內(nèi)科系統(tǒng)常見多發(fā)病鑒別診斷

鑒別診斷胸痛（心梗）鑒別:1、 心絞痛：發(fā)作多有誘因，胸痛位于胸骨中上段之后，程度較心梗輕，無左上肢反射痛，含服硝酸甘油可在數(shù)分鐘內(nèi)緩解，無心肌壞死物質(zhì)吸收的表現(xiàn)。心電圖動態(tài)觀察有助于鑒別。2、 急性心包炎：該病疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，早期即可有心包摩擦音，全身癥狀一般不如心肌梗死嚴(yán)重，心電圖除aVR外的導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下抬高，T波倒置，無異常Q波出現(xiàn)。3、 主動脈夾層：常有高血壓基礎(chǔ)，胸痛一開始即達(dá)高峰，可放射到背、肋、腹、腰和下肢，常呈撕裂樣疼痛，測雙側(cè)上肢血壓、脈搏可有明顯差別。主動脈MRI可鑒別。4、 急性肺動脈梗塞：多有誘因如骨科手術(shù)及長期臥床史等，癥狀典型者呈難治性低氧血癥、胸痛、咯血三聯(lián)癥，常有明顯的呼吸困難，肺部ECT呈節(jié)段性充盈缺損，有利于鑒別。5、 消化系統(tǒng)疾病如消化性潰瘍、返流性食管炎等，可引起曖氣、返酸等癥狀，可合并胸悶不適，與活動無關(guān)，查體可有劍突下或上腹輕壓痛；胃鏡、胃PH測定等檢查有利于鑒別診斷。原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓的鑒別：1、 腎動脈狹窄：高血壓進(jìn)展迅速，呈惡性高血壓表現(xiàn)，藥物治療無效，查體上腹部或背部肋脊角可聞及血管雜音，腎動脈B超、造影檢查等可助診斷。2、 原發(fā)性醛固酮增多癥：典型者有“低鉀、高血壓、夜尿增多”三聯(lián)癥，可查血立臥位醛固酮、腎素活性，腎上腺B超、?！嘎輧?nèi)酯試驗(yàn)等以鑒別。3、 庫欣綜合征：系腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生分泌糖皮質(zhì)激素過多所致。有向心性肥胖、滿月臉、水牛肩、皮膚紫紋、毛發(fā)增多等表現(xiàn)，24小時(shí)尿17一羥及17一酮類固醇增多，地塞米松抑制試驗(yàn)、腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn)陽性有助于鑒別。4、 嗜鉻細(xì)胞瘤：為嗜鉻細(xì)胞瘤間歇或持續(xù)分泌過多的腎上腺素和去甲腎上腺素所致，有“陣發(fā)性頭痛、心悸、臉色蒼白、出汗”4P征，對一般降壓藥無效。血壓增高期測血或尿兒茶酚胺、VMA，查腎上腺B超、CT等可鑒別。胸悶、氣促鑒別：1、 慢性支氣管管炎急性發(fā)作：慢性支氣管炎多緩慢起病，病程較長，有多年的反復(fù)咳嗽、咳痰和/或喘息病史，急性發(fā)作時(shí)有大量膿性粘液痰，或伴有發(fā)熱，查體可有肺部干、濕性羅音增多。該患者此次發(fā)作無伴明顯咳、痰、發(fā)熱，肺部無干鳴音，不支持慢性支氣管管炎急性發(fā)作，可排除。2、 肺心病：患者有活動后胸悶、氣促，故應(yīng)考慮該病可能，但本病有慢支、肺氣腫或其它肺胸疾病等基礎(chǔ)疾病，體檢有明顯肺氣腫征象、劍突下心臟搏動、肝界下移等，下肢浮腫具有下午明顯次晨消失的特點(diǎn)，與本患者不符，胸片結(jié)果亦不支持，故可排除本病。3、 心包積液：亦可有氣促、胸悶痛、雙下肢浮腫等，癥狀常與體位有關(guān)。心臟B超有助鑒別。4、 肺梗塞：多有誘因如骨科手術(shù)及長期臥床史等，癥狀典型者呈難治性低氧血癥、胸痛、咯血三聯(lián)癥，常表現(xiàn)為明顯的呼吸困難，胸片可合并影像學(xué)充盈缺損、肺部ECT呈節(jié)段性充盈改變等，有利于鑒別。5、支氣管哮喘：常有過敏史，常于年幼起病，以發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽為主，常在夜間和清晨發(fā)作、加劇，長期可致肺功能下降。支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、呼氣流量峰值日變異率測定可助鑒別。連續(xù)性雜音的疾病進(jìn)行鑒別：先天性主動脈一肺動脈間隔缺損：為胎兒期主動脈發(fā)育不全，使主動脈一肺動脈間隔處留有缺損所致，其臨床表現(xiàn)類似于大的動脈導(dǎo)管未閉，連續(xù)性機(jī)器樣雜音更響，位置較低(低一肋間)，可作為鑒別診斷的參考。該患連續(xù)性機(jī)器樣雜音位于胸骨左緣第二肋間，且既往的心電圖彩超提示動脈導(dǎo)管未閉，因此先天性主動脈一肺動脈間隔缺損的可能性不大，可復(fù)查心臟彩超進(jìn)一步明確，必要時(shí)可行右心導(dǎo)管檢查。主動脈竇瘤破入右心：由先天畸形、梅毒或感染性心內(nèi)膜炎等原因所產(chǎn)生的主動脈竇瘤，可侵蝕并穿破至肺動脈、右心房或右心室，從而引起左至右的分流。其連續(xù)性機(jī)器聲樣雜音與動脈導(dǎo)管未閉極為相似，但位置較低一二肋間。本病多有突然發(fā)病的病史，如突然心悸、胸痛、胸悶或胸部不適，感覺左胸出現(xiàn)震顫等，隨后有右心衰竭的表現(xiàn)。患者心臟雜音的位置與病史均與上述表現(xiàn)不符，因此可能性不大，可行心臟彩超后進(jìn)一步排除。室上嵴型心室間隔缺損伴有主動脈瓣關(guān)閉不全：如恰好位于主動脈瓣之下，可能將主動脈瓣的一葉拉下，或由于此瓣膜下部缺乏支持被血流沖擊進(jìn)入左心室等原因，而產(chǎn)生主動脈瓣關(guān)閉不全。本病雜音多缺乏典型的連續(xù)性，心電圖和X線檢查顯示明顯的左心室肥大，以及右心導(dǎo)管檢查和選擇性指示劑稀釋曲線測定發(fā)現(xiàn)右心室水平有左至右分流可助鑒別。該患心臟雜音呈典型的連續(xù)性，且心電圖無左心肥大的表現(xiàn)，故可暫排除本病，可在心臟彩超、X線片回報(bào)后進(jìn)一步明確。頭暈、頭痛應(yīng)與以下疾病鑒別：1、 高血壓腦?。憾嘤醒獕杭眲〉纳?，經(jīng)降壓后癥狀可緩解，嚴(yán)重者可并發(fā)腦梗塞，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，考慮可能性大。2、 耳源性疾病：多有頭暈、頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、聽力下降及耳鳴等不適，可出現(xiàn)眼球震顫，本患者無視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴、聽力下降及眼球震顫，基本可排除，必要時(shí)行前庭功能檢查。3、 頸動脈狹窄：可引起頭暈、頭痛等不適，頸動脈可聞及血管雜音，本患者無上述體征，基本可排除，必要時(shí)行頸動脈彩超。4、 顱腦占位性病變：可引起頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等表現(xiàn)，疾病多呈進(jìn)行性發(fā)展，多有相應(yīng)部位的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，顱腦CT或顱腦MRI檢查有助診斷，本患者雖有上述表現(xiàn)，但顱腦CT無明顯異常，故可排除。4、 頸椎?。汉喜㈩i部大血管壓迫者常見反復(fù)頭暈，部分患者可合并胸悶不適，頸椎X片有助鑒別。5、 顱內(nèi)病變：常隨病變發(fā)展癥狀進(jìn)行性加重，常伴頭痛及相關(guān)壓迫癥狀等，頭顱CT有助鑒別。6、 耳源性疾?。好纺岚Ｊ喜〉龋啾憩F(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力下降等，與該患者病史不符合。病竇病因鑒別：1、 退行性變：多數(shù)病竇與此有關(guān)，但需排除相關(guān)疾病后診斷。2、2、 冠心?。簾o明確胸悶痛病史，多次查心電圖未見ST-T缺血性改變，不支持冠心病診斷，但高齡患者。3、 甲狀腺功能減退：可追查甲狀腺功能檢查明確。\4、藥物影響：近期無服用0阻滯劑、洋地黃、胺碘酮等類似藥物，不支持。竇性心動過速鑒別：1、 不適當(dāng)竇性心動過速：表現(xiàn)為陣發(fā)性的無明顯其他誘因的竇性心動過速，患者心悸癥狀明顯，需要考慮。2、 其他原因繼發(fā)性原因?qū)е碌男膭舆^速入：甲亢，已查提示正常，可排除。如：嗜鉻細(xì)胞瘤：可表現(xiàn)為陣發(fā)性的心悸，血壓升高，面色蒼白等不適，發(fā)作時(shí)的心電圖，血壓，以及隨后的血兒茶酚胺水平測定有助于鑒別。如糖尿病的植物神經(jīng)功能紊亂，患者有糖尿病基礎(chǔ)，有發(fā)病基礎(chǔ)。需要考慮。動脈導(dǎo)管未閉鑒別診斷動脈導(dǎo)管未閉需胸骨左緣能聞及連續(xù)性雜音的疾病進(jìn)行鑒別。先天性主動脈一肺動脈間隔缺損為胎兒期主動脈發(fā)育不全，使主動脈一肺動脈間隔處留有缺損所致，其臨床表現(xiàn)類似于大的動脈導(dǎo)管未閉，鑒別診斷極為困難，連續(xù)性機(jī)器樣雜音更響，位置較低(低一肋間,)可作為鑒別診斷的參考，但并很可靠。比較可靠的鑒別方法是右心導(dǎo)管檢查時(shí)心導(dǎo)管由肺動脈進(jìn)入主動脈的升部。逆行升主動脈造影見升主動脈與肺總動脈同時(shí)顯影。二維超聲心動圖見肺總動脈和主動脈均增寬，其間有缺損溝通，也有助于鑒別診斷。如發(fā)生肺動脈顯著高壓出現(xiàn)右至左分流而有紫紺時(shí)，其上下肢動脈的血氧含量相等，這點(diǎn)與動脈導(dǎo)管未閉也不相同。主動脈竇瘤破入右心由先天畸形、梅毒或感染性心內(nèi)膜炎等原因所產(chǎn)生的主動脈竇瘤，可侵蝕并穿破至肺動脈、右心房或右心室，從而引起左至右的分流。其連續(xù)性機(jī)器聲樣雜音與動脈導(dǎo)管未閉極為相似，但位置較低一二肋間。本病多有突然發(fā)病的病史，如突然心悸、胸痛、胸悶或胸部不適，感覺左胸出現(xiàn)震顫等，隨后有右心衰竭的表現(xiàn)，可助診斷。室上嵴型心室間隔缺損伴有主動脈瓣關(guān)閉不全如恰好位于主動脈瓣之下，可能將主動脈瓣的一葉拉下，或由于此瓣膜下部缺乏支持被血流沖擊進(jìn)入左心室等原因，而產(chǎn)生主動脈瓣關(guān)閉不全。此時(shí)心室間隔缺損本身所引起的收縮期雜音，加上主動脈瓣關(guān)閉不全所引起的舒張期雜音，可在胸骨左緣第三、四肋間處產(chǎn)生來往性雜音，類似于動脈導(dǎo)管未閉或主動脈一肺動脈間隔缺損的雜音。但本病雜音多缺乏典型的連續(xù)性，心電圖和X線檢查顯示明顯的左心室肥大，以及右心導(dǎo)管檢查和選擇性指示劑稀釋曲線測定發(fā)現(xiàn)右心室水平有左至右分流可助鑒別。其它有雜音，如冠狀動靜脈痿，左上葉肺動靜脈痿，左前胸型的動靜脈痿，左頸根部的房顫的病因鑒別病因鑒別1)甲狀腺功能亢進(jìn)：患者同時(shí)有怕熱、多汗、易饑等表現(xiàn)，應(yīng)注意排除有否甲亢所致。但患者心室率不快，無水沖脈，無甲狀腺腫大等體征，甲亢證據(jù)不足，可行T3、T4、TSH等檢查明確。2)瓣膜性心臟?。夯颊邿o風(fēng)濕熱及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病史，體檢無心臟雜音，瓣膜性心臟病可基本排除。重度二尖瓣狹窄的患者心臟雜音可不明顯，但患者無氣促等不適表現(xiàn)，可行心臟彩超進(jìn)一步明確。3）冠心?。夯颊吣贻p，無冠心病危險(xiǎn)因素，無胸悶、胸痛病史，可基本排除。4）高血壓病：高血壓病患者房顫發(fā)生率較高，但該患者無高血壓的病史，可以排除。初步診療計(jì)劃：1.完善相關(guān)檢查，如血甲狀腺功能、心臟彩超等；2.患者房顫時(shí)間超過48小時(shí)，期間無竇性心律的證據(jù)，在無食道超聲檢查排除左房血栓的情況下暫不宜復(fù)律治療。3.予以華法林抗凝、倍他樂克控制心律；4.如排除甲亢等疾病，可考慮近期行患肺靜脈射頻消融術(shù)。心動過速的鑒別診斷鑒別診斷：1、 竇性心動過速：多發(fā)生于運(yùn)動、情緒波動或甲亢或貧血病人，癥狀呈漸發(fā)漸止，發(fā)作時(shí)心電圖可見竇性P波。2、 陣發(fā)性房顫：亦可呈突發(fā)突止心悸癥狀，但發(fā)作時(shí)多可感心律絕對不規(guī)整，發(fā)作時(shí)心電圖可見P波消失，代之以f波。3、 陣發(fā)性心房撲動：發(fā)作時(shí)心電圖見P波及基線消失，代之以F波，心房頻率多為250?350BPM。4、 陣發(fā)性室性心動過速：除一部分為特發(fā)性外，常有心臟器質(zhì)疾病史，可見到頻發(fā)室性早搏，發(fā)作時(shí)心電圖呈寬QRS波群心動過速，伴有室房分離、室上性奪獲或心室融合波等表現(xiàn)。高血壓鑒別主要與繼發(fā)性高血壓進(jìn)行鑒別：腎實(shí)質(zhì)性高血壓：患者既往無腎病史，無糖尿病史，故本病可能性不大，可提檢腎功能進(jìn)一步明確。腎血管性高血壓：主要表現(xiàn)為進(jìn)展迅速或突然加重的高血壓，體檢時(shí)在上腹部或背部肋脊角處可聞及血管雜音。該患血壓增高為慢性，且未聞及雜音故本病可能性不大，必要時(shí)可行腎盂造影以進(jìn)一步明確。原發(fā)性醛固酮增多癥：以長期的高血壓伴低血鉀為特征，可有肌無力、周期性麻痹、煩渴、高血鈉、多尿等癥狀。該患無上述表現(xiàn)，故可能性不大，可待電解質(zhì)結(jié)果回報(bào)后進(jìn)一步明確診斷。皮質(zhì)醇增多癥：本病有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等表現(xiàn)，24小時(shí)尿中17一羥和17一酮類固醇增多，該患無上述表現(xiàn)。心動過緩及頭暈鑒別心動過緩原因鑒別診斷：生理性原因：老年人心率常在50-60bpm，但活動后心率可較原基礎(chǔ)有所提升，該患者動態(tài)心電圖提示頻繁竇性停搏、交界性逸搏，考慮合并病理性因素；藥源性：患者有服用心律平藥物史，近期服藥史不詳，可進(jìn)一步排除；甲狀腺功能低下：患者平素?zé)o少動、畏冷等表現(xiàn)，查體皮膚粘膜色澤正常、表情自如，可行甲狀腺功能檢查進(jìn)一步排除。頭暈原因鑒別：心動過緩：重度心動過緩可致頭暈、暈厥等癥狀，故考慮心動過緩引起頭暈可能性大；高血壓：患者既往高血壓病史，平素未規(guī)律服藥，但入院時(shí)血壓仍高，無頭暈癥狀，考慮單純由高血壓引起頭暈可能性?。活i椎?。汉喜㈩i部大血管壓迫者常見反復(fù)頭暈，患者體位改變時(shí)頭暈加重，尚不能完全排除，頸椎X片有助鑒別。顱內(nèi)病變：常隨病變發(fā)展癥狀進(jìn)行性加重，常伴頭痛及相關(guān)壓迫癥狀等，頭顱CT有助鑒別。5.耳源性疾?。好纺岚Ｊ喜〉?，多表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力下降等，與該患者病史不符合。心衰鑒別診斷心衰鑒別診斷：1、 慢性支氣管管炎急性發(fā)作：伴或不伴有多年反復(fù)咳嗽、咳痰和或氣喘病史，有肺氣腫征象等，常于感冒受涼后癥狀加重，氣喘加重期肺部干、濕性羅音增多。該患者此次加重?zé)o伴明顯咳、痰，肺部無干鳴音，不支持阻塞性肺氣腫。2、 心包積液：亦可有氣促、胸悶痛、雙下肢浮腫等，癥狀常與體位有關(guān)。心臟8超有助鑒別。但患者有房顫，不易以心包炎解釋。3、 肺梗塞：多有誘因如骨科手術(shù)及長期臥床史等，癥狀典型者呈難治性低氧血癥、胸痛、咯血三聯(lián)癥，體征合并肺部呼吸音消失，胸片可合并影像學(xué)充盈缺損、肺部ECT呈節(jié)段性充盈改變等，有利于鑒別。4、 支氣管哮喘：常有過敏史，常于年幼起病，以發(fā)作性呼氣性困難為主，有長期咳嗽、咳痰史，可鑒別。頻發(fā)室性早搏鑒別診斷頻發(fā)室性早搏診斷明確，病因鑒別：1、 良性室性心律失常：多見于無器質(zhì)性疾病的患者，年輕人多見，可于茶葉、咖啡以及其它原因引起，室性早搏多為單源性，室早QRS波群呈高振幅、無挫折樣切跡。預(yù)后好，無需處理，或行對癥治療。2、 惡性及潛在惡性室性心律失常：有冠心病、高血壓性心臟病等器質(zhì)性疾病，室早頻發(fā)，多源性，可出現(xiàn)室速，甚至室顫。該患者早搏雖然頻發(fā)，呈單源性，無明確的冠心病、心肌病、心衰等表現(xiàn)，室早形態(tài)為右室流出道起源可能性大，可考慮行射頻消融術(shù)根治。二、繼發(fā)性高血壓的鑒別：1、 慢性腎實(shí)質(zhì)病變：患者多有腎炎、腎病的病史，有眼瞼浮腫、尿少、血尿、腰酸等病史，尿中可見紅細(xì)胞，蛋白尿陽性，雙腎B超有助于鑒別。2、 腎動脈狹窄：患者腹部?？陕劶半s音，腎動脈B超等可明確診斷。3、 原發(fā)性醛固酮增多癥：多伴低鉀、無力等癥狀，與本病不相符，不支持，必要時(shí)可查立臥位醛固酮。4、嗜鉻細(xì)胞瘤：典型者表現(xiàn)為血壓忽高忽低，伴有面紅、出汗、心悸，腎上腺影像學(xué)可以發(fā)現(xiàn)占位病變，血中兒茶酚胺升高，尿VMA升高。5、庫氏綜合征：有向心性肥胖、紫紋、毛發(fā)增多等表現(xiàn)，皮質(zhì)醇節(jié)律多可見異常，腎上腺影像學(xué)可見異常。痛風(fēng)的鑒別痛風(fēng)應(yīng)與以下疾病鑒別：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：發(fā)病前有明確的鏈球菌感染史，四肢大關(guān)節(jié)呈游走性腫痛，有發(fā)熱、心臟炎、環(huán)行紅斑等，血清ASO升高。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：好發(fā)于四肢近端小關(guān)節(jié)，且為多關(guān)節(jié)受累，對稱性指、趾關(guān)節(jié)腫脹呈梭行畸形，常伴明顯晨僵，一般血尿酸不高，類風(fēng)濕因子陽性3、 局部的蜂窩織炎，患者局部皮溫升高，紅腫，伴有糖尿病，血糖控制欠佳等易感因素，需要考慮，該患者為雙側(cè)發(fā)病，不支持，需要嚴(yán)密監(jiān)測血象及病情進(jìn)展。4、 動脈栓塞性或粥樣硬化閉塞性血管疾病：患者有多種粥樣硬化的易感因素，平時(shí)無間歇性的跛行病史，但患者長期房顫，但伴心功能不全，高齡，糖尿病等危險(xiǎn)因素，故需要考慮下肢動脈栓塞可能，但患者雙側(cè)發(fā)病，無明顯急性過程，足背動脈搏動尚可，不支持動脈栓塞，需要進(jìn)一步明確。心絞痛鑒別1、 急性心肌梗死：與心絞痛性質(zhì)相仿而程度劇烈，持續(xù)可達(dá)數(shù)小時(shí)，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有發(fā)熱，含服硝酸甘油不能緩解，心電圖可見ST段弓背向上抬高或持續(xù)性ST段壓低，伴T波高尖或倒置，可出現(xiàn)病理性Q波，心肌酶及肌鈣蛋白升高。2、 肋間神經(jīng)痛：常累及1?2個肋間，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動可使疼痛加劇，沿神經(jīng)行徑處有壓痛，手臂上舉時(shí)局部有牽拉痛。3、 其它原因引起的心絞痛；包括嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，風(fēng)濕性冠狀動脈炎，梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞，肥厚型心肌病、X綜合征等，均可引起心絞痛，但都有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)可鑒別。其中X綜合征多見于女性，心電圖負(fù)荷試驗(yàn)陽性，但冠脈造影檢查則陰性且無冠脈痙攣。4、 不典型疼痛：還須與食管病變、膈疝、消化性潰瘍、頸椎病等鑒別。5、心臟神經(jīng)官能癥：患者常訴胸痛，但為短暫（幾秒鐘）的刺痛或持久（幾小時(shí)）的隱痛，病人常喜歡不時(shí)地深吸一口大氣或作嘆息樣呼吸。胸痛部位多位于左胸乳房下心尖部附近或經(jīng)常變動。癥狀多在勞累后而非在疲勞當(dāng)時(shí)出現(xiàn)，作輕度體力活動反覺舒適，可耐受較重的體力活動而不發(fā)生胸痛。常伴心悸、疲乏以及其它神經(jīng)衰弱的癥狀?；颊邿o上述疾病史，臨床表現(xiàn)不符，可排除。傳導(dǎo)阻滯鑒別診斷患者房室傳導(dǎo)阻滯的病因考慮與患者心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變有關(guān)，尚需對能夠引起傳導(dǎo)阻滯等其他原因進(jìn)行鑒別：1、 急性心肌梗死：急性心梗若出現(xiàn)房室結(jié)血液供應(yīng)缺乏可出現(xiàn)房室結(jié)功能異常，可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，但急性心梗一般有胸痛發(fā)作，心肌酶高，心電圖有急性心梗典型表現(xiàn)，目前不支持。2.藥物中毒：患者入院前無服用相關(guān)藥物史，基本可排除；3.高鉀血癥：老年慢性心功能不全患者，尿量偏少，口服安體舒通保鉀利尿藥，易出現(xiàn)血鉀升高，可有T波高尖等高鉀心電圖表現(xiàn)，急診生化可明確。診療計(jì)劃：1、完善相關(guān)檢查（三大常規(guī)，心、肝、腎功能檢查、胸片及心彩超檢查）；2、 繼續(xù)給予一級護(hù)理，告病危，重癥監(jiān)護(hù)、心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)給予提升心率藥物氨茶堿及舒喘靈；患者目前心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，間歇二度II型、III度房室傳導(dǎo)阻滯，平均心率能夠維持在60bpm。結(jié)合患者入院前臨床表現(xiàn)，既往各項(xiàng)檢查以及入院后各項(xiàng)檢查，該患者系心臟永久起搏器植入術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)前各項(xiàng)檢查已經(jīng)完善，擬于明日行永久起搏器植入術(shù)。頭暈鑒別診斷1、 室速或室顫：患者動態(tài)心電圖及床邊心電圖均未提示有快速型心律失常，無明顯室性融合波、房室分離等室速固有特征表現(xiàn)，可排除；2、 頸椎病，患者無慢性疾病過程，無頸項(xiàng)僵硬，無肩部及雙上肢麻木、疼痛癥狀，但不排除患者可能存在椎動脈型頸椎病導(dǎo)致椎動供血不足可能；3、 高血壓頭暈：患者無明確血壓急劇升高病史，無高血壓危癥，可排除；4、 美尼爾氏綜合征，該癥多發(fā)生于年青女性，有耳鳴、聽力下降及眼球震顫等癥，可排除。頭暈應(yīng)與以下疾病鑒別：耳源性疾病：多有頭暈、頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、聽力下降及耳鳴等不適，可出現(xiàn)眼球震顫，必要時(shí)行前庭功能檢查。頸動脈狹窄：可引起頭暈、頭痛等不適，頸動脈可聞及血管雜音，可行頸動脈彩超。顱腦占位性病變：可引起頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等表現(xiàn)，疾病多呈進(jìn)行性發(fā)展，多有相應(yīng)部位的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，顱腦CT或顱腦MRI檢查有助診斷。4、 頸椎病：合并頸部大血管壓迫者常見反復(fù)頭暈，部分患者可合并胸悶不適，頸椎X片有助鑒別。5、 顱內(nèi)病變：常隨病變發(fā)展癥狀進(jìn)行性加重，常伴頭痛及相關(guān)壓迫癥狀等，頭顱CT有助鑒別。6、 耳源性疾?。好纺岚Ｊ喜〉?，多表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力下降等。心律失常鑒別診斷鑒別診斷：器質(zhì)性心臟?。杭毙孕墓?、心肌炎、心肌病最常發(fā)生心律失常，特別是嚴(yán)重或復(fù)雜心律失常。竇房結(jié)功能衰竭（病竇）亦可出現(xiàn)各種類型心律紊亂。其他器質(zhì)性心臟病也可出現(xiàn)心律失常，特別是合并心力衰竭時(shí)。心外疾?。杭卓?、甲減、嗜鉻細(xì)胞瘤、以及肺臟、膽囊、腎臟等級并可引起心悸與心律失常，尤其在腎功能障礙，易誘發(fā)洋地黃過量而導(dǎo)致心律失常。其中以房性心律失常，如房速、房顫。急性顱內(nèi)病變，如蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦出血等可發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常。電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)：低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥和酸堿平衡紊亂常為嚴(yán)重心律失常病因。低血鉀?？梢饑?yán)重室性心律紊亂，如室性早搏、室性心動過速、室撲和室顫等。高鉀血癥可引起心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、交界性逸搏心律、心室自身心律，甚至心臟停搏等；高血鈣容易促發(fā)洋地黃中毒性心律失常。藥物毒性作用：奎尼丁、普魯卡因胺、酒石酸銻鉀、吐根素、氯奎可嚴(yán)重抑制心肌傳導(dǎo)性，增加異位興奮性，導(dǎo)致嚴(yán)重室性心律紊亂。普萘洛爾、維拉帕米和胺碘酮等可抑制竇房結(jié)或房室結(jié)自律性與傳導(dǎo)性，產(chǎn)生心動過緩、結(jié)性逸搏和室性心動過速，甚至引起心臟停搏或心房顫動。洋地黃過量則可產(chǎn)生多種心律失常。自主神經(jīng)功能紊亂：部分心律失常的發(fā)生與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，可發(fā)生于正常人或器質(zhì)性心臟病患者，或全身性疾病在心臟的異常表現(xiàn)。患者昨日經(jīng)電復(fù)律后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，血壓持續(xù)較低，需多巴胺維持，尿素氮、肌酎都明顯升高，考慮與患者一周來進(jìn)食較少，血容量不足，腎前性少尿有關(guān)，昨日予補(bǔ)液治療，今日血壓已恢復(fù)正常，暫停用多巴胺，今日予復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)。治療上暫予對癥、支持治療。待完善相關(guān)檢查后排除手術(shù)禁忌癥后，擇期行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)治療。病情續(xù)觀。房間隔缺損鑒別本病體征不明顯時(shí)需與正常生理情況相鑒別:正常兒童可在胸骨左緣第2肋間聽到2級吹風(fēng)樣收縮期雜音，伴有第二心音亢進(jìn)或分裂。如懷疑患本病，可進(jìn)行^線、心電圖和超聲心動圖等檢查來確診。較大的室間隔缺損：因左至右分流量大，其X線、心電圖表現(xiàn)與本病極為相似，體征方面亦可有肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或分裂，因此可能造成鑒別診斷上的困難。但心室間隔缺損雜音的位置較低，常在胸骨左緣第三、四肋間，且多伴有震顫，左心室常有增大等可資鑒別。超聲心動圖、右心導(dǎo)管等檢查有助于鑒別。此外，左心室一右心房溝通（一種特殊類型的心室間隔缺損）的病人，其體征類似高位心室間隔缺損，右心導(dǎo)管檢查結(jié)果則類似于心房間隔缺損，也要注意鑒別。瓣膜性單純肺動脈口狹窄：其體征、X線和心電圖表現(xiàn)，與本病有許多相似之處。有時(shí)可造成鑒別診斷上的困難。但瓣膜型肺動脈口狹窄時(shí)雜音較響，常伴有震顫，而肺動脈瓣區(qū)第二心音減輕或聽不到；X線示肺野清晰，肺紋稀少，超聲心動圖見肺動脈瓣的異常，右心導(dǎo)管檢查發(fā)現(xiàn)右心室與肺動脈間有收縮期壓力階差而無分流的證據(jù)可資鑒別。部分性肺靜脈畸形引流：這種畸形引流入右心房或右心房附近的靜脈，可產(chǎn)生在右心房部位的左至右分流，其所引起的血流動力改變與心房間隔缺損極為相似，因此臨床表現(xiàn)亦頗類同，鑒別診斷有時(shí)幾乎不可能。但臨床上常見的是右側(cè)肺靜脈畸形引流入右心房與心房間隔缺損的合并存在，肺部X線斷層攝片可見畸形肺靜脈的陰影，右心導(dǎo)管檢查時(shí)心導(dǎo)管可從右心房不經(jīng)左心房而直接進(jìn)入肺靜脈等，有助于確診。原發(fā)性肺動脈高壓：其體征和心電圖表現(xiàn)，與本病頗相似；X線檢查亦可現(xiàn)肺動脈總干弧凸出，非門血管影增粗，右心室和右心房增大；但肺野不充血或反而清晰。超聲心動圖、右心導(dǎo)管檢查可發(fā)現(xiàn)肺動脈壓明顯增高而無左至右分流的證據(jù)。心律失常的原因鑒別1、 病毒性心肌炎：患者多有上呼吸道或腸道感染的病史，除心律失常外，常表現(xiàn)為心率快，心功能不全，心電圖可以出現(xiàn)病理性Q波或ST-T改變，心肌酶及肌鈣蛋白可以升高，有助于鑒別。2、 心臟器質(zhì)性病變，如冠心?。憾嘁娪谥欣夏耆耍憩F(xiàn)為胸悶胸痛等不適，心電圖提示ST段改變可以明確，多數(shù)患者伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素。3、 甲亢：多有怕熱、多食、易饑、消瘦、腹瀉等臨床表現(xiàn)，患者前次住院查甲狀腺功能正常，可排除。4、 植物神經(jīng)功能紊亂：也可有房性心律失常，可有心悸、疲勞、失眠、頭暈、頭痛、耳鳴、記憶力減退等神經(jīng)衰弱等表現(xiàn)，本身并無器質(zhì)性病變。急性心肌缺血：患者此次入院前無再發(fā)胸痛，心電圖無新出現(xiàn)的ST-T改變，故考慮此可能性不大；慢性心肌缺血：患者既往明確的“冠心病缺血性心肌病”病史，心臟明顯擴(kuò)大，考慮長期慢性缺血引起心室重構(gòu)、心肌電生理紊亂引起的心律失常；心外疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)：患者近日無怕熱、多汗，無煩躁、易怒，無甲狀腺功能腫大，考慮此可能性不大，予提檢甲狀腺功能以明確診斷；電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)：低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥和酸堿平衡紊亂常為嚴(yán)重心律失常病因。但患者入院后行腎功、電解質(zhì)檢查未見明顯異常，故可排除此可能；藥物毒性作用如洋地黃類藥物：患者既往長期服用地高辛，故需注意此可能，但患者于2周前已停用，且無惡心、腹脹，無黃綠視，心電圖無ST魚鉤樣改變，故考慮此可能性不大，可予行血地高辛濃度進(jìn)一步明確。診療計(jì)劃：完善動態(tài)心電圖檢查、心臟彩超等進(jìn)一步進(jìn)行病情評估，必要時(shí)行冠脈造影；予靜脈應(yīng)用胺碘酮盡快使血藥濃度達(dá)標(biāo)，繼續(xù)冠心病二級預(yù)防用藥。室性早搏首程患者黃艷茹，女，24歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)室性早搏3年，胸悶、心悸1年”于2008年5月23日入院。本病例特點(diǎn)：1.青年女性，病程3年。2.既往病史無特殊。3.臨床表現(xiàn)：患者于3年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)室性早搏，無胸悶、心悸，無心跳漏搏感，無氣促，無咳嗽、咳痰，無咽痛，無腹痛、腹瀉，當(dāng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行動態(tài)心電圖檢查示：24小時(shí)室性早搏12133個，有4陣室速何160次成對室早，有437陣室性二聯(lián)律何210陣室性三聯(lián)律。當(dāng)時(shí)未予特殊診治。患者于2年前復(fù)查動態(tài)心電圖示24小時(shí)室早次數(shù)較前增多，予“美西律”治療，但患者因無癥狀服藥1周后自行停藥。1年前，患者開始于上呼吸道感染及勞累后反復(fù)出現(xiàn)胸悶、心悸癥狀，自觸脈搏跳動不規(guī)律，無胸痛，無咳嗽、咳痰，無氣促，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診行動態(tài)心電圖檢查示：室性早搏有27412個/24小時(shí)，有213次成對室早，有583陣室性二聯(lián)律和284陣室性三聯(lián)律。今為求射頻消融術(shù)入院。病程中，患者睡眠飲食良好，二便如常，體重?zé)o明顯減輕。4.查體:T：36.4°CP：92次/分R：19次/分BP：120/70mmHg。發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈。胸廓無畸形。肺部呼吸運(yùn)動正常，叩診呈正常清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動在左鎖骨中線上，觸診心尖搏動正常，無震顫，無心包摩擦感，叩診相對濁音界不大，心率92次/分，律不齊，可聞及早搏，S1，P2>A2,未聞及雜音及心包摩擦音。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。5.輔助檢查：2006.4.11動態(tài)心電圖檢查示：24小時(shí)室性早搏12133個，有4陣室速何160次成對室早，有437陣室性二聯(lián)律何210陣室性三聯(lián)律。20087.9.30動態(tài)心電圖示：室性早搏16718次/天，有2陣室速和136次成對室早，有632陣室性二聯(lián)律和80陣室性三聯(lián)律，房性早搏5個。2008.4.7動態(tài)心電圖檢查示：室性早搏有27412個/24小時(shí)，有213次成對室早，有583陣室性二聯(lián)律和284陣室性三聯(lián)律。2007.10.04心臟彩超未見明顯異常。2008.5.23入院心電圖示：竇性心律，頻發(fā)室早。初步診斷：心律失常：頻發(fā)室早，部分呈二聯(lián)律、三聯(lián)律，短陣室速。診斷依據(jù)：結(jié)合動態(tài)心電圖檢查可以明確診斷?；颊咝碾妶D呈左束支阻滯圖形，考慮為右室流出道室早；II、III、avF主波向上，提示心底部室早，考慮功能性可能性大；I、avL室早主波向下，提示間隔部室早。室早原因鑒別診斷：1、生理性：正常人于喝茶、咖啡、情緒激動及活動后可以出現(xiàn)室性早搏，但多呈偶發(fā)、單源，去除誘因后早搏可以減少?；颊呤以缍喟l(fā)，呈二聯(lián)律、三聯(lián)律，且有短陣室速，生理性可能性不大。2.心肌炎：患者為年輕女性，既往無器質(zhì)性心臟病病史，出現(xiàn)多發(fā)室早，因考慮心肌炎的可能。但患者發(fā)現(xiàn)室早前無明確的上呼吸道感染史，無腹痛、腹瀉等前驅(qū)癥狀，心臟彩超未見明顯異常，目前缺乏診斷心肌炎的證據(jù)。3.冠心病、擴(kuò)張型心肌病、高血壓性心臟?。夯颊邽榍嗄昱?，無心臟病家族史，無心血管疾病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，且心臟彩超無異常表現(xiàn)，故上述疾病可能性不大。4.甲狀腺功能異常：患者無多食、易饑、怕熱、多汗等高代謝癥候，無甲狀腺腫大，可能性不大，可完善甲狀腺功能檢查以明確。診療計(jì)劃：完善相關(guān)檢查排除禁忌癥后予心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)。急性心肌梗死首程患者男性，67歲，以“突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛1個半月”為主訴入院。本病例特點(diǎn)：1.老年男性，急性起??；2.既往否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史，發(fā)現(xiàn)高血脂12年，未規(guī)律服用藥物。其母死于高血壓。3.臨床表現(xiàn)：患者于1個半月前進(jìn)食后突發(fā)胸骨后劇烈壓榨性疼痛，伴有大汗、嘔吐、大便失禁，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無氣促，無咳嗽、咳痰，無頭暈、頭痛，無意識障礙及肢體抽搐，立即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行心電圖檢查后示'I度AVB，急性下壁心肌梗死”，予抗凝、抗血小板、擴(kuò)冠、調(diào)脂等對癥治療，患者于6個小時(shí)后胸痛癥狀緩解，此后規(guī)律服用冠心病二級治療藥物，今為求“冠脈造影及支架置入術(shù)”入院。病程中，患者精神狀態(tài)佳，睡眠、飲食良好，二便如常，體重?zé)o明顯變化。4.查體：BP：120/70mmHg，心率75次/分。神志清楚，頸靜脈無充盈，桶狀胸，兩肺呼吸音清，雙肺底未聞及濕羅音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，叩診心界左鎖骨中線上，心尖搏動正常，心尖搏動在左鎖骨中線上，觸診心尖搏動正常，無震顫，無心包摩擦感，叩診相對濁音界向左下擴(kuò)大，心率75次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，未及壓痛，雙足背動脈搏動可觸及，雙側(cè)對稱，雙下肢無浮腫。5.輔助檢查：2008.4.24心電圖示：竇性心律，急性下壁、右室、后壁心肌梗死；左前分支傳導(dǎo)阻滯；2008.4.17心臟、腹部心臟彩超：左室后壁、下壁運(yùn)動減弱；左室舒張功能降低；脂肪肝；膽囊息肉樣變；胰脾、雙腎未見明顯異常聲像。2008.5.27入院心電圖示：II、III、avF呈QS型，T波倒置。初步診斷：1.冠心?。杭毙韵卤凇⒑蟊?、右室心梗；2.高膽固醇血癥；3.輕度脂肪肝。診斷依據(jù)：老年，男性，典型胸痛，心電圖呈急性下壁、右室、后壁心梗，結(jié)合心肌酶、肌鈣蛋白改變，故診斷明確。鑒別診斷：胸痛鑒別：1、主動脈夾層：患者入院血壓高，故需排除，癥狀一開始即達(dá)高峰，常呈撕裂樣痛，血壓頑固性升高，不易下降，常伴心率增快，目前不支持。2、變異型心絞痛，多以下壁及前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高常見，且少癥狀超過半小時(shí)，目前不支持。3、早復(fù)極綜合癥：常有反復(fù)胸悶，心電圖J點(diǎn)抬高等改變。目前可排除。診療計(jì)劃：1、完善相關(guān)檢查，如凝血功能、三大常規(guī)、肝腎功能、乙肝兩對半等檢查；2、暫予冠心病二級預(yù)防治療，待排除禁忌癥后予冠脈造影術(shù)。下肢動脈閉塞鑒別診斷糖尿病神經(jīng)病變：可表現(xiàn)為間歇性跛行，嚴(yán)重者下肢潰爛，但糖尿病為基礎(chǔ)病變，該患者無糖尿病史，無口干、多飲、多尿等表現(xiàn)，可能性不大，可待血糖結(jié)果回報(bào)后進(jìn)一步排除；結(jié)節(jié)性多動脈炎：主要侵犯中動脈及帶肌層小動脈的血管炎，全身多系統(tǒng)受損害，可有關(guān)節(jié)疼痛、肌痛、肌無力等表現(xiàn)，血壓增高、BUN、Cr增高，選擇性動脈造影可見異常；3.甲狀腺功能減退：可因關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液滲出造成關(guān)節(jié)受累，以膝關(guān)節(jié)為多，有少言、懶動、乏力、怕冷，心率慢等表現(xiàn)，可行甲功檢查進(jìn)一步排除。風(fēng)心病心衰鑒別.1、冠心?。涸摶颊吣挲g較大，應(yīng)考慮，但存在冠狀動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素較少，無胸悶及胸痛表現(xiàn)，無心肌缺血的客觀依據(jù)，故可能性小，必要時(shí)行冠脈造影檢查可明確。老年退化性心臟瓣膜?。豪夏晖诵行孕呐K病多發(fā)生于60歲以上患者，多表現(xiàn)為主動脈瓣及二尖瓣的鈣化引起的關(guān)閉不全或主動脈瓣狹窄，以收縮期雜音多見，心臟彩超可以明確排除。心包積液：亦可有氣促等表現(xiàn)，并可出現(xiàn)胸悶痛、雙下肢浮腫等癥狀，但常與體位有關(guān)，體檢心界擴(kuò)大，且隨體位變化而改變，心音遙遠(yuǎn)，大量心包積液可出現(xiàn)奇脈，心動圖提示電交替，心臟彩超檢查可鑒別。擴(kuò)張性心肌病鑒別1心肌致密化不全：年輕男性，無任何自覺不適癥狀，查體心界擴(kuò)大，心彩超提示左室明顯擴(kuò)大，心尖部心肌回聲網(wǎng)狀改變，考慮心肌致密化不全可能，待心肌ECT結(jié)果回報(bào)后明確診斷。2、 酒精性心肌?。涸摬』颊哂卸嘤虚L期大量飲酒史，晚期可出現(xiàn)類似擴(kuò)張型心肌病的表現(xiàn)，超聲心動圖示心室腔擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)降低。該患者有長期大量飲酒史，且心臟彩超示左室舒張末期較正常值明顯增大，暫不排除，待相關(guān)檢查回報(bào)后以明確診斷。3、 擴(kuò)張型心肌?。涸摬∑鸩【徛?，患者多在臨床癥狀如氣急、浮腫、肝大等充血性心肌衰竭癥狀和體征明顯時(shí)就診，該病可合并各種類型的心律失常。該患者無任何自覺不適感，暫不支持?jǐn)U張型心肌病的診斷。血小板減少鑒別藥物性血小板減少：患者近期內(nèi)有服用阿斯匹林史，故需注意此可能性，但阿司匹林主要引起血小板功能降低，目前診斷證據(jù)不足，可暫停用該藥后定期復(fù)查血常規(guī)以明確；2.感染性血小板性紫瘢：傷寒、副傷寒甲、結(jié)核等可引起血小板減少?；颊邿o上述疾病的全身系統(tǒng)表現(xiàn)，可能性不大；3.風(fēng)濕、結(jié)締組織病所致的血小板減少性紫瘢：患者為老年女性，需注意此可能性，已予完善風(fēng)濕全套、免疫功能監(jiān)測等檢查；4.甲狀腺功能亢進(jìn)癥：血小板減少性紫瘢偶見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥。氣促鑒別診斷氣促鑒別：1、 慢性支氣管管炎急性發(fā)作：慢性支氣管炎多緩慢起病，病程較長，有多年的反復(fù)咳嗽、咳痰和/或喘息病史，急性發(fā)作時(shí)有大量膿性粘液痰，或伴有發(fā)熱，查體可有肺部干、濕性羅音增多。該患者此次發(fā)作無伴明顯咳、痰、發(fā)熱，肺部無干鳴音，不支持慢性支氣管管炎急性發(fā)作，可排除。2、 肺心病：患者有活動后氣促，故應(yīng)考慮該病可能，但本病有慢支、肺氣腫或其它肺胸疾病等基礎(chǔ)疾病，體檢有明顯肺氣腫征象、劍突下心臟搏動、肝界下移等，下肢浮腫具有下午明顯次晨消失的特點(diǎn)，與本患者不符，故可排除本病。3、 心包積液：亦可有氣促、胸悶痛、雙下肢浮腫等，癥狀常與體位有關(guān)。心臟8超有助鑒別。4、 肺梗塞：多有誘因如骨科手術(shù)及長期臥床史等，癥狀典型者呈難治性低氧血癥、胸痛、咯血三聯(lián)癥，常表現(xiàn)為明顯的呼吸困難，胸片可合并影像學(xué)充盈缺損、肺部ECT呈節(jié)段性充盈改變等，有利于鑒別。5、 支氣管哮喘：常有過敏史，常于年幼起病，以發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽為主，常在夜間和清晨發(fā)作、加劇，長期可致肺功能下降。支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、呼氣流量峰值日變異率測定可助鑒別。房顫鑒別心房顫動與甲狀腺功能亢進(jìn)相關(guān)。2、 冠心?。夯颊叨酁槔夏昴行裕瑹o高血壓、糖尿病、高脂血癥病史，無明確的胸悶、胸痛病史，心電圖未發(fā)現(xiàn)有ST-T缺血的動態(tài)改變，暫不考慮，必要時(shí)行冠脈造影以明確。3、 風(fēng)濕性心臟瓣膜?。憾嘁娪谀贻p人，有風(fēng)濕熱的病史或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病史，心臟擴(kuò)大，心前區(qū)可聞及雜音，心臟彩超可以鑒別。4、 慢阻肺:COPD的患者可以出現(xiàn)房顫，但患者無長期吸煙史，無慢性咳嗽、咳痰病史，體檢無肺氣腫體征，可以排除。心動過速鑒別1、 竇性心動過速：多發(fā)生于運(yùn)動、情緒波動或甲亢或貧血病人，癥狀呈漸發(fā)漸止，發(fā)作時(shí)心電圖可見竇性P波。2、 陣發(fā)性房顫：亦可呈突發(fā)突止心悸癥狀，但發(fā)作時(shí)多可感心律絕對不規(guī)整，發(fā)作時(shí)心電圖可見P波消失，代之以f波。3、 陣發(fā)性心房撲動：發(fā)作時(shí)心電圖見P波及基線消失，代之以F波，心房頻率多為250?350BPM。4、 房性心動過速：房性心動過速可分為自律性房性心動過速及折返性房性心動過速；自律性房性心動過速往往發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病病人，心電生理特征為：（1）心動過速開始有“溫醒現(xiàn)象”；（2）、P波形態(tài)與竇性者不同，在II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)上通暢直立；（3）、房室傳導(dǎo)阻滯不影響心動過速繼續(xù)；（4）、不能被心房早搏誘發(fā)或終止，迷走神經(jīng)刺激亦不能終止心動過速；折返性心動過速也常發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病病人，心房內(nèi)傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期的不均一性構(gòu)成了折返的必要條件，有別于自律性房性心動過速的特征是：（1）心房程序性刺激可誘發(fā)或終止發(fā)作；（2）、興奮迷走神經(jīng)可使心動過速減慢或終止。胸痛鑒別胸痛鑒別診斷：主動脈夾層：常有高血壓基礎(chǔ)，胸痛一開始即達(dá)高峰，可放射到背、肋、腹、腰和下肢，常呈撕裂樣疼痛，測雙側(cè)上肢血壓、脈搏可有明顯差別，主動脈CT/MRI可鑒別，該患者胸部CT檢查基本可排除夾層可能；急性肺梗塞：多有誘因如骨科手術(shù)及長期臥床史等，癥狀典型者呈難治性低氧血癥、胸痛、咯血三聯(lián)癥，常有明顯的呼吸困難，肺部ECT呈節(jié)段性充盈缺損，有利于鑒別；急性心包炎：該病疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，早期即可有心包摩擦音，全身癥狀一般不如心肌梗死嚴(yán)重，心電圖除aVR外的導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下抬高，T波倒置，無異常Q波出現(xiàn)；暈厥待查鑒別診斷反射性暈厥：多發(fā)于青年人和成年人，往往有刺激因素，伴隨頭昏、注意力不集中、面色蒼白、惡心、上腹不適、冷汗、心慌、無力等癥狀，意識喪失數(shù)秒到數(shù)分鐘，期間心率減慢、血壓下降、瞳孔擴(kuò)大、可有尿失禁，醒后感無力、頭昏，較重者可有遺忘、神志恍惚、頭痛持續(xù)1-2天。心源性暈厥：嚴(yán)重主動脈瓣狹窄、左室流出道梗阻、心房粘液瘤或球瓣樣血栓、心肌病等均可有暈厥癥狀發(fā)作，可有頭暈、心悸、頭痛、無力、心絞痛及相關(guān)心臟雜音等，心臟彩超、心肌酶、心電圖等相關(guān)檢查可助于鑒別。另外心律失常如：心動過緩、心室停搏、病竇、陣發(fā)性心動過速等也可有暈厥癥狀，心電圖有助于鑒別。腦源性暈厥：常有腦動脈供血不足基礎(chǔ)病變，發(fā)作時(shí)可伴有偏癱、偏身感覺障礙等神經(jīng)系統(tǒng)體征。發(fā)作多數(shù)僅數(shù)秒鐘，易于反復(fù)。血液成分異常性暈厥：低血糖、過度換氣綜合征、低氧等可有暈厥癥狀出現(xiàn)，暈厥癥狀多緩起，恢復(fù)亦緩慢，低血糖反應(yīng)常發(fā)生于餐后2-5h，相關(guān)檢查可鑒別。胸痛鑒別診斷1、 肺動脈栓塞：患者無低氧血癥、胸痛、呼吸困難等癥狀，未聞及胸膜摩擦音，無發(fā)紺、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、頸靜脈充盈及肝大、下肢水腫等，心電圖無I導(dǎo)聯(lián)S波加深，III導(dǎo)聯(lián)Q波顯著、T波倒置，必要時(shí)可查D-二聚體定量及肺ECT等排除；2、 主動脈夾層：主動脈夾層胸痛一開始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰、和下肢，兩上肢血壓和脈搏可有明顯差異，胸腹主動脈MRA有助鑒別；3、 心包積液：患者無呼吸困難、心前區(qū)疼痛，聽診胸前區(qū)未聞及心包摩擦音，心電圖無ST段弓背向下的抬高，無異常Q波出現(xiàn)，心彩超可排除；4、 急性胰腺炎（急腹癥）：患者無暴飲暴食史，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無壓痛及反跳痛，可排除。5、心尖球囊綜合征：患者有胸痛，無心電圖ST段及心肌酶學(xué)的改變，是否存在冠脈病變，可進(jìn)一步行冠狀動脈造影檢查鑒別。浮腫鑒別診斷鑒別診斷：心源性水腫：多見于右心衰竭及心包疾病，首先發(fā)生于下垂部位，為對稱性、可凹陷性，逐漸向上蔓延至全身，嚴(yán)重者可合并胸腔、腹腔及心包積液，體檢可見粘膜紫紺、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性、肝腫大、奔馬律等；腎源性水腫：晨起眼瞼、顏面水腫，后發(fā)展為全身水腫，與體位關(guān)系不大，多伴隨高血壓、蛋白尿、血尿、管型尿及眼底改變；肝源性水腫：主要表現(xiàn)為腹水，顏面、上肢常無水腫。伴有肝功能減退和門靜脈高壓的其他表現(xiàn)，如肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、ALB降低，GLB增高等；營養(yǎng)不良性水腫：見于慢性消耗性疾病，特點(diǎn)是水腫發(fā)生前常有體重減輕，水腫常從足部開始向上蔓延，CHO、ALB等均降低。間歇性跛行鑒別診斷間歇性跛行應(yīng)注意鑒別診斷：1、 動脈缺血性跛行：癥狀為肌肉疲勞，緊縮感，部位為臀、髖、股、小腿及足部，每次發(fā)病步行范圍相同，停止行走癥狀緩解，該患者病史特點(diǎn)支持；2、 靜脈性跛行：常見于慢性靜脈功能不全或深靜脈血栓后遺癥病人，表現(xiàn)為后下肢酸脹沉重，以至被迫停下歇息，常伴有下肢水腫、色素沉著、淺靜脈擴(kuò)張或曲張，該患者臨床表現(xiàn)不支持；3、 神經(jīng)源性跛行：疼痛特點(diǎn)為刺痛感、無力、肢體不靈活，每次發(fā)病步行范圍變化不定，站立時(shí)也可出現(xiàn)癥狀，常需要坐下或改變體位予緩解癥狀急性上呼吸道感染鑒別診斷：（一） 、過敏性鼻炎：臨床上很象“傷風(fēng)”，所不同者起病急驟、鼻腔發(fā)癢、頻繁噴嚏、流清水樣鼻涕，發(fā)作與環(huán)境或氣溫突變有關(guān)，有時(shí)對異常氣味亦可發(fā)作，經(jīng)過數(shù)分鐘至1一2h痊愈。檢查：鼻粘膜蒼白、水腫，鼻分泌物涂片可見嗜酸粒細(xì)胞增多。（二） 、流行性感冒：常有明顯的流行。起病急，全身癥狀較重，高熱、全身酸痛、眼結(jié)膜炎癥狀明顯，但鼻咽部癥狀較輕。取患者鼻洗液中粘膜上皮細(xì)胞的涂片標(biāo)本，用熒光標(biāo)記的流感病毒免疫血清染色，置熒光顯微鏡下檢查，有助于早期診斷，或病毒分離或血清學(xué)診斷可供鑒別。（三） 、急性傳染病前驅(qū)癥狀：如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎等在患病初常有上呼吸道癥狀，在這些病的流行季節(jié)或流行區(qū)應(yīng)密切觀察，并進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，以資區(qū)別。急性支氣管炎鑒別診斷（一） 、上呼吸道感染：鼻咽部癥狀為主，一般無咳嗽、咳痰，肺部聽診無干濕羅音。（二） 、流行性感冒：為流感病毒引起，起病急驟，呼吸系癥狀相對較輕。全身中毒癥狀明顯如高熱、頭痛、全身痛，進(jìn)而衰竭等，有流行趨勢。較易與急性氣管一支氣管炎區(qū)別。慢性支氣管炎鑒別診斷（一） 、支氣管哮喘：喘息型慢性支氣管炎應(yīng)與支氣哮喘鑒別，后者多在青少年發(fā)病，可有家族史與過敏史，臨床上以喘息為主，咳嗽較輕，到后期合并慢支可有較重的咳嗽、咳痰。支氣管哮喘發(fā)作時(shí)兩肺可聞及哮鳴音，發(fā)作緩解后可恢復(fù)正常。支氣管擴(kuò)張藥物可控制哮喘發(fā)作。以上諸點(diǎn)可與喘息型慢性支氣管炎相區(qū)別。此兩種疾病典型病例區(qū)別較易，但支氣管哮喘后期，常合并慢性支氣管炎，兩者鑒別則較難。目前有人認(rèn)為喘息型慢性支氣管炎的實(shí)質(zhì)是慢性支氣管炎合并哮喘。（二） 、肺結(jié)核：雖有慢性咳嗽和咳痰，但不如慢性支氣管炎嚴(yán)重。肺結(jié)核常有較典型的低熱、盜汗、消瘦、全身不適等結(jié)核中毒癥狀，咯血較慢性支氣管炎多見，痰檢可見抗酸桿菌。（三） 、支氣管擴(kuò)張癥：具有慢性咳嗽，但病人有大量膿痰，反復(fù)咯血等特點(diǎn)，查體肺部可聞及固定性濕羅音。X線檢查可見蜂窩狀、卷發(fā)樣肺紋理影像，支氣管碘油造影可確診。（四） 、肺癌：多發(fā)生于40歲以上男性，有長期吸煙史者，若有刺激性咳嗽伴有痰中帶血。X線檢查可發(fā)現(xiàn)塊狀陰影等，痰查癌細(xì)胞或支氣管鏡活檢可以明確診斷。阻塞性肺氣腫鑒別診斷：（一）、支氣管哮喘：喘息型慢性支氣管炎應(yīng)與支氣管哮喘相鑒別。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般無慢性咳嗽、咳痰史，以發(fā)作性哮喘為特征。發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，緩解后可無癥狀。常有個人或家族過敏性疾病史，喘息型慢支多見于中、老年，一般以咳嗽、咳痰伴發(fā)喘息及哮鳴音為主要癥狀，感染控制后癥狀多可緩解，但肺部可聽到哮鳴音。典型病例不難區(qū)別，但哮喘并發(fā)慢支和（或）肺氣腫則難予區(qū)別。（二） 、支氣管擴(kuò)張 ：具有咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，合并感染時(shí)有大量膿痰，或有反復(fù)和多、少不等的咯血史。肺部以濕啰音為主，多位于一側(cè)且固定在下肺?？捎需茽钪福ㄖ海線檢查常見下肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。支氣管造影或CT可以鑒別。（三） 、肺結(jié)核：肺結(jié)核患者多有結(jié)核中毒癥狀或局部癥狀，如發(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦、咯血等。經(jīng)X線檢查和痰菌檢查可以明確診斷。（四）、肺癌：患者年齡常在40歲以上，特別是有多年吸煙史，發(fā)生刺激性咳嗽，常有反復(fù)發(fā)生或持續(xù)的痰血，或者慢性咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變。X線檢查可發(fā)現(xiàn)有塊狀陰影或結(jié)節(jié)狀影或阻塞性肺炎。以抗生素治療，未能完全消散，應(yīng)考慮肺癌的可能，查痰脫落細(xì)胞經(jīng)纖支鏡活檢一般可明確診斷。慢性肺原性心臟病鑒別診斷:（一） 、冠狀動脈硬化性心臟病：冠狀動脈硬化性心臟病與肺心病均多發(fā)生于40歲以上的患者，若冠心病患者同時(shí)伴有老年性肺氣腫使鑒別診斷更加困難。但冠心病有心絞痛史，心室肥大多為左心室肥大及左心衰竭。心電圖可呈現(xiàn)典型ST?T波改變，室性心律失常多見，而肺心病房性心律失常較為常見，隨著呼吸衰竭與肺部感染的控制，心律失?？上?。肺心病心電圖如出現(xiàn)QS、QR等圖形時(shí)，應(yīng)密切觀察圖形演變過程，并參考血清酶譜分析與心肌梗塞相鑒別。冠心病無明顯低氧血癥及高碳酸血癥，此項(xiàng)亦是兩者鑒別之要點(diǎn)。（二） 、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄本病有肺動脈高壓及右室肥大，常伴有支氣管、肺部感染易與肺心病相混淆，但本病的舒張期隆隆樣雜音具有鑒別診斷意義，患者多有風(fēng)濕熱史，X線檢查同時(shí)可見右心室肥大及左房擴(kuò)大。本病患者有周圍性紫紺，但血?dú)夥治鯬aO2可正常，動靜脈氧分壓差加大，有別于肺心病。支氣管擴(kuò)張癥鑒別診斷：（一） 、慢性支氣管炎：本病是中老年常見病，雖有慢性咳嗽，但反復(fù)咯血不多見，尤其是大咯血更少見。濕羅音多在兩肺底及后背下部聞及，咳后可消失，不固定。（二） 、肺結(jié)核：雖有慢性咳嗽及反復(fù)咯血，但肺結(jié)核較支氣管擴(kuò)張咳嗽的輕，并且無大量膿痰，肺結(jié)核常有全身結(jié)核中毒癥狀，如低熱，盜汗、食欲下降、消瘦等，X線檢查可見結(jié)核病灶多在兩肺上野。痰中可查到抗酸桿菌。在鑒別診斷中，應(yīng)注意肺結(jié)核病灶纖維化、瘢痕化牽拉局部支氣管，可引起結(jié)核性、局灶性支氣管擴(kuò)張，其內(nèi)的小血管可遭損害，可反復(fù)咯血。結(jié)核性局灶性支氣管擴(kuò)張多在肺上野結(jié)核病灶附近。（三） 、肺膿腫：起病較急，全身中毒癥狀明顯，如畏寒、高熱，精神不振，食欲差。突然咳出大量膿臭痰，X線檢查可見密度較高的炎癥陰影，其中可見伴有液平面的空洞，抗生素治療可使炎癥消退。（四） 、先天性肺囊腫：肺部X線檢查可見多個邊緣清楚，壁較薄的圓形陰影，其周圍無浸潤病變，支氣管碘油造影有助于診斷。肺炎球菌肺炎鑒別診斷：（一） 、干酪型肺炎：即大葉浸潤型肺結(jié)核，有時(shí)酷似肺炎球菌肺炎，其不同點(diǎn)是：病程長，有結(jié)核中毒癥狀；常侵犯上葉并出現(xiàn)空洞和支氣管播散；痰涂片抗酸桿菌陽性。（二） 、早期急性肺膿腫：肺膿腫早期患者癥狀及X線均與肺炎球菌肺炎相似，但具有：病程中均出現(xiàn)大量膿臭痰并常伴咯血;肺內(nèi)出現(xiàn)空腔和液平；病程長，完全吸收需6周以上。（三） 、其他感染性肺炎：金黃色葡萄球菌肺炎病情重，常伴膿毒血癥，并有多發(fā)遷徙性病灶和多量膿痰；革蘭陰性桿菌肺炎如克雷伯桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌肺炎多發(fā)生于慢性心肺疾病、年老體弱和免疫功能低下的患者，且多為醫(yī)院內(nèi)感染，確診有賴于痰和血培養(yǎng)細(xì)菌分離；支原體肺炎較多見，一般病情較輕，血清學(xué)檢查及病原體分離有重要鑒別價(jià)值。（四）、肺癌：支氣管癌可并發(fā)阻塞性肺炎，也多呈段葉分布，其特點(diǎn)為：常在同一部位反復(fù)出現(xiàn)炎癥且消散緩慢；于肺門附近常見團(tuán)塊陰影，易發(fā)生肺不張；反復(fù)查痰可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞；纖維支氣管鏡可窺見支氣管內(nèi)新生物，同時(shí)作活檢多可確診。（五）、其他疾?。翰∽兝奂半跣啬ひ装l(fā)生劇烈腹痛嘔吐，應(yīng)與急性肝膿腫、膽囊炎、胰腺炎等鑒別；胸痛者需除外肺梗塞、結(jié)核性胸膜炎等疾病，一般經(jīng)X線及全面檢查多能鑒別。肺膿腫鑒別診斷：（一） 、細(xì)菌性肺炎：與肺膿腫早期的癥狀及X線表現(xiàn)頗似，其主要不同點(diǎn)為：熱型稽留熱為肺炎的特點(diǎn)，肺膿腫多呈弛張熱；痰量和性狀肺炎常有血痰而無大量膿臭痰；X線肺炎一般不出現(xiàn)空洞和液平；病程經(jīng)有效治療肺炎多在2周內(nèi)吸收，肺膿腫需時(shí)長。（二） 、空洞型肺結(jié)核：與肺膿腫好發(fā)部位相似，繼發(fā)感染時(shí)亦有毒血癥狀，應(yīng)加以鑒別：結(jié)核多緩慢起病，常有午后低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀；痰量少無臭味，反復(fù)痰檢可查得抗酸桿菌；X線所見空洞多無液平，常有增殖、滲出病變并存并有衛(wèi)星病灶。（三） 、空洞型肺癌：支氣管肺癌的較大腫塊可發(fā)生壞死液化形成空洞，支氣管癌阻塞的遠(yuǎn)端可發(fā)生肺膿腫，應(yīng)與原發(fā)吸入性肺膿腫鑒別：肺癌無明顯毒血癥狀，即使阻塞引起的肺膿腫中毒癥狀亦較輕，膿痰量小；癌性空洞的特點(diǎn)為偏心性、內(nèi)壁凹凸不平，外壁有分葉及細(xì)毛刺征，周圍炎性浸潤不明顯；抗生素療效差；纖維支氣管鏡檢查同時(shí)送病理可明確診斷。（四） 、支氣管肺囊腫當(dāng)含氣囊腫繼發(fā)感染時(shí)可有發(fā)熱及多量膿痰易與肺膿腫混淆，但前者炎癥反應(yīng)和中毒癥狀較輕；隨感染控制及炎癥消散可顯露出邊緣光滑、壁薄的囊腫特征；若既往有X線胸片參考則鑒別更易。肺結(jié)核鑒別診斷：（一） 、肺癌：特別應(yīng)與I型肺結(jié)核的單純肺門或支氣管或縱隔淋巴結(jié)核相鑒別。肺癌的高危人群是40歲以上、男性、大量吸煙者。肺癌的X線表現(xiàn)為圓形、類圓形腫塊，其邊緣可見壓痕，或呈分葉狀，邊緣或呈毛刺狀。肺癌少有空洞，如有多為偏心空洞，其內(nèi)凸凹不平。痰查癌細(xì)胞或活組織檢查可以確定診斷。血清唾液酸及癌胚抗原測定為鑒別診斷提供較有價(jià)值的參考資料。如檢查全面，資料完整兩者鑒別尚不困難。（二） 、細(xì)菌性肺炎：肺結(jié)核滲出性病變應(yīng)與各種細(xì)菌性肺炎相鑒別。后者一般發(fā)病急驟，全身中毒癥狀明顯。白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞增高。痰涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)致病菌，對抗菌藥物較敏感，癥狀及病灶在短期內(nèi)會有明顯變化，緩解、消散較快。上述諸點(diǎn)均有別于肺結(jié)核。（三） 、肺膿腫：伴有空洞的肺結(jié)核應(yīng)與肺膿腫相鑒別。肺膿腫一般發(fā)病急，中毒癥狀較重，咳大量臭痰，X線檢查空洞多在肺下葉，空洞常可見液平面，其周圍炎癥性病變較明顯。而結(jié)核性空洞一般無液平。痰結(jié)核菌陽性可以明確診斷。（四） 、細(xì)支氣管肺泡癌：雙肺滿布小結(jié)節(jié)狀病灶，頗似粟粒型肺結(jié)核;但細(xì)支氣管肺泡癌無結(jié)核中毒癥狀，雙肺結(jié)節(jié)性病灶密度較高、大小不等、邊緣清楚。動態(tài)觀察肺泡癌結(jié)節(jié)狀病灶不斷發(fā)展、擴(kuò)大。隨病變擴(kuò)大，呼吸困難逐漸加重。痰細(xì)胞學(xué)檢查可確定診斷。（五） 、結(jié)節(jié)病：本病系一種原因不明的多系統(tǒng)多器官受累肉芽腫性疾病，肺部受侵犯最多見。近年發(fā)病率雖有增高，但仍屬罕見。X線檢查肺門淋巴結(jié)多為雙側(cè)馬鈴薯樣腫大，需與肺門淋巴結(jié)結(jié)核相鑒別。結(jié)節(jié)病結(jié)素試驗(yàn)多為陰性，抗原試驗(yàn)Kveim試驗(yàn)）及活組織檢查有助于鑒別診斷。結(jié)核性胸膜炎鑒別診斷：（一） 、非結(jié)核性的炎性積液：急性細(xì)菌性胸膜炎所致胸腔積液，多發(fā)生于肺部嚴(yán)重感染或敗血癥，如肺炎球菌性肺炎多半合并胸膜纖維蛋白滲出，但僅有10%發(fā)展成為漿液纖維蛋白性胸膜炎，細(xì)菌感染性胸膜炎一般起病急、寒戰(zhàn)、高熱等全身中毒癥狀嚴(yán)重，胸液白細(xì)胞計(jì)數(shù)可達(dá)5000?10000/mm3,中性粒細(xì)胞90%以上。胸液各項(xiàng)化驗(yàn)及細(xì)菌培養(yǎng)有致病菌生長是確診重要依據(jù)。（二） 、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：約有半數(shù)病人出現(xiàn)胸液，消散的較快，亦可復(fù)現(xiàn)。胸液內(nèi)以淋巴細(xì)胞為主。并可發(fā)現(xiàn)抗核抗體（ANA）增高，補(bǔ)體C3、C4下降，可找到紅斑狼瘡細(xì)胞。本病特征性的皮疹以及關(guān)節(jié)、腎、心、心包等多器官受損，對日光、紫外線高度敏感有別于結(jié)核性胸液。（三） 、過敏性胸膜炎：可找到致敏原，胸膜炎、胸液多為一過性，吸收的快，胸液中嗜酸粒細(xì)胞增多。消化性潰瘍鑒別診斷：（一）、非潰瘍性消化不良：非潰瘍性消化不良是指有消化不良癥狀，但無潰瘍或其它器質(zhì)性疾病者。此癥頗常見，多見于年輕婦女。有時(shí)癥狀酷似十二指腸潰瘍，但X線及胃鏡檢查卻無潰瘍發(fā)現(xiàn)。表現(xiàn)為餐后上腹飽脹不適、曖氣、反酸、惡心和上腹痛等。患者常有神經(jīng)官能癥表現(xiàn)。（二） 、慢性胃、十二指腸炎：常有慢性上腹痛，有的病例與消化性潰瘍相似，經(jīng)X線檢查和胃鏡檢查可明確診斷。（三） 、胃癌：常在中年以后發(fā)病，胃痛多呈持續(xù)性，往往有食欲減退和消瘦，糞便潛血持續(xù)陽性，血沉增快。X線鋇餐和胃鏡檢查對鑒別診斷可起決定性作用。一般中、晚期胃癌的診斷困難并不大，有的早期胃癌，其形態(tài)和臨床表現(xiàn)可酷似良性潰瘍，故主張對所有胃潰瘍患者都應(yīng)進(jìn)行胃鏡檢查和活檢病理檢查，以明確潰瘍的性質(zhì)，以免將早期胃癌誤診為良性潰瘍。（四）、胃粘膜脫垂：本癥可有上腹痛，但無規(guī)律，制酸劑不能緩解，但左側(cè)臥位或頭低足高位時(shí)可減輕疼痛。診斷主要靠X線鋇餐檢查和胃鏡檢查。鋇餐檢查可顯示十二指腸球部有香蕈狀或降落傘狀缺損陰影。胃鏡檢查可見數(shù)條皺襞進(jìn)入幽門孔而脫垂至球內(nèi)。（五）、鉤蟲病鉤蟲病在可引起十二指腸炎，甚至出現(xiàn)黑便而酷似消化性潰瘍。胃鏡檢查在十二指腸可見到鉤蟲和出血點(diǎn)。糞檢鉤蟲卵陽性。此時(shí)須先經(jīng)過驅(qū)蟲治療，若癥狀消失則符合鉤蟲病的診斷。腸結(jié)核鑒別診斷：（一）、右半結(jié)腸癌：右半結(jié)腸癌，特別是升結(jié)腸始段者，可有右下腹痛、腫塊和排便異常，但結(jié)腸癌有以下特點(diǎn)：年齡較大，常在40歲以上。無結(jié)核病史、無低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，但可有進(jìn)行性消瘦與貧血。腫塊常堅(jiān)硬，而粘連、固定不如腸結(jié)核嚴(yán)重，常無壓痛。X線及纖維結(jié)腸鏡檢查可見結(jié)腸癌征象，腸鏡下取活組織病理檢查可確診。（二）、腸阿米巴?。耗c阿米巴病常累及右半結(jié)腸，其臨床表現(xiàn)與腸結(jié)核相似，但腸阿米病常有阿米巴感染史，糞便中可查到阿米巴原蟲或包囊，直腸及乙狀結(jié)腸鏡檢查可證實(shí)診斷，抗阿米巴治療有效等均與腸結(jié)核不同。急性胰腺炎鑒別診斷：（一） 、胃、十二指腸潰瘍急性穿孔：常有消化性潰瘍病史；有明顯化學(xué)性腹膜炎的癥狀、體征，腹肌緊張常呈板狀腹；穿孔性腹膜炎也可有血清淀粉酶增高，但很少超過500單位；立位腹部X線透視可見膈下游離氣體。（二） 、膽石癥與急性膽囊炎：常有膽絞痛發(fā)作史；疼痛位于右上腹可伴有局部壓痛、肌緊張、反跳痛，Murphy征陽性；發(fā)作時(shí)可有黃疸；X線及B超檢查可有膽石癥、膽囊炎征象。（三） 、急性腸梗阻：呈陣發(fā)性腹絞痛伴便秘或不排氣；除少數(shù)麻痹性腸梗阻外大部分患者腸鳴音亢進(jìn)并可聞氣過水聲；腹部X線平片顯示腸梗阻征象。（四） 、急性心肌梗塞：常有冠心病史，疼痛部位常在胸骨后或心前區(qū)；有特殊的心肌梗塞的心電圖表現(xiàn)；血清及尿淀粉酶不高而有血肌酸磷酸激酶（CPK）和肌酸磷酸激酶同工酶（CPK—MB）及血谷草轉(zhuǎn)氨酶活性增高。（五） 其他急性胰腺炎尚應(yīng)注意與急性胃腸炎、腸系膜血管栓塞等病相鑒別。急進(jìn)性腎小球腎炎鑒別診斷：（一） 、與腎前性或腎后性急性腎功能衰竭鑒別此外，應(yīng)注意腎前性因素加重急進(jìn)性腎炎腎功能損害。（二） 、與急性間質(zhì)性腎炎或急性腎小管壞死鑒別鑒別診斷有困難時(shí)，需做腎活檢明確診斷。（三） 、重型鏈球菌感染后腎小球腎炎本病多數(shù)為可逆性，少尿和腎功能損害持續(xù)時(shí)間短，腎功能一般在病程4?8周后可望恢復(fù)，腎活檢或動態(tài)病程觀察可助兩者鑒別。（四）、與溶血性尿毒癥綜合征、急進(jìn)性高血壓等鑒別此外，軍團(tuán)?。╨egionnaire）引起者急性腎功能衰竭是可以治愈的，由于它常伴有肺部病變，有報(bào)道誤診為肺出血-腎炎綜合征的病例。細(xì)菌性痢疾鑒別診斷：（一）、阿米巴痢疾：起病一般緩慢，少有毒血癥癥狀，里急后重感較輕，大便次數(shù)亦較少，腹痛多在右側(cè)，典型者糞便呈果醬樣，有腐臭。鏡檢僅見少許白細(xì)胞、紅細(xì)胞凝集成團(tuán)，常有夏科-雷登氏結(jié)晶體，可找到阿米巴滋養(yǎng)體。乙狀結(jié)腸鏡檢查，見粘膜大多正常，有散在潰瘍。本病易并發(fā)肝膿腫。（二） 、流行性乙型腦炎：本病表現(xiàn)和流行季節(jié)與菌痢（重型或中毒型）相似，后者發(fā)病更急，進(jìn)展迅猛、且易并發(fā)休克，可以溫鹽水灌腸并做鏡檢及細(xì)菌培養(yǎng)。此外，本病尚應(yīng)與沙門氏菌感染、副溶血弧菌食物中毒、大腸桿菌腹瀉、空腸彎曲菌腸炎、病毒性腸炎等相鑒別。慢性菌痢應(yīng)與慢性血吸蟲病、直腸癌、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎等鑒別。（三） 、霍亂：來自疫區(qū)，或者與本病患者及其污染物有接觸史。突然起病，先瀉后吐，常無鑒別惡心腹痛等癥狀，糞呈米泔樣或黃水樣。重癥病例可致外周循環(huán)衰竭。糞便或漚吐物中檢出霍亂弧菌或愛爾托弧菌。心肌梗塞的鑒別診斷：（一） 、心絞痛：心肌梗塞時(shí)胸前區(qū)疼痛的性質(zhì)與心絞痛很相似，但在多數(shù)情況下心肌梗塞所致的胸痛更為嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間更長、無明顯誘因；心肌梗塞常并發(fā)心律失常、左心衰、低血壓甚至休克。根據(jù)以上特征不難鑒別，但與中間綜合征進(jìn)行鑒別常有困難。當(dāng)病人伴有發(fā)熱、血沉加速、血清心肌酶活性增高、心電圖有特征性表現(xiàn)和動態(tài)演變時(shí)，急性心肌梗塞的診斷即可成立。（二） 、急性心包炎：本病有不同程度胸痛，嚴(yán)重時(shí)甚至并發(fā)休克。心包炎引起的疼痛可波及整個胸部或僅局限于胸骨部、上腹部、肩胛間區(qū)，亦可放射至頸部及兩肩。咳嗽、吞咽、深呼吸或身體前傾常使疼痛加劇。此外，心包炎病人在起病當(dāng)天即可有高熱，體檢時(shí)可聞響亮心包摩擦音，多數(shù)導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高，但很少超過5mm，也不會表現(xiàn)為單向曲線；aVR、V1導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，但其他導(dǎo)聯(lián)無相應(yīng)壓低的表現(xiàn)，這些特點(diǎn)有助于與急性心肌梗塞進(jìn)行鑒別。心包炎病人在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)（aVR、V1例外）可見T波倒置，除非伴有明顯心肌炎，T波倒置深度通常不超過3?5mm；心包炎病人QT間期正常且常有低電壓。以上心電圖特征對心包炎的診斷具有重要意義。（三） 、急腹癥：部分急性心肌梗塞病人可表現(xiàn)為上腹痛、腹肌緊張、壓痛及嘔吐等，臨床上與急性膽囊炎、膽絞痛、潰瘍穿孔、急性胰腺炎等極為相似。根據(jù)詳細(xì)病史、體檢、心電圖及血清心肌酶活性測定可作出鑒別。（四） 、主動脈夾層動脈瘤：本病疼痛性質(zhì)與心肌梗塞相似，但無逐漸加重，逐漸緩解的特點(diǎn)，即疼痛一旦出現(xiàn)便迅速達(dá)到高峰；心電圖無特征性心肌梗塞的表現(xiàn)及演變規(guī)律。心絞痛的鑒別診斷：（一） 、心臟神經(jīng)官能癥：病人常訴心前區(qū)疼痛，位于心尖部或乳頭下，位置局限，表現(xiàn)為針刺樣，持續(xù)僅數(shù)秒鐘，含用硝酸甘油無效或立即〃見效〃、或10分鐘以上才〃見效〃；患者常有嘆息狀呼吸、手心和腋下多汗、心悸、失眠、注意力不集中等。（二） 、心肌梗塞：急性心肌梗塞的疼痛特點(diǎn)與心絞痛十分相似，但有如下區(qū)別：①急性心肌梗塞的疼痛更嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間更長、硝酸甘油不能使之緩解；②胸痛的發(fā)作通常與勞力無關(guān)；③病人輾轉(zhuǎn)不安，而典型心絞痛發(fā)作時(shí)，病人大都被迫停止活動；④急性心肌梗塞時(shí)常伴有不同程度的左心功能不全、低血壓甚至休克、心律失常等。（三） 、主動脈瓣疾?。狠^明顯的主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全均可引起心絞痛，根據(jù)體檢不難作出鑒別。若年齡在40歲以上，主動脈瓣病變較輕但有心絞痛者則應(yīng)考慮伴有冠心病。此類病人如考慮施行主動脈瓣手術(shù)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行冠狀動脈造影。尚應(yīng)指出，這類病人進(jìn)行運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)有可能誘發(fā)暈厥或嚴(yán)重心律失常，所以應(yīng)嚴(yán)格禁止。（四） 、二尖瓣脫垂：本病可能有胸痛癥狀，但往往缺乏典型心絞痛的特點(diǎn)，常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查時(shí)有1/3病人顯示下側(cè)壁心肌缺血性ST-T改變，25%病人踏車試驗(yàn)陽性；冠狀動脈造影除少數(shù)病人可見冠狀動脈痙攣外，無狹窄表現(xiàn)，超聲心動圖對本病的診斷有重要價(jià)值。（五） 、肥厚性心肌病：由于心肌肥厚而增加對氧的需求，在供不應(yīng)求的情況下即可誘發(fā)心絞痛。超聲心動圖可對本病作出明確診斷。（六） 、肺血栓栓塞：創(chuàng)傷、長期臥床、靜脈插管所致下肢深靜脈血栓脫落，各類心臟病合并心房顫動、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎為常見原因?；颊呖捎行毓呛筇弁?，酷似心肌梗塞，臨床常有呼吸困難及咯血，應(yīng)用硝酸甘油無效。X線攝片及肺動脈造影可助確診。（七） 、肋間神經(jīng)痛：當(dāng)帶狀泡疹累及肋間神經(jīng)時(shí)可引起同側(cè)肋間神經(jīng)痛，當(dāng)持續(xù)性燒灼痛或刺痛，身體轉(zhuǎn)動、咳嗽和用力呼吸可使疼痛加劇，沿神經(jīng)走向有壓痛，當(dāng)皮膚病變出現(xiàn)時(shí)很易作出診斷。脊椎骨關(guān)節(jié)炎時(shí)可引起雙側(cè)肋神經(jīng)痛，其疼痛性質(zhì)與特點(diǎn)與上述相同。急性胃炎的鑒別診斷（一）、急性腐蝕性胃炎：有服強(qiáng)酸（硫酸、鹽酸、硝酸）、強(qiáng)堿（氫氧化鈉、氫氧化鉀）或來蘇爾等歷史。服后引起消化道灼傷、出現(xiàn)口腔、咽喉、胸骨后及上腹部劇烈疼痛，伴吞咽疼痛，咽下困難，頻繁惡心、嘔吐。嚴(yán)重者可嘔血，嘔出帶血的粘膜腐片，可發(fā)生虛脫、休克或引起食管、胃穿孔的癥狀，口腔、咽喉可出現(xiàn)接觸處的炎癥，充血、水腫、糜爛、壞死粘膜剝脫、潰瘍或可見到黑色、白色痂。（二）、急性闌尾炎：本病早期可出現(xiàn)上腹痛、惡心、嘔吐、但隨著病情的進(jìn)展，疼痛逐漸轉(zhuǎn)向右下腹，且有固定的壓痛及反跳痛，多伴有發(fā)熱、白細(xì)胞增高、中性白細(xì)胞明顯增多。（三）、膽囊炎、膽石癥：有反復(fù)發(fā)作的腹痛、常以右上腹為主，可放射至右肩、背部。查體時(shí)注意鞏膜、皮膚黃疸。右上腹壓痛、莫非氏征陽性，或可觸到腫大的膽囊。血膽紅質(zhì)定量、尿三膽檢測有助于診斷。（四）、其他大葉性肺炎、心肌梗塞等發(fā)病初期可有不同程度的腹痛、惡心、嘔吐。如詳細(xì)詢問病史、體格檢查及必要的輔助檢查，不難鑒別。腦動脈硬化癥鑒別診斷（一） 、神經(jīng)衰弱：腦動脈硬化癥早期有神經(jīng)衰弱樣綜合征。但神經(jīng)衰弱主要表現(xiàn)在精神容易興奮和腦力容易疲乏，常伴有情緒煩惱和一些心理生理癥狀的精神障礙。這些癥狀不能歸于已存在的軀體疾病、腦器質(zhì)性病變或某種特定的精神疾病，但病前可存在持久的情緒緊張或精神壓力。（二） 、顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)腫瘤、癌瘤轉(zhuǎn)移、硬膜下血腫等顱內(nèi)占位性病變可出現(xiàn)精神癥狀及局限性神經(jīng)系體征，有的甚至出現(xiàn)中風(fēng)樣發(fā)作，但常缺乏腦動脈硬化癥的體征；而顱內(nèi)占位性病變常伴進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高征象，頭顱CT，腦脊液、腦血管造影及腦電圖檢查，占位性病變患者有相應(yīng)的異常發(fā)現(xiàn)。（三） 、藥物中毒。長期服用各種大劑量的安定劑、鎮(zhèn)靜劑如巴比妥類或漠化物類藥物，降壓藥物和治療震顫麻痹藥物的患者，臨床上可出現(xiàn)類似腦動脈硬化癥的癥狀與體征。但根據(jù)病史及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，易于鑒別。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別診斷：（一） 、感染性關(guān)節(jié)炎：有兩種類型一為病原體直接侵犯關(guān)節(jié)，如金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、腦膜炎雙球菌、淋球菌及鏈球菌等感染，尤其發(fā)生敗血癥時(shí)。在原發(fā)感染的基礎(chǔ)上，病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、受累關(guān)節(jié)劇烈疼痛，關(guān)節(jié)腫脹活動障礙，關(guān)節(jié)腔穿刺液呈化膿性改變，涂片或培養(yǎng)可找到細(xì)菌，X線關(guān)節(jié)攝片可見關(guān)節(jié)局部脫鈣、骨質(zhì)侵蝕及關(guān)節(jié)間隙變窄。（二） 、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多見于兒童及青年，以急性發(fā)熱及關(guān)節(jié)腫痛起病。主要侵犯大關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、腕、肘、肩等關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，呈游走性，一處關(guān)節(jié)炎癥消退，另處關(guān)節(jié)起病。關(guān)節(jié)炎癥消退后不留永久性損害，X線關(guān)節(jié)攝片骨質(zhì)無異常，血清類風(fēng)濕因子陰性，抗鏈球菌溶血素、抗鏈激酶及抗透明質(zhì)酸酶陽性。（三） 、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎：為全身性結(jié)核及低熱、盜汗等結(jié)核病毒性癥狀。初期關(guān)節(jié)腫及痿管形成。另一類型為結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。好發(fā)于青年而有肺或淋巴結(jié)結(jié)核病者。急性期關(guān)節(jié)有輕度紅腫熱痛，呈游走性，有周期性好轉(zhuǎn)與惡化。主要侵犯指、腕、肩、踝及膝關(guān)節(jié)，可有結(jié)節(jié)性紅斑，無骨質(zhì)異常，血清類風(fēng)濕因子陰性。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性。（四） 、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：本病多見于青年女性，面部有蝶形紅斑，有心、腎、肺、腦等多臟器損害，雷諾氏現(xiàn)象常見，而皮下結(jié)節(jié)罕見，血清抗核體陽性，可找到狼瘡細(xì)胞。本病的關(guān)節(jié)表現(xiàn)，與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相似。（五）、痛風(fēng)：痛風(fēng)的發(fā)病率有明顯增多趨勢，痛風(fēng)早期易于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相混淆。痛風(fēng)多見于男性，好發(fā)部位第一跖趾關(guān)節(jié)也可侵犯踝、膝、肘、腕及手指等關(guān)節(jié)。發(fā)作時(shí)多急驟起病，數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、疼痛劇烈時(shí)不能觸，同尿酸血癥，尿酸結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)附近或皮下，形成痛負(fù)結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)逐漸增大，致使局部畸形及骨質(zhì)破壞。血清尿酸常在357Mmol（6mg/dl）以上，關(guān)節(jié)腔穿刺或結(jié)節(jié)活檢，可見到針狀尿酸結(jié)晶。傷寒的鑒別診斷（一）、病毒感染：臨床上常遇到一些持續(xù)發(fā)熱并有白細(xì)胞減少的病人，疑診為腸道病毒。腺病毒等病毒感染。這類病毒感染小兒多見；但常在1--2周內(nèi)自愈，與輕型傷寒不易鑒別，但此類病人常無緩脈、無脾腫大或玫瑰疹，血液等細(xì)菌培養(yǎng)及血清肥達(dá)氏反應(yīng)均為陰性，一般病程較短，不用抗菌素也可自愈。（二） 、瘧疾：每日體溫波動較大，熱退時(shí)多汗，貧血較明顯，血片檢查可找到瘧原蟲。用抗瘧藥試驗(yàn)治療可使熱度消退。（三） 、鉤端螺旋體?。杭毙云鸩?，有發(fā)冷發(fā)熱，發(fā)熱呈持續(xù)型或弛張型，臨床上與傷寒很相似。但此病患者有流行地區(qū)疫水接觸史，全身酸痛，尤以腓腸肌疼痛與壓痛更為顯著，以及腹股溝淋巴結(jié)腫痛等，血液白細(xì)胞增高，尿量減少，血清免疫學(xué)試驗(yàn)呈陽性。（四） 、斑疹傷寒：多發(fā)生在冬春季，有被虱叮咬史，起病急，高熱常帶寒戰(zhàn)，脈搏較快，皮疹出現(xiàn)較早（第5--6天），而且廣泛而密，多呈出血性，按之不退，白細(xì)胞數(shù)正常或稍高，外斐氏反應(yīng)陽性。（五） 、血行播散性結(jié)核?。河薪Y(jié)核病史，發(fā)熱不規(guī)則常伴有盜汗、脈搏較快、呼吸急促等，發(fā)病2周后x線可見肺部有結(jié)核病灶。結(jié)核性腹膜炎（一）與產(chǎn)生腹水的疾病相鑒別：滲出型結(jié)核性腹膜炎應(yīng)與產(chǎn)生腹水的疾病相鑒別，特別應(yīng)與肝硬化腹水相鑒別。肝硬化腹水患者常有肝炎史；有脾大、蜘蛛痣等體征；化驗(yàn)肝功異常；腹水為漏出液；吞鋇可見食管靜脈曲張等表現(xiàn)均與結(jié)核性腹膜炎不同。巨大的卵巢囊腫易誤診為滲出性結(jié)核性腹膜炎，但卵巢囊腫全身癥狀不明顯，無結(jié)核病證據(jù)，腹部無移動性濁音，腹中部始終呈濁音，腹側(cè)部呈鼓音，婦科檢查有助于診斷。血性腹水應(yīng)與腹膜轉(zhuǎn)移癌，頑固性腹水者應(yīng)與縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合征（Budd-Chiari綜合征）相鑒別。（二）與腹痛為主要癥狀的疾病鑒別：結(jié)核性腹膜炎的慢性腹痛應(yīng)與慢性膽囊炎、慢性闌尾炎、消化性潰瘍、克隆病等相鑒別。慢性肝炎時(shí)也可因腹脹引起腹痛和腹部柔韌感，酷似結(jié)核性腹膜炎，應(yīng)仔細(xì)鑒別。急性腹痛應(yīng)與腸梗阻、腸穿孔等急腹癥相鑒別。（三）與產(chǎn)生腹部腫塊的疾病鑒別：粘連型與干酪型結(jié)核性腹膜炎腹腔之粘連團(tuán)塊及干酪樣聚積物易誤診為腹腔腫瘤或腫大器官，應(yīng)仔細(xì)地從病史與體征結(jié)合有關(guān)輔助檢查，進(jìn)行鑒別診斷。（四）與發(fā)熱性疾病鑒別：結(jié)核性腹膜炎多有長期低熱，故應(yīng)與某些長期發(fā)熱性疾病相鑒別，如傷寒、敗血癥、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。糖尿病（一） 、非葡萄糖尿如乳糖尿見于哺乳或孕婦及幼嬰。果糖及戊糖尿偶見于進(jìn)食大量水果后，為非常罕見的先天性疾患。發(fā)現(xiàn)糖尿陽性時(shí)，應(yīng)聯(lián)系臨床情況分析判斷，不宜立即肯定為糖尿病。鑒別方法有生化及發(fā)酵試驗(yàn)等。（二） 、非糖尿病性葡萄糖尿⑴、饑餓性糖尿：當(dāng)饑餓相當(dāng)時(shí)日后忽進(jìn)大量糖類食物，胰島素分泌一時(shí)不能適應(yīng)，可產(chǎn)生糖尿及葡萄糖耐量減低，鑒別時(shí)注意分析病情，注意飲食史、進(jìn)食總量，空腹血糖常正常甚可偏低，必要時(shí)可給糖類每日250g以上3日后重復(fù)糖耐量試驗(yàn)。⑵、食后糖尿：糖尿發(fā)生于攝食大量糖類食物后，或因吸收太快，血糖濃度升高暫時(shí)超過腎糖閾而發(fā)生糖尿，但空腹血糖及糖耐量試驗(yàn)正常。⑶、腎性糖尿：由于腎小管再吸收糖的能力減低，腎糖閾低下，血糖雖正常而有糖尿，見于少數(shù)妊娠婦女有暫時(shí)性腎糖閾降低時(shí)，必須進(jìn)行產(chǎn)后隨訪，以資鑒別。腎炎、腎病等也可因腎小管再吸收功能損傷而發(fā)生腎性糖尿，應(yīng)與糖尿病腎小球硬化癥鑒別。真正的腎性糖尿如范可尼（Fanconi）綜合征為腎小管酶系缺陷，頗罕見?？崭寡羌疤悄土吭囼?yàn)完全正常，還可進(jìn)行腎糖閾測定，腎小管最大葡萄糖吸收率測定等以資鑒別。⑷、神經(jīng)性糖尿：見于腦溢血、腦瘤、顱內(nèi)骨折、窒息、麻醉時(shí)，有時(shí)血糖呈暫時(shí)性過高伴糖尿，可于病情隨訪中加以鑒別。（三）、繼發(fā)性糖尿病由胰腺炎、癌、胰大部切除等引起者應(yīng)結(jié)合病史分析考慮。血色病病員有色素沉著，肝脾腫大，糖尿病和鐵代謝紊亂佐證，應(yīng)注意鑒別，但較少見。其他內(nèi)分泌病均各有特征，鑒別時(shí)可結(jié)合病情分析一般無困難。應(yīng)激性高血糖或妊娠糖尿病