小兒腹瀉病新

小兒腹瀉病新教學(xué)目的（一）掌握本病的病因、發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)（二）掌握本病的診斷與治療（三）了解本病的預(yù)防

小兒腹瀉

（infantilediarrhea）由多病原多因素引起的大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的兒科常見(jiàn)病。發(fā)病年齡多在6個(gè)月～2歲以?xún)?nèi)，夏秋季發(fā)病最多，是造成小兒營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙和死亡的主要原因之一。病因（一）易感因素1，嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，生長(zhǎng)發(fā)育快所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)相對(duì)較多；

嬰兒胃酸偏低，排空快，滅菌能力較弱血清Ig和胃腸道分泌型IgA較低；

新生兒腸道菌群未建立，或腸道菌群失調(diào)2，機(jī)體防御功能差

3，人工喂養(yǎng)兒發(fā)生率明顯高于母乳喂養(yǎng)兒。病因分為：感染性腹瀉：（多見(jiàn)）由病原微生物直接引起，如病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)等感染；

非感染性腹瀉：包括食餌性、癥狀性、過(guò)敏性及其他因素引起的腹瀉病因（二）感染因素病毒感染80％由病毒感染引起（輪狀病毒為主，其次腸道病毒、諾沃克病毒、冠狀病毒、星狀和杯狀病毒）細(xì)菌感染（不包括法定傳染?。┱婢耗钪榫?、曲菌、毛霉菌等寄生蟲(chóng)：常見(jiàn)為藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)、阿米巴原蟲(chóng)和隱孢子蟲(chóng)等病因（三）非感染因素1，食餌性腹瀉2，癥狀性腹瀉3，過(guò)敏性腹瀉4，其他酶缺乏；受涼或過(guò)熱；金萄菌綠膿桿菌耶爾森氏菌空腸彎曲菌致腹瀉大腸桿菌諾瓦克病毒輪狀病毒腸道病毒其他飲食病毒細(xì)菌感染性腹瀉非感染腹瀉食餌性腹瀉過(guò)敏性腹瀉小兒腹瀉的常見(jiàn)病因感染因素非感染因素真菌寄生蟲(chóng)白色念珠菌阿米巴原蟲(chóng)隱孢子蟲(chóng)癥狀性腹瀉發(fā)病機(jī)制“分泌性”腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過(guò)多“滲出性”炎癥所致的液體大量滲出“滲透性”腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)“運(yùn)動(dòng)性”腸蠕動(dòng)增加“吸收障礙性”發(fā)病機(jī)制一、腸毒素性腸炎二、侵襲性腸炎

腸毒素不耐熱腸毒素耐熱腸毒素腺苷酸環(huán)化酶鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶CGMP↑CAMP↑Na+Cl-H2O↑小腸液分泌↑腹瀉細(xì)菌侵襲腸粘膜充血、水腫、潰瘍血或粘凍狀便發(fā)病機(jī)制痢疾樣改變細(xì)菌性腸炎腸毒素性腸炎侵襲性腸炎糖類(lèi)分解吸收障礙腸粘膜上皮細(xì)胞脫落，絨毛變短腸道內(nèi)乳酸↑腸道內(nèi)鈉、葡萄糖↑雙糖酶活性↓水樣瀉鈉葡萄糖載體的偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)障礙鈉、葡萄糖吸收障礙回吸收水電解質(zhì)能力↓病毒性腸炎發(fā)病機(jī)制腸滲透壓↑病毒顆粒小腸粘膜帶有微絨毛的上皮細(xì)胞水瀉輪狀病毒發(fā)病機(jī)制——病毒性腸炎小腸絨毛變性脫落水、鈉、吸收障礙繼發(fā)雙糖酶缺陷糖類(lèi)積滯滲透壓↑食物積滯分解不完全發(fā)酵腐敗腸內(nèi)毒素↑滲透壓↑腸蠕動(dòng)增強(qiáng)

水向腸內(nèi)轉(zhuǎn)移運(yùn)動(dòng)性腹瀉滲透性腹瀉發(fā)病機(jī)制——非感染性腹瀉臨床表現(xiàn)（一）急性腹瀉（病程在2周內(nèi)）；（二）遷延性（病程2周～2個(gè)月）

和慢性（病程>2個(gè)月）腹瀉：

臨床表現(xiàn)——（一）急性腹瀉（1）輕型：腹瀉（10次/日以?xún)?nèi)）、嘔吐輕、無(wú)明顯中毒癥狀（2）重型：

1）胃腸道癥狀；嚴(yán)重腹瀉嘔吐2）全身中毒癥狀：高熱、腹脹、煩躁、精神萎靡、甚至昏迷、驚厥。3）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

脫水、低鉀血癥、代謝性酸中毒（一）脫水

指液體總量的減少。同時(shí)伴有鈉，鉀和其它電解質(zhì)的丟失。原因：水的攝入量不足和/或損失量過(guò)多。癥狀；體征因年齡，脫水程度和性質(zhì)而不同。脫水程度輕度脫水：損失體重的5％（50ml/kg）

中度脫水：損失體重的5～10％（50～100ml/kg）

重度脫水：損失體重的10％以上（100～120ml/kg）脫水程度的臨床評(píng)估輕度脫水中度脫水重度脫水精神稍差萎靡、煩躁差、淡漠昏迷眼淚有減少無(wú)尿量稍少明顯減少極少或無(wú)皮膚稍干、彈性可干、彈性差灰、干、極差前囟眼窩稍凹陷明顯凹陷閉目露睛末梢循環(huán)正常四肢稍涼四肢厥冷指現(xiàn)存體液的滲透壓改變.滲透壓：是指溶液中溶質(zhì)對(duì)水的吸引力，其大小視溶液所含溶質(zhì)多少而定。正常人血漿滲透壓濃度的波動(dòng)范圍為280～320mmol/L因鈉占細(xì)胞外液陽(yáng)離子總量的90％強(qiáng)，是左右細(xì)胞外液滲透壓的主要因素，因此臨床上常以檢查血漿含鈉量來(lái)推算體液的滲透壓。脫水性質(zhì)脫水性質(zhì)

等滲性脫水：水丟失=電解質(zhì)丟失

血鈉130～150mmol/L

低滲性脫水：水丟失<電解質(zhì)丟失血鈉<130mmol/L

高滲性脫水：水的丟失>電解質(zhì)丟失血鈉>150mmol/L脫水性質(zhì)等滲性脫水丟水=丟鈉血鈉130～150mmol/L低滲性脫水丟水<丟鈉血鈉<130mmol/L高滲性脫水丟水>丟鈉血鈉>150mmol/L細(xì)胞外液及血容量減少，細(xì)胞內(nèi)液無(wú)變化。細(xì)胞外液減少；因低滲水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，細(xì)胞外液更加減少；相同失水量時(shí)，脫水征最嚴(yán)重，易休克，易腦細(xì)胞水腫致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀.細(xì)胞外液因其高滲，細(xì)胞內(nèi)水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，細(xì)胞脫水（皮膚，粘膜干燥；肌張力增高---驚厥；腦細(xì)胞脫水---顱內(nèi)出血。腦血栓。）細(xì)胞外液部分補(bǔ)償相同失水量時(shí)，脫水征最輕，循環(huán)障礙少輕脫水性質(zhì)的臨床評(píng)估等滲性低滲性高滲性病因腹瀉、病程短病程長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)不良高溫環(huán)境高熱水少水的轉(zhuǎn)移動(dòng)態(tài)平衡外→內(nèi)內(nèi)→外細(xì)胞外液減少減少明顯不明顯細(xì)胞內(nèi)液接近正常增多減少循環(huán)障礙脫水程度相對(duì)較重相對(duì)較輕神經(jīng)癥狀不明顯嗜睡昏迷煩躁驚厥其他癥狀脫水表現(xiàn)脫水征重、口渴輕脫水征輕、高熱煩渴（二）代謝性酸中毒病因：1）堿性物質(zhì)丟失2）產(chǎn)酸過(guò)多（酮體、乳酸）3）排酸障礙代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)（PH↓HCO3-↓PaCO2↓）輕度CO2CP18～13mmol/L（30～40Vol％），

中度CO2CP13～9mmol/L（30～20Vol％），

重度CO2CP<9mmol/L（<20Vol％）

輕度酸中毒癥狀不明顯重度表現(xiàn)為：呼吸深長(zhǎng)，唇櫻紅，呼出氣爛蘋(píng)果味，惡心嘔吐,心率增快，煩躁不安、昏睡、昏迷。新生兒僅有精神萎靡、拒食和面色蒼白等。（三）低鉀血癥病因（血鉀低于3.5mmol/L）鉀入量不足：

經(jīng)消化道失鉀過(guò)多

經(jīng)腎排鉀過(guò)多

鉀在體內(nèi)分布異常（脫水、代謝性酸中毒糾正后易出現(xiàn)癥狀）低鉀血癥——臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉癥狀：興奮性降低，腱反射遲鈍或消失腹脹、腸鳴音減弱，腸麻痹心血管癥狀：興奮性增高，各種嚴(yán)重心律失常，心肌纖維變性壞死

心音低鈍、心跳驟停；心電圖：ST段降低，T波低平、雙相、倒置，出現(xiàn)U波，P-R間期和Q-T間期延長(zhǎng)；腎臟損害：多尿、夜尿、低比重尿

泌H和回吸收HCO3增加氯重吸收減少低鉀低氯性堿中毒低鈣和低鎂血癥病因（血鈣低于1.75~1.88mmol/L）補(bǔ)液糾酸后被稀釋、結(jié)合鈣增多。入量少，丟失多

低鈣血癥——臨床表現(xiàn)

神經(jīng)肌肉興奮性增高驚厥、手足搐搦、用鈣劑治療無(wú)效考慮低鎂血癥（血清鎂低于0.74mmol/L）臨床表現(xiàn)——幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)輪狀病毒腸炎（又稱(chēng)秋季腹瀉）：經(jīng)糞－口傳播，也可經(jīng)呼吸道感染；潛伏期1～3天，6～24個(gè)月嬰幼兒多見(jiàn)起病急伴高熱或同時(shí)有上感癥狀；先吐后瀉，大便“三多”(次數(shù)、量、水份)；易并發(fā)脫水、代謝性酸中毒，病程1周，抗生素治療無(wú)效。臨床表現(xiàn)——幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)侵襲性細(xì)菌性腸炎

癥狀：大便粘液樣或膿血便；嚴(yán)重中毒癥狀（發(fā)熱、頭痛），甚至休克；鏡檢可見(jiàn)膿細(xì)胞和白細(xì)胞。病因：侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌（2～7天）、耶爾森菌（秋冬、1～3周）、鼠傷寒沙門(mén)氏菌腸炎：臨床表現(xiàn)——幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)空腸彎曲菌腸炎：潛伏期2～11天。多見(jiàn)夏季，6～24個(gè)月兒發(fā)病率高，為人畜共患，癥狀與菌痢相似，可并發(fā)敗血癥、肺炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、心包炎臨床表現(xiàn)——幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)耶爾森菌腸炎：

多發(fā)生在冬春季；動(dòng)物是傳染源，以口－糞途徑傳播；<5歲與細(xì)菌性痢疾相似；>5歲可伴發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹痛，嚴(yán)重病例可發(fā)生腸穿孔和腹膜炎。病程遷延（1～3周）臨床表現(xiàn)——幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)夏季多見(jiàn),新生兒和<1歲嬰兒尤易感染，常引起暴發(fā)流行。起病急，發(fā)熱，腹痛，嘔吐、腹瀉，糞便為稀糊樣、粘液樣或膿血便。鏡檢可見(jiàn)紅、白細(xì)胞和膿細(xì)胞。嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水酸中毒全身中毒癥狀甚至休克；亦可引起敗血癥、腦膜炎。病程遷延，帶菌率高，達(dá)數(shù)周以上。鼠傷寒沙門(mén)氏菌小腸結(jié)腸炎：臨床表現(xiàn)——幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)抗生素等誘發(fā)的腸炎：

1）金黃色葡萄球菌腸炎：多在院內(nèi)感染，有用廣譜抗生素史，大便為暗綠色，有時(shí)排出大片偽膜，早期毒血癥癥狀，嚴(yán)重者伴休克。大便鏡檢較多膿細(xì)胞和成簇革蘭氏陽(yáng)性球菌，培養(yǎng)有金葡菌生長(zhǎng)，凝固酶試驗(yàn)陽(yáng)性。臨床表現(xiàn)——幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)抗生素等誘發(fā)的腸炎：

2）真菌性腸炎：多為白色念珠菌感染所致，常伴鵝口瘡，有久用廣譜抗生素史；大便豆腐渣樣，泡沫多，鏡檢可見(jiàn)霉菌菌絲及孢子。糞便真菌培養(yǎng)陽(yáng)性。臨床表現(xiàn)——幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)抗生素等誘發(fā)的腸炎：

3）偽膜性小腸結(jié)腸炎：糞便黃或黃綠色，有偽膜排出少數(shù)帶血；伴有中毒癥狀嚴(yán)重可發(fā)生休克。診斷依賴(lài)于檢出難辨梭狀芽孢桿菌和毒素，單獨(dú)分離出細(xì)菌不足以確診。臨床表現(xiàn)——（二）遷延性、慢性腹瀉病因復(fù)雜，感染、過(guò)敏、酶缺陷、免疫缺陷、藥物因素、先天性畸形均可引起。以急性感染性腹瀉未徹底治療、遷延不愈最為常見(jiàn)；人工喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)不良兒患病率高：以消化功能紊亂和慢性營(yíng)養(yǎng)紊亂癥狀為主。診斷發(fā)病季節(jié)、病史、臨床表現(xiàn)和大便性狀作出臨床診斷。必須判斷有無(wú)脫水（程度和性質(zhì)）；電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂；注意尋找病因（病原學(xué)診斷）。治療一、急性腹瀉的治療（一）飲食療法強(qiáng)調(diào)飲食與繼續(xù)進(jìn)食（二）加強(qiáng)護(hù)理（三）合理藥物治療（四）對(duì)癥治療（1）腹瀉蒙脫石（2）嘔吐（3）腹脹（五）中醫(yī)治療原則為：調(diào)整飲食；預(yù)防和糾正脫水；合理用藥；加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥（六）糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡1、口服補(bǔ)液適用于輕、中度脫水的治療。輕度脫水50～80ml/kg，中度脫水80～100ml/kg。少量頻服，8～12小時(shí)服完。

WHO推薦（又稱(chēng)ORS）含氯化鈉3.5g碳酸氫鈉2.5g氯化鉀1.5g無(wú)水葡萄糖20g

加水1000ml即成2/3張含鈉液

2、靜脈補(bǔ)液1）第一天補(bǔ)液

定量：輕度脫水90～120ml/kg，中度脫水120～150ml/kg，重度脫水150～180ml/kg

定性：等滲性脫水補(bǔ)1/2張含鈉液，低滲性脫水補(bǔ)2/3張含鈉液，高滲性脫水補(bǔ)1/3～1/5張含鈉液。治療小兒腹瀉液體療法一定量Volume總量累積損失量維持輸入階段（生理需要，繼續(xù)損失）輕90～120ml/kg45～60ml/kg45～60ml/kg中120150ml/kg60～75ml/kg60～75ml/kg重150180ml/kg75～90ml/kg75～90ml/kg二定性Quality脫水種類(lèi)累積損失量維持輸入階段（生理需要，繼續(xù)損失））低滲性脫水4:3:21/3～1/4張含鈉液等滲性脫水3:2:11/3～1/4張含鈉液高滲性脫水1/3張含鈉液1/3～1/4張含鈉液小兒腹瀉液體療法

定速：第一步：擴(kuò)容（2：1）等張含鈉液20ml/kg30～60分鐘內(nèi)快滴，總量<300ml。第二步：補(bǔ)累積損失量約為總量的1/2，8～12小時(shí)補(bǔ)完，約8～10ml/kg/小時(shí)第三步：維持補(bǔ)液約為總量的1/2，12～16小時(shí)補(bǔ)完，約5ml/kg/小時(shí)。糾酸、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、補(bǔ)鎂。治療三定速Speed總量累積損失量維持輸入階段（生理需要，繼續(xù)損失）24h8～12h12～16h8～10ml/kg/h5ml/kg/h小兒腹瀉液體療法

2）第二天及以后的補(bǔ)液：補(bǔ)充繼續(xù)損失和生理需要量，繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱量。

治療治療（二）遷延性或慢性腹瀉的治療1，尋找并去除病程遷延的原因和危險(xiǎn)因素2，預(yù)防和治療脫水，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。3，營(yíng)養(yǎng)治療1）繼續(xù)母乳喂養(yǎng)2）人工喂養(yǎng)兒應(yīng)調(diào)整飲食

<6個(gè)月用牛奶加等量米湯，或用發(fā)酵奶，每天6次

>6個(gè)月加有少量熟植物油、肉末的稠粥（二）遷延性或慢性腹瀉的治療3）糖原性腹瀉可采用豆?jié){，酸奶或不含乳糖的奶粉4）過(guò)敏性腹瀉改用其他飲食5）要素飲食氨基酸、葡萄糖、甘油三酯等6）靜脈營(yíng)養(yǎng)10％脂肪乳2～3g/kg/d，復(fù)方氨基酸2～2.5g/kg/d，葡萄糖12～15g/kg/d電解質(zhì)