外科護理學專科乳房疾病患者的護理

外科護理學?？迫榉考膊』颊叩淖o理課件第1頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳腺外科第2頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳腺疾病急性乳腺炎乳腺囊性增生病乳腺腫瘤第3頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三解剖生理概要

正常乳腺的矢狀切面圖示乳腺與胸壁和胸廓肋骨間的關系1.乳腺組織

2.乳腺后脂肪3.乳腺皮下脂肪

4.Cooper氏韌帶5.深筋膜下的脂肪和胸肌層。第4頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳房淋巴輸出途徑大部分經胸大肌外側緣淋巴管→腋窩淋巴結→鎖骨下淋巴結→鎖骨上淋巴結上部淋巴→鎖骨下淋巴結→鎖骨上淋巴結乳房內側淋巴→胸骨旁淋巴結→鎖骨上淋巴結一側乳房淋巴液可流向對側乳房深部淋巴→腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶淋巴管→肝臟第5頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳房淋巴引流第6頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳房一般檢查檢查室光線明亮。端坐,充分暴露兩側乳房。視診兩側乳房的形狀、大小，是否對稱;乳房有無局限性隆起或凹陷;乳房皮膚有無發(fā)紅、水腫及“桔皮樣”改變;兩側乳頭是否在同一水平;有無乳頭內陷;乳頭、乳暈有無糜爛。第7頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳房一般檢查觸診:端坐、兩臂自然下垂，或平臥，肩下墊枕。正確觸診法:用手指掌面依外上(包括腋尾部)、外下、內下、內上、中央(乳頭、乳暈)循序捫按乳房。忌用手指抓捏乳房。乳房腫塊:應注意腫塊大小、位置、數目、質地、有無壓痛、表面是否光滑、邊界是否清楚、活動度及腫塊與皮膚及深部組織有無粘連。腋窩淋巴結:右手捫查左腋窩，左手捫查右腋窩。

順序：中央組淋巴結胸肌組淋巴結肩胛下組淋巴結鎖骨下及鎖骨上淋巴結第8頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三觸診法第9頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三常見乳頭溢液鮮紅色血性溢液:乳管內乳頭狀瘤，少數乳管內癌。棕褐色溢液:血液阻于乳管內，見于有乳管阻塞的乳管內乳頭狀瘤或乳房囊性增生病。黃色或草綠色溢液:乳房囊性增生病，偶見乳癌。乳樣溢液:正常月經期、早期妊娠或囊性增生病。第10頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三急性乳腺炎（acutemastitis）

第11頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三急性乳腺炎發(fā)病情況初產婦多見，常發(fā)生在產后3～4周；也可發(fā)生于斷奶時。病因乳汁淤積:乳汁有利入侵細菌生長繁殖。細菌侵入主要途徑：經乳頭破損或皸裂，沿淋巴管入侵直接侵入：經乳管開口侵入，逆行至腺小葉致病菌：以金黃色葡萄球菌為主。第12頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三急性乳腺炎臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：初期：乳房疼痛、紅腫、發(fā)熱，壓痛性硬塊。炎癥發(fā)展：紅、腫、熱、痛加重，患側腋窩淋巴結腫大、壓痛。膿腫形成：炎性腫塊液化形成膿腫。表淺膿腫可捫及波動感；深部膿腫穿刺可抽出膿液。全身表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、脈率快，嚴重者可發(fā)生膿毒癥。第13頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三急性乳腺炎輔助檢查血常規(guī)檢查：WBC和N明顯增高。膿腫穿刺：膿液可作細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。第14頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三急性乳房炎處理原則膿腫形成前：患乳暫停哺乳，促使乳汁排出，托起乳房；局部理療、熱敷，水腫明顯用25％硫酸鎂濕熱敷;局部封閉:青霉素、普魯卡因＋生理鹽水；全身應用抗生素：首選青霉素類。中藥可用蒲公英、野菊花等。膿腫形成后：切開引流。第15頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳房膿腫位置

1.表淺膿腫

2.乳暈下膿腫

3.深部膿腫

4.乳房后膿腫

第16頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳房膿腫切口第17頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三膿腫切開注意事項切口應放射狀切開。深部或乳房后膿腫，沿乳房下緣作弧形切口。乳暈下膿腫，應沿乳暈邊緣作弧形切口。炎癥明顯未見波動，不消極等待，應穿刺。膿腫切開后，用手指深入膿腔，分離間隔。在膿腔的最低部位，作對口引流。第18頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三終止乳汁分泌乳汁是細菌的良好培養(yǎng)基，停止哺乳，會導致乳汁淤積并影響嬰兒正常營養(yǎng)。感染嚴重或并發(fā)乳瘺時才考慮斷乳。終止乳汁分泌的方法：

1.炒麥芽60克川芎20g當歸20g白芍20g熟地20g煎服，qd×2～3d；

2.乙烯雌酚:1～2mg，tid×2～3d；

3.溴隱亭1.25mg，Bid×7～14d4.苯甲酸雌二醇:2mg，im,qd，乳汁停止分泌為止。第19頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三護理評估健康史：是否初產婦，有無乳房炎病史，既往乳房發(fā)育情況，有無乳房腫塊、溢液等。身體狀況：乳房局部及全身表現(xiàn)。心理-社會狀況：病人情緒變化，家庭成員對病人生活和情緒的影響等。第20頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三護理診斷/問題體溫過高：與細菌或毒素入血有關疼痛：與乳房炎癥、腫脹、乳汁淤積有關皮膚完整性受損：與手術引流或膿腫破潰有關焦慮：與擔心嬰兒喂養(yǎng)及乳房形態(tài)有關知識缺乏：缺乏哺乳衛(wèi)生和預防乳房炎知識第21頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三護理目標病人乳房炎癥得到控制。體溫恢復正常。疼痛減輕。情緒穩(wěn)定。了解哺乳衛(wèi)生及乳房炎預防知識。第22頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三護理措施一般護理:休息、加強營養(yǎng)、注意個人衛(wèi)生。積乳處理：使用吸乳器排空患側積乳。疼痛護理：用胸罩托起乳房，減輕疼痛。必要時給予止痛藥?？刂聘腥荆鹤襻t(yī)囑應用抗生素。高熱處理：物理或藥物降溫。局部處理:熱敷、理療，或藥物外敷。第23頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三護理措施膿腫引流后的護理：保持引流通暢，觀察膿液量、色澤及氣味，及時更換傷口敷料。產婦生活護理：充分休息，加強營養(yǎng)，防止感染。心理護理：使病人及家屬了解，治愈后，乳房形態(tài)和功能不會受到明顯影響。健康教育：了解嬰兒喂養(yǎng)、哺乳衛(wèi)生、預防乳房炎相關知識。第24頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三

急性乳房炎的預防加強妊娠后期保健經常用溫水、肥皂洗凈兩側乳頭；有乳頭內陷，應經常擠、捏、提拉乳頭，予以矯正(個別需手術矯正)

。做好哺乳期保健每次哺乳應將乳汁吸空，勿使乳汁淤積；哺乳前后清洗乳頭；勿讓嬰兒含乳頭睡覺；注意嬰兒口腔衛(wèi)生。及時治療乳頭皸裂或破損如不能吸空,可借吸乳器或按摩排空乳汁健康教育第25頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三護理評價病人乳房炎是否得到控制。乳房積乳是否有效排出，切口引流是否通暢。體溫是否恢復正常，是否有產褥熱發(fā)生。疼痛是否緩解。是否掌握哺乳衛(wèi)生和預防急性乳房炎的知識。第26頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳房腫瘤（breasttumor）第27頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三概述女性發(fā)病甚高，約占乳房疾病的50%。良性腫瘤：纖維腺瘤最多，約占3/4，乳管內乳頭狀瘤約占1/5。惡性腫瘤：98%是乳癌，肉瘤2%。男性乳房腫瘤極少，如發(fā)生常為乳癌，其發(fā)病率約為女性的1%。第28頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三

乳房纖維腺瘤（fibroadenoma）第29頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳房纖維腺瘤病因

小葉內纖維細胞對此激素的敏感性異常增高，可能與纖維細胞所含雌激素受體的質和量的異常有關。雌激素是本病發(fā)生的刺激因子。本病發(fā)生于卵巢功能期。

動物實驗證明：雌激素可促其發(fā)病第30頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳房纖維腺瘤臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡在15～30歲，20～25歲高發(fā)。腫塊好發(fā)于外上象限，75%為單發(fā)，圓形或卵圓形，表面光滑、質地較硬，與周圍無粘連，易推動，生長緩慢，腋窩淋巴結不腫大。無明顯自覺癥狀。治療原則有惡變可能，應及早手術切除，腫塊常送規(guī)病檢第31頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳房纖維腺瘤護理診斷/問題知識缺乏：缺乏乳房纖維腺瘤診治的相關知識。疼痛：與手術有關。護理措施告知病人乳房纖維瘤的病因及治療方法暫不手術者：密切觀察腫塊變化，明顯增大及時到醫(yī)院診治。腫瘤切除術后：保持敷料清潔、干燥。第32頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳管內乳頭狀瘤（intraductalpapilloma）第33頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳管內乳頭狀瘤多見于40～50歲經產婦。75%發(fā)生在大乳管近乳頭的壺腹部，瘤體小，帶蒂而有絨毛，有很多壁薄的血管，故易出血。惡變率約6%～8%。臨床特點乳頭溢液：血性、暗棕色或黃色。乳內腫塊：不易捫到，偶在乳頭附近捫到櫻桃大小、質軟、可推動腫塊，壓之乳頭溢出血性液?；既樘弁矗阂话悴煌矗楣芏氯芍绿弁?，積血排出，腫塊變小而疼痛消失?？煞磸统霈F(xiàn)。治療原則：應及早手術。若惡變按乳癌處理。第34頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳管內乳頭狀瘤護理診斷/問題焦慮：與乳頭溢液有關。知識缺乏：缺乏乳管內乳頭狀瘤診治的相關知識。疼痛：與手術有關。護理措施提供相關知識：告知病人乳頭溢液的原因、手術必要性。術后護理：保持敷料清潔、干燥。囑病人定期復查第35頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三第36頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳腺癌（breastcancer）第37頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三Breastcancer

第38頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三概述女性乳房常見的惡性腫瘤是來源于上皮組織的乳癌，約98%，而源自非上皮組織的肉瘤少見，約2%。男性乳腺癌發(fā)病率約為女性的1%。全世界每年120萬乳腺癌，50萬死于乳腺癌。北美、北歐高發(fā)，4倍于亞、非、拉美地區(qū)。在我國乳腺癌占全身惡性腫瘤的7%～10%，上海發(fā)病率最高。40～60歲多發(fā)，以45～49歲、60～64歲最多見。雌酮及雌二醇對乳癌的發(fā)病有直接關系。第39頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三高危因素

乳腺癌的病因尚不清楚。目前認為高危因素有：月經:初潮＜12歲，絕經＞52歲者未生育，晚生育：第一胎＞35歲，＞40歲未孕，或未哺乳者哺乳:哺乳時間長短和發(fā)病率呈負相關產次:產次和發(fā)病率呈負相關家族史:一級親屬中有乳腺癌病史者，發(fā)病2~3倍于正常人群其他:肥胖與高脂飲食，電離輻射，藥物等乳房良性疾?。号c乳癌發(fā)生有一定關系第40頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三病理類型非浸潤性癌:也叫原位癌(導管內癌、小葉原位癌)。指癌細胞局限在基底膜以上。轉移少，預后好。早期浸潤性癌:早期浸潤性導管癌、早期浸潤性原位癌。癌細胞侵及基底膜向間質浸潤，仍是早期。浸潤性特殊癌:包括乳頭樣癌、髓樣癌(有大量淋巴細胞浸潤)、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細胞癌、乳頭濕疹樣癌。分化高，預后較好。第41頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三病理類型浸潤性非特殊癌:包括浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、單純癌、髓樣癌(無大量淋巴細胞浸潤)、腺癌。此性分化低，預后差。其中硬癌最多見，占60%。其他罕見型:纖維腺瘤癌變、富脂質癌、乳頭樣瘤癌變。第42頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三轉移途徑直接浸潤：直接侵入皮膚、胸肌筋膜、胸肌等。淋巴轉移:最常見。腋窩淋巴結轉移60％，胸骨旁淋巴結轉30%～35％。有腋窩淋巴結轉移者，原發(fā)灶大多(80％)在乳房的外側象限；胸骨旁淋巴結轉移者，原發(fā)灶大多(70％)在乳房內側象限。血液轉移:最常見的遠處轉移為肺、骨、肝。在骨轉移中，則依次為椎骨、骨盆和股骨。

好發(fā)血行轉移是乳腺癌突出的生物學特征，是治療失敗的主要原因。第43頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)乳房腫塊：乳癌早期表現(xiàn)是無痛單發(fā)小腫塊。腫塊位于外上象限最多見。腫塊質地較硬，表面不光滑，邊界不清楚，活動度差。無意中(如洗澡、更衣)發(fā)現(xiàn)。第44頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳癌腫塊發(fā)生部位第45頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)乳房外形改變酒窩征:腫瘤侵及cooper韌帶，使其收縮而失去彈性，牽拉皮膚所致。乳頭偏移或回縮:乳頭被牽向癌腫方向，腫瘤侵及乳管收縮所致?！敖燮印备淖?腫瘤細胞堵塞皮膚和皮下淋巴管致使皮膚水腫，毛囊處出現(xiàn)點狀凹陷，形似桔皮樣。局部突起第46頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三酒窩征第47頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳頭凹陷第48頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三桔皮樣變第49頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三桔皮樣變第50頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳癌局部突起第51頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)晚期局部表現(xiàn):癌腫固定:癌腫向深層侵犯胸筋膜、胸肌，致使腫塊固定于胸壁。衛(wèi)星結節(jié):癌細胞浸潤表面大片皮膚，表現(xiàn)為局部多數堅硬的結節(jié)。鎧甲胸限制呼吸。皮膚破潰:腫瘤生長突破皮膚，形成壞死潰瘍，外形凹陷似彈坑或外翻似菜花狀，易出血感染，有惡臭。第52頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三衛(wèi)星結節(jié)第53頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳癌潰瘍第54頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)淋巴轉移腋窩淋巴結腫大:初為散在、無痛、質硬，數目少，可推動；以后數目增多融合成團，甚至與皮膚或深部組織粘著而固定。晚期患側上肢淋巴水腫，鎖骨上淋巴結腫大、變硬?？沙霈F(xiàn)對側腋窩淋巴結轉移。血行轉移癥狀:肺轉移:出現(xiàn)胸痛、氣促、胸水等；椎骨轉移:出現(xiàn)劇痛甚至截癱；肝轉移:出現(xiàn)黃疸、肝腫大等。第55頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳癌術后一年復發(fā)第56頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)特殊類型乳癌：炎性乳癌(inflammatorycancerofbreast):

多見于妊娠期或哺乳期的年輕婦女。表現(xiàn)為乳房明顯增大，皮膚充血、發(fā)紅、發(fā)熱，猶如乳腺炎。體檢時整個乳房腫大發(fā)硬，多無局限性腫塊。發(fā)展極迅速，轉移早而廣，預后極差。乳頭濕疹樣癌(Paget’scarcinomaofthebreast)paget病，初發(fā)癥狀乳頭刺癢、灼痛。以后乳頭和乳暈處呈慢性濕疹樣改變:發(fā)紅、潰爛、潮濕、結痂，反復交替進行。局部有或無腫塊，預后好，惡性程度低、轉移少見。第57頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查X線：鉬靶X線攝片B超：能顯示0.5cm以上乳房腫塊近紅外線掃描：利用紅外線透照乳房，顯示乳房腫塊熱圖像：遠紅外圖和液晶膜顯示異常熱區(qū)病理檢查：細胞學活組織學檢查第58頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳癌臨床分期第一期:＜3厘米，與皮膚無粘連。無腋窩LN轉移。第二期:＜5厘米，尚能推動，與皮膚有粘連，同側腋窩有數個散在而能推動的LN。第三期:＞5厘米，與皮膚有廣泛的粘連，且常形成潰瘍；或癌瘤底部與筋膜、胸肌有粘連。同側腋窩或鎖骨下有一連串融合成塊的LN，但尚可推動。胸骨旁LN轉移屬此期。第四期:癌瘤廣泛地擴散至皮膚，或與胸肌、胸壁固定。同側腋窩的LN已經固定，或呈廣泛的LN轉移(鎖骨上或對側腋窩)。有遠處轉移也屬此期。第59頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三TNM分期T(原發(fā)癌瘤)、N(區(qū)域淋巴結)、M(遠處轉移)T0:原發(fā)癌瘤未查出。Tis:原位癌（非浸潤性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣乳癌）。T1:癌瘤長徑≤2cm。T2:癌瘤長徑＞2cm,≤5cm。T3:癌瘤長徑＞5cm。T4:癌瘤大小不計，但侵及皮膚或胸壁（肋骨、肋間肌、前鋸肌），炎性乳腺癌亦屬之。第60頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三TNM分期N0:同側腋窩無腫大淋巴結。N1:同側腋窩有腫大淋巴結，尚可推動。N2:同側腋窩腫大淋巴結彼此融合，或與周圍組織粘連。N3:有同側胸骨旁淋巴結轉移。M0:無遠處轉移。M1:有鎖骨上淋巴結轉移或遠處轉移。第61頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三TNM分期

根據以上情況進行組合，乳腺癌分以下各期：0期:TisN0M0；Ⅰ期:T1N0M0；Ⅱ期:T0-1N1M0，T2N0-1M0，T3N0M0；Ⅲ期:T0-2N2M0，T3N1-2M0，T4任何NM0，任何TN3M0；Ⅳ期:包括M1的任何TN。第62頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三治療原則手術治療:手術是主要治療方法。手術適應證為TNM分期的0、Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期。化學藥物治療:重要的全身性輔助治療，可提高生存率。內分泌治療:ER(+)，內分泌治療有效。放射治療:局部治療手段，可降低Ⅱ期以上病人復發(fā)率。生物治療:正積極研究探索的治療方法。中藥治療:可作為晚期病人的輔助治療。第63頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三手術治療自1894年Halsted提出乳腺癌根治術以來，一直是治療乳腺癌的標準術式。20世紀擴大根治術問世。近20年來Fisher對乳腺癌的生物學行為作了大量研究，提出乳腺癌自發(fā)病開始即是一個全身性疾病。因而力主縮小手術范圍，而加強術后綜合輔助治療。目前應用的五種術式，均屬治療性手術。第64頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳腺癌根治術Radicalmastectomy

整塊切除包括整個患側乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下所有脂肪及淋巴結等軟組織。皮膚切除范圍一般距腫瘤3cm。第65頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三根治術中第66頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳癌根治術后第67頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳腺癌擴大根治術Extensiveradicalmastectomy

在經典根治術的基礎上同時切除2、3、4肋軟骨和相應的肋間肌，包括胸廓內動靜脈以及周圍的淋巴結。適用于Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌，尤其是乳腺內側癌腫。第68頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三乳腺癌改良根治術Modifiedradicalmastectomy

一種是保留胸大肌，切除胸小肌，淋巴結清除范圍與根治術相仿；一種是保留胸大、小肌，但不能清除腋上組淋巴結。

適用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，腋窩無或少有可推動淋巴結者，目前常用。第69頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三改良根治術后(3月)第70頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三改良根治術后(5月)第71頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三全乳房切除術Totalmastectomy

手術切除整個乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。

適用于原位癌，微小癌及高齡不宜作根治術者。容易復發(fā)。第72頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三保留乳房的乳腺癌切除術Lumpectomyandaxillarydissection

包括完整切除腫塊及腋窩淋巴結清掃。術后必須輔助放、化療。第73頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三第74頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三第75頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三第76頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三手術方式選擇無一種手術適合各種乳腺癌。選擇原則：生存率第一，外觀和功能次之。手術方式應根據病理分型、疾病分期、輔助治療條件而定:Ⅰ、Ⅱ期無淋巴結腫大→改良根治術

Ⅱ期晚及Ⅲ期→根治性切除術

Ⅲ期晚→患乳單純切除（術后放、化療）Ⅳ期→不宜手術（內分泌、化療、放療）第77頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三化療(chemotherapy)

常用5-FU。根據病情實施術前、術中、術后化療?？山档托g后復發(fā)率40%。浸潤性乳腺癌應用化療，可提高生存率。多聯(lián)合化療6周期。如CMF（環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）或CAF（環(huán)磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶）等?；熎陂g應經常檢查肝功能和白細胞計數。

第78頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三放療(Radiotherapy)

放療源：常用深部X線和60Co

作局部治療。術前放療:部分病人使用可提高手術切除率。術后放療:提高生存率，療效肯定。姑息性治療:適用于晚期病人。根治術后放療指征:腋中或腋上淋巴結轉移者；陽性淋巴結占淋巴結總數的1/2以上或有4個以上淋巴結陽性者；病理證實胸骨旁淋巴結陽性者；原發(fā)灶位于乳房中央或內側而作根治手術后，尤其淋巴結陽性者。第79頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三內分泌治療(Endocrinotherapy)1896年報道應用卵巢切除治療晚期及復發(fā)乳腺癌。20世紀70年代發(fā)現(xiàn)了雌激素受體(ER)，癌腫細胞中ER含量高者，稱激素依賴性腫瘤，對內分泌治療有效；而ER含量低者，稱激素非依賴性腫瘤，對內分泌治療效果差。近年來內分泌治療的一個重要進展就是三苯氧胺（tamoxifen,TAM）的應用。第80頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三內分泌治療(Endocrinotherapy)他莫昔芬(tamoxifen)系非甾體激素的抗雌激素藥物，其結構式與雌激素相似，可在靶器官內與雌二醇爭奪ER，他莫昔芬、ER復合物能影響DNA基因轉錄，從而抑制腫瘤細胞生長。他莫昔芬對ER+，PgR+(孕激素受體陽性)的絕經后婦女效果尤為明顯。TAM每天20mg，至少服3年，一般服5年。第81頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三內分泌治療(Endocrinotherapy)新近發(fā)展的芳香化酶抑制劑，有資料證明其效果優(yōu)于三苯氧胺。芳香化酶抑制劑這類藥物，能抑制腎上腺分泌的雄激素轉變?yōu)榇萍に剡^程中的芳香化環(huán)節(jié)，從而降低雌二醇，達到治療乳腺癌的目的。芳香化酶抑制劑:氨魯米特(氨基導眠能)、蘭他隆、阿那曲唑、來曲唑。第82頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三護理評估術前評估健康史：月經、妊娠、生育史、家族史，有無乳腺腫瘤手術、長期應用雌激素病史。身體狀況：腫瘤部位、生長狀況、有無淋巴轉移；有無遠處轉移，全身及重要臟器功能狀況。心理-社會支持狀況：焦慮、悲觀、恐懼程度；病人對手術方式、術后康復知識掌握程度；家屬對疾病認知及心理承受能力。術后評估：術式、術中情況，傷口引流、上肢血循環(huán)狀況。術側上肢功能恢復狀況，病人及家屬對乳腺癌相關知識的了解和掌握程度等。第83頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三護理診斷/問題焦慮/恐懼:與擔心預后、身體外形改變有關。皮膚完整性受損:與手術和放射治療有關。有感染的危險:與手術及術后并發(fā)癥有關。自我形象紊亂:與乳房切除及化療致脫發(fā)有關。疼痛:與手術、癌腫壓迫、轉移有關。知識缺乏:缺乏有關患肢功能鍛煉的知識。潛在并發(fā)癥：患側上肢水腫，皮瓣壞死，氣胸。第84頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三護理目標病人焦慮減輕，情緒穩(wěn)定。傷口愈合良好，無感染發(fā)生。掌握術后上肢康復訓練方法。能適應乳房切除后的身體改變。掌握乳房自查技能，減少疾病復發(fā)的危險因素。護士及時發(fā)現(xiàn)、報告、協(xié)助處理并發(fā)癥。第85頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三護理措施術前護理:妊娠或哺乳期病人：終止妊娠或停止哺乳。皮膚準備:術前1日備皮。

范圍：上--鎖骨上部，下--臍水平，兩側至腋后線，包括同側上臂上1/3和腋窩部。如植皮應作好供皮區(qū)的準備。加強營養(yǎng):三高飲食為愈合創(chuàng)造條件，必要時支持。協(xié)助做好檢查：三大常規(guī)，心、肺、肝、腎功能。心理護理:解釋手術的必要性和重要性；介紹已手術病人現(xiàn)身說法；告知乳房重建的可能。第86頁，講稿共95頁，2023年5月2日，星期三護理措施術后護理體位：血壓平穩(wěn)后半臥位，以利呼吸和引流。病情觀察：T、P、R、BP變化，注意有無氣胸；患側上肢遠端的