合貝爽抗心律失常

關(guān)于合貝爽抗心律失常第1頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三地爾硫唑

作用機(jī)制第2頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三合貝爽

作用機(jī)制心肌細(xì)胞竇房結(jié)房室結(jié)血管平滑肌細(xì)胞降低心肌收縮力，減低心肌耗氧治療冠心病、心絞痛改善房室傳導(dǎo)，降低心率治療室上性心動(dòng)過速擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌供血治療冠心病、心絞痛降低周圍血管阻力治療高血壓第3頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三單次靜注合貝爽注射劑的血藥濃度Ref:ClinicalReport14,3082,1982半衰期1.9小時(shí)第4頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三

靜脈點(diǎn)滴合貝爽注射劑的血藥濃度Ref:ClinicalReport21,4623,1987第5頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三地爾硫卓對血液動(dòng)力學(xué)影響Ref:EoliaPharmacol.Japan,77,195(1981)第6頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三地爾硫卓對冠脈血流的影響Ref:Jpn.HeartJ,18,92(1976)第7頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三地爾硫卓的量效關(guān)系曲線冠狀動(dòng)脈大動(dòng)脈心肌第8頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三地爾硫唑注射劑（合貝爽）

的臨床應(yīng)用治療UA/NSTEMI控制高血壓治療心律失常！第9頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三UA/NSTEMI的發(fā)病原因斑塊上有非阻塞性血栓動(dòng)力性阻塞（冠脈痙攣/收縮）進(jìn)行性機(jī)械性阻塞炎癥和/或感染繼發(fā)性UARef:J.oftheAmericanCollegeofCardiologyVol.36,No.3,2000最主要的原因第10頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三《UAP和NSTEMI治療指南》AHA/ACC:2002Update已經(jīng)使用足量硝酸甘油和?-受體阻滯劑的患者不能耐受硝酸甘油和?-受體阻滯劑的患者變異性心絞痛患者合貝爽的臨床應(yīng)用第11頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三《指南》：地爾硫卓可使UA患者獲益DRS試驗(yàn)(DiltiazemReinfarctionStudy)：NQMI后24～72h可以降低再梗死患者的CK-MB水平和14d時(shí)頑固性AP，死亡率不增加MDPIT試驗(yàn)(MulticenterDiltiazemPostinfanctionTrail)：結(jié)果同上DATA試驗(yàn)(DiltiazemasAdjunctiveTherapytoActivase)：AMI靜注安全，35d死亡、MI或缺血復(fù)發(fā)↓14%，6月死亡、MI或頑固性缺血↓23%第12頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三認(rèn)為：地爾硫卓可使UA患者獲益

后負(fù)荷降低、心肌收縮力降低和心率減慢導(dǎo)致心肌需氧減少擴(kuò)張冠脈和小動(dòng)脈導(dǎo)致血流增加改善左室和動(dòng)脈順應(yīng)性《不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南》Ref:J.oftheAmericanCollegeofCardiologyVol.36,No.3,2000第13頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三國內(nèi)合貝爽治療UAP

DUAP-1,DUAP-2經(jīng)靜脈給與地爾硫卓使心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，發(fā)作時(shí)間縮短；心率、血壓及心肌耗氧指數(shù)顯著下降；心電圖缺血性ST-T有明顯改善減慢心率的鈣拮抗劑—地爾硫卓靜脈制劑對治療不穩(wěn)定心絞痛安全有效，與靜脈硝酸甘油相比更能降低難治性心絞痛發(fā)生的危險(xiǎn)第14頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三合貝爽用于控制難以控制心絞痛高?；颊卟煌饣驘o條件行PCI或CABG血運(yùn)重建延遲做PCI的ACS患者（2002年后>300例/年）－經(jīng)濟(jì)或其他原因，PCI延遲－造影示明顯血栓負(fù)荷，而延遲行PCI

－腎功能不全－消化道出血、貧血、感染、發(fā)熱從內(nèi)科到CABG過渡階段（2002年后>150例/年）－CABG術(shù)前5-7天停用抗血小板藥物（洗脫期）－TNT、CK、CKMB明顯升高－腎功能不全－感染、發(fā)熱、消化道出血等－擇期手術(shù)（busy?。┥蜿栜妳^(qū)總醫(yī)院第15頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三地爾硫唑注射劑（合貝爽）

的臨床應(yīng)用治療UA/NSTEMI控制高血壓：治療高血壓危象治療心律失常第16頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三

高血壓急癥

--血壓明顯升高(﹥200-220/120-130mmHg)--伴有靶器官損害(腦病、ACS、肺水腫、中風(fēng)、動(dòng)脈夾層、子癇、急性腎衰等)高血壓亞急癥

--血壓明顯升高(﹥200-220/120-130mmHg)--不伴有明顯的靶器官損害

#急癥與亞急癥的處理原則不同

高血壓危象（hypertensivecrisis）第17頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三高血壓急癥常見疾病類型心血管性急進(jìn)型高血壓腦血管性兒茶酚胺過剩狀態(tài)子癇重度燒燙傷重度鼻衄腎性圍手術(shù)高血壓高血壓急癥高血壓性腦病伴高血壓腦梗塞顱內(nèi)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血急性夾層動(dòng)脈瘤急性左心功能不全急性心梗冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后快速心律失常急性腎小球腎炎膠原病腎損害腎移植后重度高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤危象交感興奮劑濫用停藥綜合征KaplanNM:Managementofhypertensiveemergencies.Lancet344:1335-1338,1994第18頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三高血壓危象的處理亞急癥靜脈降壓易發(fā)嚴(yán)重靶器官損害高危傾向無靶器官損害急癥口服藥降壓嚴(yán)重、進(jìn)行性靶器官損害第19頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三

發(fā)病約占高血壓總數(shù)1%~2%

美國：50萬/5000萬

中國：160萬/1.6億高血壓危象的流行病學(xué)

第20頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三靜注合貝爽注射劑

治療高血壓急癥安全有效對象：27例高血壓急癥病人劑量：合貝爽注射劑10mg靜注，10-15μg/kg/min靜滴Ref:JClinexp.Med.64.32211987第21頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三持續(xù)靜滴地爾硫卓

對收縮壓、舒張壓及心率的影響第22頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三收縮壓、舒張壓及心率在

治療前與靜脈滴注后的變化第23頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三單次靜脈注射地爾硫卓10mg后

對血壓和心率的影響第24頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三單次靜脈注射后收縮壓、舒張壓及心率不同時(shí)間的變化曲線

第25頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三起效快、降壓療效確切降壓同時(shí)減慢心率，降低心肌耗氧，延長心室舒張期，改善心肌缺血減少外周循環(huán)阻力，減輕心臟負(fù)荷降低血壓的同時(shí)增加腎臟血流，至少不減少重要器官的血流量（如冠脈、腦血流）副作用發(fā)生率低地爾硫卓注射劑治療高血壓急癥第26頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三2005年高血壓防治指南中明確指出地爾硫卓作為高血壓急癥靜脈注射藥物第27頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三地爾硫唑注射劑的臨床應(yīng)用治療心絞痛控制高血壓治療心律失常第28頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三

屬于IV類抗心律失常藥物主要阻斷L型鈣通道介導(dǎo)的興奮收縮耦連，對L型鈣通道參與的心律失常有效減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)對APD或者QT間期無影響地爾硫卓抗心律失常機(jī)制第29頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三合貝爽注射劑治療心律失常終止室上性心動(dòng)過速控制房顫心室率第30頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三在美國將近220萬人患有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫隨著年齡的增加發(fā)生率明顯增加（Framingham研究）50～59歲為0.5％60～69歲為1.8％70～79歲為4.8％80～89歲為8.8％房顫的發(fā)生率第31頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三房顫患病率逐年增加AdultswithAFib(millions)Year2.082.262.442.662.943.333.804.784.345.165.425.61%363753YearProportionAged80YrGo.JAMA.2001：2370第32頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三我國第5次人口普查顯示15歲以上的人口為9.8億，若按每年0.9％的發(fā)生率計(jì)算(美國ATRIAStudy,2001年)，我國房顫患者發(fā)生率可達(dá)800～1000多萬/年我國房顫的發(fā)生率第33頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三2%VF Datasource:BailyD.JAmCollCardiol.1992;19(3):41A.34%

Atrial

Fibrillation18%

Unspecified6%

PSVT6%

PVCs4%

Atrial

Flutter9%SSS8%

Conduction

Disease3%SCD10%VT住院的心律失?；颊咧校珹F占1/3房顫是最常見的心律失常第34頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三房顫人群死亡率加倍栓塞并發(fā)癥心功能降低（可致心動(dòng)過速性心肌?。┌Y狀導(dǎo)致生活質(zhì)量的影響房顫的主要危害第35頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三房顫的死亡率第36頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三NataleCirculation.2005:1214Cleveland心臟中心46984CABG患者房顫的危害－－死亡率增加第37頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三Copyright?2006AmericanHeartAssociationFuster,V.etal.Circulation2006;114:e257-e354臨床隨機(jī)抗凝治療試驗(yàn)中對照組與年齡相關(guān)的腦卒中發(fā)生率第38頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三非瓣膜性房顫腦卒中的流行病學(xué)Framingham研究NVAF腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加5-6倍北京地區(qū)非瓣膜病房顫腦卒中年發(fā)病率5.3%房顫患者在一生中卒中發(fā)生率為35%Wolf.Neurology.1978馬長生.中華心血管病雜志.2002第39頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三

Dorian.JACC.2000:1303****??02468健康狀況生理功能社會(huì)功能心理健康SF-36score10AFCADControls*P<0.05,房顫患者與正常人相比?P<0.05,房顫患者與冠心病患者相比??房顫的危害－－生活質(zhì)量下降第40頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三房顫治療目標(biāo)

控制心率，緩解癥狀減少栓塞及卒中事件轉(zhuǎn)復(fù)和維持正常心律第41頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三新近發(fā)現(xiàn)房顫治療流程2006年ACC/AHA/ESC的房顫治療指南第42頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三復(fù)發(fā)陣發(fā)性房顫治療流程2006年ACC/AHA/ESC的房顫治療指南第43頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三復(fù)發(fā)持續(xù)性或永久性房顫治療流程2006年ACC/AHA/ESC的房顫治療指南第44頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三房顫的心室率控制短期迅速心室率控制

-藥物長期心室率控制

-藥物

-經(jīng)導(dǎo)管消融房室結(jié)和起搏、或慢徑改良藥物

-洋地黃類-β阻滯劑-非二氫吡啶類鈣拮抗劑

-胺碘酮第45頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三ClassI1.大多數(shù)持續(xù)性或永久性AF病例推薦用?－blocker或非二氫吡啶類CCB(B)2.無預(yù)激時(shí)，推薦靜脈用?－blocker或非二氫吡啶類CCB(verapamil,diltiazem)以減慢房顫心室率,注意低血壓或心衰(B)3.推薦用地高辛或胺碘酮控制房顫伴明顯心衰且無預(yù)激的患者(B)4.口服地高辛在控制房顫靜息心室率有效，適用于房顫伴心力衰竭、左室功能不全或臥床（sedentary）患者(C)ClassIIa1.地高辛可與?－blocker或非二氫吡啶類CCB合用以控制靜息和活動(dòng)時(shí)的房顫心室率，但用法和用量需個(gè)體化以避免心動(dòng)過緩(B)2.當(dāng)其他治療無效或禁忌時(shí)，可靜脈用胺碘酮控制房顫心室率(C)控制心室率指南2006年ACC/AHA/ESC的房顫治療指南第46頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三ClassI1.在急性肺病或慢性肺病急性發(fā)作伴房顫患者，糾正低氧血癥和酸中毒為一線治療(C)2.推薦用非二氫吡啶類

CCB(verapamil,diltiazem)

控制阻塞性肺病伴房顫的快速心室率

(C)3.在肺病患者中，房顫導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)該嘗試直流電復(fù)律AF(C)ClassIII1.氨茶堿和?－blocker

不推薦用于支氣管痙攣性肺疾病發(fā)生房顫患者

(C)2.?－blocker、索他洛爾、普羅帕酮和腺苷不推薦用于阻塞性肺病發(fā)生房顫患者(C)控制心室率指南2006年ACC/AHA/ESC的房顫治療指南第47頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三2006年ACC/AHA/ESC的房顫治療指南

1.靜脈地爾硫卓可以迅速控制房顫心室率，負(fù)荷量為靜脈推注0.25mg/kg，2-7分鐘起效，隨后以5-15mg/小時(shí)維持2.在靜息、運(yùn)動(dòng)或者其他類型心血管應(yīng)激時(shí)可以選擇地爾硫卓的口服劑型（最好應(yīng)用緩釋制劑）控制心率，劑量為每日120-360mg3.禁用：失代償心衰，預(yù)激綜合征第48頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三房顫短期迅速心室率控制

的藥物及靜脈應(yīng)用劑量藥物名稱起效時(shí)間控制效能負(fù)荷量（IV）維持量（IV）副作用適應(yīng)證長期口服維持量地高辛數(shù)h↓0.25mg/2h總量至1.5mg0.125-o.25mg/d中毒老年人心衰0.125-0.375mg/d地爾硫卓數(shù)min↓↓5-15mg/h心衰注意所有病人120-360mg/d維拉帕米數(shù)min↓↓N/A負(fù)性肌力所有病人120-360mg/d艾司洛爾數(shù)min↓↓0.05-0.2mg/(kg.min)負(fù)性肌力所有病人N/A美托洛爾數(shù)min↓↓N/A負(fù)性肌力所有病人50-200mg/d第49頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三地高辛轉(zhuǎn)復(fù)房顫及控制心室率的效果第50頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三地爾硫卓和地高辛控制心室率比較Schreck.AnnEmergMed.1997:135第51頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較0.25mg/kg0.15mg/kgDemircan.EMJ.2005:411第52頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三地高辛、地爾硫卓、阿替洛爾控制心室率的效果第53頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三地爾硫卓VS.?－blocker

唯一一類被證明可以改善生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量的室率控制藥物可在哮喘和慢阻肺的病人長期應(yīng)用，取代BetaB口服BetaB控制心室率證據(jù)等級(jí)為C級(jí)

地爾硫卓可用于短期內(nèi)靜脈維持治療，不受胃腸道吸收影響；停藥后相對半衰期短，易于控制第54頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三胺碘酮短期控制房顫心室率胺碘酮較小影響心功能，可應(yīng)用于失代償性心功能不全伴快速房顫，應(yīng)用后30-60min內(nèi)心室率即開始減慢但是胺碘酮應(yīng)謹(jǐn)慎用于持續(xù)48h以上房顫控制心室率，除非患者已接受了抗凝治療或經(jīng)TEE證實(shí)左房無血栓轉(zhuǎn)復(fù)后嚴(yán)重心動(dòng)過緩發(fā)生率高，有時(shí)可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙第55頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三國內(nèi)靜脈地爾硫卓控制快速

房顫心室率臨床研究

（DRAF）

胡大一等中華心律失常學(xué)雜志1998年;2:1入選患者的心功能分級(jí)861445635人數(shù)I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)NYHA分級(jí)26.944.817.410.9比例%321總例數(shù)100.0第56頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三DRAF

入選患者的心功能分級(jí)861445635人數(shù)I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)NYHA分級(jí)26.944.817.410.9比例%321總例數(shù)100.0第57頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三

地爾硫卓注射劑10mg+10ml生理鹽水

5min靜脈推注注射后觀察15min

心室率大于120bpm心室率小于120bpm

再予10-15mg靜脈注射以10-15mg/小時(shí)靜脈滴注5-6小時(shí)觀察20分鐘以10-15mg/小時(shí)靜脈滴注5-6小時(shí)給藥方法DRAF第58頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三靜脈滴注地爾硫卓10-15mg/h總有效率94.3%（P＜0.01）

102.1±13.6bpm82.1±13.9bpm結(jié)果DRAF141.0±4.2bpm第59頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三結(jié)果DRAF靜脈注射對血壓影響mmHgP<0.001mmHg靜脈點(diǎn)滴對血壓影響P<0.05P>0.05第60頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三地爾硫卓對心功能的影響：隨心室率的下降，自覺癥狀好轉(zhuǎn)，肺部啰音減少，無一例出現(xiàn)臨床心功能的惡化靜脈注射地爾硫卓10mg后，以10-15mg/h速度維持靜脈滴注對房顫快速心室率的控制安全、有效

結(jié)果和結(jié)論DRAF第61頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三靜脈注射地爾硫卓、美托洛爾、毛花