主要診斷的選擇課件

主要診斷選擇2病案首頁一評審標(biāo)評審要點(diǎn)結(jié)果4.27.5.21.有出院病案信息的查詢系統(tǒng)在本院有住院歷史的建立出院2.病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確患者姓名,在查詢系病案信息的查詢系3,病案首頁全部料信息錄入查詢系統(tǒng),至少能為評審提出病案首頁資料,井統(tǒng)(★)供2年以上完整信息。檢查首頁資料是否完【B】符合“C“,并1抽取5份病案首頁查詢系統(tǒng)資料完整、功能完。(1)根據(jù)病案首頁內(nèi)容隨機(jī)選取首頁上的內(nèi)的任意項目,單一案件查詢住院患者的病案信息。(2)根進(jìn)行系統(tǒng)查詢居病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的項目,復(fù)合查詢住院的2查近三年病案首頁病案信信息的完整性2.能提供3年內(nèi)的完整病歷首頁信息【A】符合“B”,并查近五年病案首編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提息的完整性2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療付費(fèi)方式:口病案首頁健康卡號性別口1.男2.女出生日期年齡國箱齡不足1周歲的)年齡新生兒入院體重克口1未婚2已婚3.喪偶4.離婚9.其他電話位及地址單位電話聯(lián)系人姓名入院途徑口時出院科別病房實(shí)際住院天門(急)診診斷出院診斷疾病編碼出院診斷疾病編碼入院病主要診斷:其他診斷其他診斷入院病情:1.有,2.臨床未確定,3.情況不明,4無損傷、中毒的外部原因疾捌編碼病理診斷疾病編碼病理號藥物過敏口1.無2.有,過敏藥物死亡患者尸檢口1.是2否血型口1.A2.B3.04.AB5.不詳6.未查Bh口1.陰2.陽3.不詳4.未查科主任主任《副主任)醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師及手術(shù)及操作名稱麻醉方式麻醉醫(yī)師離院方式口1醫(yī)囑離院2醫(yī)顆轉(zhuǎn)院,擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱3醫(yī)轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱4.非醫(yī)離院5.死亡9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計劃口1.無2.有,目的顱腦損傷悲者昏時間:入院前住院費(fèi)用(元):總費(fèi)用(自付金額1.綜合醫(yī)療服務(wù)類:(1)一股醫(yī)療康務(wù)費(fèi)2)一般治療操作費(fèi)(3)護(hù)理費(fèi)2診斷類:(5)病理診斷費(fèi)(6)實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)7)影像學(xué)診斷費(fèi)(9)非手術(shù)治療項目費(fèi)臨床物理治療費(fèi)(座M費(fèi)4康復(fù)類:(11)廉復(fù)費(fèi)5中醫(yī)類:(12)中醫(yī)治療費(fèi)抗菌藥物費(fèi)用:)B血液和血液制品類:(16)血費(fèi)白蛋白類制品費(fèi)(18)球蛋白類制品費(fèi)20)細(xì)胞因子類制品費(fèi)1)檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi):22)治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)其他類:(24)其他費(fèi)說明:(一)醫(yī)療付費(fèi)方式1.城銷職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4.貧困救助5.商業(yè)醫(yī)療保險6.全公費(fèi)7全自費(fèi)二)凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住阬費(fèi)用清單的,住皖病案首頁中可不填寫“住院費(fèi)用疾病診斷的構(gòu)成病因+部位+病理+臨床表現(xiàn)例:結(jié)核性胸膜炎病因部位臨床表現(xiàn)例:左上肺鱗狀細(xì)胞癌部位病理疾病診斷的構(gòu)成應(yīng)包括這些成份但并不是每一個疾病診斷都必須含有這些成份。多數(shù)診斷只包括:病因+部位+臨床表現(xiàn)三個部分醫(yī)師在填寫診斷名稱時,一定要盡量將上述的成份描述清楚,例如“心肌梗死”這樣的診斷,缺少更詳細(xì)的描述,因?yàn)椤凹毙浴薄奥浴薄皬?fù)發(fā)性”、軸的描述,“心內(nèi)膜這樣的形容詞和具體的部位都直接影響編碼的結(jié)果珍斷名瓤國際疾病分類國際疾病命名(ICD)疾病(IND)名稱際統(tǒng)計分類際、醫(yī)晚兒料學(xué)、鼠科學(xué)婦產(chǎn)料學(xué)、殺病爹臨床診斷與疾病分類名稱的區(qū)別臨床診斷名稱分類名稱(左、右、雙)老年性白內(nèi)老年性白內(nèi)障(H25.901)障乳房浸潤性小葉癌乳房惡性腫瘤(C50.902)高血壓Ⅲ級(極高危組、高高血壓Ⅲ級(I10XX05)危組)上消化道出血、食管靜脈曲肝硬化伴食管靜脈曲張破裂張破裂、肝硬化出血(K74.608)癜痕子宮婦科:N85.805產(chǎn)科:034.201主要診斷選擇的概念與意義概念:住院病人情況很復(fù)雜,有的因疾病就醫(yī),也有因創(chuàng)傷或中毒就醫(yī),也有因康復(fù)性治療或疑診而住院觀察等等。對于有多個疾病診斷的病人,就需要選擇主要診斷意義(1)醫(yī)院統(tǒng)計:從“出院人次統(tǒng)計”這個角度來講,每一個出院患者,只能統(tǒng)計一次(2)醫(yī)療付費(fèi)單病種、DRGs(3)醫(yī)院管理疾病診斷的填寫順序主要治療的疾病在前,未治的疾病及陳舊性情況在后