動脈瘤患者的護理查房

關(guān)于動脈瘤患者的護理查房第1頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三查房程序安排匯報病史12床邊護理體檢及總結(jié)3提出護理問題4665提出護理措施相關(guān)知識的銜接入院查體及輔助檢查第2頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三匯報病史基本資料床號：22床姓名：陳連英性別：女年齡：50歲職業(yè)：農(nóng)民第一診斷：左側(cè)海綿竇占位：動脈瘤？3第3頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三病史

1）中年女性，50歲，病程2月，加重20天。

2）臨床表現(xiàn)：發(fā)作性視物模糊伴重影2個月，頭痛20余天。

3）既往：既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等重大疾病史，否認(rèn)藥物食物過敏史，否認(rèn)重大外傷史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史.4）輔助資料：湖南省腫瘤醫(yī)院頭顱MRI(2014.10.20）示：左側(cè)海綿竇區(qū)占位性病變，考慮動脈瘤可能性大。4第4頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三入院查體T:36.7

℃

P:

72

次/分

R:

19

次/分

BP:

167/105

mmHg

，神清語利，精神可，定向力可，記憶力、計算力可，雙眼活動自如，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，粗測雙眼視力2m可數(shù)指，左眼顳側(cè)視野輕度缺損，眼球活動未見明顯受限，有重影，四肢肌力V級，肌張力正常，巴氏征、克匿格征、布氏征均陰性。頸強直，心肺（—），腹平軟，無壓痛反跳痛，未及腫塊。5第5頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三初步治療予阿司匹林腸溶片抗血小板聚集，舒血寧活血化瘀、改善微循環(huán)，小牛血清去蛋白、胞磷膽堿鈉膠囊護腦等對癥支持治療。

第6頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查血常規(guī)示：嗜酸細(xì)胞比率9.6%紅細(xì)胞計數(shù)3.86×1012/L，余正常，血型B型；甲狀腺功能、風(fēng)濕三項、輸血常規(guī)、凝血常規(guī)、HbAlc、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、肌紅、肌鈣蛋白均正常；同型半胱氨酸：17.9umol/L；血脂示：總膽固醇2.25mmol/L高密度脂蛋白膽固醇0.75mmol/L低密度脂蛋白膽固醇1.04mmol/L第7頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查心臟彩超示：1、升主動脈彈性下降，2、左室收縮功能測值正常范圍，舒張功能減退；頸部血管彩超示：1、雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚聲像，2、右側(cè)椎動脈走形稍彎曲聲像。第8頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查CT：顱腦CT三維成像顯示：左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿瀆段見大小21mm*14mm囊袋狀突起，該突起前、后緣頸動脈段局部變窄：左側(cè)椎動脈較對車?yán)w細(xì)，其余正常。第9頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三海綿竇的位置第10頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三主要檢查患者于10月27日上午九時行主動脈弓加全腦血管造影加檢查，提示左側(cè)海綿竇頸內(nèi)動脈瘤伴載瘤動脈狹窄

。第11頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三主要檢查第12頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三顱內(nèi)動脈瘤破裂

動脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最多見原因

第13頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三顱內(nèi)動脈瘤破裂的原因1劇烈運動2情緒激動

第14頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三顱內(nèi)動脈瘤破裂的原因

3咳嗽、便秘

4負(fù)重以及創(chuàng)傷第15頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三顱內(nèi)動脈瘤破裂的原因

5外科手術(shù)也是誘發(fā)動脈瘤破裂的主要原因

第16頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三最終治療于10月31轉(zhuǎn)入我科治療，11月7日于9：00至16：40在全麻下行左側(cè)海綿竇段動脈瘤頸內(nèi)動脈覆膜支架置入術(shù)及左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇動脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)，術(shù)后予以上心電、血氧監(jiān)測，告病重繼續(xù)脫水降顱壓、護腦、防治腦血管痙攣、清除氧自由基、護胃等對癥支持治療第17頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三介

入

栓

塞

前第18頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三栓

塞

中第19頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三栓

塞

后第20頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三

床邊護理體檢及結(jié)果匯報

第21頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三護理問題P1知識的缺乏P2潛在并發(fā)癥：出血P3潛在并發(fā)癥：腦梗第22頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三P1知識的缺乏I1:心理護理1）向病人介紹病房的環(huán)境，責(zé)任護士及醫(yī)生，減少病人的緊張感。2）向病人解釋及介紹相關(guān)的疾病知識，減少病人因疾病而引起的擔(dān)憂情緒。3）對病人講解血管造影及栓塞術(shù)的必要性及手術(shù)中患者需要配合的事項，消除其恐懼心理。4）向病人講解術(shù)后的注意事項。第23頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三P2潛在并發(fā)癥：出血I2：1）囑病人絕對臥床休息，防止因躁動不安而引起的血壓升高，增加出血的可能，隨時觀察生命體征及意識的變化，及早發(fā)現(xiàn)出血情況。2）給予合理的飲食，避免食用導(dǎo)致便秘的食物，保持大便的通暢。保持室內(nèi)通風(fēng)適宜，防止因著涼而引起的患者用力咳嗽或者打噴嚏，以免增加腹壓及反射性的增加顱內(nèi)壓力而引起的顱內(nèi)動脈瘤破裂。3）穿刺點的護理穿刺點均為股動脈，術(shù)后穿刺部位加壓包扎后予以鹽水袋壓迫6小時，嚴(yán)密觀察穿刺肢足背動脈的搏動情況，及下肢的溫度、顏色及末梢的血運情況，觀察穿刺部位有無出血、血腫及瘀斑的形成。第24頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三P3潛在并發(fā)癥：腦梗

I3：1）術(shù)后絕對臥床2天，限制體力活動3-4周，以防彈簧栓子的移位，給予下肢按摩，防止下肢深靜脈血栓的形成，保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，減少分泌物，定時翻身，拍背。2）術(shù)后予以尼莫地平持續(xù)泵如，防止血管痙攣，并注意觀察血壓的變化，注意觀察肢體的活動，感覺情況和神經(jīng)功能缺失的情況，以便發(fā)現(xiàn)彈簧栓子位置不當(dāng)，如有異常，立即報告醫(yī)生，以便及時處理。3）抗凝藥物的應(yīng)用，注意觀察藥物的不良反應(yīng)，有無出血情況。第25頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三健康宣教保持樂觀的情緒和心態(tài)的平靜囑病人按時服用抗高血壓等藥物，不可擅自停藥、改藥，以免病情波動。教會病人測血壓。飲食要清淡、少鹽，富有纖維素，保持大便的通暢。告知患者再次出現(xiàn)癥狀時，及時就診，3個月后復(fù)查DSA第26頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三相關(guān)知識-

顱內(nèi)動脈瘤?腦血管局部薄弱而形成的瘤樣突起，宛如血管上吹出一個小的氣球，它是一種血管病，并非良性或者惡性的實體腫瘤

第27頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三

動脈瘤是如何形成的

腦動脈管壁厚度為身體其他部位同管徑動脈的1／2，血管周圍缺乏組織支持，但接受的血流量大，尤其在動脈分叉部位管壁中層缺少堅韌的彈力纖維，肌肉較少第28頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三概述在腦血管意外中，顱內(nèi)動脈瘤僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三顱內(nèi)動脈瘤是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因病因尚不清楚,但以先天性占大部分可發(fā)于任何年齡，中年多見，40－49歲為發(fā)病高峰，女性多見，80%發(fā)生在腦底動脈環(huán)前半部第29頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三分級一級無癥狀，或有輕微頭痛和頸強直。二級頭痛較重，頸強直，除動眼神經(jīng)等腦神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)癥狀。三級輕度意識障礙，躁動不安和輕度腦癥狀。四級半昏述、偏癱，早期去腦強直和植物神經(jīng)障礙。五級深昏迷、去腦強直，瀕危狀態(tài)。第30頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三影像學(xué)表現(xiàn)第31頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三CT表現(xiàn)在CT片上可見蛛網(wǎng)膜下腔、腦池或腦室內(nèi)出血，并據(jù)此可進一步幫助判定動脈瘤部位，如前交通動脈瘤，鞍上池積血較多；后交通動脈瘤與大腦中動脈側(cè)裂段動脈瘤則側(cè)裂池積血較多，有的伴有血腫。巨大動脈瘤，可見占位病變，增強掃描可見動脈瘤壁環(huán)形強化，中心有混雜密度影或呈邊界光滑的均勻一致增強。

第32頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三MR表現(xiàn)

動脈瘤瘤腔內(nèi)的血流呈“渦流”現(xiàn)象，在MRI上表現(xiàn)為無信號或低信號，但若動脈瘤腔內(nèi)部分形成血栓，則信號改變就變得復(fù)雜化了。血栓中的正鐵血紅蛋白表現(xiàn)為高信號，若含有含鐵血黃素則表現(xiàn)無或低信號；殘留的瘤腔仍有流空效應(yīng)，表現(xiàn)無或低信號；動脈瘤周邊可有出血和水腫。MRI血管造影也可以直接顯示動脈瘤。第33頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三血管造影（1）造影時機：未破裂或病情屬Ⅰ~Ⅱ級，在出血后應(yīng)盡早造影，以便盡早診斷、盡快治療。Ⅲ~Ⅳ級者，應(yīng)待病情好轉(zhuǎn)后再造影。對伴發(fā)顱內(nèi)較大血腫、情況緊急者，可緊急造影。

（2）造影方法：通過右股動脈放置一動脈鞘，通過該動脈鞘管選用不同導(dǎo)管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，選進所要顯示動脈，注入含碘造影劑。造影劑所經(jīng)過的血管軌跡連續(xù)攝片，通過電子計算機輔助成像為腦血管數(shù)字減影造影(DSA)第34頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三DSA的優(yōu)點能清楚地顯示頸內(nèi)動脈、椎基底動脈、顱內(nèi)大血管及大腦半球的血管圖像，還可測定動脈的血流量，所以，目前已被應(yīng)用于腦血管病檢查，特別是對于動脈瘤、動靜脈畸形等定性定位診斷。第35頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三DSA的優(yōu)點DSA可清楚地顯示動脈管腔狹窄、閉塞、側(cè)支循環(huán)建立情況等，對于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，可進一步查明導(dǎo)致出血的病因，如動脈瘤、血管畸形、海綿狀血管瘤等。第36頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三選擇患者

1.所有病例均經(jīng)過常規(guī)檢查，排除肝腎功能異常、凝血功能異常、甲狀腺功能異常；并經(jīng)過術(shù)前皮試無造影劑過敏。2.缺血性腦血管病的患者均經(jīng)過頭顱CT、MRI確診,且經(jīng)過頸動脈彩超、MRA篩查明確有顱內(nèi)、外腦動脈狹窄或閉塞;3.影像學(xué)檢查顯示導(dǎo)致腦梗死或發(fā)作TIA的責(zé)任血管有不穩(wěn)定斑塊或軟斑存在,且患者可能存在致斑塊脫落或血流動力學(xué)性顱內(nèi)動脈末梢低灌注的情況。第37頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三那么，哪些血管病需作腦血管造影呢?(1)腦出血病人而有手術(shù)搶救指征者，但血腫位置不明確，需要作腦血管造影。(2)腦出血疑有硬膜外或硬膜下血腫者。

(3)蛛網(wǎng)膜下腔出血多由顱內(nèi)動脈瘤或血管畸形所致。(4)腦瘤病人有中風(fēng)發(fā)作，不能與腦出血、腦梗塞鑒別時，也可考慮作腦血管造影以幫助鑒別診斷。

(5)頸內(nèi)動脈頸外段病變時，有手術(shù)條件者，應(yīng)進行血管造影第38頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三禁忌癥：老年性動脈硬化者需慎重。有嚴(yán)重心、腎、肝功能不全者。造影劑過敏者。有嚴(yán)重出血傾向者。第39頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前檢查術(shù)前指導(dǎo)心理護理術(shù)前護理輸液準(zhǔn)備術(shù)前帶藥第40頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三術(shù)前準(zhǔn)備禁食：術(shù)前禁食6h，禁水4h。備皮范圍：上至肚臍，下至大腿上1/3處備皮后囑病人或家屬清潔局部皮膚并更換清潔病員服；男病人予套尿袋，女病人穿成人紙尿褲第41頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三術(shù)前心理準(zhǔn)備向患者及家屬介紹腦血管造影的目的、方法和注意事項，以消除焦慮心理。告知造影是微創(chuàng)，不會給患者帶來很大痛苦，并介紹成功的病例，讓患者勇敢地接受造影檢查。第42頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三患者準(zhǔn)備女患者了解月經(jīng)情況，注意患者有無出血傾向；記錄患者肢體活動及足背動脈搏動情況，以便作為術(shù)后觀察對照，及時發(fā)現(xiàn)有無股動脈血栓形成。第43頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三輸液準(zhǔn)備輸液部位：左上肢或左下肢輸液針形：留置針輸液用藥：尼莫地平或尼莫同第44頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后護理術(shù)后穿刺點的壓迫術(shù)后生命體征觀察足背動脈的搏動情況足背皮膚皮溫，皮膚顏色第45頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后護理術(shù)后患者平臥，沙袋加壓包扎穿刺點6～12h，術(shù)肢制動12h，絕對臥床休息24h。對患者施以心理安慰，消除緊張心理，指導(dǎo)患者多飲水以利于造影劑的排除，術(shù)后4h給予低鹽、低脂肪易消化的不含高維生素K的飲食。嚴(yán)密觀察病情變化，如神志、瞳孔、生命體征、感覺、運動、語言等。鼓勵患者飲水1500ml以上，以促進造影劑的代謝。第46頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三注意穿刺肢體血運情況密切觀察穿刺肢體的皮溫、膚色、足背動脈搏動情況及肢體感覺的變化。如出現(xiàn)搏動減弱或消失，皮膚發(fā)紺，皮溫降低，肢體發(fā)麻等，可能是包扎過緊或栓塞所致，應(yīng)及時處理，放松繃帶，以防造成肢體壞死。第47頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三穿刺部位的出血情況穿刺部位血腫是血管穿刺插管最常見的并發(fā)癥。出血量大時可引起壓迫癥狀。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察穿刺部位有無滲血和血腫，術(shù)后12小時，局部涂2%碘酒，用無菌紗布覆蓋第48頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥的觀察及護理頭痛、惡心、嘔吐為造影最常見的并發(fā)癥。要注意頭痛的部位、頭痛的性質(zhì)和程度，造影使用的高壓注射可引起血管破裂或加重出血。對腦血栓形成患者，注意肢體活動度有無加重，同時注意瞳孔的變化。第49頁，講稿共57頁，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥的觀察及護理穿刺部位血腫:是血管內(nèi)穿刺插管最常見的并發(fā)癥。小的血腫可自行吸收，出血量大時引起壓迫癥狀，導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端靜脈回流受阻或動脈搏動消失時應(yīng)及時處理。先給予局部濕熱敷，6h后仍無效應(yīng)行血腫