反流性食管炎

關(guān)于反流性食管炎第1頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三概述由于胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管引起燒心等反流癥狀或組織損害，常合并食管炎。與部分反復(fù)發(fā)作的哮喘、咳嗽、夜間呼吸暫停、非心源性胸痛及咽喉炎有關(guān)第2頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三胃食管反流病

gastroesophagealrefluxdiseaserefluxesophagitisnon-erosiverefluxdiseaseBarrett’sesophagusGERD第3頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三

胃食管反流病的分類非糜爛性反流病(NERD)反流性食管炎(RE)Barrett食管以往胸骨后痛哮喘、咳嗽夜間呼吸困難咽喉炎潰瘍食管狹窄消化道出血不典型增生食管腺癌現(xiàn)在第4頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三流行病學(xué)西方國家十分常見7%~15%我國北京和上海地區(qū)5.77%嬰幼兒易發(fā)生，引起呼吸系統(tǒng)疾病和發(fā)育營養(yǎng)不良

第5頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三GERD是最常見的消化病之一

(京滬兩地流行病學(xué)調(diào)查資料)

癥狀發(fā)病率8.97%GERD發(fā)病率

5.77%RE發(fā)病率

1.92%潘國宗，許國銘，李兆申等。中華消化，1999；4第6頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三抗反流機(jī)制反流物攻擊作用第7頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三抗反流屏障障礙LOS功能障礙裂孔疝癥狀食管炎并發(fā)癥胃酸、胃蛋白酶膽汁反流第8頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三下食管括約肌功能障礙LES(loweresophagealsphincter)LES靜息壓力

LES一過性松弛（transientLESrelaxations,TLESRs）非吞咽情況下發(fā)生的自發(fā)性松弛，持續(xù)時(shí)間8~10秒，常伴有胃食管反流。

第9頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三食管清除

蠕動(dòng)性收縮、唾液中和膈腳

主動(dòng)收縮形成高壓帶食管粘膜屏障

黏液、上皮緊密連接、

粘膜下豐富血供胃運(yùn)動(dòng)功能

排空延遲第10頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三反流物的質(zhì)和量胃酸胃蛋白酶膽汁（DGER）混合反流反流物與粘膜接觸時(shí)間第11頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三不同反流物對(duì)食管粘膜的損傷作用反流物的損傷作用與其酸性正相關(guān)，pH<2時(shí)損傷作用最強(qiáng)胃蛋白酶的活性在pH<3時(shí)最強(qiáng)，pH>4時(shí)減弱食管酸暴露的時(shí)間與損傷呈正相關(guān)十二指腸胃食管反流加重?fù)p傷第12頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三第13頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三

繼發(fā)因素進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥妊娠及其他病因引起嘔吐長期放置胃管、三腔管等第14頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三病理學(xué)早期病變輕微期粘膜充血上皮層中期炎癥進(jìn)展及糜爛形成期粘膜肌層以上晚期潰瘍形成及炎性增生期粘膜下層，很少侵及肌層

第15頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三常見癥狀燒心最常見、最特異胸痛反酸噯氣吞咽障礙第16頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三

報(bào)警癥狀吞咽困難吞咽痛黑糞呼吸困難體重減輕

非典型癥狀胸痛消化不良癥狀噯氣/腹脹聲音嘶啞咽痛咳嗽

典型癥狀燒心反酸第17頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三燒心

簡單定義起源于胃或下胸部向頸部延伸的灼熱感

-常于餐后2小時(shí)內(nèi)發(fā)生 -服抗酸劑立即緩解 -可伴有口腔內(nèi)酸味或食物味道第18頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三食管以外癥狀

咳嗽哮喘聲嘶

并發(fā)癥癥狀

吞咽困難上消化道出血食管穿孔第19頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)鏡表現(xiàn)明確有無反流性食管炎進(jìn)行分級(jí)判斷嚴(yán)重程度第20頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)鏡分級(jí)（1996年洛杉磯）A

粘膜皺襞表面粘膜破損，但破損直徑<5mm

B粘膜皺襞表面粘膜破損直徑>5mm,但破損間無融合C粘膜破損相互融合,但未環(huán)繞食管壁四周D粘膜破損相互融合,并累及至少食管四壁75%

第21頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三第22頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三第23頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三第24頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三第25頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三第26頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三第27頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三GERD功能檢查的適應(yīng)癥有典型GERD癥狀,但內(nèi)鏡檢查陰性者;非心源性胸痛或反流相關(guān)的肺部及上呼吸道癥狀須明確病因者;難治性癥狀患者;抗反流術(shù)前了解反流量及原因;抗反流術(shù)后判斷療效第28頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三方法食管24hpH監(jiān)測(cè)酸灌注試驗(yàn)核素胃-食管反流測(cè)定食管測(cè)壓胃排空時(shí)間測(cè)定第29頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三第30頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三食管24hpH監(jiān)測(cè)指標(biāo)及正常值第31頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三第32頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三第33頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三癥狀指數(shù)：實(shí)際反流癥狀的次數(shù)占總癥狀次數(shù)的百分比。

50%有臨床意義。評(píng)價(jià)：目前認(rèn)為是診斷GERD的金標(biāo)準(zhǔn)。第34頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三Acidperfusiontest(Bernsteintest)方法：插鼻胃管（30cm）先滴NS10~12ml/min,15min，繼滴0.1mol/LHCl6ml/min結(jié)果：陰性注酸30min無癥狀陽性兩次引起疼痛或燒灼感評(píng)價(jià)：診斷GERD引起的胸痛具重要價(jià)值第35頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三食管測(cè)壓的檢查指標(biāo)LES的靜息壓力LES的松弛率食管體部收縮幅度傳播方式UES的靜息壓力及松弛率第36頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三評(píng)價(jià)：發(fā)現(xiàn)食管動(dòng)力異?；蝾l繁的TLESRs了解胃食管反流的發(fā)生機(jī)制指導(dǎo)治療方案的選擇，尤其是否行抗反流手術(shù)第37頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三放射性核素檢查方法簡便，但短時(shí)間掃描難于充分了解真實(shí)的反流情況。對(duì)兒童疑有GERD或反流相關(guān)的肺部病變有一定價(jià)值第38頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三食管吞鋇X線檢查可見下段食管粘膜皺襞增粗、龕影、狹窄等，遠(yuǎn)端食管運(yùn)動(dòng)減弱，食管裂孔疝陽性率不高第39頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三

診斷因反流癥狀就診，內(nèi)鏡下見食管遠(yuǎn)端炎癥，無其他病因食管炎的依據(jù)；燒心，反酸……＋第40頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三診斷有明顯反流癥狀，雖內(nèi)鏡檢查無食管炎，但輔助檢查證實(shí)胃食管反流異常增加。NERD第41頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三鑒別診斷消化性潰瘍、功能性消化不良心源性胸痛其他原因的食管炎賁門失弛緩癥、食管癌支氣管哮喘排除繼發(fā)因素第42頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥

食管狹窄出血穿孔

Barrett食管第43頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三Barrett食管下段食管的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代?；纳掀び形?、小腸、和結(jié)腸上皮長期慢性GERD的嚴(yán)重并發(fā)癥部分可發(fā)展為食管腺癌合并食管腺癌高30~50倍第44頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三第45頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三治療目的

緩解癥狀愈合食管炎防治并發(fā)癥防止復(fù)發(fā)第46頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三治療一般治療

改變生活方式藥物治療

antacidhistamin2receptorantagonistsprotonpumpinhibitorprokineticagents第47頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三基礎(chǔ)治療

調(diào)整生活方式

應(yīng)貫穿于整個(gè)治療過程。包括：減少食物中的脂肪含量、避免飲用一些刺激性飲料及咖啡、酒精等，抬高床頭（不是僅僅墊高枕頭）、睡前3小時(shí)內(nèi)不再進(jìn)食、避免餐后即刻平臥、最好戒煙。

第48頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三改變生活方式戒煙停用某些藥物茶鹼／抗膽鹼藥飲食少量禁夜宵脂肪↓減少某些食物酒、咖啡、洋蔥等抬高床頭體重↓第49頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三藥物治療抑酸是主要治療措施粘膜保護(hù)劑作用甚微促動(dòng)力劑效果與H2RA相似需維持治療注意膽鹽在GERD中作用第50頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三GERD治療手段

胃黏膜保護(hù)劑 抑酸劑 促動(dòng)力藥 胃酸抑制 藥物H2RA PPI

抑酸藥物

H+抑酸劑H+H+第51頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三多巴胺受體拮抗劑作用于食管、胃、腸道的多巴胺受體，使膽堿能受體相對(duì)亢進(jìn)，可促進(jìn)食管、胃平滑肌張力，增進(jìn)食管蠕動(dòng)，增加LES張力及收縮幅度，促進(jìn)食管的清除功能，阻止胃內(nèi)容物反流。加快胃排空。還能增進(jìn)十二指腸、空腸、回腸的蠕動(dòng)，減少十二指腸反流。但單獨(dú)用藥效果欠佳，往往需要與抑酸劑合并使用。主要有甲氧氯普胺、多潘立酮和伊托比利。第52頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三多潘立酮（嗎叮林）加快胃排空，對(duì)食管清除的作用相對(duì)較弱，臨床用于功能性消化不良治療長期使用有報(bào)道可引起血中催乳素水平增高，臨床上非哺乳期患者出現(xiàn)泌乳現(xiàn)象。常用劑量為：多潘立酮，10～20mg，每日3次，飯前服用。第53頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三西沙必利（商品名普瑞博思）1988年首次在瑞典上市，是甲苯酰胺的衍生物，為5-羥色胺（5-HT）受體激動(dòng)劑作用于膽堿能神經(jīng)元及肌間神經(jīng)叢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元5-HT受體，增加乙酰膽堿的釋放改善食管、胃、小腸和大腸的推動(dòng)性運(yùn)動(dòng)，為全胃腸道動(dòng)力藥對(duì)食管清除的作用較強(qiáng)，而且還能加快胃排空，減少十二指腸內(nèi)容物-胃反流劑量為：西沙必利，5～10mg，每日3次第54頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三西沙必利的副作用腹痛、腹瀉等，但一般癥狀較輕，停藥后消失有報(bào)道出現(xiàn)患者心電圖異常，有大量文獻(xiàn)陸續(xù)報(bào)道了患者因服用西沙必利而導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管副作用心電圖異常：Q波延長、Q-T間期延長、嚴(yán)重的心律紊亂，尤其是室性心律失常包括尖端扭轉(zhuǎn)型室速等導(dǎo)致猝死第55頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三西沙比利和GERD安慰劑對(duì)照研究數(shù)量少通常在0－Ⅱ個(gè)等級(jí)長期持續(xù)治療可得到中等的療效聯(lián)合抗分泌藥物治療的好處？聯(lián)合治療的費(fèi)用大于好處使用含有嚴(yán)重抑制P4503A4的西沙比利混合藥劑的病人易合并心力衰竭(FDA)

(FDAwording)第56頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三莫沙比利（Gasmotin）新型胃動(dòng)力藥，具有對(duì)膽堿運(yùn)轉(zhuǎn)神經(jīng)的活化，使神經(jīng)末梢釋放內(nèi)源性乙酰膽堿，進(jìn)而促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)。臨床上常用于緩解功能性消化不良本品作用是嗎丁啉的10～12倍。常用劑量為：莫沙比利，5mg，每日3次，飯前服用。第57頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三治療GERD,抑制分泌的基本理論認(rèn)為是運(yùn)動(dòng)失調(diào)，但…胃酸及胃蛋白酶對(duì)食道粘膜的損害抑制胃酸分泌能控制及治愈GERD第58頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三GERD在所有時(shí)間段控制酸為治療該病的關(guān)鍵第59頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三GERD食管內(nèi)pH值＞4.0及占全天時(shí)間的百分比與用抑酸劑治愈相關(guān)如在24h內(nèi)有96%時(shí)間pH值＞4.0，將有80%的糜爛性食管炎痊愈食管內(nèi)pH值與胃內(nèi)pH值相關(guān)第60頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三使用PPI和H2RA類藥物治療

糜爛性食管炎的效果比較研究緩解率(%)PPIsn=1472H2RAn=119217次治療手段及每組的藥物分析

2 3-4 6-8 12

周(2-12)*p<0.01PPIvsH2RA

Huangetal.Gastroenterology1998;114:A154****第61頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三H2RAs治療GERD：小 結(jié)胃酸抑制pH值>4持續(xù)時(shí)間：8h與受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，掩蓋食物刺激引起的不適可能產(chǎn)生耐藥性臨床研究至少2次/日服藥對(duì)非糜爛性疾病可有效的緩解癥狀通常對(duì)治療糜爛性食管炎無效第62頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三PPI對(duì)食管24小時(shí)暴酸時(shí)間的影響Placebo*Pvsplacebo=0.0001***第63頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三使用酸抑制劑治療食管疾病癥狀緩解率(%)

n=89 9891***p<0.001versusranitidine

蘭索拉唑30mgBid

蘭索拉唑15mgBid雷尼替丁600mg/日

******第64頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三PPI對(duì)胃食管反流?。℅ERD）

標(biāo)準(zhǔn)劑量4w70％8w85％第65頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三GERD癥狀分類第66頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三GERD藥物治療選擇第67頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三GERD藥物治療策略遞增法一步法開始即用PPI+促動(dòng)力劑迅速控制癥狀促進(jìn)食管炎愈合PPIH2RA或促動(dòng)力劑抗酸劑改變生活方式第68頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三PPI2/日+H2RAPPI2/日PPI1/日1/2PPI2/日促動(dòng)力藥+H2RA促動(dòng)力藥ORH2RA生活方式改善+抗酸劑抗酸劑生活方式改善第69頁，講稿共78頁，2023年5月2日，星期三

GERD治療方案

控制癥狀(治愈食管炎)

處理高危因素

減少費(fèi)用

患者的意見維持治療癥狀指導(dǎo)下的按需治療

抗反流手術(shù)

快速緩解癥狀明確診斷(治愈食管炎)初始治療最常用、最有效的方法(PPI)第70頁，講稿共78頁，2