神經(jīng)外科護(hù)理查房腦出血

患者基本病史患者：李永仁，男，76歲，以“突發(fā)意識(shí)不清,伴嘔吐1小時(shí)余”之代訴于2012年5月9日14：30入院?，F(xiàn)病史：患者于1小時(shí)余前無明顯誘因突發(fā)意識(shí)不清并嘔吐多次，量較多，為胃內(nèi)容物，呈噴射狀。被家人發(fā)現(xiàn)后撥打120急送至我院，急診行頭顱CT提示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，量約133ml。故以“腦出血”之診斷收住我科。既往史：既往16年前在紅會(huì)醫(yī)院行右側(cè)股骨頸手術(shù)；2年前發(fā)現(xiàn)“腦梗塞”；10余年前右側(cè)小腿受傷，未行手術(shù)治療。否認(rèn)“高血壓”“糖尿病”“冠心病”病史。否認(rèn)“肝炎”“結(jié)核”等急慢性傳染病病史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。無輸血史。本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)10分入院查體

生命體征T36.5℃，P62次/分，R19次/分，BP191/100mmHg，?？茩z查：呈昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑約2mm；右側(cè)瞳孔直徑約4mm，對(duì)光反射均消失。雙下肢肌張力高，肌力檢查不配合，刺痛可屈曲。輔助檢查：頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室，出血量133ml。本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)10分頭顱CT——入院本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)10分診斷一、腦出血1.腦疝2.繼發(fā)性腦干傷3.右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室二、高血壓病3級(jí)（極高危）本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)10分基本病情1

入院后給予吸氧，心電監(jiān)測(cè)，急查血，留置導(dǎo)尿，頭部備皮，血壓高，立即給予5%葡萄糖250ml+硝普鈉50mg靜脈泵入20ml/h，控制血壓，脫水，降顱壓治療。急診于16：25在全麻下行“幕上開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”，于21：50手術(shù)歸病室，患者呈淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍。攜氣管插管，頭部帶2根引流管（硬膜外、血腫腔各1根）。術(shù)后給予脫水、降顱壓、抗炎、預(yù)防癲癇、補(bǔ)液治療。住監(jiān)護(hù)室，告病危，心電監(jiān)測(cè)，吸氧2L/分。本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)10分基本病情2

術(shù)后第1天（5月10日），患者于6：10突發(fā)呼吸急促、費(fèi)力，自主呼吸微弱，血氧飽和度90%，給予吸痰、加大吸氧流量未見明顯改善，急查血?dú)夥治鍪荆篜H7.530；Po250mmHg；Pco230.8mmHg，予呼吸機(jī)輔助呼吸，患者呼吸逐漸平穩(wěn)，血氧飽和度升至95%以上。今日給予5%葡萄糖250ml+納洛酮20mg靜脈泵入進(jìn)行促醒治療。本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)10分基本病情3

術(shù)后第4天（5月13日），患者自主呼吸可，血氧飽和度波動(dòng)于90%-98%，醫(yī)師為患者拔除氣管插管，停呼吸機(jī)輔助呼吸。9：30拔除頭部引流管，頭部切口敷料包扎好，無滲出。遵醫(yī)囑留置胃管，給予鼻飼飲食，及鼻飼降壓藥物。本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)10分基本病情4

術(shù)后第7天（5月16日），患者仍呈昏睡狀態(tài)，患者呼吸急促、費(fèi)力，痰液粘稠，色黃，量多，末梢血氧波動(dòng)于85-90%。醫(yī)生為患者急診行“氣管切開術(shù)”以改善通氣，術(shù)后血氧波動(dòng)于90~95%。術(shù)后第8天（5月17日），11：00患者血氧86%，吸痰及加大吸氧流量至5L/分，無明顯改善，意識(shí)障礙較前有所加重，予呼吸機(jī)輔助呼吸。本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)10分基本病情5

術(shù)后第10天（5月19日），患者轉(zhuǎn)至37床，血壓波動(dòng)在105~163/63~91mmHg，遵醫(yī)囑停用硝普鈉?，F(xiàn)患者術(shù)后第14天（5月23日），呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍。氣管切開護(hù)理，心電監(jiān)測(cè)，呼吸機(jī)輔助呼吸，鼻飼流食，留置導(dǎo)尿。本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)10分

發(fā)病機(jī)制

高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血壓→血管痙攣―

―

―

→壞死、破裂BP↑

缺血缺氧本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)10分

病理變化

出血→血腫→顱內(nèi)容積↑

↓

↓

↓腦疝―→腦干→死亡。

腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑壓迫本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)10分出血部位70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)

的殼核及內(nèi)囊區(qū)。其他好發(fā)部位為：丘腦出血、腦葉出血、腦干出血、小腦出血、腦室出血等。雙側(cè)殼核出血本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)10分臨床表現(xiàn)

基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血

出血量<30ml對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲

輕型雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視失語

本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)10分臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血

出血量達(dá)30-160ml重型對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)10分

治療要點(diǎn)防止再出血應(yīng)用止血和凝血藥物控制血壓血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低，常用的硝普鈉、速尿急性期血壓驟降提示病情危重降低顱內(nèi)壓常用的脫水利尿藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。手術(shù)開顱血腫清除術(shù).腦室引流術(shù)等控制腦水腫常用的藥物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應(yīng)激性潰瘍作用治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持肢體功能，防止并發(fā)癥。本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)10分護(hù)理一、病情觀察二、呼吸道護(hù)理1、氣管切開護(hù)理2、呼吸機(jī)輔助呼吸三、頭部引流管護(hù)理四、基礎(chǔ)護(hù)理五、并發(fā)癥護(hù)理六、健康教育本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)10分病情觀察——意識(shí)意識(shí)觀察：是重要的護(hù)理指征，反應(yīng)病情的輕重。意識(shí)障礙可分為：嗜睡：?jiǎn)拘押?，意識(shí)清晰，回答問題正確。朦朧：能叫醒，但意識(shí)不清。是較嗜睡更深的意識(shí)障礙。昏睡：處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，強(qiáng)刺激可喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后又馬上進(jìn)入熟睡。淺昏迷：意識(shí)不清，對(duì)外界反應(yīng)明顯減弱。深昏迷：意識(shí)不清，對(duì)外界刺激無反應(yīng)。本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)10分病情觀察——瞳孔瞳孔變化：瞳孔直徑2-5mm，雙側(cè)瞳孔等大同圓，光反射靈敏，嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高時(shí)出現(xiàn)腦疝，表現(xiàn)為一側(cè)瞳孔明顯散大，光反射消失，同時(shí)出現(xiàn)昏迷。但兩側(cè)瞳孔散大伴有病理呼吸和腦膜刺激征，表示為腦疝晚期。本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)10分病情觀察——生命體征生命體征監(jiān)測(cè)：危重或者術(shù)后患者，定時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸和體溫。顱內(nèi)壓增高常出現(xiàn)脈搏緩慢而洪大，呼吸慢而深，血壓升高，此時(shí)要警惕腦疝的發(fā)生。下丘腦損傷，體溫常明顯升高。控制血壓增高，是防止進(jìn)一步出血的重要措施，但不宜將血壓降得過低，以防供血不足。一般以維持在150～160/90～100mmHg為宜。本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)10分病情觀察——顱內(nèi)壓增高、肢體活動(dòng)顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫，是顱內(nèi)壓增高三主征。躁動(dòng)不安常是顱內(nèi)壓增高、腦疝發(fā)生前的癥狀。肢體活動(dòng)：如出現(xiàn)病變對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)障礙加重，往往表示占位病變擴(kuò)大或?yàn)樾∧X幕切跡疝的一個(gè)癥狀。本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)10分呼吸道護(hù)理——?dú)夤芮虚_護(hù)理11、氣管套管牢固固定、系帶在頸后結(jié)成死結(jié)，以防套管脫出。2、室溫保持在20℃左右，濕度保持在75％～80％。氣管切開處覆蓋濕紗布，并注意及時(shí)更換。每日進(jìn)行空氣消毒，地面使用含氯消毒劑(2‰)擦拭。3、協(xié)助患者翻身叩背，促進(jìn)排痰：每?jī)尚r(shí)翻身拍背，一般平臥時(shí)，頭抬高10-15°，側(cè)臥位時(shí)頭、頸、軀干處于同一軸線，以避免氣管套管或氣囊對(duì)氣管壁的摩擦壓迫，減輕氣管損傷。本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)10分呼吸道護(hù)理——?dú)夤芮虚_護(hù)理24、保持呼吸道通暢，隨時(shí)吸痰，吸痰時(shí)操作要輕，每次吸痰時(shí)不宜超過15秒。加強(qiáng)氣道濕化，超聲霧化吸入每日2～3次，必要時(shí)2～3小時(shí)一次。5、

每日給予氣管切開傷口處消毒、換藥，保持氣管切開傷口周圍皮膚清潔干燥。

定期做痰培養(yǎng)，若有感染應(yīng)及時(shí)處理。6、密切注意并發(fā)癥的發(fā)生：出血、氣管食管瘺、氣囊破裂。7、做好口腔護(hù)理。本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)10分呼吸道護(hù)理——機(jī)械通氣護(hù)理11．使用呼吸機(jī)前應(yīng)檢查各部件性能及運(yùn)轉(zhuǎn)情況是否良好，確認(rèn)無異常及呼吸參數(shù)適當(dāng)后，方能與病人的人工氣道連接。2．隨時(shí)觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況及病人神志、呼吸、紫紺、尿量等變化，并通過心電監(jiān)護(hù)密切觀察心率、心律、血壓、血氧飽和度的變化，發(fā)現(xiàn)問題異常及時(shí)查找原因，并通知醫(yī)師予以處理。3．做好心理護(hù)理，消除病人家屬的恐懼心理，以配合工作。本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)10分呼吸道護(hù)理——機(jī)械通氣護(hù)理24．每周更換呼吸機(jī)回路，濕化器及時(shí)添加滅菌注射用水。5．為防止吸痰時(shí)引起的通氣不足，可在吸痰前后給100%的氧氣1～2分鐘。6．保持積水瓶處于呼吸回路的最低點(diǎn)并及時(shí)傾倒積水，以防積水流入病人氣道發(fā)生嗆咳。7．呼吸機(jī)使用完畢后，各管道及濕化罐應(yīng)認(rèn)真清洗消毒，正確安裝并檢查其性能。如有破損及時(shí)通知維修，確保使用。本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)10分頭部引流管護(hù)理11、嚴(yán)格無菌操作，妥善固定引流管并確保通暢，并將引流袋懸掛于床頭。2、密切觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色及引流速度，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)引流量。防止引流管扭曲、受壓、脫落。3、搬動(dòng)患者時(shí)，關(guān)閉引流袋，防止引流液反流，引起逆行感染。本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)10分頭部引流管護(hù)理24、硬腦膜外、硬腦膜下、血腫腔引流管一般保留48~72小時(shí)。腦室引流管一般保留5-7天，引流高度為高于腦室水平10~15㎝，每天引流量不超過500ml。5、拔管前應(yīng)夾管或抬高引流袋，觀察有無顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象。本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)10分基礎(chǔ)護(hù)理11、體位：絕對(duì)臥床休息，采取頭部抬高15-30°，促靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；

2、病室：保持病室安靜，空氣流通；3、胃管護(hù)理：硅膠胃管每月更換，每次鼻飼量不超過200ml，間隔不少于2小時(shí)，鼻飼液溫度38~40℃。胃管固定妥善，每次鼻飼前檢查是否在胃內(nèi)。本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)10分基礎(chǔ)護(hù)理24、尿管護(hù)理：硅膠尿管每月更換，尿袋每周更換2次。保持尿道口清潔，每日會(huì)陰擦洗2次。觀察尿液有無渾濁、沉淀、結(jié)晶，及時(shí)處理異常情況。尿管定期夾放，訓(xùn)練膀胱功能。5、安全：對(duì)躁動(dòng)不安的患者給予約束帶約束，床旁加護(hù)床欄，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)10分基礎(chǔ)護(hù)理36、皮膚：保持床鋪平整、清潔、干燥，按時(shí)翻身、拍背，一般每2小時(shí)1次，必要時(shí)每1小時(shí)1次，臥氣墊床，預(yù)防壓瘡和肺部感染。7、做好口腔護(hù)理，每日2次。8、體溫過高（＞38.5℃）應(yīng)給予頭枕冰袋或大動(dòng)脈處置冰水袋等，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害。本文檔共32頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\4點(diǎn)10分并發(fā)癥護(hù)理——繼發(fā)出血1、繼發(fā)出血是顱腦手術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)