血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)及臨床意義

血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)及臨床意義四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科陳果本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目有創(chuàng)性：心臟功能監(jiān)測(cè)體循環(huán)監(jiān)測(cè)肺循環(huán)監(jiān)測(cè)混合靜脈血氧飽和度的監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)性：心電圖無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓超聲心動(dòng)圖本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分無(wú)創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心率監(jiān)測(cè)

最簡(jiǎn)單：手指捫脈最常用：心電圖

心電周期:去極化復(fù)極化本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分無(wú)創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)袖套測(cè)壓法自動(dòng)化間斷測(cè)壓法（NIBP）自動(dòng)化連續(xù)測(cè)壓法動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分血流動(dòng)力學(xué)的創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)有創(chuàng)性操作：

測(cè)定中心靜脈壓測(cè)定周?chē)鷦?dòng)脈壓自深靜脈插管入肺動(dòng)脈本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分測(cè)定中心靜脈壓適應(yīng)證

休克、脫水、血容量不足顱內(nèi)較大、較復(fù)雜手術(shù)術(shù)中需大量輸血、血液稀釋的患者控制性降壓、低溫心血管功能不全、手術(shù)可引起血流動(dòng)力學(xué)顯著變化腦血管舒縮功能障礙本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分禁忌證凝血功能障礙——鎖骨下靜脈穿刺局部皮膚感染血?dú)庑鼗颊摺i內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分插管途徑

前路頸內(nèi)靜脈中路后路鎖骨下靜脈頸外靜脈其他靜脈：大隱靜脈、股靜脈等本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分頸內(nèi)靜脈路徑（中路）插管技術(shù)體位暴露穿刺部位消毒確定穿刺點(diǎn)進(jìn)針連接導(dǎo)管本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分頸內(nèi)靜脈路徑（中路）穿刺點(diǎn)本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分鎖骨下靜脈本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分鎖骨下靜脈路徑本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分中心靜脈壓變化意義CVP壓力波形組成:a,c,x,v,y本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分影響中心靜脈壓的因素導(dǎo)管位置：13-15cm標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)：腋中線第4肋間胸內(nèi)壓測(cè)定系統(tǒng)的通暢度本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分動(dòng)脈壓波形本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分肺動(dòng)脈導(dǎo)管壓力波形變化本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)意義正常值異常值意義本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)意義本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)意義本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分中心靜脈壓變化意義CVP壓力波形變化竇性心動(dòng)過(guò)速——a.c波融合心房纖顫——v波消失右心房排空受阻——a波三尖瓣返流——v波右心室順應(yīng)性下降——a.v波急性心包填塞——x波陡峭，y波平坦本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分中心靜脈壓壓力變化正常值：4-12cmH20本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分異常動(dòng)脈波形本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分肺動(dòng)脈插管Swan-Ganz導(dǎo)管本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)項(xiàng)目直接項(xiàng)目：

肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）、肺動(dòng)脈舒張壓（PADP）、肺動(dòng)脈平均壓（PAMP）、肺動(dòng)脈楔嵌壓（PCWP）、右心房?jī)?nèi)壓（RAP）、心輸出量（CO）、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分間接項(xiàng)目

每搏量（SV）、每搏指數(shù)（SI）、心臟指數(shù)（CI）、周?chē)茏枇Γ⊿VR）、肺血管阻力（PVR）、心率收縮壓乘積（RPP）左室每搏功指數(shù)（LVSWI）、右室每搏功指數(shù)（RVSWI）公式：SVR=（MAP-CVP）/CO*80PVR=（PAMP-PCWP）/CO*80LVSWI=1.36(MAP-PCWP)*SI/100RVSWI=1.36(PAMP-CVP)*SI/100本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分肺動(dòng)脈楔嵌壓變化意義PCWP20-24mmHg——左室功能不佳18-20mmHg——肺開(kāi)始充血21-25mmHg——輕~中度充血26-30mmHg——中~重度充血>30mmHg——肺水腫本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分肺動(dòng)脈楔嵌壓與心臟指數(shù)本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分壓力測(cè)定的錯(cuò)誤判斷

正常情況下，如無(wú)二尖瓣病變，肺小動(dòng)脈嵌人壓(PAOP)≌肺靜脈壓(PVP)≌左心房壓(LAP)≌左心室舒張末壓(LVEDP)，由此可見(jiàn)PAOP可代表左心室前負(fù)荷和肺毛細(xì)血管靜水壓。本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分PAWP偏高估計(jì)LVEDP心動(dòng)過(guò)速時(shí)，心舒張期縮短，左心室充盈減少。HR>1l5bpm，PADP>PAWP，而PAWP又大于LVEDP。肺血管阻力增加二尖瓣狹窄，或二尖瓣替換術(shù)后，由于造成二尖瓣阻塞，PAWP和LAP大于LVEDP。心包積液和縮窄性心包炎，心室順應(yīng)性降低，擴(kuò)張受限，PAOP可高估LVEDP。本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分PAWP偏低估計(jì)LVEDP

左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，右心室收縮推遲，肺動(dòng)脈繼續(xù)下降，PAWP低于LVEDP。肺葉切除后或肺栓塞時(shí)，肺動(dòng)脈分支減少，肺血管阻力明顯下降。當(dāng)PAC氣囊充氣后，使左心室靜脈回流減少，結(jié)果LAP下降，而PAWP下降也是一種假像。

本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分血液動(dòng)力學(xué)檢查意義直接參數(shù)心率收縮壓和舒張壓肺動(dòng)脈壓右房壓心排出量本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分血液動(dòng)力學(xué)檢查意義間接參數(shù)MAPCISVSIPVRSVRSW本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分心臟功能監(jiān)測(cè)前負(fù)荷LVEDV——，對(duì)于非瓣膜病人表示心肌收縮力LVEDP——間接反映PCWP受氣道壓、肺血管、左心房、二尖瓣功能影響CVP——三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣、二尖瓣功能正常無(wú)右心功能不全呼吸系統(tǒng)和肺血管無(wú)異常=LVEDP本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分心臟功能監(jiān)測(cè)后負(fù)荷MAP——小動(dòng)脈阻力SVR室壁張力或應(yīng)力——心肌耗氧量本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分心臟功能監(jiān)測(cè)每搏量心輸出量Swan-Gans導(dǎo)管EF：EF<40%提示心肌收縮功能受損心功能曲線室壁運(yùn)動(dòng)心肌收縮力（TEE）Frank-Starling定律本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的并發(fā)癥周?chē)鷦?dòng)脈壓測(cè)定并發(fā)癥測(cè)定中心靜脈壓的并發(fā)癥插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管的并發(fā)癥本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分周?chē)鷦?dòng)脈壓測(cè)定并發(fā)癥血栓栓塞出血感染本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分測(cè)定中心靜脈壓的并發(fā)癥心包填塞氣胸血胸、水胸空氣栓塞血腫感染本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分心包填塞原因:

導(dǎo)管過(guò)長(zhǎng)、過(guò)硬臨床表現(xiàn)：

紫紺、面頸部靜脈怒張、呼吸困難、心音遠(yuǎn)等防治：中止靜脈輸液，降低輸液容器高度，心包穿刺減壓。預(yù)防：選用適當(dāng)硬度的導(dǎo)管，確定并固定導(dǎo)管深員度，經(jīng)常檢查導(dǎo)管，X線檢查本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分氣胸原因:

穿刺操作損傷肺尖臨床表現(xiàn)：

呼吸困難、同側(cè)呼吸音低等防治：

胸片、閉式胸腔引流本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分血胸、水胸原因:

穿刺將靜脈或動(dòng)脈壁撕破或穿透，同時(shí)又將胸膜刺破；導(dǎo)管誤入胸腔或縱隔臨床表現(xiàn)：

呼吸困難、同側(cè)呼吸音低等防治：B超、拔管、閉式胸腔引流本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分空氣栓塞防治：

頭低位穿刺本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分感染

原因:

無(wú)菌操作欠妥、多次穿刺、局部組織損傷、血腫臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞升高、局部壓痛、炎癥防治：局部消毒、更換敷料、拔管本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管的并發(fā)癥心律失常氣囊破裂肺梗塞肺動(dòng)脈破裂和出血導(dǎo)管打結(jié)本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分心律失常

臨床表現(xiàn)：室性早搏、頻發(fā)室早、室性心動(dòng)過(guò)速、室顫、右束支傳導(dǎo)阻滯防治：退管、利多卡因、拔管、臨時(shí)心臟起搏器本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分氣囊破裂原因:反復(fù)、長(zhǎng)時(shí)間多次使用、留管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)表現(xiàn)：注氣時(shí)阻力消失，注氣孔有滴

防治：二氧化碳充氣囊、拔管本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分肺梗塞

原因:氣栓、血栓、導(dǎo)管尖端移位臨床表現(xiàn)：可無(wú)防治：自動(dòng)出現(xiàn)楔壓則立即拔管2—3CM；測(cè)定楔壓時(shí)間縮短，完成后放松氣囊。本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分肺動(dòng)脈破裂和出血原因:導(dǎo)管尖端位于肺動(dòng)脈小分支，肺動(dòng)脈高壓

臨床表現(xiàn)：咳嗽、大量咯鮮紅色血液

防治：注意導(dǎo)管深度、充氣速度、X線胸片本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期一\20點(diǎn)40分導(dǎo)管打結(jié)表現(xiàn)：導(dǎo)管