靜脈血栓預(yù)防指南

b bb靜脈血栓預(yù)防指南靜脈血栓栓塞癥在骨科大手術(shù)中發(fā)生率較高，是圍手術(shù)期最主要的死因之一，也是醫(yī)院VTE不僅可明顯降低其發(fā)生，如方法得當(dāng)也是安全的。為提高中國骨科VTE預(yù)防水平、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防方法，特制訂中國骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南。本指南中提到的關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部四周骨折手術(shù)[1]。本指南僅為學(xué)術(shù)性指導(dǎo)意見，實施時仍須依據(jù)患者以及具體的醫(yī)療狀況而定。一、概述〔一〕靜脈血栓栓塞癥venousthromboemlolism,VE和〔二〕深靜脈血栓形成deepveinthrombosis,T肢深靜脈多見，常見于骨科大手術(shù)后，下肢近端〔腘靜脈或以上部位〕DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源?！踩撤蝿用}血栓栓塞癥〔pulmonarythromboembolism,PTE的血栓堵塞肺動脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病[2-4緣由。手術(shù)方法DVT總發(fā)生率下肢近端DVT發(fā)生率PTE總發(fā)生率PTE發(fā)生率〔四〕VTEVTE[1〔1手術(shù)方法DVT總發(fā)生率下肢近端DVT發(fā)生率PTE總發(fā)生率PTE發(fā)生率THR42～5718～360.9～28.00.1～2.0TKR41～855～221.5～10.00.1～1.7HFS46～6023～303.0～11.02.5～7.5注：THRTKRHFS，髖部骨折手術(shù)DVT的發(fā)生率〔經(jīng)靜脈造影證明爭論術(shù)后DVT30.8〔16/511.8〔8/6〔P＜0.0余楠生等[820232023DVT發(fā)生率為20.6%〔83/4，膝關(guān)58.2〔109/1[919971998DVT47.1%(24/51[10DVT30.6%，15.7%。二、VTE危急因素VTE的危急因素，其中的高危因素病史、肥胖、癱瘓、制動、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜VTEVTE危急性更大。骨科手術(shù)患者VTE2[13]。表2 骨科手術(shù)患者VTE的危急分度bbb危急度推斷指標(biāo)低度危急手術(shù)時間＜30中度危急＜30＜30min，有危急因素＊；高度危急極高度危急

手術(shù)時間＞30min，＜手術(shù)時間＞30min，＜40＊手術(shù)時間＜30min，＞60＊；手術(shù)時間＞30min，40～60＊；＊VTE病史、腫瘤、肥胖等DVT形成的措施VTE高危的骨科大手術(shù)患者需常規(guī)進展靜脈血栓預(yù)防?！惨弧场?〕手術(shù)操作輕松、精〔2標(biāo)準(zhǔn)使用止血帶〔術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙〔4〕對患者進展預(yù)防靜脈血栓學(xué)問教育，鼓舞患者勤翻身、早期功能熬煉、下床活動以及做深呼吸及咳嗽動作；〔5〕術(shù)中和術(shù)后適度補液，避開脫水而增加血液〔6〕建議患者改善生活方式，如戒煙、掌握血糖、掌握血脂〔7〕酒?！捕澄锢眍A(yù)防措施：足底靜脈泵〔VFP、間歇充氣加壓裝置〔IPC〕及梯度壓力彈力襪〔GCS，均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，避開血液滯留，降低術(shù)后下肢DVT發(fā)病率，與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用療效更佳。單獨使用物理預(yù)防 b bb適用于合并凝血特別疾病、有高危出血因素的患者。對于患側(cè)肢無法或不宜實行物理預(yù)防的患者，可在對側(cè)肢實施預(yù)防。建議應(yīng)用前篩查禁忌。以下狀況禁用物理預(yù)防措施〔1〔2〕下肢深靜脈血栓癥、血栓〔性〕〔3〕間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部狀況特別〔如皮炎、壞疽、近期承受皮膚移植手術(shù)、下肢血管嚴(yán)峻的動脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴(yán)重畸形。〔三〕藥物預(yù)防措施：有出血風(fēng)險患者應(yīng)權(quán)衡VTE的發(fā)生率與增加出血危急的關(guān)系。1．.3.11一般肝素VTE的發(fā)生率，但應(yīng)高度重視以下問題：1〕監(jiān)測活化局部凝血酶原時間〔APTT〔2〕監(jiān)測血小板計數(shù)，肝素可能造成血小板削減癥HIT〔3〕素可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。2．低分子肝素〔LMWH〕低分子肝素的特點包括〔1生物利用度接近90%，結(jié)果推測性更好〔2〕嚴(yán)峻〔3〕無須常規(guī)監(jiān)測。3．Xa包括a.Xa因子抑制劑，如磺達肝癸鈉，是高度選擇性Xa因子間接抑制劑，較依諾肝素更顯著VTE發(fā)生率，安全性與依諾肝素相像。b.Xa因子抑制劑，如利伐沙班，是口服抗凝劑，直接抑制活化凝血因子Xa相比，利伐沙班可顯著削減靜脈血栓的發(fā)生，且不量、無需血液常規(guī)監(jiān)測的便利性。K拮抗劑用于DVT〔1〕需〔internationalnormalizedraiINR〕值，掌握INR在2.0~3.；INR3.0會增加出血并發(fā)癥危急〔2易受很多藥物K食物的影響。藥物預(yù)防留意事項：由于作用機制、分子量、單位、劑量以及抗Xa和抗IIa活動等存在差異，因此低分子肝素和或磺達肝癸鈉不能與肝素或其他低分子肝素互換使用。每種藥物都有各自使用說明、留意事項和副作用等。達肝癸鈉不適于嚴(yán)峻腎損害的患者。椎管內(nèi)血腫雖然少見，但后果甚為嚴(yán)峻。因此，〔后的短時間內(nèi)，應(yīng)留意留神使用或避開使用抗凝藥物。對于區(qū)域阻滯麻醉〔腰叢等、停藥以及拔管時間。神經(jīng)阻滯前7天停用氯吡格雷〔應(yīng)用預(yù)防量LMWH 后18小時拔管；應(yīng)用肝素8-12拔管后24小時后賜予下次預(yù)防；48時后拔管；由于磺達肝癸鈉半衰期較長，建議在硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛時不使用磺達肝癸鈉。藥物預(yù)防禁忌證骨筋膜室綜合征；③肝素誘發(fā)血小板削減癥〔heparin-inducedthrombocytopT禁用華法林；⑤嚴(yán)峻頭顱外傷或急性脊髓損傷；⑥20，000/uL相對禁忌證：①既往顱內(nèi)出血；②既往胃腸道出血；③急性顱內(nèi)損害/腫物；④血小板削減〔thrombocytopena

20,000-100,000/L

⑤類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血。DVT具體預(yù)防方案〔一〕人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)〔THR〕和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)〔TKR：根本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第三局部相關(guān)內(nèi)容，藥物預(yù)防的具體使用方法。12h12～24硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4皮下賜予常規(guī)劑量低分子肝4～6h至常規(guī)劑量。磺達肝癸鈉：2.5mg，術(shù)后6～24h開頭應(yīng)用。術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開頭應(yīng)用維生素K拮抗劑〔華法林〔INR〕2.0～2.5。聯(lián)合用藥會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推舉聯(lián)合用藥。不建議單獨應(yīng)用低劑量一般肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理預(yù)防，也不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器。對于高出血風(fēng)險的全髖VFPIPC承受藥物預(yù)防或聯(lián)合預(yù)防?！捕丑y部骨折手術(shù)：根本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第三局部相關(guān)內(nèi)容，藥物預(yù)防的具體使用方法。1．12h內(nèi)手術(shù)12～242～44～6h賜予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。2.5mg，術(shù)后6～24h開頭應(yīng)用。術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開頭應(yīng)用維生素K拮抗劑〔華法林比值〔INR〕2.0～2.5。聯(lián)合用藥會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推舉聯(lián)合用藥。手術(shù)延遲12h素預(yù)防血栓。如術(shù)前已應(yīng)用藥物抗凝，應(yīng)盡量避開硬膜外麻醉。對于高出血風(fēng)險的全髖膝關(guān)節(jié)置換的患者，建VFP或IPC物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險下降，建議承受藥物預(yù)防或聯(lián)合預(yù)防?！踩砎TE開頭預(yù)防的時間和時限骨科大手術(shù)圍手術(shù)期VTE的高發(fā)期是術(shù)后12～24h，預(yù)防應(yīng)盡早進展，但越接近手術(shù)進展藥物預(yù)防VTE的藥物預(yù)防時間應(yīng)當(dāng)權(quán)衡風(fēng)險與獲益。骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達4周，術(shù)后VTE的危急性可持續(xù)3換術(shù)相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后所需的抗凝預(yù)防時限更長。[15-17。DVT開頭預(yù)防的時間LMWH預(yù)防可于術(shù)前或術(shù)后開頭；磺達肝癸鈉預(yù)防可于術(shù)后6-24物理預(yù)防措施不會增加出血風(fēng)險，可以在骨科大手術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用。DVT時限對于全髖膝置換、髖部骨折手術(shù)，建議藥物10對于全髖膝置換患者、髖部骨折手術(shù)，建議10-35〔四〕DVT預(yù)防1．應(yīng)用華法林患者的圍手術(shù)期處理(AF)等應(yīng)用華法林治療的患者：VTE高風(fēng)險患者5INR調(diào)整至正常。術(shù)后12-24對于術(shù)前停用華法林或術(shù)前1-2INR仍高〔>1.5K(1to2mgINR承受過渡抗凝患者的圍手術(shù)期處理可請相關(guān)科室科會診。3．承受抗血小板治療患者的圍手術(shù)期處理承受阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治療患者，建議術(shù)前7-10建議術(shù)后24小時或血流淌力充分穩(wěn)定后連續(xù)阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治療。4．承受抗血栓治療的患者的急診手術(shù)圍手術(shù)期處理對于承受華法林抗凝的患者，在急診手術(shù)前建議賜予小劑量(2.5to5.0mg)維生素K靜注或口服。對于承受阿司匹林、氯吡格雷等患者，建議賜予輸注血小板等。五、VTE預(yù)防經(jīng)濟學(xué)VTE不但可以減輕患者的苦痛，提高生活質(zhì)量，同時大量醫(yī)藥經(jīng)濟學(xué)爭論證明預(yù)防VTE可以大大降低患者的醫(yī)療費用[18]。六、建立正確的醫(yī)患合作模式在臨床實踐中，首先要留意患者的知情權(quán)，讓DVT及造成的危害，以主動協(xié)作進展肢體活動，最大程度降DVT的風(fēng)險。七、本指南的幾點說明1．實行各種預(yù)防及治療措施前，應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械生產(chǎn)或制造商供給的產(chǎn)品說明書。2．對VTE高危患者應(yīng)承受根本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。有高出血危急的患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施，以物理預(yù)防措施為主，輔以根本預(yù)防措施。3VTE?？鼓幬飸?yīng)用后，如消滅嚴(yán)峻出血傾向，應(yīng)根據(jù)具體狀況做相應(yīng)的試驗室檢查，或請血液科等相關(guān)科室會診，準(zhǔn)時做出處理。按上述建議使用后，仍不能完全排解VTE的發(fā)生。一旦發(fā)生，請相關(guān)科室會診，需要馬上進展相應(yīng)的診斷與治療。八、附錄局部：1VTE的診斷DVT和PTE的關(guān)心檢查方法依據(jù)臨床應(yīng)用的難易程度、有創(chuàng)無創(chuàng)等因素分為常用關(guān)心檢查方法和其他關(guān)心檢查方法，優(yōu)先介紹最簡易、有效的關(guān)心檢查方法。VTE臨床決策規(guī)章VTE臨床決策規(guī)章，使臨床骨科醫(yī)生可以VTE進展危急分層并推斷DVT可能性。1深靜脈血栓形成的可能性推斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)進展期腫瘤〔治療期、發(fā)病或緩解6個月之內(nèi)〕才或因近下肢關(guān)節(jié)成型術(shù)后制動計分＋1＋1近期制動超過3日或12周內(nèi)進展過大手術(shù)并施行過全身或局部＋1麻醉沿深靜脈分布局部壓痛 ＋1全腿腫脹 ＋1腫脹小腿周徑超過健側(cè)肢體1cm〔從脛骨粗隆下10cm處測量患側(cè)小腿凹陷性水腫 ＋1靜脈側(cè)支循環(huán)〔無曲張〕 ＋1診斷為其他治療的可能性大于DVT －2DVT可能性推斷〔Wells評分〕臨床表現(xiàn)及病史 評分進展期癌癥〔6個月內(nèi)承受過治療或近期承受過姑息治療〕Activecancer(patientsreceivingtreatmentprevious6monthscurrentlyreceivialliativetreatment)不完全完全下肢癱瘓或近期下肢石膏制動 1Paralysis,paresisorrecentplasterimmobiltlowfextremities近期臥床超過3天，或12周內(nèi)在全麻區(qū)域麻醉下承受過大手術(shù)requiringgeneralorregionalanaesthesia沿深靜脈走行路徑有局部壓痛 1Localizedtendernessalongthedistributionofthedeepvenoussystem下肢腫脹 1Entirelegswollen小腿腫脹超過無病癥側(cè)3cm〔脛骨結(jié)節(jié)下10cm〕3cmlargerthanontheasymptomaticside(measuredcmbelowtibialtuberosity)患側(cè)小腿凹陷性水腫 1bbbbPittingoedemaconfinedtothesymptomaticleg靜脈側(cè)支循環(huán)〔無曲張〕Collateralsuperficialveins(non-varicose)DVTPreviouslydocumentedDVTAlternativediagnosisatleastaslikelyasDVT11-2DVT危急分層分；中等危急：1~2Pittingoedemaconfinedtothesymptomaticleg靜脈側(cè)支循環(huán)〔無曲張〕Collateralsuperficialveins(non-varicose)DVTPreviouslydocumentedDVTAlternativediagnosisatleastaslikelyasDVT11-2DVT臨床診斷流程DVTDVT診斷流程。PTE臨床決策規(guī)章PTE臨床決策規(guī)章，使臨床骨科醫(yī)生可以對PTE進展危急分層并推斷PTE可能性。臨床表現(xiàn)計分診斷為其他治療的可能性小于臨床表現(xiàn)計分診斷為其他治療的可能性小于PTE咯血癌癥＋3＋1＋3PTEDVT史＋1.5心率>100分＋1.5近手術(shù)或制動＋1.5DVT征象＋3臨床表現(xiàn)及病史評分PE臨床表現(xiàn)及病史評分DVT臨床表現(xiàn)ClinicalsignsofDVTAlternativediagnosislesslikelythanpulmonaryembolism100分鐘Heartrate>100/minorimmobilizationDVT臨床表現(xiàn)ClinicalsignsofDVTAlternativediagnosislesslikelythanpulmonaryembolism100分鐘Heartrate>100/minorimmobilizationPEDVTPreviousPEorDVT咯血HemoptysisActivemalignancy3.03.01.51.51.51.01.0PE臨床診斷流程原有PE臨床診斷流程過于簡單，難于記憶，更PE診斷流程。參考文獻：126(3Suppl):338S-400S.Mosby’sDictionarofMedicine,Nursing&HealthProfession.thed.StLouis,Mosby;2023.115-116,335,520,1454,1849,1949.1版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2023.12023.PiovellaF,WangCJ,LuH,etal.Deep-veinthrombosisratesaftermajororthopedicsurAsia:anepidemiologicalstudybasedonpostoperativescreeningwithcentrallyadjudicatedvenography.JThrombHaemost,2023,3:2664-2670.bb b ,2023,26:819-822.,2023,1:44-48.1999,19:155-156.2023,27:693-698.HeitJA,O’FalloWM,PettersoTm,etalRelativimpactofrskfactorfordeepveinthrombosiandpulmonaryembolism:apopulation-bastudyArchInterMed,2023,1245-1248.AndersonFA,SpencerFA.Riskfactorsforvenousthromboembolism.Circulation,2023,10Suppl1):I9-16.119(1Suppl):132S-175S.RaskobGE,HirshJ.Controversintimingofthefirsdoseof379S-385S.VersoM.Buildingeffectiveprophylaxisofdeepveinthrombosisioutpatientsetting.BloodCoagulFibrinolysis1999,10Suppl2:S29-35.now?Haemostasis,2023,30Suppl2:101-105.AgnelliG,ManciniGB,BiaginiD.Therationalforlong-termprophylaxiofthromboembolism.Orthopedics,2023,23(6Suppl):S643-646.orthopedicsurgeryinhospitalizedpatients.AmJHealthSystPharm,2023,59:1750-1754.WellsPS,HirshJ,AndersonDRetal.Accuracyofclinicalassessmentofdeep-veinthrLancet1995;345:1330.deep-veinthrombosisinclinicalmanagement.Lancet1997;81795deep-veinthrombosis.NEJM2023;3495.WellsPS,AndersonD,RodgerMetal.Excludingpulmonaryembolismatthebedsidewithdiagnosticimaging:managementofpatientswithsuspectedpulmonaryembolismpresentingtoemergencydepartmentbyusingasimpleclinicalmodelandD-dimer.AnnInternMed2023;13598107.WellsPS,AndersonDR,RodgerMetal.Deriva