腦梗死護(hù)理查房579

腦梗死護(hù)理查房內(nèi)二科（57病室）本文檔共46頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\6點30分查房目的1、學(xué)習(xí)腦梗死疾病的相關(guān)知識2、學(xué)習(xí)腦梗死病人的護(hù)理知識本文檔共46頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\6點30分病例資料40床患者，袁英仙女性，75歲，因反復(fù)腹痛半年加重2天于8月11日入院入院診斷腹痛查因？查體：T:36.7℃P：70次/分R：20次/分BP：142/78mmHg患者意識清楚，語言清楚，皮膚完整，聽力正常，飲食睡眠可，全部自理，小便正常，大便干結(jié)，無不良嗜好本文檔共46頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\6點30分病例資料患者于8月16日突然出現(xiàn)一側(cè)肢體無力，嘔吐胃內(nèi)容物一次，非噴射性，量約50ml，血壓135/78mmHg，心率74次/分，立即予CT檢查，提示雙側(cè)顳頂葉腦梗死，醫(yī)囑告病危，遙測心電監(jiān)護(hù)患者于8月19日出現(xiàn)意識模糊本文檔共46頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\6點30分陽性體征FBS：11.2mmol/LECG（8.11）：竇性心律，電軸輕度偏左腹部血管照影（8.13）:考慮胰腺癌并累及脾動靜脈，肝多發(fā)轉(zhuǎn)移，右腎囊腫C12（8.14）：

癌胚抗原：21.14（〈5）ng/ml

癌抗原：548.04（〈35）ng/ml糖鏈抗原：557.66（〈35)ng/ml本文檔共46頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\6點30分陽性體征頭部CT（8.16）：雙側(cè)顳頂葉腦梗死，腦白質(zhì)病變，腦萎縮本文檔共46頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\6點30分診斷1、腦梗死2、2型糖尿病3、胰腺腫瘤4、高血壓本文檔共46頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\6點30分治療醫(yī)囑立即予告病危，持續(xù)遙測心電監(jiān)護(hù)，測神智、瞳孔Q2h，觀察血壓變化。予長春西汀護(hù)腦丹參酮護(hù)心腦苷肌肽護(hù)腦氨基酸補(bǔ)充營養(yǎng)甘露醇降低顱內(nèi)壓曲馬多緩釋片止痛治療本文檔共46頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\6點30分護(hù)理問題及措施本文檔共46頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\6點30分有受傷的危險：與患者意識模糊，躁動不安有關(guān)

1、專人陪伴，24小時守護(hù)。2、使用約束帶約束，防止患者躁動時傷害自己。3、必要時使用鎮(zhèn)靜劑。本文檔共46頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\6點30分軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

1、做好患者的生活護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理。2、協(xié)助患者完成洗漱，進(jìn)食，排便等。3、安置舒適的體位，保持肢體的功能體位，q2h協(xié)助翻身，防止局部受壓過久，按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動，幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體，促進(jìn)其血液循環(huán)；肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進(jìn)。本文檔共46頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\6點30分疼痛：與胰腺癌有關(guān)1、給予心理護(hù)理，責(zé)任護(hù)士經(jīng)常巡視病房，主動關(guān)心病人2、做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理3、必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥本文檔共46頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\6點30分調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降:與水腫壓迫腦組織有關(guān)1、密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2、安置舒適的體位，保持病房安靜舒適3、根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4、如果出現(xiàn)顱高壓征象時及時通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。5、有出現(xiàn)嘔吐時及時將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。本文檔共46頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\6點30分營養(yǎng)失調(diào)；與機(jī)體需要，疾病消耗有關(guān)

1）給予糊狀流食或半流食，小口進(jìn)食。2）保證每日的輸液量。3）鼓勵自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)本文檔共46頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\6點30分便秘：與長期臥床、年老體弱腸蠕動減慢有關(guān)1、觀察腸蠕動、排氣、腹脹及上次排便的時間2、給予高維生素、高膳食纖維素的流質(zhì)飲食3、給予腹部順時針按摩，促進(jìn)腸蠕動4、遵醫(yī)囑應(yīng)用促進(jìn)腸蠕動的藥物及開塞露灌腸本文檔共46頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\6點30分皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)1、翻身墊、氣墊床應(yīng)用2、保持床單位清潔、干燥、無皺褶，避免局部刺激3、給予骨隆突處皮膚按摩。4、加強(qiáng)營養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力。5、加強(qiáng)生活護(hù)理。6、每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。7、靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護(hù)本文檔共46頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\6點30分潛在的并發(fā)癥（尿管相關(guān)性泌尿感染）與放置尿管過久機(jī)體抵抗力下降有關(guān)1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。2、保持各管道通暢3、協(xié)助多飲水4、做好手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等，防止交叉感染。本文檔共46頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\6點30分潛在的并發(fā)癥（肺部感染）與長期臥床有關(guān)1、床頭抬高30度。2、保持病房內(nèi)環(huán)境清潔，定時通風(fēng)。3、喂食時注意緩慢避免嗆咳。4、協(xié)助多飲水，保持呼吸道通暢。5、病房每周消毒兩次。本文檔共46頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\6點30分潛在的并發(fā)癥（消化道出血）與胰腺癌病變進(jìn)展有關(guān)①病情監(jiān)測：注意觀察病人有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔吐、便血、尿量減少等癥狀。觀察有無黑便。如有病人出現(xiàn)嘔吐咖啡色液體，或解柏油樣大便，同時伴面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促、皮膚濕冷、煩躁不安、血壓下降、尿少等應(yīng)考慮上消化道出血和出血性休克應(yīng)立即報告醫(yī)生積極止血抗休克護(hù)理。②飲食護(hù)理：遵醫(yī)囑易消化、無刺激、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食。應(yīng)少量多餐和溫度適宜。本文檔共46頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\6點30分潛在的并發(fā)癥（酮癥酸中毒）與血糖高，胰島功能破壞有關(guān)1、密切觀察患者的意識狀態(tài)。2、觀察患者的呼吸，有無爛蘋果味。3、觀察患者血糖變化，定期檢測血氣。本文檔共46頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\6點30分提問1、腦梗死的臨床表現(xiàn)有哪些？2、本病人的護(hù)理診斷有哪些？本文檔共46頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\6點30分腦梗死本文檔共46頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\6點30分腦梗死腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。本文檔共46頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\6點30分腦梗死的分類及病因(一)非栓塞性腦梗死的病因有：

1．動脈硬化癥在動脈血管壁內(nèi)，出現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上形成血栓。

2．動脈炎腦動脈炎癥性改變多可使血管壁發(fā)生改變，管腔狹窄而形成血栓。

本文檔共46頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\6點30分腦梗死的分類及病因(一)非栓塞性腦梗死的病因有：

3．高血壓可引起動脈壁的透明變性，動脈內(nèi)膜破裂，使血小板易于附著和集聚而形成血栓。

4．血液病紅細(xì)胞增多癥等易發(fā)生血栓。

5．機(jī)械壓迫腦血管的外面受附近腫瘤等因素的壓迫，可以出現(xiàn)血管閉塞的改變本文檔共46頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\6點30分腦梗死的分類及病因(二)栓塞性的腦梗死的病因常是血流帶進(jìn)顱內(nèi)的固體、液體、或氣體栓子將某一支腦血管堵塞。主要為心源性與非心源性兩類：1、心源性2、非心源性

本文檔共46頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\6點30分腦梗死的分類及病因1．心源性一般發(fā)生在心臟病的基礎(chǔ)上。病變的內(nèi)膜上由于炎癥結(jié)成贅生物，脫落后隨血循入顱發(fā)生腦栓塞。諸如風(fēng)心病、心肌梗塞、先天性心臟病、心臟腫瘤、心臟手術(shù)等都易造成栓子脫落。尤其這些心臟病，出現(xiàn)房顫時更易將栓子脫落，均可造成腦栓塞。本文檔共46頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\6點30分腦梗死的分類及病因2．非心源性氣栓塞、長骨骨折時的脂肪栓塞、肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞都是非心源性腦栓塞的原因。有的查不到栓子的來源稱為來源不明的腦梗塞。本文檔共46頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\6點30分腦梗死常見癥狀（1）主觀癥狀

頭痛頭昏頭暈眩暈惡心嘔吐、運動性和（或）感覺性失語甚至昏迷。（2）腦神經(jīng)癥狀

雙眼向病灶側(cè)凝視中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難。（3）軀體癥狀

肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等本文檔共46頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\6點30分腦梗死后遺癥腦梗后遺癥是指在腦梗發(fā)病一年后，如果還存在半身不遂或者語言障礙或口眼歪斜等癥狀，就叫做腦梗后遺癥，該時期也叫做腦梗后遺癥期，與恢復(fù)期相比，恢復(fù)速度及程度較慢。腦梗后遺癥主要有偏癱（半身不遂）、半側(cè)肢體障礙、肢體麻木、偏盲、失語?；蛘呓徊嫘园c瘓、交叉性感覺障礙、外眼肌麻痹、眼球震顫、構(gòu)語困難、語言障礙、記憶力下降、口眼歪斜、吞咽困難、嗆食嗆水、共濟(jì)失調(diào)、頭暈頭痛等。本文檔共46頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\6點30分臨床表現(xiàn)梗塞的部位和梗塞面積有所不同，最容易出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)如下：

(1)起病突然，常于安靜休息或睡眠時發(fā)病。起病在數(shù)小時或1～2天內(nèi)達(dá)到高峰。

(2)頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂，可以是單個肢體或一側(cè)肢體，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出現(xiàn)吞咽困難，說話不清，惡心、嘔吐等多種情況，嚴(yán)重者很快昏迷不醒。每個病人可具有以上臨床表現(xiàn)中的幾種本文檔共46頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\6點30分腦梗死治療

1.腦梗死的基礎(chǔ)治療腦梗死的基礎(chǔ)治療適用于各階段腦梗死的治療，而且對腦梗死有預(yù)防再發(fā)的作用。

（1）注意心、肺、腎等主要臟器的功能，腦梗死病人多有動脈硬化或高血壓，在急性腦梗死時，其他臟器的功能也會發(fā)生急劇變化，而這些臟器功能的變化又直接影響腦功能及康復(fù)。因此，在腦梗死中，必須監(jiān)測心、肺、腎等主要臟器功能，有異常表現(xiàn)及時處理。

本文檔共46頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\6點30分腦梗死治療

（2）保證全身營養(yǎng)和電解質(zhì)，使用脫水劑的病人要記錄尿量和補(bǔ)鉀，且每日補(bǔ)充維生素C3~5g。

（3）注意有無糖尿病病史及查發(fā)病時的血糖值。

本文檔共46頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\6點30分腦梗死治療

（4）調(diào)整血壓，對舒張壓高于14.5~16.5kPa的適當(dāng)使用溫和的降壓藥物，對有高血壓病史的病人維持血壓在生理水平；即收縮壓在13.5kPa，舒張壓在13.5kPa左右，避免使用作用強(qiáng)的降壓藥，以防血壓降得過低，影響腦的灌流。

（5）抗血小板凝集劑，多使用小劑量的阿司匹林較長時間服用，我國人群以每日50mg為宜。

本文檔共46頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\6點30分腦梗死治療

（6）中藥的使用，腦梗死多為老年人，發(fā)生腦梗死均由于腎經(jīng)虧虛、氣血瘀滯，因此采用補(bǔ)腎益腸、活血化瘀及溫經(jīng)通絡(luò)的中藥制劑，如丹參、紅花、川芎等。

（7）改善腦代謝藥物，為了避免治療繁雜及加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不主張經(jīng)常使用。

本文檔共46頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\6點30分腦梗死治療

2.短暫性腦缺血發(fā)作的治療

2.1抗血凝劑可使用較為安全的抗凝劑藻酸雙酯鈉，方法為706代血漿加藻酸雙酯鈉100mg靜點，每日一次，有效使用5~7天，無效可停用。

2.2血液稀釋

在不減少有效循環(huán)血容量的情況下通過改變紅細(xì)胞壓積和全血黏度而防止血栓形成，降低血管張力增加血流量，這是血液稀釋療法的機(jī)制。我們常用706代血漿500ml加丹參10~20ml靜點，每日一次，連用7天。

本文檔共46頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\6點30分腦梗死治療

3.進(jìn)展性卒中和完全卒中24h內(nèi)的治療

（1）溶栓療法，如尿激酶、鏈激酶等。尿激酶使用每10萬~50萬u靜點，每日一次，有效時連用5~7天，無效則停用，并注意血液監(jiān)測。

（2）擴(kuò)血管采用罌粟堿60~90mg，有效者連用5~7天，無效則停用。

本文檔共46頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\6點30分腦梗死治療

4.完全性卒中24h后的治療

（1）鈣通道阻滯，多選用尼莫地平。

（2）甘露醇大面積腦梗死開始使用較大劑量，且快速靜點，對小面積梗死使用20%甘露醇125ml每日2次，速度不宜過快，一般5~7天。（3）糖皮質(zhì)激素早期大量使用可清除脂質(zhì)過氧化物自由基，以控制腦梗死再灌流后的損害，一般使用地塞米松20~40mg，可用7~10天。

本文檔共46頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\6點30分腦梗死治療

5.腦梗死恢復(fù)期的治療

腦梗死半月后水腫消失，神經(jīng)功能處于恢復(fù)階段，治療包括加強(qiáng)功能鍛煉、使用擴(kuò)血管如氟桂嗪，也可加用中藥，補(bǔ)陽正氣湯、大活絡(luò)丹等。本文檔共46頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\6點30分腦梗死健康教育

飲食指導(dǎo)：

指導(dǎo)病人飲食要有節(jié)制，不宜過飽。選用低鹽、低膽固醇、適量碳水化合物、豐富維生素的飲食。限制食鹽的攝入量，平均每日不超過6g;少食動物脂肪、奶油、蛋黃、動物內(nèi)臟等食物，防止肥胖和高膽固醇血癥;增加膳食中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)尤其是魚類蛋白和大豆蛋白的攝入量，可多食魚蝦、瘦肉、豆制品、新鮮蔬菜水果等;適當(dāng)飲茶以增加血管韌性，改善血液循環(huán);忌食辛辣，戒煙酒，均有利于降低腦梗塞的發(fā)病率。吞咽困難者應(yīng)取坐位或頭高健側(cè)臥位，給予流質(zhì)或半流質(zhì)易消化飲食，進(jìn)食緩慢，防止嗆咳;有意識障礙或不能進(jìn)食者，應(yīng)盡早給予鼻飼飲食，以保證營養(yǎng)的供給。本文檔共46頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\6點30分腦梗死健康教育

生活指導(dǎo)：

1

加強(qiáng)皮膚護(hù)理腦梗塞患者常有輕重不等的肢體癱瘓而長期臥床，加強(qiáng)皮膚護(hù)理尤為重要?；颊邞?yīng)取平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位。有意識障礙、煩躁不安者應(yīng)加床檔，必要時可用約束帶加以保護(hù)。每2h定時翻身一次，并對受壓部位做輕度按摩，涂抹爽身粉。床褥要保持平整、干燥、無渣屑。搬動病人時，應(yīng)將

病人抬離床面，不可拖拉，以免擦破皮膚。

2

排便的護(hù)理指導(dǎo)患者要保持大便通暢，養(yǎng)成每日排便的良好習(xí)慣。對于便秘者，可適當(dāng)給予緩瀉劑，避免排便時過度用力而加重心腦負(fù)擔(dān)。本文檔共46頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\6點30分腦梗死健康教育

生活指導(dǎo)：

3

促進(jìn)肢體功能恢復(fù)的護(hù)理病人臥床休息期間，為預(yù)防肢體腫脹，患肢可墊高，以促進(jìn)靜脈血液回流;為防止足下垂，肢體應(yīng)保持功能位。發(fā)病2周后，病情好轉(zhuǎn)，即可做肢體功能鍛煉，給予癱瘓肢體被動運動及按摩。開始可每日2次，每次15～20min。以后逐漸增加運動次數(shù)及時間，待功能有所恢復(fù)，再進(jìn)行肢體的主動