住院患者血糖管理

關(guān)于住院患者血糖管理第1頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三中國住院患者糖尿病患病情況廣東省10所大學(xué)附屬醫(yī)院8753例同期住院病人中,糖尿病患病率為15.1%,糖尿病前期占4.9%,新診斷糖尿病占6.8%回顧性分析1991至2000年全國30個省、市、自治區(qū)醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者24,496例，慢性并發(fā)癥總患病率為73.2%中國31個省市自治區(qū)3223例急性冠脈綜合征住院患者中近1/4伴有糖尿病，且其知曉率和治療率均低于75％廣東省糖尿病防治研究中心，廣東省醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.廣東省住院病人糖尿病調(diào)查.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（12），815-818.劉軍，趙冬，劉群.中國31個省市自治區(qū)急性冠脈綜合征住院患者糖尿病患病現(xiàn)況分析.中華流行病學(xué)雜志，2008，29（6）.第2頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三住院患者的血糖管理

是否存在安全性的隱患？高血糖治療過度和治療不足是住院患者（不論是否有糖尿病）主要的安全性問題對低血糖的恐懼，臨床慣性和醫(yī)療錯誤是實現(xiàn)最佳血糖控制最主要的障礙在大多數(shù)臨床情況下，合理使用胰島素，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整，才能實現(xiàn)安全合理的血糖控制第3頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三院內(nèi)高血糖的病因類型第4頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三住院病人易發(fā)低血糖或高血糖的原因能量或碳水化合物攝入量的變化臨床狀態(tài)或治療變化時（皮質(zhì)激素、血管升壓藥）醫(yī)生未能按照每日血糖圖譜調(diào)整治療餐時血糖測量和胰島素給藥配合不當(dāng)患者轉(zhuǎn)科后的溝通減少老人和肝腎功能不全的患者應(yīng)用長效磺脲類醫(yī)囑開具和書寫的失誤第5頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三外科院內(nèi)血糖安全護理第6頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三熱身題1劉xx,男，70歲，因膽總管結(jié)石于2-5入院，既往有糖尿病史，禁食禁水，2-6日夜間訴饑餓，未引起家屬及護士重視，隨后較煩躁，于凌晨7點昏睡，家屬以為患者睡著，晨間交接班時發(fā)現(xiàn)患者昏迷，測血糖1.1mmol/L。元芳：你怎么看？第7頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三外科患者血糖異常概況外科手術(shù)患者中約1/5患有糖尿病糖尿病患者一生中接受手術(shù)治療的機率約有50%手術(shù)應(yīng)激使胰升糖素、腎上腺素、去甲腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素等對抗激素分泌增加，而使血糖升高糖尿病手術(shù)患者與非糖尿病手術(shù)患者相比：住院時間延長，醫(yī)療花費大，圍手術(shù)期死亡率高1.LUIGIF.MENEGHINI.Perioperativemanagementofdiabetes:Translatingevidenceintopractice.CLEVELANDCLINICJOURNALOFMEDICINE.2009,76(suppl4):s53-602.DawnD.Smiley,GuillermoE.Umpierrez.PerioperativeGlucoseControlintheDiabeticorNondiabeticPatient.SouthernMedicalJournal.2006,99(6):580-589第8頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三外科高血糖患者的護理方案第9頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三糖尿病患者術(shù)前的血糖管理擇期手術(shù)術(shù)前空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下對于口服降糖藥血糖控制不佳的患者，應(yīng)及時調(diào)整為胰島素治療口服降糖藥治療的患者在接受小手術(shù)的前當(dāng)晚及手術(shù)當(dāng)天應(yīng)停用口服降糖藥，接受大中手術(shù)的則應(yīng)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療中華糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2010年版第10頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三糖尿病患者術(shù)前的血糖管理非擇期手術(shù)：如非擇期手術(shù)在術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)ＨbA1c＞9％，或空腹血糖＞10.0mmo1∕L或負(fù)荷2小時血糖＞13.0mmo1∕L，應(yīng)盡量推遲手術(shù)時間并加強血糖的控制急診手術(shù)：評估血糖水平，有無酸堿、水、電解質(zhì)平衡紊亂中華糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2010年版中華糖尿病學(xué)分會.中國糖尿病防治指南.2005年版第11頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三糖尿病患者術(shù)中的血糖管理對于僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥即可使血糖控制達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，在接受小手術(shù)時，術(shù)中不需要使用胰島素在大中型手術(shù)術(shù)中，需靜脈應(yīng)用胰島素，并加強血糖監(jiān)測，血糖控制目標(biāo)為5.0-11.0mmol/L;術(shù)中可輸注5%葡萄液,以防止低血糖中華糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2010年版第12頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三糖尿病患者術(shù)后的血糖管理在患者恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復(fù)正常飲食后可予胰島素皮下注射對于術(shù)后需要重癥監(jiān)護或機械通氣的患者，如血糖＞10mmol/L,通過持續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制在7.8-10.0mmol/L范圍內(nèi)比較安全中小手術(shù)后一般的血糖控制目標(biāo)為空腹血糖＜7.8mmol/L,隨機血糖＜10mmol/L中華糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2010年版第13頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三外科患者血糖安全護理要點低血糖預(yù)防術(shù)后感染特殊患者安全護理第14頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三低血糖由于圍手術(shù)期的飲食變化和嚴(yán)格血糖控制，糖尿病患者易并發(fā)低血糖當(dāng)圍手術(shù)期患者出現(xiàn)饑餓感、全身軟弱無力、出汗、惡心、心跳加快、精神不安、面色蒼白時應(yīng)及時監(jiān)測血糖全身麻醉的患者表現(xiàn)為神志消失，全身痛覺喪失、遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，因此對低血糖反應(yīng)不明顯，應(yīng)密切監(jiān)測血糖KRISTINAA.KITTELSON.GlycemicControl:ALiteratureReviewwithImplicationsforPerioperativeNursingPractice.AORNJOURNAL?NOVEMBER2009,90(5):714-730低血糖第15頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防術(shù)后感染的護理措施保持切口敷料的無菌、干燥，及時換藥并保持各引流管通暢術(shù)前和術(shù)后防治病人著涼術(shù)后6h即協(xié)助病人翻身拍背，鼓勵其深呼吸，咳嗽，慢支病人可霧化吸入，預(yù)防肺部感染鼓勵病人多飲水，定時排空膀胱留置導(dǎo)尿者，尿道口清潔消毒和膀胱沖洗每日兩次，每次更換引流袋，防止泌尿系感染預(yù)防術(shù)后感染第16頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三老年患者的術(shù)后血糖安全護理手術(shù)的刺激可能誘發(fā)糖尿病性腦病的發(fā)生，表現(xiàn)為憂郁、失眠、易怒、性格的改變等，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，并與低血糖反應(yīng)鑒別針對老年患者，胰島素泵是圍手術(shù)期控制血糖的最佳給藥方式胰島素泵治療的第1周為調(diào)整期，較易發(fā)生低血糖，注意監(jiān)測三餐前后及3Am血糖，并做好低血糖的應(yīng)急準(zhǔn)備1.顧崢崢.老年糖尿病患者胃腸道手術(shù)后血糖變化趨勢分析及護理干預(yù).中華現(xiàn)代護理志.2011,17(9):1032-10342.龔婷.糖尿病患者冠脈搭橋圍手術(shù)期強化血糖控制的護理.護士進修雜志.2011,26(22):2044-2046特殊患者安全護理第17頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三眼科糖尿病患者術(shù)后血糖安全護理根據(jù)患者情況采取不同的臥位，給予糖尿病飲食，注意檢測血糖及血壓情況術(shù)后早期應(yīng)多休息，減少用眼時間，注意觀察傷口有無裂開、滲出、有無感染，角膜有無混濁、前房有無滲出等，定時檢測血糖，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生因糖尿病患者易發(fā)生遲發(fā)性炎癥反應(yīng)，故病情穩(wěn)定后仍應(yīng)密切觀察第18頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三骨科患者術(shù)后的血糖安全護理骨折合并糖尿病患者，易合并皮膚感染，傷口難以愈合，甚至發(fā)生深部潰瘍術(shù)后應(yīng)密切觀察創(chuàng)面愈合情況，做好皮膚衛(wèi)生護理，切口換藥嚴(yán)格無菌操作將患肢抬高制動，以利血液流動，切忌擠壓或?qū)谶^度包扎早期指導(dǎo)患肢進行肢體功能訓(xùn)練，促進局部血液、淋巴循環(huán)，以利骨折愈合和炎癥吸收第19頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三總結(jié)外科高血糖影響手術(shù)預(yù)后；合理的血糖管理和護理措施有助于改善術(shù)后并發(fā)癥根據(jù)外科患者復(fù)雜飲食、合并疾病及治療情況，推薦使用床旁血糖監(jiān)測，以便及時發(fā)現(xiàn)血糖異常積極預(yù)防低血糖、防止院內(nèi)感染，幫助高血糖患者平安度過圍手術(shù)期第20頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三

心內(nèi)科血糖安全護理第21頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三熱身題2趙xx,男，58歲，應(yīng)反復(fù)胸悶、心悸2年余，加重2天以糖尿病、竇性心動過速及高血壓入心內(nèi)科。醫(yī)囑予格列苯脲＋普萘洛爾口服，每天監(jiān)測空腹血糖，間中仍覺有胸悶、心悸不適。第22頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三心血管疾病與高血糖心血管疾病是糖尿病的主要死因長期血糖控制情況是預(yù)測冠狀動脈粥樣硬化的一個重要的因素1型糖尿病患者死因中心血管疾病因素占44%，而2型糖尿病患者比例更高，有52%1.M.-C.Brindisi,B.Bouillet,B.Vergès,S.Halimi.Cardiovascularcomplicationsintype1diabetesmellitus.Diabetes&Metabolism36(2010)341–3442.N.J.Morrish,S.-L.Wang,L.K.Stevens,et.al.MortalityandcauseofdeathintheWHOmultinationalstudyofvasculardiseaseindiabetes.Diabetologia(2001)44[Suppl2]:S14-S21第23頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三高血糖對心內(nèi)科癥狀的影響DM患者合并的神經(jīng)病變可導(dǎo)致支配心臟的植物神經(jīng)傳入和傳出纖維受損，痛閾升高，心絞痛胸痛癥狀不典型，易誤診漏診高血糖損害植物神經(jīng)，致胃腸蠕動無力，大便不易排出；由于代謝紊亂，蛋白質(zhì)呈負(fù)平衡，致腹肌和會陰肌張力不足，排便無力引起糖尿病性便秘第24頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三心內(nèi)科高血糖患者護理方案第25頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三院內(nèi)血糖控制目標(biāo)對于非重癥患者

餐前血糖應(yīng)低于7.8mmol/L,隨機血糖應(yīng)低于10mmol/L

病情穩(wěn)定者可適當(dāng)降低控制目標(biāo)，病情嚴(yán)重者可適當(dāng)放

寬控制目標(biāo)

為避免低血糖，當(dāng)血糖低于5.6mmol/L時應(yīng)重新評估胰島

素劑量，若血糖低于3.9mmol/L時應(yīng)尋找原因，必要時調(diào)

整胰島素劑量＜7.8＜10.0第26頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三院內(nèi)血糖控制目標(biāo)對于重癥患者

當(dāng)血糖持續(xù)高于10mmol/L時，開始靜脈胰島素治療，并盡

量將血糖維持在7.8-10mmol/L

對于某些患者，可以將血糖控制在較低的目標(biāo)范圍6.1-7.8mmol/L

為避免低血糖，當(dāng)血糖低于5.6mmol/L時應(yīng)重新評估胰島

素劑量，若血糖低于3.9mmol/L應(yīng)尋找原因，必要時調(diào)整胰島素

劑量7.8-10.0第27頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三2型糖尿病患者控制目標(biāo)檢測指標(biāo)目標(biāo)值HbA1c（%）＜7.0%血壓（mmHg）＜130/80mmHgHDL-C(mmol/L)男性＞1.0mmol/L

女性＞1.3mmol/L甘油三酯（mmol/L）＜1.7mmol/LLDL-C(mmol/L)未合并冠心病

＜2.6mmol/L

合并冠心病＜2.07mmol/L體重指數(shù)（Kg/m2）＜24Kg/m2中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會，中國2型糖尿病防治指南，2010年版第28頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三心內(nèi)科血糖安全護理要點第29頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三低血糖在降糖治療過程中，如發(fā)現(xiàn)患者有多汗、面色蒼白、呼吸不規(guī)則、血壓下降、心動過速等情況，首先考慮低血糖一旦發(fā)生低血糖反應(yīng)，停用胰島素，口服糖水或靜注50％葡萄糖40ml，待患者好轉(zhuǎn)后再讓其進食，以防止再昏迷，每15分鐘監(jiān)測血糖值第30頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三安全康復(fù)制定個性化的運動處方：指導(dǎo)患者在康復(fù)運動室進行運動負(fù)荷試驗，協(xié)助醫(yī)生根據(jù)試驗的結(jié)果為其制定個性化的運動向患者解釋便秘的發(fā)生與糖尿病的發(fā)病是同步的，隨著血糖的逐漸控制，便秘癥狀也將得到改善，控制血糖是改善便秘癥狀的關(guān)鍵。指導(dǎo)患者盡量使用坐便器而盡量避免采用蹲廁第31頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三安全用藥降壓藥和硝酸酯類藥的使用容易引起患者血壓下降和體位性低血壓、誘發(fā)低血糖發(fā)生用藥過程一定要嚴(yán)密監(jiān)測血壓、血糖的變化和注意患者的主訴指導(dǎo)患者起床和改變體位時動作要緩慢第32頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三心電監(jiān)護由于糖尿病患者常見無癥狀心肌缺血護理應(yīng)積極實施床旁心電監(jiān)測或床邊心電圖檢查，及時發(fā)現(xiàn)和處理心肌缺血第33頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三總結(jié)心內(nèi)科入院患者應(yīng)加強高血糖、糖尿病和相關(guān)并發(fā)癥的評估住院期間密切監(jiān)測血糖變化注意低血糖反應(yīng)、安全用藥和心電監(jiān)護對患者的綜合護理還應(yīng)包括足部護理、飲食和運動指導(dǎo)、生活和心理護理、以及健康教育第34頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)內(nèi)科院內(nèi)血糖安全護理第35頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三熱身題3樂xx,女，72歲，因突然失語、左側(cè)肢體無力3小時收入神內(nèi)科。早餐后突然失語、左側(cè)肢體無力，伴四肢抽搐、牙關(guān)緊閉，持續(xù)約5分鐘自行消失。既往糖尿病史10年，規(guī)則服用降糖藥，血糖控制良好，近一周胃納稍欠佳。入院后一直失語、左側(cè)肢體無力，神清，血壓150/80mmHg，發(fā)病約4小時查頭顱CT未見異常，查看生化檢查結(jié)果為1.73mmol/L,測末梢血糖0.8mmol/L。第36頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)系統(tǒng)疾病與糖代謝異常

BoultonA.J

,etal.DiatetesCare;2005;28(4);956-962

KirshnerHS,etal;AmJManagCare;2008;14:212-226糖尿病是腦卒中的重要危險因素，卒中患者多伴有糖代謝異常糖代謝異常是導(dǎo)致腦梗死預(yù)后不良的獨立危險因素由于糖尿病患者大多存在微血管病變和大血管病變低血糖誘發(fā)血管痙攣，可能會再次引起急性心腦血管事件神經(jīng)病變是糖尿病的常見并發(fā)癥，患病率可達(dá)50%以上但對它的認(rèn)識卻是糖尿病并發(fā)癥中最少的第37頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三腦卒中與高血糖

LorettaT,etal;CritCareNursClinNAm;2009;21;507-515長期高血糖導(dǎo)致廣泛血栓形成，血管狹窄、末梢血管閉塞近端血流受限，斑塊形成，血管腔狹窄近端動脈血流受限長期高血糖引起血管病變，導(dǎo)致重要部位血管栓塞，引發(fā)腦卒中第38頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三缺血性卒中/TIA的血糖管理原則缺血性卒中/TIA血糖管理的中國專家共識2010REACH原則第39頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三住院期間是對糖尿病合并腦血管病患者進行血糖管理與教育的最佳時間窗第40頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三實施護理方案的必要性由護士實施床旁血糖護理方案，有利于增強護理工作的主動性，對改善患者短期預(yù)后有顯著促進作用一項研究對急性腦卒中患者實施包括血糖管理在內(nèi)的一套臨床護理流程，結(jié)果發(fā)病90天后，干預(yù)組的改良Rankin量表評分有顯著改善SandyMiddleton.Implementationofevidence-basedtreatmentprotocolstomanagefever,hyperglycaemia,andswallowingdysfunctioninacutestroke(QASC):aclusterrandomisedcontrolledtrial.Lancet2011;378:1699–706.干預(yù)組對照組改良Rankin評分第41頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)內(nèi)科高血糖患者護理方案第42頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三院內(nèi)血糖控制目標(biāo)對于非重癥患者餐前血糖應(yīng)低于7.8mmol/L,隨機血糖應(yīng)低于10mmol/L

病情穩(wěn)定者可適當(dāng)降低控制目標(biāo)，病情嚴(yán)重者可適當(dāng)放寬控制目標(biāo)

為避免低血糖，當(dāng)血糖低于5.6mmol/L時應(yīng)重新評估胰島素劑量，若血糖低于3.9mmol/L時應(yīng)尋找原因，必要時調(diào)整胰島素劑量＜7.8＜10.0第43頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三院內(nèi)血糖控制目標(biāo)對于重癥患者

當(dāng)血糖持續(xù)高于10mmol/L時，開始靜脈胰島素治療，并盡量將血糖維持在7.8-10mmol/L

對于某些患者，可以將血糖控制在較低的目標(biāo)范圍6.1-7.8mmol/L

為避免低血糖，當(dāng)血糖低于5.6mmol/L時應(yīng)重新評估胰島素劑量，若血糖低于3.9mmol/L應(yīng)尋找原因，必要時調(diào)整胰島素劑量7.8-10.0第44頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三

健康教育高血糖或低血糖的癥狀或體征，以及急救措施教會患者自我血糖監(jiān)測，積極控制血糖控制血壓130/80mmHg使用他汀藥物可有效降低心腦血管事件的發(fā)生LarryB,etal.Stroke;2011,42:517-584體力活動、運動指導(dǎo)、保護足部飲食控制、體重控制、戒煙限酒第45頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)內(nèi)科血糖安全護理要點第46頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三低血糖癥狀性低血糖根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為：

交感神經(jīng)興奮型：大汗、顫抖、饑餓、軟弱無力以及緊張、面色蒼白、心悸等，癥狀明顯易診斷

中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制型：意識朦朧、昏迷、躁動不安、抽搐等，臨床易誤診低血糖：BG≤3.9mmol/L嚴(yán)重低血糖：BG≤2.8mmol/L第47頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三腦血管病患者并發(fā)低血糖由于腦血管病患者交感神經(jīng)反應(yīng)減弱甚至消失，對于低血糖反應(yīng)遲鈍，易造成誤診一旦發(fā)生低血糖反應(yīng)，停用胰島素，口服糖水或靜注50％葡萄糖40ml，待患者好轉(zhuǎn)后再讓其進食，以防止再昏迷，每15分鐘監(jiān)測血糖值第48頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三感染高血糖使血滲透壓升高，中性粒細(xì)胞殺菌能力減弱，抑制T細(xì)胞功能，干擾白細(xì)胞介素2的生成，導(dǎo)致機體免疫功能低下糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用使機體免疫能力下降，增加了高血糖發(fā)生，易致感染規(guī)范應(yīng)用抗生素，嚴(yán)格控制血糖，但研究發(fā)現(xiàn)預(yù)防性應(yīng)用抗生素并未獲得顯著療效第49頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三酮癥酸中毒及非酮癥高滲性昏迷的臨床表現(xiàn)酮癥酸中毒：糖尿病癥狀加重，意識障礙，胃腸道癥狀，低血壓，呼吸中有爛蘋果味高滲型昏迷：出現(xiàn)原發(fā)病不可解釋的意識障礙或伴有局限性發(fā)作的癲癇樣抽搐，同時伴有脫水等癥狀第50頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三總結(jié)神經(jīng)內(nèi)科入院患者應(yīng)加強高血糖、糖尿病和相關(guān)并發(fā)癥的評估住院期間密切監(jiān)測血糖變化注意低血糖反應(yīng)、酮癥、高滲昏迷等危險事件對患者的綜合護理還應(yīng)包括足部護理、飲食和運動指導(dǎo)、生活和心理護理、以及健康教育第51頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三5.6－7.7餐前血糖目標(biāo)3.9－5.5血糖偏低<3.9低血糖>10高血糖7.8－9.9餐后血糖目標(biāo)綜合病房血糖控制目標(biāo)設(shè)定5.67.8MoghissiES,etal;AACE/ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel.EndocrPract.2009;15(4).綜合病房：根據(jù)AACE/ADA共識，推薦參考以下血糖控制目標(biāo)范圍：單位：mmol/L第52頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三低血糖危險因素

有嚴(yán)重低血糖病史嚴(yán)重肝、腎疾病敗血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷開始腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)治療麻醉或鎮(zhèn)靜胰島素治療與碳水化合物攝入配合不當(dāng)促泌劑治療中未攝入足量碳水化合物糖皮質(zhì)激素治療中，激素突然減量靜脈輸注葡萄糖減少大量嘔吐等第53頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三低血糖臨床表現(xiàn)

早期表現(xiàn)：面色蒼白、大汗、心悸、顫抖、饑餓、焦慮、易怒、頭痛、眩暈等中樞神經(jīng)表現(xiàn)：意識模糊、言語不清、行為紊亂、極度乏力、定向障礙、意識喪失、癲癇發(fā)作、瞳孔反射遲鈍等

第54頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三低血糖診斷

嚴(yán)重低血糖：需要旁人幫助，常有意識障礙，低血糖糾正后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯改善或消失癥狀性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖癥狀無癥狀性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，但無低血糖癥狀可疑癥狀性低血糖：出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測血糖第55頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三低血糖的臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重程度叏決于????血糖降低的絕對程度病人的年齡低血糖持續(xù)的時間機體對低血糖的反應(yīng)性第56頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三低血糖處理流程第57頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三低血糖臨床案例討論第58頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三低血糖臨床案例護理失誤導(dǎo)致低血糖減少進食，未改變用藥患者被囑在一段時間不能進食，但仍給予胰島素治療；或者，患者拒絕進食的時候，仍給予用藥住院期間未預(yù)測到的情況透析機超額預(yù)訂，導(dǎo)致患者在血液透析病房等待幾個小時，并在口服降糖藥物后未能進食未調(diào)整監(jiān)測患者以50%葡萄糖加10U普通胰島素注射治療，同時血糖濃度為3.55mmol/L(61mg/dl)，且在8小時內(nèi)未再次檢測血糖SMITHWD,WINTERSTEINAG,JOHNSTS,CausesofhyperglycemiaandhypoglycemiainadultinpatientsAmJHealth-SystPharm,2005,62(1).第59頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三低血糖臨床案例治療不當(dāng)或監(jiān)測不充分不恰當(dāng)?shù)乃幬镞x擇腎功能不全患者服用了格列本脲；病情變化快的患者使用了長效胰島素；患者開始格列本脲和羅格列酮治療，而前日清晨血糖濃度為3.4mmol/L(59mg/dl)卻未進行任何處理。監(jiān)測不充分患者在全腸外營養(yǎng)時接受胰島素治療，但日常未進行血糖監(jiān)測。SMITHWD,WINTERSTEINAG,JOHNSTS,CausesofhyperglycemiaandhypoglycemiainadultinpatientsAmJHealth-SystPharm,2005,62(1).第60頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三院內(nèi)低血糖護理要求第61頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三院內(nèi)低血糖的護理要求（1）對于使用胰島素和胰島素促泌劑的患者，低血糖是重要的安全問題敗血癥患者、服用喹諾酮類抗生素或beta阻滯劑的患者容易出現(xiàn)自發(fā)性低血糖當(dāng)血糖低于<3.9mmol/L（深藍(lán)色警示）應(yīng)立即啟動低血糖護理流程，以防血糖進一步降低為嚴(yán)重低血糖(<2.2mmol/L)應(yīng)特別注意低血糖高?；颊撸喝鐮I養(yǎng)不良、老年人、有嚴(yán)重低血糖病史、以及腎臟、肝臟和心臟功能衰竭的患者vanderCrabbenSN,BlümerRM,StegengaME,etal.Earlyendotoxemiaincreasesperipheralandhepaticinsulinsensitivityinhealthyhumans.JClinEndocrinolMetab.2009;94:463-468.MoghissiES,etal;AACE/ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel.EndocrPract.2009;15(4).第62頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三院內(nèi)低血糖的護理要求（2）通常在低血糖發(fā)生時給予患者15克碳水化合物，15分鐘后重新測定血糖，重復(fù)治療直至血糖高于3.9mmol/L血糖水平在1小時后可能再次降低，因此有必要在低血糖糾正后1小時重復(fù)監(jiān)測血糖必須將低血糖事件通知醫(yī)師，以便調(diào)整飲食、胰島素或口服降糖藥劑量vanderCrabbenSN,BlümerRM,StegengaME,etal.Earlyendotoxemiaincreasesperipheralandhepaticinsulinsensitivityinhealthyhumans.JClinEndocrinolMetab.2009;94:463-468.MoghissiES,etal;AACE/ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel.EndocrPract.2009;15(4).第63頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三院內(nèi)低血糖護理五大步驟FranzM,ed.ACoreCurriculumforDiabetesEducation:DiabetesManagementTherapies.4thed.Chicago,IL:AmericanAssociationofDiabetesEducators;2003.第64頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三

參與！第65頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三第66頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三第67頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三6.1－7.7嚴(yán)格血糖目標(biāo)3.9－6.0血糖偏低<3.9低血糖>10靜脈胰島素7.8－10ICU血糖目標(biāo)ICU病房血糖控制目標(biāo)設(shè)定6.17.8MoghissiES,etal;AACE/ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel.EndocrPract.2009;15(4)./pub/pdf/guidelines/InpatientGlycemicControlConsensusStatement.pdf.ICU病房：根據(jù)AACE/ADA共識，推薦參考以下血糖控制目標(biāo)范圍：單位：mmol/L第68頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三MoghissiES,etal;AACE/ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel.EndocrPract.2009;15(4).綜合病房餐前血糖目標(biāo)<7.8mmol/L隨機血糖目標(biāo)<10.0mmol/L為避免低血糖發(fā)生，當(dāng)血糖<5.6mmol/L應(yīng)重新評估胰島素劑量特殊情況下，可以為患者調(diào)整上述血糖目標(biāo)值A(chǔ)ACE/ADA推薦的綜合病房血糖控制目標(biāo)血糖水平接近7.8mmol/L是適合所有住院患者的血糖控制目標(biāo)第69頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三臨床常用血糖監(jiān)測方法英文名稱中文名稱可反映的血糖情況SMBG自我血糖監(jiān)測即刻血糖(空腹/餐后)CGM連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測連續(xù)3天血糖GA糖化血清白蛋白2-3周平均血糖HbA1c糖化血紅蛋白2-3個月平均血糖第70頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三糖化血紅蛋白-從治療監(jiān)測走向診斷前臺治療之初至少每三個月檢測一次一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每六個月檢查一次由檢測指標(biāo)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樵\斷、監(jiān)測、預(yù)后評價第71頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三影響血糖自我監(jiān)測結(jié)果的因素生理因素：血細(xì)胞比容、尿酸、腹膜透析外源性因素：谷胱甘肽、抗氧化劑、VitC環(huán)境因素：海拔高度、溫度、濕度技術(shù)操作：血量不足、酒精未干、過度擠壓采血部

位、

分裝試紙、手觸碰加樣區(qū)試紙因素：調(diào)碼不符、受潮、過期儀器本身：校正第72頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三ADA2010多次胰島素注射或胰島素泵使用者，每天監(jiān)測至少3次1-2次胰島素注射、口服藥及生活方式干預(yù)的患者，SMBG有助于血糖達(dá)標(biāo)餐后2hSMBG有助于改善餐后高血糖應(yīng)確保患者掌握SMBG操作技巧，并能利用測定結(jié)果調(diào)整治療對1型糖尿病患者，尤其是發(fā)生無意識低血糖的患者，推薦使用動態(tài)血糖監(jiān)測DiabetesCare.2010,33:S11-61.第73頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三基礎(chǔ)胰島素使用者的“315”方案每周監(jiān)測3次血糖，即：空腹、早餐后和晚餐后。每月復(fù)診1次，復(fù)診前一天加測5點血糖譜，如有低血糖癥狀，及時監(jiān)測血糖每周監(jiān)測3天空腹血糖，每兩周復(fù)診1次，復(fù)診前一天加測5點血糖譜，如有低血糖癥狀，及時監(jiān)測血糖第74頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三監(jiān)測案病例分析病例分析例2案例分析：女，58歲，血糖高10年，視物模糊1年診斷：2型糖尿病，糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病周圍神經(jīng)病變目前注射諾和靈30R20U/早、12U/晚，空腹血糖8.4mmol/L，餐后血糖11.7mmol/L應(yīng)用預(yù)混胰島素治療未達(dá)標(biāo)患者的血糖監(jiān)測方案：每周3天測空腹血糖和晚餐前血糖，每兩周復(fù)診1次，復(fù)診前一天加測5點血糖譜；疑有低血糖表現(xiàn)，隨時加測空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前每周3天××復(fù)診前1天×××××SMBG臨床價值頻率/時間點SMBG方案患者教育其它準(zhǔn)確性案例應(yīng)用第75頁，講稿共84頁，2023年5月2日，星期三預(yù)混胰島素使