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(intemationalnormalizedratio，INR)，調(diào)整劑量控制INR在2．0～3．0，INR>3．0則會增加出血危險；②易受藥物和食物影響。2020/12/1312(四)藥物預(yù)防的注意事項①由于作用機制、分子質(zhì)量、單位、劑量以及抗Xa和抗IIa因子活性等存在差異，每種藥物都有各自的使用說明、注意事項及不良反應(yīng)。因此，藥物間的換用需仔細斟酌。②對存在腎功能、肝功能損害的患者，應(yīng)注意藥物劑量。低分子量肝素、磺達肝癸鈉不適用于嚴(yán)重腎功能損害患者，利伐沙班不適用于嚴(yán)重腎功能損害或肝功能損害的患者。③椎管內(nèi)血腫少見，但后果嚴(yán)重。因此，在行椎管內(nèi)操作(如手術(shù)、穿刺等)前、后的短時間內(nèi)，應(yīng)避免使用抗凝藥物。2020/12/1313④對使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛(蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉等)者，應(yīng)注意用藥、停藥及拔管的時間。神經(jīng)阻滯前7d停用氯吡格雷；術(shù)前5d停用阿司匹林；對于留置鎮(zhèn)痛導(dǎo)管的患者，若使用低分子量肝素，應(yīng)于末次給藥18h后拔管；若使用小劑量普通肝素，應(yīng)于末次給藥8~12h后拔管，拔管2～4h后才能再次給藥;如使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48h后拔管o2020/12/1314(五)藥物預(yù)防的禁忌證1．絕對禁忌證：①近期有活動性出血及凝血障礙，②骨筋膜室綜合征，③嚴(yán)重顱腦外傷，④血小板低于20×109／L，⑤小劑量普通肝素誘發(fā)血小板減少癥者禁用小劑量普通肝素和低分子量肝素，⑥孕婦禁用華法林。2020/12/13154，維生素K拮抗劑：目前臨床最常使用的維生素K拮抗劑(如華法林)，因價格低廉，可用于下肢DVT的長期預(yù)防。其主要缺點有：①治療劑量范圍窄，個體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(intemationalnormalizedratio，INR)，調(diào)整劑量控制INR在2．0～3．0，INR>3．0則會增加出血危險；②易受藥物和食物影響。2020/12/13162．相對禁忌證：①既往顱內(nèi)出血；②既往胃腸道出血，③急性顱內(nèi)損害或腫物，④血小板減少至20×109／L～100×109／L，⑤類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者。2020/12/1317四、創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期VTE預(yù)防的具體方案19401

基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第三部分的相關(guān)內(nèi)容。使用藥物預(yù)防的患者必須除外藥物預(yù)防的禁忌證，各種藥物都有各自具體的適應(yīng)證和禁忌證，應(yīng)嚴(yán)格遵守。必須嚴(yán)格按照藥物說明書中的用法和用量使用藥物，并觀察可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。2020/12/13181．接受髖部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝關(guān)節(jié)周圍骨折和膝關(guān)節(jié)以遠多發(fā)骨折手術(shù)治療的患者，建議術(shù)前、術(shù)后都應(yīng)進行預(yù)防，藥物預(yù)防的具體方案(以下藥物選擇一種用)：①Xa因子抑制劑：間接Xa因子抑制劑：術(shù)后6～24h后(對于延遲拔除硬膜外腔導(dǎo)管的患者，應(yīng)在拔管2～4h后)應(yīng)用?？诜苯覺a因子抑制劑：術(shù)后6～10h后(對于延遲拔除硬膜外腔導(dǎo)管的患者，應(yīng)在拔管6～10h后)應(yīng)用。②低分子量肝素：住院后開始應(yīng)用常規(guī)劑量至手術(shù)前12h停用，術(shù)后12h后(對于延遲拔除硬膜外腔導(dǎo)管的患者，應(yīng)在拔管2-4h后)繼續(xù)應(yīng)用。③維生素K拮抗劑：不建議在硬膜外麻醉手術(shù)前使用。術(shù)后使用時應(yīng)監(jiān)測[NR，目標(biāo)為2．5，范圍控制在2：0～3．00。④阿司匹林：應(yīng)用阿司匹林預(yù)防血栓的作用尚有爭議，不建議單獨應(yīng)用阿司匹林進行預(yù)防。推薦藥物預(yù)防的時間為10—35d。2020/12/13192．接受膝關(guān)節(jié)以遠單發(fā)骨折手術(shù)治療的患者，藥物預(yù)防的具體方案：①在患者不存在高齡、既往VTE病史·、肥胖·、妊娠、腫瘤、腫瘤治療、中心靜脈置管和慢性靜脈瓣膜功能不全等，危險因素的情況下，術(shù)后預(yù)防方案與髖部骨折相同。②在患者存在危險因素的情況下，特別是既往有VTE病史，術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)進行藥物預(yù)防，具體方案與髖部骨折相同。2020/12/13203．對有高出血風(fēng)險的患者，推薦單獨采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險下降時再采用與藥物聯(lián)合預(yù)防。4，不建議常規(guī)預(yù)防性置入下腔靜脈濾器預(yù)防PE。5，建議術(shù)前進行雙下肢靜脈多普勒超聲檢查。在患者存在危險因素的情況下，以及有下肢DVT癥狀時，建議出院前進行雙下肢靜脈多普勒超聲檢查。2020/12/1321五、對專家共識的幾點說明2020/12/13221．采取各種預(yù)防措施前，應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械生產(chǎn)商提供的產(chǎn)品說明。2，對VTE高危患者應(yīng)采用基本預(yù)防·、物理預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用