處方地書寫規(guī)范

處方的書寫從四個(gè)方面講述處方書寫規(guī)范《處方管理辦法》處方評分細(xì)則（湖南省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范與管理及病例醫(yī)療質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》）特殊藥品處方開具和處方量規(guī)定舉實(shí)例處方管理辦法第一章總則第二章處方管理的一般規(guī)定第三章處方權(quán)的獲得第四章處方的開具第五章處方的調(diào)劑第六章監(jiān)督管理第七章法律責(zé)任第八章附則處方管理辦法衛(wèi)生部第53號令

于2006年11月27日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會議討論通過，自2007年5月1日起施行。

處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。

處方的監(jiān)督管理衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國處方開具、調(diào)劑、保管相關(guān)工作的監(jiān)督管理縣級以上地方衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)處方開具、調(diào)劑、保管相關(guān)工作的監(jiān)督管理處方內(nèi)容前記醫(yī)院全稱，門診或住院號，處方編號，年、月、日，科別，病員姓名、性別、年齡，疾病診斷正文處方的主要內(nèi)容需有“R”標(biāo)記；藥品名稱，劑型、規(guī)格及數(shù)量，用藥方法及醫(yī)師簽字后記審方人簽字，配方人簽字，檢查核對人簽字，發(fā)藥人簽字，藥價(jià)；處方書寫規(guī)則（一）患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。

（二）每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

（三）字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。

（四）藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

（五）患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。

（六）西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。

處處方書寫規(guī)則（七）開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。

（八）中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。

（九）藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。

（十）除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。

（十一）開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

（十二）處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。處方書寫規(guī)則藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。

片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。處方權(quán)的獲得經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般的執(zhí)業(yè)活動，可以在注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)處方的開具處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。

處方開具當(dāng)日有效，特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天處方的調(diào)劑取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作藥師在執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得處方調(diào)劑資格具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)；藥士從事處方調(diào)配工作藥師應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑處方的調(diào)劑藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：（一）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；

（二）處方用藥與臨床診斷的相符性；

（三）劑量、用法的正確性；

（四）選用劑型與給藥途徑的合理性；

（五）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；

（六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用藥不適宜情況。藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方。

藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告處方的調(diào)劑藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。處方評分細(xì)則受評單位名稱總評分100分實(shí)得分序號項(xiàng)目內(nèi)容1、處方規(guī)格（5）處方規(guī)格正確，各類處方區(qū)分明確2、內(nèi)容完整規(guī)范（55分）處方楣欄填寫齊全（5分）藥名正規(guī)，字跡清楚（10分）藥物劑型清楚（10分）藥物劑量準(zhǔn)確、清楚（10分）藥品規(guī)格、數(shù)量準(zhǔn)確清楚（10分）用法正確，必要時(shí)向患者交待清楚（10分）3、處方簽名（10分）具有處方權(quán)的醫(yī)師簽全名（5分）調(diào)配、核發(fā)人雙簽名（5分）4、合理用藥（15分）藥品配伍正確，無重用藥、濫用藥，不開大處方，無違反毒、麻、精藥品規(guī)定。5、其他（15分）規(guī)定做皮試的藥物處方注明皮試觀察時(shí)間和結(jié)果（10分）急診等處方有標(biāo)記（5分）總計(jì)100分注：總分≥90分為合格，不具備處方權(quán)的人員開具的處方計(jì)10分。

評審員：年月日特殊藥品處方開具和處方量規(guī)定處方開具的要求門急診癌證疼痛患者須長期使麻、精藥品，須建立

1、相應(yīng)病歷和簽知情同意書（有統(tǒng)一格式）

2、首診醫(yī)師必須親自診查患者。

3、病歷中必須有二級以上醫(yī)師開具的診斷證明，患者的身份證明文件、代辦人員身份證明文件復(fù)印件。特殊藥品處方開具和處方量規(guī)定處方量規(guī)定藥品類別劑型門、急患者門、急癌癥患者等住院患者麻醉藥品注射劑1次常用量≤3日常用量第一類控緩制劑≤7日常用量≤15日常用量≤1日常用量精神藥品其他≤3日常用量≤7日常用量哌醋甲酯用于兒童多功癥時(shí)，每張?zhí)幏健?5日常用量；特管藥：鹽酸二氯埃托非處方為一次常用量，僅限二級以上醫(yī)院內(nèi)使用。長期使用（門、急癌癥患者等）者，要求每3個(gè)月復(fù)（隨）診一次。第二類精神藥品≤7日常用量，特殊情況可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)注明理由處方點(diǎn)評處方點(diǎn)評結(jié)果分為合理處方和不合理處方不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。處方點(diǎn)評不規(guī)范處方

1處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；2醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；3藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；4新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；5西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；6未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；7藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；處方點(diǎn)評8用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；9處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；10開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；11單張門急診處方超過五種藥品的；12無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；13開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；14醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;15中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的處方點(diǎn)評超常處方：1.無適應(yīng)證用藥；2.無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；3.無正當(dāng)理由超說明書用藥的；4.無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。處方點(diǎn)評用藥不適宜處方：（一）適應(yīng)證不適宜的；（二）遴選的藥品不適宜的；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（四）無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；（五）用法、用量不適宜的；（六）聯(lián)合用藥不適宜的；（七）重復(fù)給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用藥不適宜情況的。處方實(shí)例醋酸鉛20gSig：外用久邦2盒Sig：1#Bid處方實(shí)例青霉素-Vc患者，女，29歲，因發(fā)熱、咽痛3天就診。10%GS500ml青霉素800萬UivgttQdVc3g慶大霉素-呋塞米女，58歲，因咳嗽