椎間融合器加提拉復(fù)位系統(tǒng)治療腰椎滑脫癥

椎間融合器加提拉復(fù)位系統(tǒng)治療腰椎滑脫癥【摘要】目的探討應(yīng)用椎體提位復(fù)位系統(tǒng)(spondylolisthesisreducationsystem，SRS)加單側(cè)椎間融合器融合治療峽部不連性腰椎滑脫癥的療效。方法自1998年2月至2005年6月治療36例峽部不連性腰椎滑脫患者。手術(shù)對椎管和神經(jīng)根管進(jìn)行減壓，用SRS對椎體進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定，后方斜向單個(gè)椎間融合器植入椎間融合，并在峽部植骨。按椎體復(fù)位、JOA評分、融合及內(nèi)固定穩(wěn)定程度和椎間隙高度變化等進(jìn)行療效評價(jià)。結(jié)果36例患者獲6個(gè)月～7a的隨訪，手術(shù)完全復(fù)位35例，JOA評分平均分，椎體全部融合，無內(nèi)固定松動(dòng)，椎間高度變化平均為mm。結(jié)論SRS加單側(cè)間融合器是治療峽部不連性腰椎滑脫癥的有效方法。

【關(guān)鍵詞】腰椎滑脫；椎間融合器；SRS

自1998年2月，我們用單側(cè)椎間融合器加椎體提拉復(fù)位系統(tǒng)(spondylolisthesisreducationsystem，SRS)治療36例峽部不連性腰椎滑脫癥患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

一般資料收集1998年2月至2005年6月間36例峽部不連性腰椎滑脫癥患者，其中男性16例，女性20例，年齡28～59歲，平均39歲。按Meyerding分類Ⅰ度滑脫12例，Ⅱ度滑脫24例。術(shù)前JOA下腰痛評分6～17分，平均分。

臨床表現(xiàn)下腰痛伴向雙側(cè)臀部及下肢放射，或一側(cè)癥狀重而另一側(cè)較輕，甚者訴雙下肢常有抽痛或“抽筋”感。腰前凸增加，臀部后翹畸形，棘突部可觸及臺(tái)階感，滑移椎棘突有側(cè)向推擠痛。仰臥挺腹試驗(yàn)陽性，直腿抬高試驗(yàn)多為陽性，L3、4滑脫者，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)多為陽性。病程較長者可有下肢相應(yīng)區(qū)域感覺減退、肌肉萎縮及腱反射減弱或消失等，部分患者有鞍區(qū)麻痹及大小便功能障礙等。

影像學(xué)表現(xiàn)正側(cè)位X線片，雙斜位X線片可見椎體峽部不連，椎體滑脫。CT掃描可見多伴有椎間盤突出、側(cè)隱窩狹窄，椎體后緣雙影，掃及峽部時(shí)可見峽部有假關(guān)節(jié)存在。MRI檢查可見硬膜囊明顯受到椎板及下位椎體后上緣的壓迫，椎管狹窄，椎體有不同程度滑脫。

手術(shù)方法全麻后取俯臥位，取脊柱后正中直切口，切開各層組織后顯露椎板間隙，探查椎體滑脫情況，清理椎板外及小關(guān)節(jié)周圍軟組織，切除椎板，徹底減壓，對不連的峽部纖維組織也要予以徹底清除。按Weinstein定位法，分別在滑移椎體和其下位椎體兩側(cè)椎弓根置入椎弓根釘，連接操縱連桿，反復(fù)提拉復(fù)位，直到透視下確定螺釘位置良好。椎間撐開后緊固提拉螺釘，見螺釘尾端臺(tái)階消失。顯露滑移椎體與其下位椎體之間椎間盤，切開纖維環(huán)，摘除髓核，搔刮上下終板，于椎間隙中植入碎骨，于椎間隙后方斜向擰入Vigor椎間融合器(7、9、11、13mm)，透視下確定融合器位置。再次對硬膜及上下神經(jīng)根進(jìn)行檢查，確認(rèn)無新的壓迫，沖洗傷口。術(shù)后臥硬板床3個(gè)月，術(shù)后兩周開始下肢主動(dòng)抬高、關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉及腰背部肌肉功能鍛煉。

結(jié)果36例患者手術(shù)全部成功，術(shù)中出血600～1100mL，術(shù)后無一例出現(xiàn)融合器移位、再滑脫、螺釘斷裂等并發(fā)癥。所有病例術(shù)后均采取同一判定標(biāo)準(zhǔn)，隨訪6個(gè)月～7a(平均3年8個(gè)月)。判定標(biāo)準(zhǔn)包括：手術(shù)復(fù)位程度、JOA下腰痛評分，融合程度、內(nèi)固定穩(wěn)定程度、椎間隙高度變化等。手術(shù)完全復(fù)位35例。術(shù)后JOA評分18～28分，平均分，與術(shù)前相比有顯著性差異(P＜)。術(shù)后復(fù)查X片、CT等，植骨全部融合，內(nèi)固定無松動(dòng)，椎間高度變化平均mm。

腰椎滑脫癥于1782年由比利時(shí)人Herbiniaux首先發(fā)現(xiàn)［1］，手術(shù)治療方法很多，總的治療原則為椎板減壓、復(fù)位固定和植骨融合。近年來，隨著內(nèi)固定器材的不斷改進(jìn)，腰椎滑脫的復(fù)位效果越來越令人滿意。

關(guān)于復(fù)位，我們主張對滑脫椎體盡可能完全復(fù)位，原因在于：a)通過復(fù)位，恢復(fù)腰椎力線，同時(shí)恢復(fù)椎管的正常容積；b)能增大椎體間的植骨融合面積；c)術(shù)后攝片能令患者更滿意。

至于減壓，我們的經(jīng)驗(yàn)是要盡可能做到徹底，尤其要注意椎間孔部位神經(jīng)根周圍的充分減壓，增生的小關(guān)節(jié)及增厚的黃韌帶等予切除，以防復(fù)位后滑移椎體后下緣與增生的小關(guān)節(jié)或椎間孔部位增厚的黃韌帶對神經(jīng)根形成前后夾擊。鑒于要充分減壓，多采用全椎板切除入路，對不連的峽部間纖維組織予徹底清除。另外，滑移椎體后方，術(shù)前可由MRI發(fā)現(xiàn)有纖維組織或椎間盤組織，對其一定要切除，否則復(fù)位后硬脊膜和神經(jīng)根前方將形成新的壓迫。

SRS內(nèi)固定系統(tǒng)是美國AST公司近年推出的新型內(nèi)固定系統(tǒng)，它繼承了RF等內(nèi)固定系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)，即具有向后提拉力的單節(jié)段或短節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)，從而能夠使滑脫復(fù)位，維持術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性，保證和促進(jìn)植骨的融合。此外它還有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：通過椎弓根將螺釘擰入椎體中，復(fù)位器采用杠桿原理將滑脫椎體復(fù)位，其復(fù)位力量大，而且通過兩側(cè)復(fù)位連接桿，達(dá)到兩側(cè)對稱復(fù)位，避免因一側(cè)螺釘應(yīng)力集中而產(chǎn)生金屬疲勞，出現(xiàn)松動(dòng)、斷釘?shù)惹闆r，復(fù)位效果可靠。我們應(yīng)用SRS對36例患者進(jìn)行復(fù)位，完全復(fù)位35例，隨訪過程中無斷釘、再滑脫等情況，效果滿意。

復(fù)位后采取哪一種植骨融合方式，一直存在爭議。臨床和實(shí)驗(yàn)研究已證實(shí)：脊柱運(yùn)動(dòng)單位在承受壓縮、剪切和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力時(shí)，前柱和中柱起主導(dǎo)作用［2］。因而椎體間植骨融合對脊柱的穩(wěn)定性幫助最大，況且重力產(chǎn)生的縱向壓應(yīng)力可促進(jìn)植骨后椎體間發(fā)生骨性融合，這些都是后外側(cè)融合無法達(dá)到的。椎間融合器是在20世紀(jì)90年代初期逐漸被國內(nèi)外接受并應(yīng)用的，利用界面固定原理置入椎間隙，可抗滑移、增高椎間隙及椎間孔高度，有利于神經(jīng)壓迫的改善；同時(shí)植入椎間隙后產(chǎn)生的牽開力可使椎間前后韌帶處于張力狀態(tài)，即所謂“撐開—壓縮張力帶”效應(yīng)，后者可提供術(shù)后即刻穩(wěn)定性［3］，但其單獨(dú)應(yīng)用時(shí)仍有不少并發(fā)癥，如硬脊膜撕裂、神經(jīng)根損傷、融合器位置不佳及融合器后移、沉陷、不融合等，原因在于它不能有效控制節(jié)段間的屈伸運(yùn)動(dòng)［4］。因此，目前多主張采用融合器聯(lián)合其他內(nèi)固定方法［5］。

我們用SRS聯(lián)合椎間融合器治療峽部不連性腰椎滑脫，能充分發(fā)揮兩種器材的優(yōu)點(diǎn)，既利用SRS優(yōu)異的復(fù)位能力，又發(fā)揮椎間融合器能提供良好抗滑移、增加椎間隙高度的特點(diǎn)，SRS中的椎弓根釘聯(lián)合應(yīng)用能有效地控制節(jié)段間的伸屈旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，融合器承擔(dān)椎間軸向壓力，保持椎間隙高度，承擔(dān)了椎弓根釘?shù)膲簯?yīng)力，可減少螺釘松動(dòng)、斷裂、植骨不融合及融合器下沉后移等并發(fā)癥。同時(shí)椎間及后外側(cè)植骨融合，可獲得三柱穩(wěn)定性，達(dá)到治愈腰椎滑脫癥的目的。我們認(rèn)為，該術(shù)式使椎體復(fù)位滿意，患者癥狀緩解理想，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種治療峽部不連性腰椎滑脫療效顯著的方法。但是該方法手術(shù)較復(fù)雜、時(shí)間長、出血較多，且內(nèi)固定材料價(jià)格較昂貴，這些都是其不可忽視的缺點(diǎn)。

【參考文獻(xiàn)】

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［4］陳亮，唐天駟，楊慧林，等.后路BAK椎間融合器治療腰椎滑脫癥的并發(fā)癥分析［J］.中華骨科雜志，2002，22(6)：337.

［5］SukSK，JeonCH，ParkMS，etbetweenpostero2lat