抗精神病藥所致QTc間期延長(zhǎng)、TdP和猝死

抗精神病藥所致(suǒzhì)QTc間期延長(zhǎng)、TdP和心源性猝死廣安市精神病院陳剛第一頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯課件一、抗精神病藥物(yàowù)對(duì)心電圖的影響頻率(pínlǜ)節(jié)律變化心室(xīnshì)波群變化心臟傳導(dǎo)阻滯竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心律不齊異位心律失常期前收縮異位心動(dòng)過(guò)速心室低電壓QT間延長(zhǎng)心室肥厚ST—T改變房室傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯第二頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯課件由竇房結(jié)發(fā)出的沖動(dòng)，通過(guò)心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)(xìtǒng)產(chǎn)生心肌自律細(xì)胞和收縮細(xì)胞除極化和復(fù)極化的連續(xù)過(guò)程，引起一系列的電位改變，用體表電極記錄下來(lái)，就成為心電圖。第三頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯課件正常(zhèngcháng)心電圖第四頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯課件正常(zhèngcháng)心電圖波形P波表示心房除極化

QRS綜合波表示心室(xīnshì)的除極化

T和U波由心室復(fù)極化形成

S-ANA-VN第五頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯課件QT間期、QTc間期的概念(gàiniàn)與意義QT間期是指從QRS波群開(kāi)始至T波結(jié)束的時(shí)間，反映(fǎnyìng)心室肌從天始除極至復(fù)的時(shí)間。第六頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯課件QT間期長(zhǎng)短(chángduǎn)與心率快慢密切相關(guān)，心率越快，QT間期越短，反之越長(zhǎng)。心率在60—100次/分時(shí)，QT間期的正常范圍應(yīng)為320-440毫秒。QTc間期.是反應(yīng)心肌細(xì)胞復(fù)極過(guò)程的指標(biāo)，QTc間期延長(zhǎng)被認(rèn)為與多源性室性期外收縮和多形性室性心動(dòng)過(guò)速有關(guān)(yǒuguān)，可引起暈厥、心臟停搏和室顫性猝死。QTc=QTc/√R-R意思是RR間期為l秒(心率60次／分)時(shí)的QT間期。由于(yóuyú)QT間期受心率的影響很大，所以常用校正QT間期即QTc間期.

二、QT間期、QTc間期的概念與意義第七頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯課件QTc間期延長(zhǎng)(yáncháng)達(dá)到男450毫秒、女470毫秒。QTc間期延長(zhǎng)相對(duì)基線(xiàn)增加60毫秒。QTc正常值及異常(yìcháng)標(biāo)準(zhǔn)QTc長(zhǎng)度通常在400ms左右,低于440ms被認(rèn)為(rènwéi)是正常的。QTc500毫秒作為分界值。第八頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯課件心室除極是鈉離子選擇性通過(guò)鈉通道快速內(nèi)流的結(jié)果,三環(huán)抗抑郁藥(TCAs)可阻斷鈉通道,使除極減慢,QRS波增寬,進(jìn)而QTc延長(zhǎng)。心室復(fù)極涉及鈣、鈉和一些鉀通道,鉀通道Ikr在藥物(yàowù)所致的QTc

中起關(guān)鍵作用。第九頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯課件三、抗精神病藥物致QT延長(zhǎng)的機(jī)理及相關(guān)危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素QT延長(zhǎng)與抑制鉀離子從胞內(nèi)流向胞外相關(guān)。抗精神病藥物的奎尼丁樣作用（QT間期延長(zhǎng)、ST段壓低、T波改變(gǎibiàn)和高大U波）。藥物所致心肌損傷。機(jī)理(jīlǐ)相關(guān)危險(xiǎn)因素電解質(zhì)失衡（低血鉀、低血鎂）。合并有其他心臟?。ㄒl(fā)的心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯）。其他藥物：有抗心律失常藥物、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素、H1受體阻斷劑。誘發(fā)因素情緒過(guò)份激動(dòng)。軀體過(guò)份勞累（包括保護(hù)性約束，英國(guó)皇家精神病學(xué)家，1997

）。第十頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯課件四、QTc間期延長(zhǎng)(yáncháng)與TdP和心源性猝死QTc間期延長(zhǎng)(yáncháng)TdP室顫心源性猝死(cùsǐ)第十一頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯課件抗精神病藥物(yàowù)所致QTc間期延長(zhǎng)為什么會(huì)引起TdP？折返激動(dòng)機(jī)制：抗精神病藥物引起(yǐnqǐ)的原因主要是由于藥物延緩了心室的復(fù)極,心室肌復(fù)極速度不均一、傳導(dǎo)速度不同,易形成單向阻滯，產(chǎn)生多發(fā)性折返而引起TdP的發(fā)作。第十二頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯課件正常心肌單向傳導(dǎo)阻滯折返形成第十三頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯課件TdP即尖端扭轉(zhuǎn)型室速是多形性室性心動(dòng)過(guò)速的一種特殊類(lèi)型,發(fā)生與QT間期的延長(zhǎng)(yáncháng)有關(guān)，因發(fā)作時(shí)EKG表現(xiàn)為一系列增寬的QRS波群，其振幅與波峰呈周期性改變,宛如圍繞等電線(xiàn)連續(xù)扭轉(zhuǎn)而得名。心室率為160～280次/分，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至10余秒,發(fā)作可自行終止,但呈反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn),如果不及時(shí)采取措施,將演變?yōu)樾氖翌潉?dòng),以致猝死。TdP臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)第十四頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯課件第十五頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯課件TdP→室顫第十六頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯課件五、抗精神病藥物(yàowù)與TdP1996年,一種新的非典型抗精神病藥物Sertindole因延長(zhǎng)QTc間期,且與12例無(wú)法解釋的突然死亡有關(guān)在美國(guó)未被注冊(cè)。1998年英國(guó)的藥物安全委員會(huì)也發(fā)現(xiàn)Sertindole與惡性心律失常有關(guān),生產(chǎn)商暫停銷(xiāo)售這一藥物。2000年7月,精神病學(xué)(jīnɡshénbìnɡxué)家收到一封醫(yī)生來(lái)信,提示甲硫噠嗪可延長(zhǎng)QTc間期,尖端扭轉(zhuǎn)型室速及猝死有關(guān)。第十七頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯課件2000年，輝瑞公司與FDA協(xié)商后，完成一項(xiàng)研究，讓患者服用數(shù)種常規(guī)治療劑量的抗精神病藥，同時(shí)服用該藥的代謝(dàixiè)抑制劑，觀(guān)察QTc間期變化。第十八頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯課件齊哌西酮QTc間期延長(zhǎng)與劑量沒(méi)相關(guān)性。這一項(xiàng)研究中沒(méi)有哪個(gè)患者QTc超過(guò)500毫秒或發(fā)生心律失常(xīnlǜshīchánɡ)。盡管甲硫噠嗪僅應(yīng)用不到推薦最高劑量的一半,但其延長(zhǎng)QTc間期最嚴(yán)重,值得注意的是。盡管沒(méi)有文獻(xiàn)報(bào)道利培酮導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速,但其延長(zhǎng)QTc間期幾乎12ms,而氟哌啶醇明顯可引起尖端扭轉(zhuǎn)型室速及猝死,但其延長(zhǎng)QTc間期少于5ms。第十九頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯課件抗精神病藥物致QTc間期延長(zhǎng)和TdP危險(xiǎn)(wēixiǎn)分類(lèi)高度危險(xiǎn)(wēixiǎn)組:

硫利噠嗪、舒托必利、哌迷清。次高危險(xiǎn)組:

氯氮平、氯丙嗪、氟哌利多、

舍吲哚。中度危險(xiǎn)組:

氟哌啶醇、奮乃靜、舒必利。低度危險(xiǎn)組:

利培酮、齊哌西酮、奎硫平。極低危險(xiǎn)組:

奧氮平。關(guān)于精神科藥物導(dǎo)致(dǎozhì)的心源性猝死。國(guó)外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊(cè)，第32卷第1期，2005：15-18第二十頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯課件六、發(fā)生了TdP如何(rúhé)治療急救(jíjiù)處理（1）靜脈補(bǔ)鉀和補(bǔ)鎂低鉀可使細(xì)胞膜對(duì)鉀的通透性降低，使復(fù)極延遲，根據(jù)缺鉀程度通常用氯化鉀靜脈滴注方式給予；鎂可激活細(xì)胞膜上ATP酶而使復(fù)極均勻(jūnyún)化以及改善心肌代謝等，予1-2g硫酸鎂稀釋后緩慢靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜滴，即使血鎂正常亦無(wú)妨。

（2）異丙腎上腺素1-4μg/min靜脈滴注，隨時(shí)調(diào)節(jié)劑量，使心室率維持在90-110次/min之間。應(yīng)用異丙腎上腺素可縮短QT間期及提高基礎(chǔ)心率，使心室復(fù)極差異縮小，有利于控制TdP的發(fā)作。

注意區(qū)別是否為先天性者，是，β受體阻滯劑為首選藥物！第二十一頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯課件

（3）TdP發(fā)作時(shí)，可試用Ib類(lèi)抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)藥物如利多卡因、苯妥英鈉，但禁用Ia、Ic和Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥。

（4）TdP持續(xù)發(fā)作時(shí)，應(yīng)按心搏驟停原則救治，有室顫傾向者，可用低能量(néngliàng)電復(fù)律，誘發(fā)室顫者，除顫治療。（5）對(duì)頑固發(fā)作伴嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯(zǔzhì)者，藥物應(yīng)用有矛盾，宜安裝永久起搏器。

第二十二頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯課件指南建議：①服藥前全面檢查，收集患者既往史和相伴治療史等，避免用于這已有長(zhǎng)QT間期、顯著心動(dòng)過(guò)緩、電解質(zhì)紊亂如低鉀血癥和低鎂血癥的患者。如果心臟病已穩(wěn)定的患者接受治療，開(kāi)始治療前應(yīng)評(píng)估心電圖檢查結(jié)果。②治療中進(jìn)行電解質(zhì)和心電圖監(jiān)護(hù)，能降低危險(xiǎn)。治療中如果發(fā)作了心臟癥狀如心動(dòng)過(guò)速、眩暈、暈厥或癲癇(diānxián)，應(yīng)考慮惡性心律失?？赡埽M(jìn)行心臟評(píng)估，包括檢查心電圖。如果QT間期超過(guò)500毫秒，建議停止治療。③齊哌西酮：在已有心臟病或電解質(zhì)紊亂患者中謹(jǐn)慎應(yīng)用，不應(yīng)并用其他可延長(zhǎng)QT間期的藥。七、如何預(yù)防(yùfáng)抗精神病藥引起的QT間期延長(zhǎng)？第二十三頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯課件結(jié)束語(yǔ)：抗精神病藥物治療中發(fā)生猝死的雖較少，但事關(guān)人命，精神科醫(yī)生一定養(yǎng)成關(guān)注(guānzhù)QT/QTc間期和血鉀的臨床習(xí)慣！第二十四頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯課件謝謝(xièxie)！第二十五頁(yè)，共二十六頁(yè)。編輯課件內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)抗精