高血壓性心臟病的超聲診斷要點(diǎn)

定義、病因高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為特征，可伴有心、腦、腎等器官功能或器質(zhì)性改變的全身性疾病。長(zhǎng)期持續(xù)性的高血壓損害心臟，產(chǎn)生左室肥厚、左心衰等病變，稱為高血壓性心臟病。臨床診斷高血壓標(biāo)準(zhǔn)：采用1999年WHO/ISH(國(guó)際高血壓學(xué)會(huì))標(biāo)準(zhǔn)：

在未服用抗高血壓藥的情況下，采用正確測(cè)定方法、非同日多次反復(fù)測(cè)量，收縮壓≧140mmHg，和（或者）舒張壓≧90mmHg，可診斷為高血壓。本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)27分1心血管相關(guān)概念動(dòng)脈：

導(dǎo)血離心的管道。

（不論是里面流著是靜脈血還是動(dòng)脈血，只要血管內(nèi)的血液是從心臟泵出的都稱動(dòng)脈）靜脈：

導(dǎo)血入心的管道。（不論是里面流著是靜脈血還是動(dòng)脈血，只要是流入心臟的血管都稱靜脈）出心臟的血管雖叫做肺動(dòng)脈，但流著是靜脈血進(jìn)心臟的血管雖叫做肺靜脈，但流著是動(dòng)脈血本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)27分2前負(fù)荷：

亦稱容量負(fù)荷。指心室舒張末期容量或室壁承受的張力。（簡(jiǎn)單說(shuō)入心靜脈、瓣膜反流、異常分流的血流量帶來(lái)容量負(fù)荷）后負(fù)荷：

亦稱壓力負(fù)荷。指心室收縮射血時(shí)所受到的阻力（簡(jiǎn)單說(shuō)離心動(dòng)脈的壓力或阻力帶來(lái)的負(fù)荷）心血管相關(guān)概念前負(fù)荷（心臟前門(mén)）后負(fù)荷（心臟后門(mén)）左右肺靜脈肺動(dòng)脈上下腔靜脈主動(dòng)脈本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)27分3心血管相關(guān)概念左室左房前負(fù)荷舉例二尖瓣關(guān)閉不全：收縮期：左房一方面接收肺靜脈回流的血液，另一方面還要接收左室經(jīng)返流入左房的血液；舒張期：這兩部分血液都流入左室，使左室舒張末期血容量顯著增加，因此左室前負(fù)荷顯著增加。本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)27分4心血管相關(guān)概念右室右房后負(fù)荷舉例肺動(dòng)脈高壓當(dāng)肺動(dòng)脈內(nèi)壓力增高或肺動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，右心室收縮向肺動(dòng)脈射血過(guò)程中，射血阻力增大，使右心室后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）增加。本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)27分5病理解剖和血流動(dòng)力學(xué)改變1、高血壓引起心臟的后負(fù)荷增加，從而使心肌結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變。主要是左室心肌向心性肥厚或離心性肥大。（多為對(duì)稱性肥厚）外周血管動(dòng)脈壓增高時(shí)，主動(dòng)脈的壓力也升高，左心室收縮向主動(dòng)脈射血時(shí)的阻力就增大，所以心臟需要做更多的功，加強(qiáng)收縮，才能保證射出正常血壓條件下相同的血量。心臟的早期代償外周血管動(dòng)脈壓升高左房左室本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)27分6病理解剖和血流動(dòng)力學(xué)改變

由于長(zhǎng)期的血壓增高，左心室向主動(dòng)脈射血阻力上升，左心室長(zhǎng)期處于超負(fù)荷狀態(tài)，長(zhǎng)期以往，左心室逐漸代償性向心性肥厚（心肌細(xì)胞數(shù)量不增加，只是心肌纖維增粗肥大，整體收縮力增強(qiáng)）心肌耗氧增加。除此外，心肌的間質(zhì)也常發(fā)生重構(gòu)，產(chǎn)生大量膠原和纖維素。心肌代償（肥厚和重塑）心室腔正常或縮小左房左室氧氣需求量增加向心性肥厚心室肌肥厚后負(fù)荷持續(xù)增高本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)27分7病理解剖和血流動(dòng)力學(xué)改變心肌肥厚后，并無(wú)相應(yīng)的供血增加，相反，心室壁的張力增加，使耗氧量增加，血液供應(yīng)相對(duì)不足（心肌缺血）。

另一方面，高血壓損害冠狀動(dòng)脈血管，發(fā)生粥樣硬化，使供應(yīng)心肌的血液減少，又加重了心肌缺血。久而久之，心肌收縮力減退，失去了代償能力，僵硬度增加，最終心功損害出現(xiàn)心衰。心輸出量減少又導(dǎo)致外周阻力和血容量增加（前負(fù)荷增高），使左室腔擴(kuò)大，引起離心性肥厚。失代償（心力衰竭-CHF）心室腔擴(kuò)大左房左室心肌缺血離心性肥厚〔又稱擴(kuò)張性心室肥厚〕腔大心肌向心外方向肥厚后負(fù)荷持續(xù)增高前負(fù)荷增高心力衰竭本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)27分8病理解剖和血流動(dòng)力學(xué)改變2、左室舒張功能受損，導(dǎo)致左房增大。（左心室逐漸肥厚舒張期順應(yīng)性下降，使左室充盈阻力增大，心房充盈壓增高，左房?jī)?nèi)殘余血量增加，心房增大。）3、因左房增大，充盈壓升高，可引起肺靜脈高壓，從而形成肺循環(huán)高壓，肺動(dòng)脈高壓，右房壓升高或增大，導(dǎo)致三尖瓣反流。4、長(zhǎng)期血壓的增高，使主動(dòng)脈管壁硬化、擴(kuò)張，心瓣膜病變。本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)27分9進(jìn)行性纖維化使雙側(cè)心室壁心肌僵硬，導(dǎo)致順應(yīng)性下降（舒張功能衰竭）本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)27分10診斷思路1、有明確的長(zhǎng)期高血壓病史。2、左室壁與室間隔有無(wú)增厚心肌的收縮力有無(wú)增強(qiáng)（晚期運(yùn)動(dòng)減弱）3、左房、左室內(nèi)徑有無(wú)擴(kuò)大4、主動(dòng)脈有無(wú)硬化、擴(kuò)張（主動(dòng)脈根部、升主動(dòng)脈）5、主動(dòng)脈瓣及二尖瓣環(huán)有無(wú)回聲增強(qiáng)增厚6、心功能有無(wú)改變（早期舒張功能受損，晚期收縮功能減低）本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)27分11高心病典型表現(xiàn)示意圖本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)27分12超聲診斷要點(diǎn)二維和M超聲心動(dòng)圖1、左心室肥厚

是高心病主要的超聲表現(xiàn)，超聲檢出室壁肥厚早于心電圖。、向心性肥厚

左室壁與室間隔呈向心均勻性增厚，心肌回聲無(wú)改變，左心室腔正?；蜃冃?。心肌收縮運(yùn)動(dòng)較正常增強(qiáng)。（多為對(duì)稱性肥厚）對(duì)稱性向心性肥厚：室間隔、左室后壁厚度≧12mm，

室間隔/左室后壁比值<1.3本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)27分13超聲診斷要點(diǎn)向心性肥厚左室長(zhǎng)軸切面顯示室間隔和左室后壁對(duì)稱性肥厚心尖四腔切面顯示室間隔和左室壁向心性肥厚，左室心腔變小本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)27分14超聲診斷要點(diǎn)左室向心性肥厚示意圖左室壁增厚

乳頭肌增粗左室短軸切面顯示左室心肌呈對(duì)稱性肥厚，心肌回聲無(wú)改變，左室腔變小本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)27分15超聲診斷要點(diǎn)M型超聲心動(dòng)圖心室波群顯示室間隔和左室后壁非對(duì)稱性向心性肥厚M型超聲心動(dòng)圖左室短軸切面顯示心肌收縮運(yùn)動(dòng)較正常稍有增強(qiáng)IVSLVPWLV本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)27分16超聲診斷要點(diǎn)、離心性肥大晚期左心室壁可以對(duì)稱性增厚或不增厚，左室左房腔擴(kuò)大。室壁運(yùn)動(dòng)減低，整體收縮功能下降。

LALVRARV本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)27分17超聲診斷要點(diǎn)心室重構(gòu)解剖標(biāo)本圖正常心臟橫切面向心性肥厚。室壁增厚，心腔縮小離心性肥大。室壁可增厚，心腔擴(kuò)大本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)27分18超聲診斷要點(diǎn)（舒張期）（收縮期）左房2、左房增大，可以引起房顫，并導(dǎo)致左房血栓形成。左室長(zhǎng)軸切面顯示室間隔和左室后壁明顯肥厚，心肌回聲無(wú)改變，左房增大本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)27分19超聲診斷要點(diǎn)3、主動(dòng)脈內(nèi)徑輕度擴(kuò)張，M超聲顯示主動(dòng)脈波群(心底波群)的重搏波消失。M超聲心動(dòng)圖心底波群主動(dòng)脈正常重搏波V’M超聲心動(dòng)圖心底波群重搏波消失本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)27分20超聲診斷要點(diǎn)4、主動(dòng)脈瓣膜易發(fā)生增厚、鈣化等改變，二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張可導(dǎo)致反流，二尖瓣腱索變性、斷裂，導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。左室長(zhǎng)軸切面顯示主動(dòng)脈瓣增厚，回聲增強(qiáng)AOLARVLV二尖瓣環(huán)鈣化，主動(dòng)脈瓣硬化，升主動(dòng)脈回聲增強(qiáng)本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)27分21超聲診斷要點(diǎn)彩色及頻譜多普勒超聲心動(dòng)圖1、合并心瓣膜病變或關(guān)閉不全時(shí)，可見(jiàn)反流信號(hào)。2、室間隔肥厚可導(dǎo)致左心室流出道梗阻。左室長(zhǎng)軸切面顯示二尖瓣環(huán)鈣化及二尖瓣反流本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)27分22超聲診斷要點(diǎn)3、左心室心功能變化。

、左心室舒張功能

注意：左心室舒張功能異?？稍缬谑冶诜屎瘢ㄊ鎻埞δ墚惓３霈F(xiàn)較早），當(dāng)室壁肥厚時(shí)多有舒張功能異常。當(dāng)舒張期二尖瓣口血流頻譜正常時(shí)，應(yīng)結(jié)合組織多普勒等進(jìn)行判斷是否存在假性正?；F(xiàn)象。

本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)27分23超聲診斷要點(diǎn)舒張性心衰的診斷示意圖--引自郭繼鴻所著《舒張性心衰的新理念》輕度正常中度重度跨二尖瓣血流二尖瓣環(huán)速度（假性正?；┦鎻埞δ墚惓１疚臋n共31頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)27分24超聲診斷要點(diǎn)組織多普勒(DTI)二尖瓣環(huán)頻譜顯示收縮期Sa波和舒張期Ea波和Aa波。Ea>Aa二尖瓣口血流頻譜顯示舒張?jiān)缙贓峰和舒張晚期的A峰。E/A：1-1.5正常舒張功能頻譜本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)27分25超聲診斷要點(diǎn)Ⅰ級(jí)

舒張功能減低早期（輕度）E/A<1.0(0.75)Ⅱ級(jí)假性正?；ㄖ卸龋〦/A>1.0(0.75-1.5)Ⅲ級(jí)限制性充盈異常(重度)E/A>2.0異常舒張功能頻譜假性正常化二尖瓣血流頻譜E>A假性正?；M織多普勒二尖瓣環(huán)頻譜Ea<AaAaEaSaSaAaEa本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)27分26超聲診斷要點(diǎn)、左心室收縮功能

晚期（離心性肥厚）時(shí)收縮功能減低。

對(duì)左室構(gòu)型正常者，可用M型超聲進(jìn)行心功測(cè)量，對(duì)向心性或離心性肥厚者，以改良Simpson法測(cè)量心功準(zhǔn)確性最高。本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)27分27鑒別診斷

項(xiàng)目

高血壓性心臟病的左室肥厚

肥厚型心肌病年齡

中年以上多

中青年多高血壓史

有

無(wú)家族性肥厚型心

無(wú)

可有肌病史及猝死史

肥厚類型

多為對(duì)稱性

多為不對(duì)稱性，回聲紊亂及心肌回聲

心肌回聲多正常

多呈顆粒狀或毛玻璃樣

左心室腔正常或輕度縮小

縮小，呈新月型左心室收縮功能早期正?；蚱?，晚期減低

高動(dòng)力性左心室舒張功能減退

明顯減退

1、與肥厚型心肌病鑒別本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)27分28鑒別診斷室間隔顯著增厚，左室后壁不厚，舒張期室間隔與左室后壁厚度比值為＞1.3，室間隔回聲不均勻，收縮期增厚率減低，運(yùn)動(dòng)幅度減低，左室后壁運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。肥厚型梗阻性心肌病高血壓性心臟病室間隔和左室后壁向心性對(duì)稱性均勻肥厚，心肌回聲無(wú)改變，舒張期室間隔與左室后壁厚度比值為<1.3LVPWIVSIVSLVPW本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)27分29鑒別診斷2、左心室流出道、主動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈的狹窄均可導(dǎo)致左心室肥厚，超聲檢查時(shí)，應(yīng)注意主動(dòng)脈瓣、瓣上及降主動(dòng)脈內(nèi)徑情況。3、運(yùn)動(dòng)員心臟

運(yùn)動(dòng)員左心室肥厚一般無(wú)左室舒張功能異常。靜息狀態(tài)下室壁增厚程度與血壓不呈比例，要注意了解病史。本文檔共31頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)27分30超聲報(bào)告超聲所見(jiàn)：各房室腔大小尚正常（左房左室擴(kuò)大，左房稍大）。主動(dòng)脈內(nèi)徑（增寬、正常），前后壁回聲增粗增強(qiáng)，重搏波（存在、消失、不清）主動(dòng)脈活動(dòng)（彈性減低、有僵硬感、正常）肺動(dòng)脈不寬。