壓瘡管理制度標(biāo)準(zhǔn)版本（二篇）

第6頁共6頁壓瘡管理制度標(biāo)準(zhǔn)版本防范壓瘡管理制度一、評估對象對于皮膚感覺障礙、運(yùn)動障礙、傷口（受壓部位）、大小便失禁，心功能不全、休克、昏迷、營養(yǎng)不良紊亂、高齡（____歲以上），消瘦、水腫等患者，或長期臥床、生活自理能力底下、自我認(rèn)知障礙的病人；上述患者進(jìn)入手術(shù)室或轉(zhuǎn)科時需再次評估。二、評估方法使用《waterlow危險評估表》進(jìn)行評分。三、壓瘡分期及臨床表現(xiàn)1、懷疑深層____損傷：（1）皮下軟____受壓力及（或）剪切力損傷，局部變成紫色或褐紅色；表皮原整或呈現(xiàn)充血的水皰，該部分____在之前可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕或與毗鄰____相比，會有較暖或較冷的情況出現(xiàn)。（2）進(jìn)一步描述；在深膚色的病人，也許難以發(fā)覺深層____的損傷，損傷的演變也許由一個在暗黑色創(chuàng)傷上的薄水皰開始，創(chuàng)傷也許進(jìn)一步演變由薄焦痂覆蓋，即使給予適當(dāng)?shù)闹委?，傷患處也許會有急速轉(zhuǎn)變至暴露皮下____。2、一期壓瘡（1）完整的皮膚下出現(xiàn)局限不可變白的赤紅范圍，通常在骨隆突出，深色的皮膚可能看不見變白的情況，但其膚色或與周圍的皮膚不同。（2）進(jìn)一步描述；該部分____在之間可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕或與比鄰____比較，有較暖或冷的情況，第一階段的損傷在深膚色的病人，也有難以發(fā)覺。此情況可預(yù)見于高風(fēng)險的人士。3、二期壓瘡：（1）表皮及部分真皮部分____缺失；表現(xiàn)為無腐肉的、紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍。也可表現(xiàn)為表皮完整或破開已爆裂的滿含血清的水皰。（2）進(jìn)一步描述，表現(xiàn)為有光澤的或干固淺層潰瘍，無腐肉或瘀傷。這階段的狀況不應(yīng)該用于描述皮膚撕裂、粘貼膠引致的烙印、會陰皮炎、滲漬或表皮脫落，瘀傷表明懷疑深層____的損傷。4、三期壓瘡：（1）全層缺失，傷口可見到皮下脂肪____，但未達(dá)骨骼，肌腱或肌肉。也許存在腐肉，但不遮蔽____破損的深度，潛坑和管道赤可存在。（2）進(jìn)一步描述，第三期壓瘡的深度因該部位的解剖結(jié)構(gòu)而不同。鼻梁、耳朵和足踝沒有皮下____，潰瘍可以是淺層的。相反，大量脂肪聚積的區(qū)域可能出現(xiàn)極深陷的潰瘍。不能看見或直接地觸及骨骼或肌腱。5、四期壓瘡：（1）全皮層缺失，并包括暴露的骨頭，肌腱和肌肉，腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現(xiàn)，常有潛坑和管道的存在。（2）進(jìn)一步描述；第四期壓瘡可能延伸到肌肉和支撐結(jié)構(gòu)（例如：筋膜、肌腱或者結(jié)締____），更可能導(dǎo)致骨髓炎，能看見或直接地觸及骨骼或肌腱。6、無法界定階段（1）全層缺失，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋或有棕褐色、褐色、黑色的焦痂在潰瘍底部。（2）進(jìn)一步描述。要直至去除足夠的腐肉或焦痂；潰瘍基底的真正深度暴露之后，才能界定壓瘡的階段。在腳跟上穩(wěn)定的焦痂（干燥、粘附著、完整而沒有紅斑或起伏），可用作“身體自然的覆蓋物”不應(yīng)除去。四、預(yù)防壓瘡措施（一）屬于評估對象的病人新入院或轉(zhuǎn)科，接診時醫(yī)護(hù)人員要為病人做皮膚壓瘡危險評估，并做好記錄，特殊情況下必要在____小時內(nèi)完成。1、首次評估分值≥____分的高危病人，在床頭需掛上“防壓瘡”標(biāo)識，告知病人或家屬，護(hù)理記錄寫明分值、危險程度及護(hù)理措施。最少每周評估一次，病情發(fā)生變化，應(yīng)根據(jù)病人情況隨時評估。2、皮膚檢查發(fā)現(xiàn)壓瘡應(yīng)及時、準(zhǔn)確作好詳細(xì)護(hù)理記錄和交接班，護(hù)士填寫壓瘡情況報告表并及時上報。（二）手術(shù)的患者需進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險評估，主管醫(yī)生把術(shù)中皮膚可能出現(xiàn)壓瘡的情況和處理措施告知病人及家屬，術(shù)前簽署知情同意書。（三）屬于評估對象的病人進(jìn)入手術(shù)室，手術(shù)室的護(hù)士應(yīng)再次評估，如評估分值有改變時，應(yīng)與病人家屬、病房護(hù)士充分溝通，采取相應(yīng)的防壓瘡措施，并做好記錄。（四）護(hù)士長每天檢查高危病人皮膚及基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況，督促措施落實(shí)到位。（五）加強(qiáng)質(zhì)控1、科護(hù)士長和病區(qū)護(hù)士長隨時抽查高危人壓瘡預(yù)防措施的落實(shí)情況。2、護(hù)理部將危重病人壓瘡管理納入質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，每季度檢查落實(shí)情況，檢查結(jié)果與科室質(zhì)控掛鉤。五、壓瘡報告及管理病人所有受壓部位出現(xiàn)的皮膚問題，需填寫壓瘡情況報告表。（一）院內(nèi)發(fā)生壓瘡。立即告知主管醫(yī)生及護(hù)士長，并在____小時內(nèi)上報傷口組長。傷口組長接到通知后____小時內(nèi)會診；與病區(qū)護(hù)士長及壓瘡質(zhì)控員對病人進(jìn)行評估，嚴(yán)格審核科室的評分，進(jìn)行定性和確認(rèn)簽名，并給予?？浦笇?dǎo)，病區(qū)護(hù)士長應(yīng)____護(hù)士對院內(nèi)壓瘡進(jìn)行原因分析，制定整改措施并跟進(jìn)落實(shí)。若發(fā)生可以避免的壓瘡，科室應(yīng)再填寫醫(yī)療安全護(hù)理不良事件報告表，一周內(nèi)交壓瘡小組討論，參照護(hù)理不良事件管理規(guī)定進(jìn)行處理。（二）院外帶入壓瘡。____小時內(nèi)要上報給科主任、病區(qū)護(hù)長、壓瘡質(zhì)控員及傷口組長，傷口組長接到通知后在____小時內(nèi)到病區(qū)核查，給予?？浦笇?dǎo)，并進(jìn)行定期跟蹤。如壓瘡嚴(yán)重，治療效果不佳，科主任、主管醫(yī)生、護(hù)士長共同討論治療方案，必要時請?jiān)炜趯？漆t(yī)生會診，協(xié)助處理。（三）壓瘡報告表存檔。病人出院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士必須把壓瘡報告表及評估表填寫完整，病區(qū)護(hù)士長交傷口組長，傷口組長于每季度將壓瘡報告表及相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計分析及匯總后交護(hù)理部存檔。（四）難免性壓瘡申報條件。患者有骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身等強(qiáng)迫____者為基本條件，如伴有大小便失禁、高度水腫、極度消瘦____項(xiàng)中的____項(xiàng)或幾項(xiàng)為難免壓瘡的申報條件。（五）異常情況的處理辦法：1、入院或轉(zhuǎn)科病人帶入的壓瘡，由于交接班不清楚未及時發(fā)現(xiàn)，由接診護(hù)士負(fù)全責(zé)，參照護(hù)理不良事件管理規(guī)定進(jìn)行處理。2、對于出現(xiàn)院內(nèi)壓瘡而隱瞞不報者，根據(jù)壓瘡的定性分期，參照護(hù)理不良事件管理規(guī)定進(jìn)行處理，對當(dāng)事人及科室護(hù)士長予從重處罰。六、護(hù)理記錄資料管理規(guī)定（一）按醫(yī)院病案室管理規(guī)定病人護(hù)理記錄單病歷由病案室統(tǒng)一管理。（二）無發(fā)生壓瘡的病人《waterlow危險評估表》。壓瘡管理制度標(biāo)準(zhǔn)版本（二）為了提高護(hù)理質(zhì)量，預(yù)防壓瘡的發(fā)生和有效地治愈院外帶入壓瘡特制訂以下管理制，實(shí)行壓瘡的三級監(jiān)控管理，即責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長、護(hù)理部三級監(jiān)控體系。1.住院病人因病情導(dǎo)致不能自主變換____或有壓瘡發(fā)生危險因素者，護(hù)士必須對此類病人進(jìn)行評估，壓瘡危險因素量表評分＜16或＝16（或＞____分但病情特殊）者予以報卡、登記及皮膚護(hù)理，合理使用防壓用具，酌情采取措施預(yù)防壓瘡的發(fā)生。2.因病情特殊有可能發(fā)生不可避免的壓瘡，如危重、生命體征不穩(wěn)定或心肺復(fù)蘇等原因，確實(shí)不能翻身者，由醫(yī)生開具暫不翻身醫(yī)囑，報護(hù)理部備案。3.無論壓瘡高危病人還是壓瘡病人均須及時交報告單于護(hù)理部，平時____小時內(nèi)上報，節(jié)假日在其后第一個工作日上報。4.院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡【包括壓瘡高危病人】要及時填寫壓瘡報告表，護(hù)士長查看并在登記本上簽名，經(jīng)常督導(dǎo)責(zé)任護(hù)士、值班護(hù)士觀察、護(hù)理和記錄，護(hù)理部質(zhì)控人員及時按期（每周二）下病房查看，并將結(jié)果記錄在報表上。5.院外帶入壓瘡，首次評估情況及時告知患者家屬，并請家屬在護(hù)理記錄單上簽名確認(rèn)，隨時告知壓瘡動態(tài)及處理情況。6.凡報卡病人均須跟蹤觀察酌情護(hù)理，皮膚情況無變化者，責(zé)任護(hù)士按時（每周二）評估記錄