第十五章內(nèi)分泌疾病的生物化學(xué)診斷

第十五章內(nèi)分泌疾病的生物化學(xué)診斷內(nèi)分泌（endocrine）是指機(jī)體通過(guò)腺體或特定的細(xì)胞，合成具有生物活性境（e的。節(jié)述控體內(nèi)的各種激素是在神經(jīng)系統(tǒng)參與下，通過(guò)精細(xì)的調(diào)節(jié)，維持在與機(jī)體所處階能相水其中平下腦-垂體-內(nèi)腺進(jìn)多調(diào)要機(jī)該統(tǒng)環(huán)節(jié)導(dǎo)水相內(nèi)些能泌調(diào)節(jié)在叉些泌物斷須。二素質(zhì)類激內(nèi)統(tǒng)信性。學(xué)分下。1.肽白類 包丘激激腸。2.類類 主腎質(zhì)和。3.氨衍類4.脂衍類

甲激上質(zhì)。前素。三分常物測(cè)及值內(nèi)病生學(xué)法有類：1.內(nèi)腺節(jié)異過(guò)物志測(cè) 如旁腺紊鈣測(cè)方供據(jù)輔斷。2.直接測(cè)定體液中某激素或其代謝物水平 可對(duì)判斷有無(wú)某種內(nèi)分泌病直接提供客觀指標(biāo)，最常應(yīng)用。3.動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)（dynamicfunctiontest）指應(yīng)用前述激素分泌反饋調(diào)節(jié)軸某環(huán)節(jié)的特異性刺激物抑制物分別測(cè)定使用前后相應(yīng)靶激素水平的動(dòng)態(tài)變化。該類試驗(yàn)對(duì)確定內(nèi)分泌病的病變部位及性質(zhì)很有價(jià)值。4.其他1某些非內(nèi)分泌組織腫瘤細(xì)胞可大量分泌異源性激素etoichoroe產(chǎn)生異性素合內(nèi)泌中相當(dāng)例異源激分具不受前述丘腦-垂體分軸，自”的。干物（edcieinteatn境廣食大染物。第節(jié)下丘腦-體能生學(xué)一腦垂能節(jié)（分素垂體組織學(xué)上可分做神經(jīng)垂體和腺垂體,垂體分泌的激素相應(yīng)分做神經(jīng)垂體激素和腺垂體激素，這些激素均為肽或糖蛋白。表5-1用激素名稱 主要生理作用腺體激素生長(zhǎng)激素H）促腎上質(zhì)H）甲腺素TH）刺（H）生（L）乳（PL）黑色細(xì)胞刺（H）垂素尿（H）產(chǎn)（O）

生育腎質(zhì)合放放促進(jìn)卵精成刺素泌刺激乳育乳黑成素血集水收子乳乳素借助垂體門(mén)脈系統(tǒng)，下丘腦分泌釋放的調(diào)節(jié)激素，可直接輸送至腺垂體迅速發(fā)揮作用。下丘腦調(diào)節(jié)激素均是多肽。這些調(diào)節(jié)激素的種類、功能見(jiàn)5-2。表15-2下素素稱素)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素H）腺釋H)放素(H)制素(H)

體素TSH（主要、G、H、LAHFSH、PLHH（要、S、THPL2催乳素PR) L素抑H) L黑色細(xì)釋(H） H黑色細(xì)釋(H） H腦-節(jié)腦腺垂體調(diào)節(jié)激素的分泌調(diào)控，主要受其調(diào)節(jié)的內(nèi)分泌靶腺釋放的激素水平長(zhǎng)反饋調(diào)節(jié)其中甲狀腺激素主要作用于腺垂體而其他激素則主要影響下丘腦另一方面腺垂體釋放的激素亦反饋性地調(diào)節(jié)下丘腦相關(guān)調(diào)節(jié)激素分泌（短反饋；而下丘腦激素或腺垂體激素，還可超短反饋地影響下丘腦或垂體對(duì)自身的合成釋放在上述反饋調(diào)節(jié)中除月經(jīng)周期中排卵期前雌激素水平達(dá)高峰進(jìn)H及H外周感覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)、情緒異常等，可通過(guò)高級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響下丘腦-垂體激素的分泌。二、生長(zhǎng)激素及胰島素樣生長(zhǎng)因子（一）生長(zhǎng)激素的化學(xué)、作用及分泌調(diào)節(jié)生長(zhǎng)激素growthhormone,GH；somatotropin,STH）為含191個(gè)氨基酸殘約5DH生胞A、A合。H的H和HH并約1h睡相3、4。子（GH-epndntinuln-ikegowhacor,（somatomedin,SM。F為一族化學(xué)結(jié)構(gòu)與胰島素相近，有促進(jìn)生長(zhǎng)作用和一定胰島素樣作用的細(xì)胞因子H的促生長(zhǎng)作用需通過(guò)IGF-I介導(dǎo)亦有為GH的其他作用亦由F介導(dǎo)。三、生長(zhǎng)激素功能紊亂的生物化學(xué)診斷（一）生長(zhǎng)激素功能紊亂1.生長(zhǎng)激素缺乏癥生長(zhǎng)激素缺乏癥GHGD）又稱垂體3性侏儒ptutrydwarfism。是各種原因?qū)е律L(zhǎng)發(fā)育期GH分泌不足或功能障1礙產(chǎn)生的兒童及青少年生長(zhǎng)發(fā)育障礙按病因可分做○特發(fā)性GHD約占70%。12原因不明。大多伴其他垂體激素缺乏癥。遺傳性GHD。以遺傳性單一GH缺乏23癥多見(jiàn)○性D。。3D第。.癥巨（giatsm肢肥大（acromegal）均由GH過(guò)度分泌而致。起病于生長(zhǎng)發(fā)育期為前者，成人起病則為后者，巨人癥可發(fā)展為肢端肥大癥。單純巨人癥以身材異常高大、肌肉發(fā)達(dá)、性早熟為突出表現(xiàn)。同時(shí)存在高高峰后，各器官功能出現(xiàn)衰老樣減退。肢端肥大癥者因生長(zhǎng)發(fā)育已停止，GH的促骨細(xì)胞增殖作用表現(xiàn)為骨周生長(zhǎng)，產(chǎn)生肢端肥大和特殊面容，全身各臟器肥大。高。）H斷.H定 ，式測(cè)H憑H出H。.）l及I3測(cè)定 由于IGF-l和IGFBP-3的合成均呈GH依賴性，并且血中半壽期長(zhǎng)，不會(huì)呈脈沖式急劇改變。因此單次檢測(cè)其血（漿濃度可了解一段時(shí)間內(nèi)的GH平均水平現(xiàn)均推薦以免疫法檢測(cè)血（漿）IGF-1或IGFBP-，作為GH紊亂診斷的首選實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目。3動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)刺激試驗(yàn)用于GHD診斷，抑制試驗(yàn)則供巨人癥或肢端肥大癥的確診。（1后3μL為D后H于3μL~7μL。（2血1 2激GH釋○素-○1 2。4如果GH基礎(chǔ)水平低，兩項(xiàng)以上刺激試驗(yàn)峰濃度仍低于3μg/，始可做出GHD的診斷但GH受體缺陷等導(dǎo)致的遺傳性IGF-l缺乏者臨床表現(xiàn)為GH但GH水平多升高，刺激試驗(yàn)為正常人樣反應(yīng)，甚至更強(qiáng)，唯有通過(guò)IGF-1測(cè)定排除。（3對(duì)GH水疑人肢大，行高抑制GH釋放驗(yàn)。四乳的化斷催乳素瘤（prolactinom）是功能性垂體腺瘤中最常見(jiàn)者。好發(fā)于女性，多以清L室。節(jié)學(xué)。節(jié)成1甲狀腺激素為甲狀腺素（thrxie,T4）和三碘甲腺原氨酸（35,3’-rioohrnn,T3）的統(tǒng)稱二者為氨含衍物其生合成包括○碘攝取活狀濾上細(xì)通胞膜碘主攝、1濃集漿的。進(jìn)細(xì)中的在過(guò)化催下，化形尚清活性2碘○酪酸的化縮活碘使糖上甲腺蛋酪氨殘碘，2生成一碘酪氨酸（T）或二碘酪氨酸（T。過(guò)氧化酶催化下，1分子T與1子DT成1分子T3而2分子T成1子T4含T3T4甲。節(jié)中%的T34都和血漿白可結(jié)合主要甲狀素結(jié)球蛋（thrxieiningglobln,G亦有部分和清蛋白前清蛋白結(jié)合。僅有占血漿中總量0.1%~0.3的T3和0.02%~0.05的T4為游離的,只有游離T3、T4才能進(jìn)入靶細(xì)胞發(fā)揮作用。游離T3比例高，是T3較4作用迅強(qiáng)大原因之一。5甲狀腺激素的代謝主要為脫碘反應(yīng)。甲狀腺激素的合成和分泌受下丘腺垂甲狀腺軸調(diào)節(jié)。游離、T4水平對(duì)腺垂體釋放TSH的負(fù)反饋調(diào)節(jié)最重要。（三）甲狀腺激素的生理生物化學(xué)功能多數(shù)組織細(xì)胞核的某些轉(zhuǎn)錄啟動(dòng)區(qū)上存在特異性甲狀腺激素受體。該受體有激素結(jié)合區(qū)和DNA結(jié)區(qū)對(duì)T3的是T4的10倍，這是T3較4活括Na+，K+P內(nèi)。.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝 總的來(lái)說(shuō)為促進(jìn)能量代謝，增加氧耗和產(chǎn)熱，提高基礎(chǔ)代謝率。2.骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及正常功能維持 甲狀腺激素通過(guò)增強(qiáng)未成年者長(zhǎng)骨骨骺的增殖造骨及蛋白質(zhì)同化作用，在生長(zhǎng)發(fā)育上和生長(zhǎng)激素呈協(xié)同作用。3.其他作用 可產(chǎn)生類似腎上腺素受體激動(dòng)樣效應(yīng)，加快心率、提高心肌收縮力、增加心肌氧耗和擴(kuò)張外周血管等。二、甲狀腺功能紊亂（一）甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism）簡(jiǎn)稱甲亢。指各種原因所致甲狀腺激素能常性狀腫甲即Graves病占7%，現(xiàn)疾伴亢(近15%急期近10%),垂體腫瘤、甲腺癌性甲、異源性TSH綜合征均少見(jiàn)。1甲亢的臨床癥狀多為前述甲狀腺激素功能異常增強(qiáng)所致，包括○高代謝癥12 3○○2 34收壓升高脈壓加大嚴(yán)重出現(xiàn)律失○突眼、4甲狀腺大。（二）狀腺能減癥甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism）簡(jiǎn)稱甲減。為各種原因所致甲狀腺激素功能異常低下。由于甲狀腺激素對(duì)骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)生長(zhǎng)發(fā)育的影響，故甲減因起病年齡不6同而有特殊的臨床癥狀并因此分作始于胎兒及新生兒的呆小病始于發(fā)育完成前的幼年型甲減，始于成年期的成年型甲減三類。呆小病由于T3、4對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼生長(zhǎng)發(fā)育的影響，智力和體格均出現(xiàn)發(fā)育障礙的特征性癥狀，故稱呆小病或克汀病m三、狀腺能紊的生化診斷（一血清甲狀激素定國(guó)內(nèi)均推以血清TSH測(cè)定作為甲狀腺功能紊亂的首選篩查項(xiàng)目。TSH測(cè)定均用免疫化學(xué)法，第四代試劑盒更高達(dá)0.001～0.002mIU/，已完全可滿足臨床檢測(cè)需要。為保證血清TSH測(cè)定結(jié)果的可靠應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。1.取樣時(shí)間一般在清晨起床前采血。2.選用高質(zhì)量試劑盒 不論何種方法的試劑盒，至少應(yīng)達(dá)到第三代的靈敏度，以保證能準(zhǔn)確檢測(cè)出TSH下降的情況。3.其他應(yīng)激狀態(tài)的影響應(yīng)注意避免。TSH升高最常見(jiàn)于原發(fā)性甲減，若能同時(shí)檢測(cè)到甲狀腺激素水平低下，則可確診。（二）血清甲狀腺激素測(cè)定作為甲狀腺內(nèi)分泌功能直接執(zhí)行者的甲狀腺激素血清濃度測(cè)定，一直是甲狀腺功能紊亂的主要檢測(cè)項(xiàng)目。1.血清TT4T3測(cè)定 因?yàn)門(mén)43后體,現(xiàn)清TT4、TT3測(cè)定均用疫。2.血清T3T4定接清FT3、FT4。清TT4TT3T3T4測(cè)療和TSH檢測(cè)聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)絕大部分甲狀腺功能紊亂的類型病變部位均可做出診斷甲狀腺激素血清水平異常升高有利于甲亢的診斷；而異常低下，應(yīng)考慮甲減。（三）血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白測(cè)定血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白）濃度改變對(duì)TT4、TT3的影十顯，所以用免法定濃，對(duì)TT4、TT3檢測(cè)結(jié)果，其是與床表現(xiàn)不符合7時(shí)的解釋有重要意義。血清G為220～510mmol/（12～28mg/。為排除G濃度改變對(duì)TT4T3的用TT4(μgL/B（mg/）的比值進(jìn)行判斷。若此比值在3.1~4.5，提示甲狀腺功能正常；比值在0.2~2.0，應(yīng)考慮存在甲減；而比值在7.6~14.8時(shí)，則應(yīng)考慮為甲亢。（四）甲狀腺功能動(dòng)態(tài)試驗(yàn).H驗(yàn) H的TSH因此分別測(cè)定靜脈注射200~400μg(按4~7μg/kg體重)TRH前及注射后5(測(cè)1h及1.5h)的血清TSH水平可了解垂體TSH合成及貯備能力。甲狀腺病變所致的甲亢者，在長(zhǎng)期高水平甲狀腺激素的負(fù)反饋抑制下，垂體無(wú)足夠的TSH泌TSH的故TSH基礎(chǔ)水平低，TRH興奮試驗(yàn)陰性垂體腺瘤和異源性TSH綜合征甲亢雖然TSH基礎(chǔ)水平均高但垂體腺瘤性TRH興奮試驗(yàn)多呈陽(yáng)性反應(yīng)而分泌異源性TSH的癌細(xì)胞則不受TRH影響而呈自主性分泌，故呈陰性反應(yīng)。原發(fā)性甲減因甲狀腺激素對(duì)垂體分泌TSH泌TSH功能活躍TSH基礎(chǔ)水高并對(duì)TRH刺激呈陽(yáng)性應(yīng)。垂體變所的甲，不但TSH基礎(chǔ)水平低，并且TRH興奮試驗(yàn)陰性，甚至用藥前后完全無(wú)變化。下丘腦性甲減雖然長(zhǎng)期缺乏足夠TRH致TSH低予H刺激后，仍可出現(xiàn)延遲反應(yīng)。2.131I攝取試驗(yàn)及T3抑制試驗(yàn)五自身抗體檢測(cè)由于檢測(cè)方法不同，很難建立較統(tǒng)一的參考值。.H體.抗甲狀腺微粒體抗體、抗甲狀腺過(guò)氧化酶抗體、抗甲狀腺球蛋白抗體抗甲腺粒體體（tdl,b）是甲狀細(xì)胞中微粒體自身體抗甲腺過(guò)化抗體（tdae,b）是甲狀腺激素合成必需的過(guò)氧化酶的自身抗體，而抗甲狀腺球蛋白抗體（thyoglbuln,TGAb）則是甲狀濾泡質(zhì)中狀腺蛋的自抗8體動(dòng)態(tài)觀察這些抗體特別是TPOAb水平可了解自身免疫性甲狀腺病變進(jìn)程，并輔助自身免疫性甲狀腺炎的診斷。3.甲狀腺激素抗體六)其目表154小結(jié)常見(jiàn)狀腺能亂的要臨生物學(xué)查所供參。表154 化見(jiàn)目 狀功亢進(jìn) 狀功低下Gravs病甲腺腺垂腺異源性樣瘤 瘤 H血甲狀腺 升高 升高 升高 升高激素血清TH低低高高H興試性性性性驗(yàn)

狀腺垂體性丘腦性性降低降低低高 低 低性性反應(yīng)*以血清TH為觀察指標(biāo)節(jié)學(xué)腎上腺是由中心部的髓質(zhì)和周邊部的皮質(zhì)兩個(gè)獨(dú)立的內(nèi)分泌器官組成。下面分別討論腎上腺髓質(zhì)和皮質(zhì)的內(nèi)分泌功能紊亂的臨床生物化學(xué)。一、腎上腺髓質(zhì)激素及功能紊亂（一）腎上腺髓質(zhì)激素、成NE、E或DA。脫羧羥化 羥化 N甲基化酪氨酸多巴A脫羧羥化 羥化 N甲基化腎上腺髓質(zhì)合成E和NE貯嗜胞中泌感興的E和N，感樣用進(jìn)能升作床檢主物：上素 3氧基上素（mapi）腎素 3-甲氧-4-羥杏仁酸（vanillylmandelicc,M）（斷嗜鉻細(xì)胞瘤(pheochromocytoma)是發(fā)生于嗜鉻細(xì)胞組織的腫瘤絕大多數(shù)為占%的E及NE生9持續(xù)或陣發(fā)性高血壓并伴有血糖血脂肪酸升高本病的生物化學(xué)檢查主要有以下兩類。1.血漿和尿中兒茶酚胺類及其代謝物測(cè)定 血和尿中的E和N特別是E是腎髓的物漿兒胺著無(wú)助果E過(guò)NE的。.動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn) 興奮試驗(yàn)常用胰高血糖素激發(fā)試驗(yàn)。抑制試驗(yàn)常用可樂(lè)定抑制試驗(yàn)。二、腎上腺皮質(zhì)的內(nèi)分泌功能（一）腎上腺皮質(zhì)激素及類固醇激素的生物合成腎上腺皮質(zhì)可分泌以下三類激素：①球狀帶分泌的鹽皮質(zhì)激素（minealooricid，主要是醛固酮（aldostroe）和脫氧皮質(zhì)醇(deoxycorticosterone)；②束狀帶分泌的糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids,GC，主要是（crtisl（cortcotern；網(wǎng)狀帶泌的激素，如脫氫異雄酮（dehydroepiandostone（ae）及雌。。謝素(GC)主要為皮質(zhì)醇及少量皮質(zhì)酮。二者均約75與血漿中的皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（transortn）,即皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白（coricoterod-bndigglobulin,CBG%少量GC以發(fā)的形。GC主在胞。（糖素理學(xué)能游的GC擴(kuò)散靶漿與合合再胞核內(nèi)靶啟的負(fù)性GC反應(yīng)結(jié)多及子的，泛。度GC的功介。1.調(diào)節(jié)糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝 C促進(jìn)糖原異生，增加肝糖原和肌糖原含量又抑制除腦和心肌外的其他組織對(duì)葡萄糖的利用從而升高血糖對(duì)蛋10，GC抑制蛋白質(zhì)合，促進(jìn)肝臟的多種官組織白質(zhì)分，從而升高氨基酸尿素。脂肪代上，GC可誘肢織酶，促些脂解肪高脂性分。2.水、電解質(zhì)代謝 GC有弱的醛固酮樣保鈉排鉀和抗利尿激素樣作用及促尿鈣排泄作用。3.與其他激素的協(xié)同或拮抗作用 腎上腺素、胰高血糖素的作用，需同時(shí)存在一定濃度的GC時(shí)才常這同稱GC的允用”（permssieacion。而GC尚拮島長(zhǎng)的。4.參與應(yīng)激反應(yīng) C為體內(nèi)主要的應(yīng)激激素之一，任何應(yīng)激狀態(tài)都可使GC大釋。（糖素的節(jié)腎皮分泌GC，主丘腦-垂體上質(zhì)控。三上功亂（腎質(zhì)亢癥腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥（hyprareocotiim）又稱庫(kù)欣綜合征（Cushingssydo，是各種原因致慢性GC分泌多的統(tǒng)病分1作○垂體瘤腦-體紊量放AH引的腎腺1皮能，庫(kù)約占70%主不擴(kuò)垂瘤，2其定主靠物檢○原腎質(zhì)自地23大泌GC者占202%其中皮質(zhì)腺瘤較腺癌多見(jiàn)○異源性ACTH3或CRH綜合征。前者多見(jiàn)于肺燕麥細(xì)胞癌，其次為胰島細(xì)胞癌、胸腺癌等；后者可見(jiàn)于肺癌、類癌等。異源性ACTH和CRH同樣表現(xiàn)自主性分泌的特點(diǎn)。腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)者，因C病理續(xù)平前理異肌。時(shí)經(jīng)血Na升血K、Ca降低，甚至低鉀性代謝性堿中毒的血?dú)庵笜?biāo)改變，血尿素、肌酐顯著升高的負(fù)氮平衡表現(xiàn)庫(kù)欣病及異源性ACTCRH綜合征者因ACTH1和γ-MSH等分子大量釋放，出現(xiàn)皮膚色素沉著。（二）慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥慢退（ccdclinsufficiency）是指各種泌GC持足的較原及發(fā)（Ansdiease核致GC并常有質(zhì)激等致CRH、ACTH釋放不足，影響腎上腺皮質(zhì)GC分泌而致常分功退僅為腺功性腎上質(zhì)減床全系低低、鈉鉀、高等化改以胞小中粒胞少，淋巴胞酸粒胞多發(fā)者于低GC水平反進(jìn)ACH和子γ-MH鑒。癥（cogialdnlcrclhyperplasiaCAH為常染色體隱性遺傳病。四、腎上腺皮質(zhì)功能紊亂的臨床生物化學(xué)診斷前述腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或減退時(shí)的血液電解質(zhì)血糖及血常規(guī)檢查異常，由于缺乏特異性僅有輔助診斷價(jià)值下面將介紹診斷腎上腺皮質(zhì)功能紊亂的主要特殊檢測(cè)項(xiàng)目。（一）血、尿、唾液中糖皮質(zhì)激素及其代謝物測(cè)定1.血清（漿）皮質(zhì)醇測(cè)定2.尿、唾液游離皮質(zhì)醇測(cè)定3.尿17羥皮質(zhì)類固醇17酮皮質(zhì)類固醇測(cè)定二)血漿AH及N-POMC測(cè)定三動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)用于腎上腺皮質(zhì)功能紊亂診斷的動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)有多種，主要用于病變部位及性質(zhì)的鑒別診斷。121.ACTH興奮試驗(yàn) ACTH可迅速刺激腎上腺皮質(zhì)合成釋放皮質(zhì)醇。分別檢測(cè)靜脈注射5UH后060min