兒童功能性消化不良診斷與治療

關(guān)于兒童功能性消化不良診斷與治療第1頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三第2頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三功能性胃腸病

FunctionalGastrointestinalDisorders胃腸神經(jīng)官能癥第3頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三功能性胃腸病第4頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三羅馬III標(biāo)準(zhǔn)——羅馬工作小組/工作委員會(huì)5年，18個(gè)國家87位代表努力的結(jié)果。1988年，一個(gè)由臨床研究者組成的國際工作小組在羅馬制定出一個(gè)有關(guān)胃腸道功能紊亂的分類標(biāo)準(zhǔn)，稱為羅馬標(biāo)準(zhǔn)。第5頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三功能性胃腸病RomeIII2003-2006RomeII1996-1999Rome1988Rome診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展第6頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三G.新生兒和嬰幼兒功能性疾?。?）G1.嬰兒反胃G2.嬰兒反芻綜合征G3.周期性嘔吐綜合征G4.嬰兒腹痛G5.功能性腹瀉G6.嬰兒排便困難G7.功能性便秘H.兒童和青少年功能性疾病（10）H1.嘔吐和吞氣癥H1a.青少年反芻綜合征H1b.周期性嘔吐綜合征H1c.吞氣癥H2.功能性胃腸病相關(guān)的腹痛

H2a.功能性消化不良H2b.腸易激綜合征H2c.腹型偏頭痛H2d.兒童功能性腹痛H2d1.兒童功能性腹痛綜合征H3.便秘和失禁H3a.功能性便秘H3b.非潴留性糞便失禁FGIDs新分類羅馬III2006兒童2類第7頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三定義功能性消化不良（functionaldyspepsia，F(xiàn)D）是一組以反復(fù)發(fā)作的餐后飽脹、早飽、厭食、噯氣、惡心、嘔吐、上腹痛、上腹燒灼感或反酸為主要表現(xiàn)而經(jīng)各項(xiàng)檢查排除器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病的一組常見臨床癥候群。第8頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)餐后飽脹早飽上腹痛上腹部燒灼感無可能解釋癥狀的器質(zhì)性疾病證據(jù)

出現(xiàn)至少2個(gè)月，每周至少出現(xiàn)1次，時(shí)發(fā)時(shí)止，癥狀不一。功能性消化不良第9頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三上腹痛,癥狀位于臍上、胸骨下緣下、兩側(cè)鎖骨中線內(nèi)區(qū)域,患者常表現(xiàn)為不適感覺,有些患者感覺組織器官受損,有時(shí)患者無腹痛主訴而表現(xiàn)為特別不適；上腹部燒灼感,指癥狀位于臍上、胸骨下緣下、兩側(cè)鎖骨中線內(nèi)區(qū)域,燒灼感主要指難受的灼熱感；餐后飽脹,指食物長時(shí)間儲(chǔ)留在胃內(nèi)的不適感覺；是指來源于胃十二指腸的癥狀,并排除可解釋該癥狀的器質(zhì)性、全身性、代謝性疾病。早飽感,即進(jìn)食不久患者即感到胃已充盈,而不能進(jìn)常規(guī)量的飲食,以往常將這一癥狀描述為早飽,新標(biāo)準(zhǔn)用早飽感,用于強(qiáng)調(diào)進(jìn)食過程中食欲消失。功能性消化不良第10頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)功能性消化不良的認(rèn)識(shí)得到明顯提高，既往臨床上還稱之為非潰瘍性消化不良，特發(fā)性消化不良或原發(fā)性消化不良。羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)對(duì)FD的診斷較前明確及細(xì)化：指經(jīng)排除器質(zhì)性疾病，反復(fù)發(fā)生的上腹痛、燒灼感、餐后飽脹或早飽達(dá)半年以上，且近2個(gè)月有癥狀。在我國此病有逐年上升的趨勢(shì)，以消化不良為主訴的成人患者約占普通內(nèi)科門診的11％、占消化?？崎T診的53％。美國為50~70％。功能性消化不良是兒童中的常見病，其患病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危害青少年的身心健康，已引起兒科臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注。西方國家的資料顯示，兒童及青少年FD的患病率為20％~40％。第11頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三我國兒科患者中FD的發(fā)病率尚無規(guī)范統(tǒng)計(jì)，僅有報(bào)道為23.29%，但已經(jīng)成為兒科消化門診常見的就診原因。由于許多兒科臨床醫(yī)生對(duì)FD缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，因而不能及時(shí)做出正確診斷與治療，延緩患兒身心康復(fù)，影響學(xué)習(xí)與生活質(zhì)量。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)消化學(xué)組和《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)制定了我國兒童FD的專家共識(shí)。出臺(tái)基于兩點(diǎn)：首先，近年來兒童功能性消化不良(FD)發(fā)病率攀高；其次，兒科醫(yī)生認(rèn)識(shí)尚不足，無法提供最佳診治方案。因此，共識(shí)依據(jù)我國臨床現(xiàn)狀適時(shí)而出。第12頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三一、病因及發(fā)病機(jī)制功能性消化不良的病因不明，其發(fā)病機(jī)制亦不清楚。目前認(rèn)為是多種因素綜合作用的結(jié)果。這些因素包括了飲食和環(huán)境、胃酸分泌、幽門螺旋桿菌感染、消化道運(yùn)動(dòng)功能異常、內(nèi)臟感覺異常、心理因素以及一些其他胃腸功能紊亂性疾病的參與，如：胃食管反流性疾病GERD，吞氣癥、腸易激綜合征等。第13頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三（一）飲食與環(huán)境因素功能性消化不良病人的癥狀往往與飲食有關(guān)，許多患者常常主訴一些含氣飲料、咖啡、檸檬或其他水果以及油炸類食物會(huì)加重消化不良。雖然雙盲法食物誘發(fā)試驗(yàn)對(duì)食物誘因的意義提出了質(zhì)疑，但許多患兒仍在避免上述食物并平衡了膳食結(jié)構(gòu)后感到癥狀有所減輕。第14頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三上腹痛癥狀發(fā)生與異常酸分泌有明確正相關(guān)(*P<0.05)腹脹癥狀也有一定正相關(guān)但是早飽癥狀與PH呈負(fù)相關(guān)(0.06<P<0.09)（二）FD上腹痛是酸相關(guān)癥狀酸分泌第15頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三（三）慢性胃炎、十二指腸炎功能性消化不良患者中大約在30%-50%經(jīng)組織學(xué)檢查證實(shí)為胃竇胃炎，歐洲不少國家將慢性胃炎視為功能性消化不良，認(rèn)為慢性胃炎可能通過神經(jīng)，體液因素影響胃的運(yùn)動(dòng)功能，也有學(xué)者認(rèn)為非糜爛性十二指腸也屬于功能性消化不良。應(yīng)當(dāng)指出的是，功能性消化不良的癥狀的輕重并不與胃黏膜炎癥病變相互平行。第16頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三（四）FD與幽門螺桿菌感染FD患者幽門螺桿菌檢出率：65%~75%根除Hp可使部分FD患者癥狀得到長期改善消化不良癥狀明顯的患者可能Hp(－)Hp感染第17頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三（五）FD與胃十二指腸動(dòng)力異常胃順應(yīng)性受損，近端胃適應(yīng)性舒張功能下降胃十二指腸運(yùn)動(dòng)失調(diào)與移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)(MMC)Ⅲ期出現(xiàn)次數(shù)減少，Ⅱ期動(dòng)力減弱相關(guān)胃排空延緩，可能與胃電節(jié)律紊亂有關(guān)在功能性消化不良患者中，近71%的患者存在胃動(dòng)力異常。胃腸道動(dòng)力第18頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三胃腸運(yùn)動(dòng)神經(jīng)調(diào)控肌肉效應(yīng)神經(jīng)遞質(zhì)、胃腸激素Cajal細(xì)胞中樞神經(jīng)自主神經(jīng)肌間神經(jīng)第19頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三（六）內(nèi)臟感覺異常-高敏機(jī)制FGID患者內(nèi)臟高敏表現(xiàn)為對(duì)生理刺激出現(xiàn)的不適感，對(duì)傷害性刺激呈現(xiàn)強(qiáng)烈的反應(yīng)胃腸道壁內(nèi)在性初級(jí)感覺神經(jīng)元接受來自于腔內(nèi)各種刺激，通過外在性初級(jí)感覺神經(jīng)元將刺激上傳中樞神經(jīng)系統(tǒng)；傷害性刺激傳入至中樞，經(jīng)過整合傳出神經(jīng)沖動(dòng)，引起異常的動(dòng)力活動(dòng)脊髓后角是內(nèi)臟和軀體感覺產(chǎn)生的關(guān)鍵部位，致敏后可激活已靜止的傷害性神經(jīng)元臨床研究表明，功能性消化不良患者感知閾明顯低于正常人，表明患者感覺過敏。40%FD患者對(duì)胃球囊擴(kuò)張存在高敏性第20頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三（七）心理社會(huì)因素心理學(xué)因素是否與功能性消化不良的發(fā)病有關(guān)一直存在著爭議。隨著近年來生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的確立和對(duì)功能性胃腸疾病(FGID)病因機(jī)制的深入研究，諸多學(xué)者對(duì)成人的FD與精神心理因素之間的關(guān)系探討,發(fā)現(xiàn)FD病人的人格改變、精神因素的各項(xiàng)精神心理測(cè)量指數(shù)均顯著異常，也有研究表明FD的病因與胃腸功能障礙、內(nèi)臟敏感性增加、胃腸粘膜輕微炎癥及心理障礙有關(guān),其中關(guān)鍵的啟動(dòng)因素可能是心理障礙。第21頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三二、臨床表現(xiàn)及分型臨床癥狀主要包括上腹痛、腹脹、早飽、噯氣、厭食、燒心、泛酸、惡心和嘔吐。。癥狀可反復(fù)發(fā)作，也可在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)無癥狀；可以某一癥狀為主，也可多個(gè)癥狀疊加。癥狀的評(píng)估為是否進(jìn)行相關(guān)檢查以及后續(xù)治療的選擇提供重要依據(jù)。對(duì)于消化不良患兒，需詳細(xì)詢問病史和全面體格檢查。要了解癥狀的嚴(yán)重程度與出現(xiàn)頻率，其與進(jìn)餐、排便的關(guān)系，尤其注意有否消化不良的報(bào)警癥狀：消瘦、貧血、夜間痛醒、持續(xù)嘔吐、不明原因的體重減輕等。對(duì)有報(bào)警癥狀者要及時(shí)行相關(guān)檢查以排除器質(zhì)性疾病。第22頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三分型對(duì)于主訴表達(dá)清楚的年長兒童(≥4歲)，可以參考羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)主要癥狀的不同將FD分為兩個(gè)亞型：1.餐后不適綜合征（PostprandialDistressSyndrome）：表現(xiàn)為餐后飽脹或早飽。2.上腹痛綜合征（EpigastricPainSyndrome）：表現(xiàn)為上腹痛或燒灼感。

PDS和EPS用于研究時(shí)應(yīng)以因子分析和專家意見為基礎(chǔ)第23頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三標(biāo)準(zhǔn):就診前至少6個(gè)月中癥狀至少持續(xù)3月ROMEIII餐后不適綜合征(PDS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須包括以下之一餐后飽脹不適進(jìn)食普通餐量后一周至少發(fā)作數(shù)次或

過早飽足影響正常進(jìn)餐量一周至少發(fā)作數(shù)次第24頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三上腹痛綜合征(EPS)診斷標(biāo)準(zhǔn)必須包括以下條件：疼痛或燒灼間斷性上腹部，至少中等程度，至少一周1次并且無：泛發(fā)性的或位于其他腹部或胸部等區(qū)域排便或排氣后可緩解符合膽結(jié)石或Oddi括約肌功能紊亂的標(biāo)準(zhǔn)必須滿足至少在6個(gè)月中近3個(gè)月癥狀持續(xù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)ROMEⅢ第25頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三三、輔助檢查對(duì)初診的消化不良患兒應(yīng)在采集病史與體檢基礎(chǔ)上有針對(duì)性選擇輔助檢查：①血常規(guī)；②糞便隱血試驗(yàn)；③上消化道內(nèi)鏡、胃腸鋇餐檢查；④肝膽胰腺B超；⑤肝腎功能；⑥空腹血糖；⑦甲狀腺功能；⑧胸部x線檢查。其中①～④為第一線檢查，⑤～⑧為可選擇性檢查。多數(shù)根據(jù)第一線檢查即可基本確定FD的診斷。對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療或常規(guī)治療無效的FD患兒可行幽門螺桿菌(Hp)等檢查。第26頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三胃功能檢查對(duì)癥狀嚴(yán)重或常規(guī)治療效果不佳的FD患兒，可進(jìn)行胃電圖、胃排空、胃腸道壓力檢測(cè)等胃腸功能性檢查，對(duì)其胃動(dòng)力及感知功能進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)調(diào)整治療方案。第27頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三兒童FD診斷標(biāo)準(zhǔn)有消化不良癥狀至少2個(gè)月，每周至少出現(xiàn)1次，并符合以下3項(xiàng)條件：(1)持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的上腹部(臍上)疼痛或不適、早飽、噯氣、惡心、嘔吐、反酸；(2)癥狀在排便后不能緩解，或癥狀發(fā)作與排便頻率或糞便性狀的改變無關(guān)(即除外腸易激綜征)；(3)無炎癥性、解剖學(xué)、代謝性或腫瘤性疾病的證據(jù)可以解釋患兒的癥狀。第28頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三（四）鑒別診斷1.胃食管反流性疾病功能性消化不良中的亞型與其鑒別困難，胃食管反流性疾病具有典型或不典型反流癥狀，內(nèi)鏡證實(shí)有不同程度的食管炎癥改變，24小時(shí)食管PH監(jiān)測(cè)有酸反應(yīng)，無內(nèi)鏡下食管炎表現(xiàn)的患者屬于反流樣消化不良或食管反流性疾病不易確定，但兩者在治療上是相同的。2.具有潰瘍樣癥狀的器質(zhì)性消化不良十二指腸潰瘍，十二指腸炎，幽門管潰瘍，幽門前區(qū)潰瘍，糜爛性胃竇炎。第29頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三3.胃輕癱許多全身性的或消化道疾病均可引起胃排空功能的障礙，造成胃輕癱。較常見的原因有糖尿病、尿毒癥、結(jié)締組織病。在診斷功能性消化不良時(shí)應(yīng)仔細(xì)排除其他原因所致的胃輕癱。4.腸易激綜合征最主要的臨床表現(xiàn)是腹痛與排便習(xí)慣和糞便性狀的改變第30頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三

治療流行病學(xué)第31頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三治療FD的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為是多因素綜合作用的結(jié)果。對(duì)于臨床表現(xiàn)各不相同的FD患兒，依據(jù)其可能存在的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行整體治療，選擇個(gè)體化方案，旨在迅速緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。1．一般治療：幫助患兒的家長認(rèn)識(shí)、理解病病情，指導(dǎo)其改善患兒生活方式，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣，去除與癥狀相關(guān)的可能發(fā)病因素，提高緩解癥狀的能力。第32頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三2．藥物治療：根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)及其與進(jìn)餐的關(guān)系，可選用促動(dòng)力藥、抗酸藥和抑酸藥，一般療程2—4周。具體選藥原則詳見兒童FD的診治流程(圖1)。治療無效者可適當(dāng)延長療程，并可進(jìn)一步檢查，明確診斷后再進(jìn)行治療。有Hp感染者，需行Hp的根除治療。第33頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三(1)促動(dòng)力藥：FD以促動(dòng)力藥應(yīng)用較多，如多潘立酮、莫沙必利等，但多為成人用藥。目前常用促進(jìn)胃排空的藥物主要有：①多巴胺受體拮抗劑：甲氧氯普胺，具有較強(qiáng)中樞止吐作用，可增強(qiáng)胃動(dòng)力。但因其可導(dǎo)致椎體外系反應(yīng)，故不宜用于嬰幼兒和長期大劑量使用。②5羥色胺4(5-HT4)受體激動(dòng)劑：枸櫞酸莫沙必利，可明顯改善FD患者早飽、腹脹。其可通過促進(jìn)乙酰膽堿釋放，刺激胃腸道而發(fā)揮促動(dòng)力作用，無錐體外系征和心血管不良反應(yīng)，是一種作用明確、安全的促胃腸動(dòng)力藥。莫沙必利無兒童劑型。第34頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三③選擇性外周多巴胺D2受體拮抗劑：多潘立酮，不易透過血腦屏障，無椎體外系不良反應(yīng)，能增加胃竇和十二指腸動(dòng)力，促進(jìn)胃排空，明顯改善FD患兒餐后飽脹、早飽等癥狀。其混懸液是目前唯一獲FDA批準(zhǔn)的兒童促動(dòng)力藥其優(yōu)勢(shì)為口味好，而且液體易被吸收，服用20min后便達(dá)到藥物濃度高峰，可迅速緩解癥狀?；純阂捉邮?。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)將多潘立酮混懸液用于幼鼠，并檢測(cè)其胃腸動(dòng)力，試驗(yàn)證明這種藥物具有促動(dòng)力、促排空的作用。通過B超也可觀察到，對(duì)各個(gè)年齡段的兒童，均能有效促進(jìn)胃排空，因此所有兒童均適用。需要注意的是，多潘立酮應(yīng)于餐前服用，規(guī)范療程為2～4周。但長期使用極少見可引起血泌乳素升