浙江 醫(yī)院麻醉科術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范

麻醉科術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范為規(guī)范我科術(shù)后鎮(zhèn)痛管理，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛管理水平，更好地減輕患者痛苦，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會《手術(shù)后疼痛處理專家共識》制定本科室術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范。一、重視疼痛評估疼痛評估是術(shù)后疼痛有效管理的重要環(huán)節(jié)。（一）疼痛強度評分法1.視覺模擬評分法(VisualAnalogueScales，VAS)：一條長100mm的標尺，一端標示“無痛”，另一端標示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強度標定相應(yīng)的位置。2.數(shù)字等級評定量表(NumericalRatingScale，NRS)：用0-10數(shù)字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級，“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛，4以下為輕度痛（疼痛不影響睡眠），4-7為中度痛，7以上為重度痛（疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛3.語言等級評定量表（VerbalRatingScale，VRS）：將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達為無痛、輕度痛、中度痛、重度痛。4.Wong-Baker面部表情量表（Wong-BakerFacesPainRatingScale）0246810無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重劇烈痛由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難者，如兒童（3-5歲）、老年人、意識不清或不能用言語準確表達的患者。（二）治療效果的評估應(yīng)定期評價藥物或治療方法療效和副反應(yīng)，并據(jù)此作相應(yīng)調(diào)整。在疼痛治療結(jié)束后應(yīng)由患者評估滿意度。原則包括：1.評估靜息和運動時的疼痛強度，只有運動時疼痛減輕才能保證患者術(shù)后軀體功能的最大恢復(fù)。2.在疼痛未穩(wěn)定控制時，應(yīng)反復(fù)評估每次藥物治療/方法干預(yù)后的效果。原則上靜脈給藥后5-15min、口服用藥后1h，藥物達最大作用時應(yīng)評估治療效果；對于PCA患者應(yīng)該了解無效按壓次數(shù)、是否尋求其他鎮(zhèn)痛藥物。3.疼痛和對治療的反應(yīng)包括副作用均應(yīng)清楚地記錄在表上。4.對突如其來的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變（如低血壓、心動過速或發(fā)熱）應(yīng)立即評估，同時對可能的切口裂開、感染、深靜脈血栓等情況作出新的診斷和治療。疼痛治療結(jié)束時應(yīng)由患者對醫(yī)護人員處理疼痛的滿意度，及對整體疼痛處理的滿意度分別做出評估?？刹捎肗RS評分，“0”為十分滿意?！?0”為不滿意。評估疼痛定時進行，作為術(shù)后鎮(zhèn)痛治療小組的一項常規(guī)工作。二、術(shù)后疼痛的管理和監(jiān)測（一）目標術(shù)后疼痛管理的目標是要達到：1.最大程度的鎮(zhèn)痛（術(shù)后即刻鎮(zhèn)痛，無鎮(zhèn)痛空白期；持續(xù)鎮(zhèn)痛；避免或迅速制止突發(fā)性疼痛；防止轉(zhuǎn)為慢性痛）。2.最小的不良反應(yīng)（無難以耐受的副作用）。3.最佳的軀體和心理功能（不但安靜時無痛，還應(yīng)達到運動時鎮(zhèn)痛）。4.最好的生活質(zhì)量和病人滿意度。（二）管理模式和運作術(shù)后疼痛處理作為麻醉科工作的一部分，應(yīng)定期研究并有專人觀察鎮(zhèn)痛效應(yīng)和處理不良反應(yīng)。工作范圍包括：1.治療術(shù)后痛；2.推廣術(shù)后鎮(zhèn)痛必要性的教育和疼痛評估方法；3.提高手術(shù)病人的舒適度和滿意度；4.降低術(shù)后并發(fā)癥。（三）疼痛病人的監(jiān)護指定專門的或參與疼痛治療工作的醫(yī)務(wù)人員記錄病人鎮(zhèn)痛前后生命體征改變，鎮(zhèn)痛效果，副作用及處理方法和結(jié)果。監(jiān)測和記錄每天不應(yīng)少于一次，在每次變更鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)痛方法后至少應(yīng)監(jiān)測一次藥物達最大作用時的鎮(zhèn)痛效果和副作用（靜脈鎮(zhèn)痛藥達最大作用時間一般為3-20min，口服藥為1h）。記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的配方和給藥記錄表，合并使用鎮(zhèn)痛藥的給藥記錄。三、常用藥物與方法鼓勵多模式鎮(zhèn)痛。1.PCA泵中可（1）單用芬太尼或舒芬太尼（2）用（芬太尼或舒芬太尼）+（曲馬多或布托啡諾）。2.如無禁忌證，可聯(lián)合使用氟比洛芬酯或特耐以及地佐辛等。3.可加用神經(jīng)阻滯、局部阻滯聯(lián)合鎮(zhèn)痛。四、術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理的具體流程1.麻醉科醫(yī)師術(shù)前訪視病人，并交代術(shù)后鎮(zhèn)痛有關(guān)事項，要求病人及家屬簽署術(shù)后鎮(zhèn)痛治療知情同意書。建議對所有病人詢問是否要求術(shù)后鎮(zhèn)痛服務(wù)項目，并詳細介紹術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)點、鎮(zhèn)痛泵使用方法、注意事項和自費比例情況。2.由具有麻醉處方權(quán)的主管麻醉醫(yī)師負責(zé)領(lǐng)取藥品、領(lǐng)取鎮(zhèn)痛泵及配件、配藥；安裝、調(diào)試并試運行鎮(zhèn)痛泵，排除可能存在的機械故障；術(shù)畢給病人及時安裝并向病人及家屬詳細介紹鎮(zhèn)痛泵的使用方法、注意事項及麻醉科術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的值班醫(yī)師聯(lián)系方式，并做好登記工作。認真填寫術(shù)后疼痛治療記錄單。3.麻醉科醫(yī)師負責(zé)自己麻醉病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的會診和指導(dǎo)工作，常規(guī)術(shù)后24小時內(nèi)，由恢復(fù)室護士隨訪，每日查房巡診至少1次，如有情況需要處理，匯報恢復(fù)室醫(yī)師到病房處理故障，加藥、拔泵、指導(dǎo)病人正確使用鎮(zhèn)痛泵及處理術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)。接到電話后立即到病房進行相關(guān)處理。對病人及家屬態(tài)度和藹，耐心細致的做好解釋工作。4.麻醉科醫(yī)師應(yīng)主動向病員、家屬及醫(yī)護人員宣傳術(shù)后鎮(zhèn)痛，介紹有關(guān)術(shù)后疼痛治療的知識。五、手術(shù)后鎮(zhèn)痛工作規(guī)范的具體改進措施1.術(shù)后鎮(zhèn)痛（PCA）泵使用前，應(yīng)向患者及家屬說明PCA泵的效果、使用時間、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及相關(guān)費用，并征得其簽字同意。2.取PCA泵時應(yīng)開好鎮(zhèn)痛泵使用單，并確保使用單上病人信息完整（病房、床號、姓名、住院號、泵的使用時間、配藥方案，以便隨訪）。3.進口電子泵(RHYTHMIC)的藥物濃度應(yīng)鎖定為“01.0mg/ml”，切勿更改。每小時持續(xù)輸入量、Bolus追加量的單位應(yīng)為ml/hr或ml。4.下級麻醉醫(yī)生及麻醉護士在配泵時，須在上級醫(yī)生指導(dǎo)下制定PCA泵的配方、設(shè)置運行參數(shù)，并請上級醫(yī)生確認后方可使用。5.鎮(zhèn)痛泵配好后，請在治療卡上注明患者姓名、病房、床位、住院號、配置時間、開始給藥時間以及配置方案（尤其是兒童、老人、癌痛患者以及硬膜外鎮(zhèn)痛泵），并貼在鎮(zhèn)痛泵藥盒背面，以便于管理。6.泵后需試運行一段時間以確保其正常運行，并且排凈整個管道中的氣泡；送病人時，及時為病人接上鎮(zhèn)痛泵，保證管道通暢（三通，泵管上的夾子均已打開），并詳細向病人及家屬交待鎮(zhèn)痛泵使用方法，以避免醫(yī)患糾紛。7.告知病人及家屬鎮(zhèn)痛泵故障時，請及時撥打麻醉科電話（1xxxxxxxxx）或鎮(zhèn)痛泵值班電話（1xxxxxx），務(wù)必保持電話通暢。8.PCA恢復(fù)室護士每天下午巡視所有PCA使用患者一次。9.麻醉準備間庫存30個鎮(zhèn)痛泵。10.每天及時收回前一天發(fā)出的鎮(zhèn)痛泵，周六、周日值班醫(yī)生仍需按時收泵，不得推諉，以免遺失。11.積極處理鎮(zhèn)痛泵報警以及病房患者要求配泵等情況，堅持原則，態(tài)度誠懇謙和。12.不得同時使用兩種NSAIDs；氟比洛芬酯、帕瑞昔布、地佐辛不能用于小兒；氟比洛芬酯、帕瑞昔布不能用于潰瘍病、冠心病、嚴重肝腎功能損害的病人；氟比洛芬酯術(shù)中使用不能超過100mg，帕瑞昔布術(shù)中使用不能超過40mg。13.出現(xiàn)PCA相關(guān)不良反應(yīng)時，護士應(yīng)及時報告值班醫(yī)師、值班醫(yī)師能處理及時處理，不能處理者應(yīng)及時報告科主任。六、常用PCA鎮(zhèn)痛泵的使用方法1.根據(jù)病人情況配藥總?cè)萘?00ml；2.安裝藥袋和電池； 3.開啟電源；4.輸入密碼“120”，解鎖；5.容量“VOL”調(diào)為200ml；6.調(diào)節(jié)濃度“CON