鼻咽癌 護理教學查房

鼻咽癌放療二科：王文娟護理教學查房本文檔共37頁；當前第1頁；編輯于星期三\19點0分護理教學查房病例報告本文檔共37頁；當前第2頁；編輯于星期三\19點0分姓名:李新保性別:男年齡：47歲診斷：鼻咽非角化鱗狀細胞癌患者2010年以“右上頸部腫物”起病，2011年1月出現(xiàn)輕微頭痛，此后右頸部腫物緩慢增大，2012年3月發(fā)現(xiàn)右側下頸部，左側頸部多個腫物，緩慢增大，口服消炎藥可縮小，一直未予重視。2013年4月發(fā)現(xiàn)雙側上頸部腫物增大明顯，局部疼痛，口服藥物治療效果不佳，且出現(xiàn)晨起回吸性血涕，7月就診寧夏人民醫(yī)院，行左下頸部腫大淋巴結活檢病理報告：左頸部淋巴結轉移性上皮來源惡性腫瘤，考慮鼻咽癌可能性大；進一步查鼻咽，鼻竇CT提示：鼻咽后壁增厚并頸部多組淋巴結腫大，融合；鼻咽鏡檢查提示：鼻咽部黏膜略隆起，表面尚光滑，雙側咽隱窩對稱；活檢病理報告：符合鼻咽部黏膜非角化鱗狀細胞癌。確診后建議放療遂收我科。患者入院后精神食欲可，大小便正常.簡要病史本文檔共37頁；當前第3頁；編輯于星期三\19點0分病因病理臨床表現(xiàn)檢查檢驗治療護理護理診斷護理教學查房內容本文檔共37頁；當前第4頁；編輯于星期三\19點0分鼻咽解剖咽隱窩鼻咽腔橫斷面示意圖本文檔共37頁；當前第5頁；編輯于星期三\19點0分

鼻咽癌的發(fā)病因素遺傳癌前病變環(huán)境因素病毒感染空氣污染發(fā)病因素飲食習慣本文檔共37頁；當前第6頁；編輯于星期三\19點0分NPC的形態(tài)一般分為四種類型：

病理分類①結節(jié)型：腫瘤表面不規(guī)則隆起或球形隆起，多有完整被膜，界清，很少形成潰瘍。結節(jié)性②菜花型：腫瘤呈外突狀生長，呈菜花狀，邊界清，一般不形成潰瘍。菜花型本文檔共37頁；當前第7頁；編輯于星期三\19點0分病理分類

③潰瘍型：腫瘤組織向粘膜表面突出，可見向深層浸潤的潰瘍，邊緣多不整齊，界線不清。潰瘍性④混合型：兼有菜花型和潰瘍型的外觀，表面不平，常有較深的潰瘍。粘膜下浸潤型本文檔共37頁；當前第8頁；編輯于星期三\19點0分臨床表現(xiàn)癥狀體征轉移途徑臨床分期本文檔共37頁；當前第9頁；編輯于星期三\19點0分臨床表現(xiàn)

1涕血或鼻衄

回縮性涕血是鼻咽癌早期癥狀之一，因腫瘤生長于鼻咽癌腔內，在用力回吸鼻腔或鼻咽分泌物時，摩擦而出現(xiàn)，甚至可出現(xiàn)鼻衄。病灶表面是潰瘍或菜花型者，這一癥狀更常見。2耳鳴、聽力減退

是鼻咽癌早期癥狀之一。因瘤灶浸潤、壓迫咽鼓管，使鼓室形成負壓而出現(xiàn)耳鳴或聽力減退、耳內悶塞感，還可出現(xiàn)他性中耳炎。癥狀本文檔共37頁；當前第10頁；編輯于星期三\19點0分臨床表現(xiàn)3.鼻塞

常為單側腫瘤堵塞后鼻孔所致位于鼻咽前壁的瘤更易引發(fā)。4.頭痛

多為單側顳、頂或枕部的持續(xù)性疼痛，往往由于有顱神經(jīng)損害或顱底骨質破壞，或鼻咽局部炎性感染或神經(jīng)血管反射性通所致。癥狀本文檔共37頁；當前第11頁；編輯于星期三\19點0分臨床表現(xiàn)1.頸淋巴結腫大腫瘤轉移至頸淋巴結所致，頸部腫大之淋巴結無疼痛質硬、早期可活動。2.眼部癥狀腫瘤侵犯眼眶或眼球相關的神經(jīng)，可出現(xiàn)視力障礙甚失明，視野缺損，復視，眼球突出及活動受限。

體征本文檔共37頁；當前第12頁；編輯于星期三\19點0分臨床表現(xiàn)3.顱神經(jīng)損害癥狀

以三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)累較多，面神經(jīng)、嗅神經(jīng)、聽神經(jīng)則較少受累。4.遠處轉移

鼻咽癌可轉移至全身各個部分，但以骨、肺肝多見。體征本文檔共37頁；當前第13頁；編輯于星期三\19點0分臨床表現(xiàn)直接擴散腫瘤向上擴展可侵犯并破壞顱底骨，向下可侵犯口咽、腭扁桃體和舌根，向前可侵入鼻腔和眼眶，向后侵犯頸椎，向外側可侵犯耳咽管至中耳。淋巴轉移鼻咽粘膜有豐富的淋巴管，故本癌早期即可發(fā)生淋巴結轉移，約半數(shù)以上鼻咽癌患者以頸部淋巴結腫大就診。血性轉移常轉移到肝、肺、骨，其次為腎、腎上腺及胰腺等處轉移途徑本文檔共37頁；當前第14頁；編輯于星期三\19點0分Ⅰ期T1N0M0

Ⅱ期T1N1a～1bM0，T2N0～1bM0

Ⅲ期T1～2N2M0，T3N0～2M0

Ⅳa期T1～3N3M0，T4N0～3M0

Ⅳb期任何T、N和M1該患者為：T3N3M1

臨床分期臨床表現(xiàn)本文檔共37頁；當前第15頁；編輯于星期三\19點0分化驗檢查間接鼻咽鏡檢查纖維鼻咽鏡檢查頸部活檢鼻咽側位片顱底片及CT檢查磁共振成象檢查血、尿便常規(guī)心電圖B超本文檔共37頁；當前第16頁；編輯于星期三\19點0分治療方法治療方法手術治療生物治療放射治療輔助化療本文檔共37頁；當前第17頁；編輯于星期三\19點0分治療方法(1)適應癥：①分化較高的鼻咽癌，如腺癌，鱗癌I、Ⅱ級，惡性混合瘤的早期病例。②放射治療后鼻咽局部復發(fā)，病灶局限于頂后壁或頂前壁，或僅累及咽隱窩邊緣，而無其他部位浸潤，無張口困難，體質尚好者。③放療已給予根治劑量，鼻咽原發(fā)灶尚未消失，或出現(xiàn)抗放射現(xiàn)象者，休息一個月后可行手術切除。(2)禁忌癥：①有顱底骨質破壞或鼻咽旁浸潤，顱神經(jīng)損害或遠

處轉移者。②有肝腎功能不良，全身情況欠佳者。手術治療本文檔共37頁；當前第18頁；編輯于星期三\19點0分鼻咽癌化療的指征(1)Ⅳ期患者以及Ⅳ期有明顯淋巴轉移者;(2)任何病人懷疑有遠處轉移者;(3)頸部區(qū)域淋巴結巨大塊狀轉移，作放療前誘導性化療;(4)作為放療前增敏作用的化療;(5)作為放療或手術治療后輔助性化療。治療方法化學治療本文檔共37頁；當前第19頁；編輯于星期三\19點0分治療方法1、早期（Ⅰ期Ⅱ期）鼻咽癌可首選單純根治性放射治療；2、中、晚期（Ⅲ期、Ⅳ期）病人可作計劃性術前和/或術后放射治療；3、低分化鱗癌或未分化癌可首選放射治療；4、晚期病人可作姑息放射治療；5、術后放射治療的指針a.手術后切緣陽性，腫瘤殘留或安全邊界不夠；b.廣泛性頸淋巴結轉移或淋巴結包膜受侵；c.頸部軟組織受侵。放射治療本文檔共37頁；當前第20頁；編輯于星期三\19點0分護理診斷焦慮與恐懼與感到個體健康受到威脅有關營養(yǎng)失調與放療，化療有關潛在皮膚完整性受損

與放療有關口腔黏膜改變與放療，化療有關感染與放療，化療有關潛在并發(fā)癥張口困難本文檔共37頁；當前第21頁；編輯于星期三\19點0分護理（一）、焦慮與恐懼的護理

鼻咽癌患者常較悲觀,情緒低落,當出現(xiàn)放療反應時,更易喪失治療信心,因此調節(jié)患者的心理狀態(tài),進行心理護理非常重要。向患者講解放療的意義,口腔黏膜急性反應及張口受限等并發(fā)癥發(fā)生的原因，讓患者理解堅持有效地預防及治療措施對減少并發(fā)癥發(fā)生的，消除患者的恐懼感,鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，其積極配合治療。本文檔共37頁；當前第22頁；編輯于星期三\19點0分二）、營養(yǎng)失調的護理

放療時唾液腺的損傷和化療后惡心,味覺異常等影響患者食欲,合理的飲食能增強機體對放療的耐受力和免疫力。本文檔共37頁；當前第23頁；編輯于星期三\19點0分忌食辛辣刺激食物高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、宜消化的清淡食物多進食蔬菜水果增加維生素的攝取選用魚肉，牛奶，牛肉等蛋白質豐富的流質或半流質食物以提高機體免疫力多飲水，每天水分攝入≥3000ml本文檔共37頁；當前第24頁；編輯于星期三\19點0分（三）、皮膚的護理保持照射野標記的清晰，不能私自涂改照射野皮膚忌用冷熱刺激，忌用碘酒，膠布，肥皂，酸性或堿性物質，避免陽光照射選擇寬松柔軟的棉質衣物減少對照射野皮膚的摩擦保持照射野皮膚的清潔干燥本文檔共37頁；當前第25頁；編輯于星期三\19點0分

（四）、口腔黏膜的護理保持口腔清潔衛(wèi)生，每日用生理鹽水含漱數(shù)次軟毛刷刷牙口腔黏膜反應者用3%-5%的碳酸氫鈉溶液及含慶大霉素和地塞米松的溶液漱口超聲霧化吸入口腔黏膜反應出現(xiàn)嚴重疼痛時可用含有局麻藥的漱口水漱口本文檔共37頁；當前第26頁；編輯于星期三\19點0分（五）、鼻塞的護理（1）不要捏鼻、挖鼻和用力擤鼻涕。（2）鼻粘膜少量出血時，可在鼻上部放置冰袋或用1%呋喃西林麻黃素滴鼻。大出血時，立即平臣頭偏向一側，保持呼吸道通暢，用手指壓住頸外動脈止血，并遵醫(yī)囑對癥處理。本文檔共37頁；當前第27頁；編輯于星期三\19點0分（3）教患者正確的掌握簡易鼻咽沖洗器的沖洗方法。放療一開始，即行鼻腔沖洗，每日1-2次，放療前或睡前進行。沖洗液體為溫開水或專用鼻腔沖洗劑，沖洗液體量為500-1000ml，沖洗器放入鼻腔1~1.5cm，水從口腔出來，有出血時禁止沖洗。（鼻腔沖洗的目的是清除鼻咽腔粘膜表面的分泌物，減輕放療反應，增加癌細胞對放射線的敏感度。）本文檔共37頁；當前第28頁；編輯于星期三\19點0分（4）護士應告知病人鼻腔沖洗的意義和重要性，防止因沖洗不徹底或未按時沖洗而導致鼻咽部感染或影響放療效果。指導患者觀察沖洗物的顏色及性質，有出血及時告知醫(yī)生，避免引起鼻咽部大出血的發(fā)生。指導病人堅持終生行鼻腔沖洗。本文檔共37頁；當前第29頁；編輯于星期三\19點0分（六）、積極預防感染

（1）做各種治療及護理時，應嚴格無菌技術操作，接觸病人前應認真洗手。

（2）

保持室內空氣清新，每日開窗通風2次，每次20-30min。

（3）放化療期間及白細胞低值時，指導患者只食煮、燉、蒸的食物，避免食腐爛的、隔夜的或稍微加工過的食品及生的水果與蔬菜。同時避免食精糙辛辣食物，防損傷口腔粘膜。本文檔共37頁；當前第30頁；編輯于星期三\19點0分

（4）限制探視，禁止與已知感染（如感冒）的探視者或工作人員接觸。并告訴病人勿串病房，避免醫(yī)院感染。

（5）

觀察、記錄、報告任何感染的癥狀和體征。如發(fā)熱、寒顫、咳嗽、咳痰、皮膚損傷等。本文檔共37頁；當前第31頁；編輯于星期三\19點0分（七）、張口困難放療后張口困難：是鼻咽癌根治性放療后的一種晚期放射性損傷，是鼻咽癌根治治療的后遺癥之一。

分級：

Ⅰ級：張口受限，門齒距Ⅱ級：進干食困難，門齒距Ⅲ級：進軟食困難，門齒距Ⅳ級：門齒距小于0.5cm

本文檔共37頁；當前第32頁；編輯于星期三\19點0分

原因

放射治療容易引起顳頜關節(jié)的損傷，從而導致張口困難，對患者日后生活造成極大影響，因此每天要進行張口鍛煉。本文檔共37頁；當前第33頁；編輯于星期三\19點0分鍛煉步驟上牙與下牙相互有節(jié)奏的叩擊作響，用力不宜過大，所有的牙齒都叩到。叩齒本文檔共37頁；當前第34頁；編輯于星期三\19點0分