干預(yù)措施對肥胖學(xué)生糖、脂代謝的影響

干預(yù)措施對肥胖學(xué)生糖、脂代謝的影響【摘要】目的評價(jià)肥胖干預(yù)后對肥胖學(xué)生糖、脂代謝的影響，為制訂兒童青少年肥胖干預(yù)對策與措施提供科學(xué)依據(jù)。方法分三個(gè)階段：2005年2～6月，制訂方案、人員培訓(xùn)；2005年7月～2006年6月，知識普及、技能培訓(xùn)等干預(yù)；2006年7月～2007年6月，兩組人員干預(yù)前后糖、脂肪代謝變化的比較。結(jié)果干預(yù)學(xué)校肥胖組、超重組學(xué)生的身高、體重、體重指數(shù)在干預(yù)前、后差異無顯著性。對照學(xué)校肥胖學(xué)生的體重、BMI分別增加、/m2。干預(yù)學(xué)校肥胖組學(xué)生空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)分別下降／L、；超重組學(xué)生空腹血糖、HOMA-IR分別下降/L、。對照學(xué)校肥胖學(xué)生FG、Fins分別上升/L、／L。干預(yù)學(xué)校肥胖組學(xué)生甘油三酯下降/L；超重組學(xué)生膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇分別下降/L、/L，高密度脂蛋白膽固醇上升/L。對照學(xué)校肥胖學(xué)生TC、TG、LDL-C分別上升/L、/L、/L，HDL-C下降/L。干預(yù)學(xué)校肥胖組、超重組學(xué)生血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶無顯著變化。對照學(xué)校肥胖學(xué)生ALT上升/L。結(jié)論在未干預(yù)的肥胖學(xué)生中代謝紊亂進(jìn)一步加重，干預(yù)學(xué)校的肥胖、超重學(xué)生胰島素抵抗、血脂紊亂得到明顯改善，脂肪在肝臟的沉積、脂肪沉積后對肝臟的破壞有所緩解。說明干預(yù)肥胖能顯著改善肥胖學(xué)生的糖、脂代謝紊亂，干預(yù)的時(shí)機(jī)越早越好。

【關(guān)鍵詞】代謝紊亂；胰島素抵抗；血脂；肝臟脂肪沉積

Influenceofinterventionmeasuresonglucoseandlipidmetabolisminobesestudents

GUOYa-wen，ZHOUZu-hua，XUDa-lin，etforDiseaseControlandPrevention，JinganDistrict，Shanghai200041，China

【Abstract】ObjectiveToevaluatetheeffetivenessonglucoseandlipidmetabolisminobeseprovidescientificbasesformoreeffectiveprograminobesechildrenandadolescentsBeallottedthreestages：workedouttheschemeandtrainedthepersonnelinFebruary～June2005;popularizedknowledgeandtrainedthetechnicalabilityinJuly2005～June2006;compariedthechangesofselectedparametersofsugarandlipidsmetabolismin2groupsbeforeandafterinterventioninJuly2006～JuneInintervention：height，weightandBMIwerenosignificantlydifferenceinobesestudentsandoverweightcontrol：weightandBMIincreasedandkg/m2inobesestudentsrespectively.Inintervention：FinsandHOMA-IRdecreased／Landinobesestudents，F(xiàn)GandHOMA-IRdecreased/Landinoverweightcontrol：FGandFinsincreasedmmol/Land／Linobesestudents.Inintervention：TGdecreased/Linobesestudents，TCandLDL-Cdecreasedmmol/Land/L，HDL-Cincreased/Linoverweightstudents.Incontrol：TC，TGandLDL-Cincreased/L，/Land/L，HDL-Cdecreased/Linobesestudents。Inintervention：ALTwasnosignificantlydifferenceinobesestudentsandoverweightstudents.Incontrol：ALTincreased/LinobeseMetabolismdisordersweremoreobviousincontrolanddisorderedserumlipidwereimproved，liverfatdepositandliverdisfunctionwerecontrolledinobesestudentsandoverweightstudentsininterventionschool.Itshowedinterferingwiththeobesestudentsandoverweightstudentsimprovedtheglucoseandlipidmetabolisminterferingshouldbetakenasearlyaspossibleinobesestudents.

【Keywords】metabolismdisorder;insulinresistance;bloodlipid;liverfatdeposit

肥胖發(fā)生的原因相當(dāng)復(fù)雜，除了遺傳因素外，后天因素有攝食太多、缺乏運(yùn)動，此外某些內(nèi)分泌紊亂可引起繼發(fā)性肥胖。代謝綜合征是以糖、脂肪代謝異常為基礎(chǔ)的一種多系統(tǒng)疾病的癥候群，在兒童青少年時(shí)期主要表現(xiàn)為肥胖。在本區(qū)中小學(xué)生中，肥胖檢出率較20世紀(jì)90年代初期顯著上升［1］。在肥胖學(xué)生中存在明顯的胰島素抵抗、血脂紊亂、肝臟脂肪沉積，眼底呈現(xiàn)動靜脈比例異常、靜脈迂曲變粗等病理變化［2～5］。我們在監(jiān)測點(diǎn)學(xué)校進(jìn)行肥胖干預(yù)，并進(jìn)行干預(yù)前、后的糖、脂代謝情況評估，為進(jìn)一步在全區(qū)開展肥胖干預(yù)提供依據(jù)，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下。

1對象、方法和評定

對象選擇以本區(qū)三所中學(xué)、三所小學(xué)為干預(yù)學(xué)校，用隨機(jī)抽樣的方法確定其中一所高中的肥胖學(xué)生，共16例，在超重、正常學(xué)生中，按相同年齡、性別1：1進(jìn)行配對，觀察干預(yù)前、后糖、脂代謝的變化。并在同類別高中學(xué)校中隨機(jī)確定一所非干預(yù)學(xué)校的肥胖學(xué)生，按相同年齡、性別進(jìn)行1：1配對，與干預(yù)學(xué)校的肥胖學(xué)生進(jìn)行比較。以上對象確定均遵循隨機(jī)抽樣、知情同意的原則。

方法

干預(yù)方法干預(yù)學(xué)校用健康促進(jìn)的方法，積極推進(jìn)“合理營養(yǎng)、積極鍛煉、形成良好的生活方式”。學(xué)校配備營養(yǎng)師、提供營養(yǎng)午餐，指導(dǎo)學(xué)生選擇營養(yǎng)、健康食品，日常飲食強(qiáng)調(diào)“控制熱量、控制脂肪”，保證魚蝦類、蔬菜、水果攝入，烹調(diào)以炒、蒸、涼拌為主，建議每餐攝入熱能占全天的比例為：早餐35%，午餐40%，晚餐25%。改變進(jìn)食快、嗜食油炸食品、偏食等不良飲食習(xí)慣，增加食物的咀嚼時(shí)間。保障生長發(fā)育所需優(yōu)良蛋白質(zhì)、多不飽和脂肪酸、卵磷脂、鈣、鐵等營養(yǎng)素供應(yīng)。

學(xué)校課程設(shè)置保證每人每天1h鍛煉，由體育老師安排、做好記錄。雙休日中的一天保證30～60min鍛煉；寒暑假保證每周5天，每天30～60min鍛煉。活動項(xiàng)目推薦，夏天游泳、健身操，冬天跳繩、踢毽子、球類等，由父母監(jiān)督、學(xué)校老師指導(dǎo)完成。提倡中等強(qiáng)度的有氧鍛煉，根據(jù)心率、脈搏及運(yùn)動后自我感覺判斷運(yùn)動強(qiáng)度是否適宜。建議心率保持在安靜時(shí)心率×～［6］。若鍛煉后有疲勞感，但精神狀態(tài)良好，體力充沛，睡眠好，食欲佳，說明運(yùn)動量合適；若鍛煉后感到十分疲乏，四肢酸軟沉重，第二天早晨還很疲勞，并且感到頭暈、乏力，食欲欠佳，睡眠不好，運(yùn)動厭倦，說明運(yùn)動量過大，需及時(shí)調(diào)整。

倡導(dǎo)形成健康的生活方式：看書寫字滿30～60min，起身活動5～10min；提倡走路或騎車上下學(xué)；上下走樓梯；周末、節(jié)假日早睡早起。

檢查方法按《全國常見病綜合防治方案技術(shù)規(guī)范》測量身高、體重。身高精確到，體重精確到，并計(jì)算BMI。

所有受試者禁食12h后，于次晨空腹取靜脈血4ml，置于抗凝管中，測空腹血的TC、TG、HDL-C、LDL-C、ALT、FG和Fins。其中胰島素用化學(xué)發(fā)光法，藥盒和檢測儀均由美國BECKMAN公司生產(chǎn)，其他由日立-7170全自動生化儀檢測。并對所有受試者進(jìn)行肝臟B超檢查，觀察脂肪沉積情況。

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)數(shù)資料用校正的配對χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用配對比較的t檢驗(yàn)，F(xiàn)ins、HOMA-IR服從偏態(tài)分布，有關(guān)數(shù)據(jù)經(jīng)自然對數(shù)轉(zhuǎn)化后，用配對比較的t檢驗(yàn)。

標(biāo)準(zhǔn)血脂異常［7］：TC≥/L；TG≥/L；/L；LDL-C≥/L。

肝功能正常［8］：ALT10～40U/L。

血糖按1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病，＞／L；空腹血糖受損為無癥狀，空腹血糖＞／L，但＜／L。

胰島素：Fins正常值［9］為5～20mIU／L。當(dāng)Fins明顯升高，25mIU／L和2hIns較Fins5倍以上升高可以診斷為高胰島素血癥。IR用自我平衡模型分析［10］：HOMA-IR=/。

肝臟脂肪變性的B超檢查：脂肪肝B超診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］。

肥胖、超重：以2003年中國肥胖工作組制定的中國學(xué)生超重、肥胖BMI篩查標(biāo)準(zhǔn)。

2結(jié)果

開展情況

干預(yù)學(xué)校第一階段：2005年2～6月，制定學(xué)?！兑苑乐品逝譃榍腥朦c(diǎn)創(chuàng)建健康促進(jìn)學(xué)?！返膭?chuàng)建方案。然后是培訓(xùn)教師，試點(diǎn)學(xué)校分管領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生老師，各班的班主任，采用雙向交流方式進(jìn)行教師培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容為：肥胖的流行趨勢：了解我國學(xué)生肥胖的流行情況、本區(qū)學(xué)生肥胖的特點(diǎn)、流行趨勢、危險(xiǎn)因素。了解肥胖對學(xué)生健康的影響。國家及教育部門預(yù)防控制肥胖等慢性疾病的相關(guān)政策介紹：學(xué)校開展預(yù)防肥胖的重要性、必要性和可行性。合理營養(yǎng)基本知識和技能介紹。了解與掌握合理營養(yǎng)的定義、要求，如何選擇營養(yǎng)、健康食品，如何辨認(rèn)現(xiàn)實(shí)生活中不健康的食品，并作出最安全的選擇。有氧鍛煉的知識和技能介紹。了解與掌握有氧鍛煉的概念、方法和意義；鍛煉前后心率、脈搏測量，鍛煉后自我感覺判定；有氧運(yùn)動項(xiàng)目設(shè)計(jì)，運(yùn)動強(qiáng)度和運(yùn)動時(shí)間的判定。預(yù)防肥胖教育教案的示范講解與修改。通過政策制定、改善環(huán)境、提供服務(wù)，提高學(xué)生的依從性。除了對學(xué)生進(jìn)行有關(guān)知識、技能教育，首先要對教師進(jìn)行培訓(xùn)，對家長的培訓(xùn)也不能忽視。這不僅包括預(yù)防基本知識的培訓(xùn)，更重要的是教學(xué)活動的形式、方法和教學(xué)技巧的培訓(xùn)。師資培訓(xùn)的質(zhì)量直接影響項(xiàng)目的順利開展和干預(yù)效果。第二階段：2005年7月～2006年6月，知識普及、技能培訓(xùn)、行為糾正等干預(yù)。學(xué)校設(shè)立健康教育課程、營養(yǎng)課程，確保每天安排1h鍛煉。家長監(jiān)督、學(xué)校配合下，督促節(jié)假日、寒暑假期間合理營養(yǎng)、進(jìn)行鍛煉，形成健康的生活方式。第三階段：2006年7月～2007年6月，進(jìn)行問卷調(diào)查、實(shí)驗(yàn)室檢查，選擇合適的統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行干預(yù)前后效果的評估。

對照學(xué)校安排常規(guī)的體育課、體鍛課、廣播操，未開展專項(xiàng)的合理營養(yǎng)、體育鍛煉健康教育等系列活動。

檢查情況

身體形態(tài)干預(yù)學(xué)校：正常組干預(yù)后身高增加，差異有顯著性，肥胖組、超重組的身高、體重、BMI在干預(yù)前、后均差異無顯著性，見表1。表1身高、體重、BMI、血糖、胰島素、血脂、ALT的配對比較干預(yù)學(xué)校干預(yù)前/后肥胖組注：“P值”空格：P＞對照學(xué)校：肥胖學(xué)生的體重、BMI分別增加、，且差異有顯著性，見表1。

干預(yù)學(xué)校的肥胖學(xué)生與對照學(xué)校比較：干預(yù)前兩組差異無顯著性，干預(yù)后對照學(xué)校肥胖學(xué)生身高增加，其他差異無顯著性，見表1。

糖代謝干預(yù)學(xué)校：肥胖組學(xué)生Fins、HOMA-IR分別下降、，超重組FG、HOMA-IR分別下降mmol/L、，正常組FG升高/L，差異有顯著性，見表1。

對照學(xué)校：對照組肥胖學(xué)生FG、Fins分別上升/L、，差異有顯著性，見表1。

干預(yù)學(xué)校的肥胖學(xué)生與對照學(xué)校比較：干預(yù)前，兩組的FG、Fins差異無顯著性，但HOMA-IR干預(yù)學(xué)校高于對照學(xué)校，且差異有顯著性；干預(yù)后，對照學(xué)校FG高于干預(yù)學(xué)校/L，且差異有顯著性，F(xiàn)ins和HOMA-IR差異無顯著性。見表1。

脂代謝干預(yù)學(xué)校：肥胖組學(xué)生TG下降/L；超重組學(xué)生TC、LDL-C分別下降/L、/L，HDL-C上升/L；正常組學(xué)生TC下降/L，HDL-C上升/L。均差異有顯著性，見表1。

對照學(xué)校：肥胖學(xué)生TC、TG、LDL-C分別上升、、/L，HDL-C下降/L。差異均有顯著性，見表1。

干預(yù)學(xué)校的肥胖學(xué)生與對照學(xué)校比較：干預(yù)前、后兩組的TC、TG、HDL-C、LDL-C均差異無顯著性，見表1。

肝臟脂肪沉積和ALTALT檢查情況：干預(yù)學(xué)校的肥胖組、超重組、正常組學(xué)生ALT均無顯著變化。對照學(xué)校的肥胖學(xué)生ALT上升/L，差異顯著。

干預(yù)學(xué)校的肥胖學(xué)生與對照學(xué)校比較：干預(yù)前兩組的ALT無顯著差異，但干預(yù)后，對照學(xué)校高于干預(yù)學(xué)校U/L，差異顯著。見表1。

肝臟脂肪沉積檢查情況：干預(yù)學(xué)校的肥胖組、超重組、正常組學(xué)生肝臟脂肪沉積均差異無顯著性。對照學(xué)校肥胖學(xué)生肝臟脂肪沉積亦差異無顯著性。干預(yù)前、后干預(yù)學(xué)校肥胖學(xué)生與對照學(xué)校比較，差異也無顯著性。見表2。

3討論

控制體重，改善體脂成分肥胖受遺傳因素影響，但不良生活方式所致的能量消耗不足和能量代表2肝臟脂肪沉積的配對比較謝缺陷是導(dǎo)致兒童青少年肥胖及持續(xù)肥胖的基礎(chǔ)。通過合理膳食、有氧鍛煉，形成健康的行為習(xí)慣，實(shí)現(xiàn)增加能量消耗、減少體內(nèi)能量攝入，使超重、肥胖學(xué)生處于熱量負(fù)平衡，從而達(dá)到減體脂的目的。干預(yù)學(xué)校肥胖組、超重組學(xué)生的體重、BMI未出現(xiàn)明顯變化，但對照組學(xué)校肥胖學(xué)生的體重、BMI均上升顯著?？梢姡ㄟ^干預(yù)對改善肥胖、超重學(xué)生的體重、體脂成分是有效的。

改善胰島素抵抗通過干預(yù)，肥胖組、超重組學(xué)生的胰島素抵抗現(xiàn)象得到明顯改善，此外，肥胖組學(xué)生Fins下降、超重組學(xué)生FG下降，其機(jī)理認(rèn)為主要是：一方面改善肥胖者降低的胰島素受體結(jié)合力，另一方面還改善肥胖者胰島素的敏感性。而對照組肥胖學(xué)生血糖、空腹胰島素進(jìn)一步上升。在肥胖學(xué)生中，血糖升高，糖代謝的一些產(chǎn)物增高促使胰島素受體底物的絲氨酸磷酸化而抑制酪氨酸磷酸化和胰島素信號發(fā)送，機(jī)體為了維持血糖在正常水平，代償性分泌過多胰島素，但是，胰島素分泌增多后，它的作用卻不斷削弱，即它的靶器官對胰島素越來越不敏感，導(dǎo)致血中胰島素升高，肥胖學(xué)生出現(xiàn)明顯的胰島素抵抗［3］，若不及時(shí)干預(yù)，這一過程還會不斷漸進(jìn)，最終出現(xiàn)各種明顯的代謝綜合征的臨床表現(xiàn)。

改善血脂紊亂通過干預(yù)，肥胖、超重學(xué)生血脂紊亂得到不同程度的改善：肥胖組TG下降；超重組TC、LDL-C下降，HDL-C上升。血液中TC、TG、HDL-C、LDL-C是互相聯(lián)系、互相影響的。干預(yù)后，膽固醇攝入、合成減少，運(yùn)動時(shí)供能的脂質(zhì)來源于肌肉的甘油三酯貯備及血中游離脂肪酸。甘油三酯的水解是通過脂蛋白脂肪酶，中等強(qiáng)度鍛煉有利于增加運(yùn)動過程對脂質(zhì)的需求，增加脂質(zhì)代謝，同時(shí)肌肉的脂肪動員加強(qiáng)，血中游離脂肪酸水平由于繼續(xù)向肌肉轉(zhuǎn)運(yùn)而降低，甘油三酯和脂蛋白進(jìn)一步水解產(chǎn)生更多的FFA，有利于血中甘油三酯降低，盡管本次調(diào)查中超重學(xué)生未出現(xiàn)明顯的TG下降，但肥胖學(xué)生中可以觀察到。HDL-C增加的主要機(jī)理：運(yùn)動引起的內(nèi)分泌變化與幾種脂蛋白代謝相關(guān)酶活性的變化有關(guān)，即脂蛋白脂酶活性增加、肝脂酶活性下降、卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶活性增加。LDL-C降低的主要原因：運(yùn)動中機(jī)體氧化脂肪提供能量，促進(jìn)TG分解；控制脂類攝入、堅(jiān)持有氧運(yùn)動，進(jìn)入肝細(xì)胞的TG和TC減少，TG和TC是合成VLDL的底物，所以VLDL合成減少；通過“氧化固醇-細(xì)胞核酸結(jié)合蛋白-固醇反應(yīng)元件系統(tǒng)”負(fù)反饋上調(diào)LDL-RmRNA的表達(dá)，使血中LDL水平降低。

此外，有報(bào)道：運(yùn)動使LPL活性增強(qiáng)，一方面加速了TG的分解代謝，在從VLDL和HDL向LDL轉(zhuǎn)運(yùn)的過程中，轉(zhuǎn)運(yùn)物質(zhì)以膽固醇酯替代了甘油三酯，另一方面，富含TG的VLDL代謝加速，轉(zhuǎn)變成大顆粒的LDL，同時(shí)HL活性的抑制又可阻止小顆粒LDL產(chǎn)生［12］。

對照學(xué)校肥胖學(xué)生的TC、TG、LDL-C升高，而HDL-C降低，其機(jī)理與肥胖學(xué)生中存在的血脂紊亂基本一致：肥胖學(xué)生糖、脂肪代謝加強(qiáng)，脂解產(chǎn)物FFA顯著增加，合成膽固醇增多；內(nèi)臟脂肪細(xì)胞對糖皮質(zhì)激素和兒茶酚氨等激素的作用更加敏感，形成更多小而密LDL；高密度脂蛋白作為組織中膽固醇的“清除劑”消耗增多，合成減少，HDL－C的降低可進(jìn)一步導(dǎo)致膽固醇的升高；此外，肥胖學(xué)生攝入高脂高膽固醇飲食，增加LDL-c，主要是通過LDL-R數(shù)量、活性和mRNA水平，延緩對含ApoB的脂蛋白的清除［13］。

緩解肝臟脂肪沉積肥胖學(xué)生存在IR時(shí)［3］，減弱了胰島素對脂肪代謝的調(diào)節(jié)作用，出現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂，肝臟是體內(nèi)脂肪沉積的重要部位，其原因：運(yùn)輸至肝臟的FFA增多；肝內(nèi)合成FFA增加；FFA的β氧化受損；極低密度脂肪合成或分泌障礙。脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)沉積，引起肝細(xì)胞或某些組織的損傷或壞死，ALT超出正常范圍，ALT異常是肝臟脂肪沉積較后期的表現(xiàn)［3，4］。通過干預(yù)，控制糖、脂攝入，運(yùn)動后脂肪動員，促進(jìn)脂肪分解，減少肝臟脂肪沉積，并減少肝臟脂肪沉積對肝細(xì)胞的破壞。干預(yù)學(xué)校肥胖組學(xué)生ALT無顯著變化，但對照學(xué)校肥胖學(xué)生ALT上升顯著，認(rèn)為通過我們的干預(yù)，肥胖學(xué)生的肝臟脂肪沉積基本控制，對肝細(xì)胞的損壞也基本得到控制，盡管在肝臟影像學(xué)未顯示出顯著差異，可能與各組χ2檢驗(yàn)中的b、c較小有關(guān)，建議進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。

【參考文獻(xiàn)】

1郭亞文，周祖華，何永頻，等.1999-2002年上海市靜安區(qū)學(xué)生營養(yǎng)狀況分析.中國公共衛(wèi)生，2003，19：106-108.

2郭亞文，周祖華，徐大麟，等.上海市肥胖中小學(xué)生代謝