中國腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范（2021年版）-中國頸動脈狹窄介入診療指導(dǎo)規(guī)范（2021年版）

狹窄介入診療指導(dǎo)規(guī)范（2021年版）目錄頸動頸動頸動頸動頸動CT血管成像頸動頸動術(shù)后最常見的發(fā)病原因之一。多項隨機試驗證實，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotidendarterectomy，CEA）能夠有效降低頸動脈狹窄患者的腦卒中風(fēng)險。近年來，隨著介入治療器械的改進和技術(shù)的進步，頸動脈支架成形術(shù)（carotidarteryCAS血流重建手段。本規(guī)范依據(jù)國內(nèi)外重要CAS指南內(nèi)容和最新循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)編目的是為有關(guān)醫(yī)師提供臨床指導(dǎo)。頸動脈1991年北美癥狀性頸動脈狹窄動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗（NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial，NASCET）對癥狀性頸動脈狹窄程度與腦卒中風(fēng)險的關(guān)系有清晰的描述。在18個月的內(nèi)科藥物治療期間，狹窄程度≥75%。而無癥狀性頸動脈狹窄外科試驗(AsymptomaticCarotidSurgeryTrial，ACST)顯示，在狹窄程度≥70%，藥物治療的患者中，5年同側(cè)腦卒中發(fā)生率或死亡率僅為4.7%。越來越多的研究顯示,在積極的藥物治療下無癥狀性中重度頸動脈狹窄患者神經(jīng)系統(tǒng)事件發(fā)生率相對較低，目前無癥狀性頸動脈狹窄的最佳治療方案仍無定論，頸動脈)Takayasu頸動脈狹1.動脈粥樣硬化部位血栓形成引起的動脈塞。2.醇結(jié)晶或其他動脈粥樣物質(zhì)碎屑的栓塞。3.破裂導(dǎo)致顱外段頸動脈急性原位血栓性閉塞。4.夾層或內(nèi)膜下血腫而致血管重度狹窄或閉塞。5.狹窄或閉塞引起腦灌注降低。頸動脈對疑診由于頸動脈狹窄而導(dǎo)致的一側(cè)腦或視網(wǎng)膜缺血癥狀性患者及無癥狀CT血管成像CT血管成像（CTA）可以顯示從主動脈弓到大腦動脈環(huán)的解剖形態(tài)，多維響檢測的準(zhǔn)確性。目前研究表明，CTA的效果可以與經(jīng)導(dǎo)管血管造影（DSA）相媲美，敏感的頸動脈狹窄，其陰性預(yù)測值達到100%。需要指出的是，要想準(zhǔn)確評估病變局聯(lián)合應(yīng)用多種重建技術(shù)。磁共振血管成像（MRA）能夠無創(chuàng)生成頸動脈圖像，是由于流動血液的射頻信號有別于周圍軟組織，從而可以采用特殊的技術(shù)如3D-時間飛躍（time-of-的影響，常高估狹窄程度，現(xiàn)在越來越傾向于使用對比劑增強的MRA，通過放DSA依然是評估顱外頸動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，是其他血管成像方法的比較標(biāo)驗中應(yīng)用。DSA因其相對有創(chuàng)性和高成本使其難以成為一種篩選方法。當(dāng)患者因為肥胖、腎功能不全或體內(nèi)留置鐵磁材料等而不能做MRA和CTA時，或者程度。北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗（NASCET）：（1-a/d）×100%；歐洲頸動脈外科試驗（ECST）：（1-a/b）×100%。頸動脈胞也極少，這種斑塊很容易破裂而突然增大，也容易繼發(fā)血栓形成。多，而高回聲和均勻性多認為是纖維性斑塊。高分辨MRI頸動脈管壁成像可提供更多的斑塊細節(jié)，脂質(zhì)成分和纖維帽可準(zhǔn)確顯示。造影劑增強的高分辨MRI可分辨斑塊的炎癥成分、微血栓和新生血管。但如何應(yīng)用此項技術(shù)指導(dǎo)臨床治療目前尚待進一步的研究。CTA的原片也助分析斑塊性質(zhì)，特別是鈣化和潰瘍。DSA通過評估病變部位斑塊形態(tài)來判斷斑塊穩(wěn)定性，例如局部可見龕影、缺損及斑塊局部欠光滑，均提示有不穩(wěn)定斑塊或者附壁血栓的存在。血管內(nèi)超聲（intravascularunltrasound，IVUS）的分辨率為150~300μm，可斑塊、管壁擴張性重塑及鈣化結(jié)節(jié)等（診斷準(zhǔn)確性依賴于管腔內(nèi)表面的規(guī)則程。維技術(shù)發(fā)展起來的一種光學(xué)（近紅外光）成像方法，OCT可像血管內(nèi)超聲那樣提供血管壁橫斷位的影像，但因OCT是利用光（而非聲波）進行組織分析，故可提供近似于顯微精密的圖像（分辨率是10～20μm），是目前可應(yīng)用的分辨率最高的血管內(nèi)成像技術(shù)。研究表明，血管內(nèi)OCT不僅可準(zhǔn)確識別斑塊組成（如鈣化結(jié)節(jié)及血管炎癥等。此外，OCT尚可直接測量并觀察管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)如斑塊覆蓋、斑塊脫垂、支架置放、新生內(nèi)膜增厚等，因此OCT在支架選擇、圍手術(shù)期并發(fā)癥預(yù)測、治療監(jiān)測等方面亦有重要價值。頸動脈頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)的治療方案應(yīng)依據(jù)不同的時間階段進行組織和實狀態(tài)、詳細的影像學(xué)檢查等，以決定是否為CAS治療的適應(yīng)證；第二階段是治康的神經(jīng)系統(tǒng)和對動脈粥樣硬化全身并發(fā)癥的二級預(yù)防。狀（TIA性單眼黑朦）的低中危外科手術(shù)風(fēng)險患者，通過無創(chuàng)性成像或血管造影顯示同側(cè)頸動脈狹窄≥50%圍手術(shù)期腦卒中或死亡率＜2.成像或血管造影發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸內(nèi)動脈直徑狹窄≥70%，預(yù)期圍手術(shù)期腦卒中發(fā)生率或死亡率3%應(yīng)在CEA術(shù)后再狹窄，癥狀性或無癥狀性狹窄＞CEA高?；颊吣挲g＞80歲；心排血量低[射血分?jǐn)?shù)(ejectionfraction，EF)＜30%]或控制不良的心律失常；心功能不全；近期心肌梗死病史；不動脈瘤等。7.患者，如假性動脈瘤；急性頸動脈夾層；外傷性頸動脈出血。隨著器械材料的改進和技術(shù)的進步，的適應(yīng)證逐步擴大，既往的絕對證已經(jīng)變?yōu)橄鄬勺C。1.禁忌證1完全性閉塞。（2有嚴(yán)重殘疾的腦梗死患者。2.禁忌證（）3（2）2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死或大面積腦梗死。（）伴有顱內(nèi)動脈瘤或限期處理者。（4腸道疾病伴有活動性出血者。（5以控制的高血壓。（類藥物有使用禁忌者。（7造影劑過敏者。（8臟器如心、肺、肝和腎等嚴(yán)重功能不全者。1.術(shù)前藥物的應(yīng)用建議在CAS術(shù)前至少5～7天使用阿司匹林（100～300mg/d）加噻吩吡啶類進行雙抗血小板聚集治療。對于不能耐受或氯吡格雷抵患者，可用其他藥物如替格瑞洛替代。2.術(shù)前血壓及心率的控制在CAS術(shù)前和術(shù)后，建議使用抗高血壓藥物有建議強烈降壓，以防止低灌注誘發(fā)腦梗死。術(shù)前心率低于50次/min或有重度房導(dǎo)阻滯者，可考慮術(shù)中植入臨時起搏器。3.麻醉方式選擇一般情況下，CAS常規(guī)在局部麻醉下進行，但以下情況可全身麻醉下進行手術(shù)。（1）患者意識狀況較差，或者患者精神高度緊張，不能很好地配合手術(shù)治（2）病變復(fù)雜、預(yù)計手術(shù)難度大且操作時間較長，患者身體難以耐受長時床。能誘發(fā)腦缺血發(fā)作者。（4頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄，術(shù)后需要嚴(yán)格調(diào)控血壓者。4.手術(shù)入路的選擇常規(guī)股動脈入路可以完成手術(shù)，但雙側(cè)股動脈閉塞或入件較差不能選擇時，可以考慮上肢動脈入路完成手術(shù)。5.選擇6F，CAS手術(shù)時多使用直徑為8～9F的動脈鞘。迂曲明顯，可以用0.035"/260cm親水涂層加強導(dǎo)絲，先將導(dǎo)絲引入頸外動脈，再將套入內(nèi)導(dǎo)管的指引導(dǎo)管引入頸總動脈。由于CAS技術(shù)所用的支架和球囊導(dǎo)進行球囊擴張的情況下使用。（3）導(dǎo)管的選擇：多用途豬尾導(dǎo)管用于主動脈弓造影，選擇性造影導(dǎo)管除長度100～125cm，125cm長度的導(dǎo)管多用于引導(dǎo)指引導(dǎo)管的同軸技術(shù)。選擇性類型，應(yīng)根據(jù)主動脈弓和頸動脈起源的解剖特征靈活選用。用是提供穩(wěn)定的通道，引導(dǎo)和支撐CAS各種器械的操作。指引導(dǎo)管長度多為90cm，外徑6～9F，遠端3cm較為柔軟，易于通過迂曲血管且不易損傷血管內(nèi)8F采用同軸導(dǎo)管技術(shù)。保護球囊、遠端保護傘和近端保護裝置。遠端保護球囊應(yīng)用最早，但6%～10%需要完全阻斷血流，所以不能用于所有患者。保護裝置能夠降低栓子脫落所導(dǎo)致的栓塞并發(fā)癥，雖尚無嚴(yán)格的隨機對照研究進一步證實，但推薦術(shù)中常規(guī)使用。擴張和減少殘余狹窄的后擴張。后擴張，以利于系統(tǒng)的回收。（7）支架的選擇：顱外頸動脈支架均為自膨脹式，編織或激光切割制作而據(jù)病變的解剖和病理形態(tài)特征確定。兩端，對于頸內(nèi)動脈與頸總動脈管腔直徑差距顯著者，慮選擇錐形支架。已有規(guī)格支架長度不夠時，可以多支架套疊連接使用。1.肝素化和凝血功能監(jiān)測應(yīng)該通過給予普通肝素達到適當(dāng)?shù)目鼓⒈O(jiān)測功能狀態(tài)。2.心電圖和血壓監(jiān)測CAS可能導(dǎo)致許多圍手術(shù)期事件，包括低血壓、血管監(jiān)測血壓，短間隔袖帶測壓也可行。3.神經(jīng)功能狀態(tài)監(jiān)測局部麻醉手術(shù)時，患者的神經(jīng)功能狀態(tài)，尤其是意識水平、語言和運動功能，應(yīng)當(dāng)在CAS全過程中由醫(yī)師和巡回護士給予監(jiān)測。避況以糾正原因，然后必須立即進行神經(jīng)功能的搶救，或改變治療方案。用遠端保護裝置為例，推薦手術(shù)流程如下。1.心血管活性藥物，包括阿托品、胺和腎上腺素等。/判斷狹窄遠端血流代償情況和潛在的風(fēng)險病變。3.管直徑，選取保護傘、球囊和支架等介入器材。4.全身肝素化后引入指引導(dǎo)管，在路圖（Roadmap）導(dǎo)引下超選擇插管至患側(cè)頸總動脈，導(dǎo)管停留在血管相對平直、光滑的部位，距離病變下緣～3cm。5.6.“準(zhǔn)壓”膨脹后釋放壓力，后撤球囊并通過造影確認擴張效果。7.下釋放支架。8.測殘余狹窄，支架位置，保護傘血流通暢情況、引入保護傘回收鞘管輕柔通過支架后回收保護傘。9.經(jīng)指引導(dǎo)管行頸總動脈和顱內(nèi)血管造影，仔細觀察有無支架內(nèi)斑塊及血引導(dǎo)管及動脈鞘，縫合或加壓包扎穿刺點，結(jié)束手術(shù)。10.在整個操作過程中應(yīng)密切評估神經(jīng)功能狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)可疑或異常時及時明術(shù)情況調(diào)整血壓至合理水平。1.術(shù)后即刻治療包括穿刺點的觀察護理和神經(jīng)功能及血流動力學(xué)功能的監(jiān)測。介入術(shù)后24小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)記錄正式的神經(jīng)功能評價結(jié)果。建議除了阿司匹林（100～300mg/d）外，還應(yīng)常規(guī)使用氯吡格雷（75mg/d）至少4周，并加用樣硬化的危險因素如高血壓、血癥及糖尿病等。2.術(shù)后長期治療及隨訪包括抗血小板聚集藥物治療、他汀類藥物治療，以及連續(xù)的無創(chuàng)性影像學(xué)檢查隨訪以評估支架通暢程度且排除新的或?qū)?cè)病變的得很困難時。CAS的主要并發(fā)癥包括腦缺血梗死和高灌注，甚至腦出血等，會造成神經(jīng)件及死亡，支架內(nèi)再狹窄等。心動過緩、血管損傷和支架內(nèi)血栓形成；圍手術(shù)期并發(fā)癥如短暫性低血壓、再狹窄和支架閉塞等。腫）和輕微并發(fā)癥（和手術(shù)相關(guān)事件）。1.管并發(fā)癥（1）頸動脈竇壓力反射：包括心動過緩、低血壓和血管迷走神經(jīng)反應(yīng)。一內(nèi)。如在血管成形術(shù)或進行支架部分操作之前，可以預(yù)防性靜脈給予0.5～1.0mg阿罕見。（3）低血壓：支架術(shù)后持續(xù)的低血壓并不少見，術(shù)前確保足夠的血容量，脈內(nèi)給予去氧腎上腺素（1～10μg·kg-1·min-1）或多巴胺（5～15μg·kg-1·min-1）多好的效果。（4）高血壓：在術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后即刻，偶爾會出現(xiàn)高血壓，一般建議將環(huán)較差者，擴張后要適當(dāng)控制血壓，收縮壓維持在基礎(chǔ)血壓的2/3，以降低顱內(nèi)處理或不適合血管內(nèi)治療者，血壓不宜控制過低。（）心肌梗死：心肌梗死的危險性一般報道大約為。2.系統(tǒng)并發(fā)癥在高危病人中頸動脈血管再通（AcculinkforRevascularizationofCarotidsin5.5%卒中發(fā)生率為1.5%，而輕型腦卒中發(fā)生率為4.0%。在CREST試驗中，CAS所1）缺血性腦卒中：多由栓子脫落栓塞導(dǎo)致，也可由血栓形成等引起，癥狀嚴(yán)重者需及時處理。亞臨床缺血性損傷可以通過MRI發(fā)現(xiàn)，據(jù)推測可能由微栓致。術(shù)中出現(xiàn)大血管栓塞事件時，應(yīng)盡快行腦血管取栓治療或溶栓治療。2者顱內(nèi)出血，但顱內(nèi)出血發(fā)生率很低，據(jù)報道在1.8%。術(shù)期應(yīng)嚴(yán)格控制好血壓。有研究通過術(shù)中TCD觀察大腦中動脈的血流變化來預(yù)發(fā)現(xiàn)血流速度過度增加可以通過降低血壓等措施進行預(yù)防。（）癲癇發(fā)作：癲癇發(fā)作主要與低血壓有關(guān)，但發(fā)生率低于。3.并發(fā)癥（1）一過性血管痙攣：發(fā)生率為10%～15%，與導(dǎo)絲、導(dǎo)管或保護裝置在重痙攣時，若遠端血流受阻，可局部給予解痙攣藥物。（2）動脈夾層或血栓形成：其危險性在所有發(fā)表的此方面研究中不足（3）靶血管穿孔：發(fā)生率不足（5）支架釋放失敗、支架變形和釋放后移位：很罕