上消化道出血診治和病情評(píng)估-文檔資料

嘔血、黑便、便血也即消化道出血。消化道出血可發(fā)生于從口腔(kǒuqiāng)到肛門的任何部位，可以是顯示的，也可以是隱性的。第一頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件消化道出血可表現(xiàn)嘔血(ǒuxuè)、黑便、便血。也可表現(xiàn)嘔吐咖啡樣物，大便呈褐色或便潛血陽(yáng)性。第二頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件臨床(línchuánɡ)上常見(jiàn)的是上消化道出血急性上消化道出血是指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道，包括食管(shíguǎn)、胃十二指腸和胰膽，以及做過(guò)胃腸吻合術(shù)后的上段空腸范圍的急性出血。第三頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件

急性上消化道出血是內(nèi)科領(lǐng)域(lǐnɡyù)中最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一，急性上消化道出血約占內(nèi)外科住院總數(shù)的1．4％，急性出血系出血發(fā)生突然，嚴(yán)重者于數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)休克，但上消化道出血80％可愈，20％患者可再次復(fù)發(fā)，病死率可高達(dá)8％—13．7％。第四頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件上消化道出血的常見(jiàn)(chánɡjiàn)原因胃、十二指腸(shíèrzhǐcháng)潰瘍食管、胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變胃癌膽道出血，食道裂孔疝，賁門撕裂綜合征也應(yīng)考慮一些少見(jiàn)或罕見(jiàn)的病因，以免造成漏診與誤診第五頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件臨床診斷(zhěnduàn)思維一、確定是否為上消化道出血（一）嘔血、黑便（柏油便）潛血陽(yáng)性需除外(chúwài)假性嘔血、假性黑便（二）確定是否上消化道出血（三）臨床表現(xiàn)1。失血性周圍循環(huán)衰竭2。發(fā)熱3。實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)（2）氮質(zhì)血癥第六頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件臨床(línchuánɡ)診斷思維二、判斷出血量（病情評(píng)估）（一）估計(jì)出血量的指標(biāo)（二）出血程度分級(jí)（三）活動(dòng)性出血指征（四）再出血的危險(xiǎn)因素（五）判斷出血是否(shìfǒu)停止第七頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件臨床診斷(zhěnduàn)思維三、尋找出血的可能病因（一）病史及檢查提供(tígōng)的線索（二）急診內(nèi)鏡檢查（胃鏡）（三）選擇性腹腔動(dòng)脈造影（四）上消化道造影（鋇餐）（五）吞線檢查（六）同位素檢查（七）超聲波（B超）第八頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件一、確定是否(shìfǒu)為消化道出血(一)嘔血及黑便(柏油便)，便潛血陽(yáng)性1、需除外假性嘔血、假性黑便（1）排除口、鼻、咽喉部出血(chūxiě)血從口腔中吐出，首先判斷出血部位是否在上消化道，需與假性嘔血及咯血鑒別。假性嘔血是指來(lái)自鼻腔、口腔、咽腔部位的出血或咯血咽下后，刺激胃粘膜引起嘔吐，被認(rèn)為嘔血。第九頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件（2）排除呼吸道出血

－－嘔血(ǒuxuè)與咯血的鑒別第十頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件（3）黑便與假性黑便的鑒別(jiànbié)①進(jìn)食含鐵的食物（禽畜血液、豬肝等）；②口服某些藥物（如活性炭、鉍劑、鐵劑和血丹等）；上述情況可出現(xiàn)便呈黑色，但無(wú)光澤，便潛血試驗(yàn)(shìyàn)陰性。（4）鼻咽部出血或咯血時(shí)咽下較多可出現(xiàn)黑便第十一頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件2、嘔血與黑便的形狀主要(zhǔyào)取決于出血的部位、出血量及在胃或腸道內(nèi)停留的時(shí)間（1）血液在胃的時(shí)間長(zhǎng)—血經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素，出血為咖啡色；時(shí)間短---出血為鮮紅或暗紅色；（2）血液在腸道停留的時(shí)間長(zhǎng)，血紅蛋白(xuèhóngdànbái)中的鐵與腸內(nèi)硫化物結(jié)合成為硫化鐵呈柏油樣黑色，具有稀、粘、黑、亮四個(gè)特點(diǎn)，缺一不可。相反，出血量大，速度快，腸蠕動(dòng)加快，便可呈紅色或暗紅色。第十二頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件（二）確定是否(shìfǒu)為上消化道出血一般來(lái)講，上消化道出血以嘔血+黑便,下消化道出血以血便為主。

幽門(yōumén)以下部位出血常以黑便為主，幽門(yōumén)以上病變出血嘔血伴黑便，但是幽門(yōumén)以上病變?nèi)缡彻芑蛭傅牟∽兂鲅啃』虺鲅俣容^慢，常無(wú)嘔血，僅見(jiàn)黑便，，幽門(yōumén)以下病變?nèi)缡改c病變出血量大，速度快，血液可反流入胃，出現(xiàn)黑便伴嘔血。第十三頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件（三）臨床表現(xiàn)（病情(bìngqíng)評(píng)估）1、失血性周圍循環(huán)衰竭程度隨出血量大小，失血速度快慢而異。(1)臨床表現(xiàn)：頭暈，乏力，心悸，出汗(chūhàn)，口渴，黑蒙或暈厥。(2)休克狀態(tài)：脈搏細(xì)速，脈壓差小，血壓下降，四肢濕冷，尿少，意識(shí)障礙，出血前暈厥。第十四頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件病情(bìngqíng)評(píng)估(3)上消化道出血之前(zhīqián)以休克為首發(fā)癥狀，或上消化道出血后，常因有便意至廁所，在排便時(shí)或便后起立暈厥在地，應(yīng)尤為注意。需與其它休克鑒別。2、全身疾病的消化道表現(xiàn)血液?。ㄑ系K）風(fēng)濕病等第十五頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件病情(bìngqíng)評(píng)估3、發(fā)熱一般不超過(guò)38.50C，可持續(xù)3-5天。機(jī)理:可能與循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙，再加上貧血的影響(yǐngxiǎng)等因素有關(guān)。第十六頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件病情(bìngqíng)評(píng)估4、實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)(1)血常規(guī):上消化道出血后均有急性失血性貧血。早期：血紅蛋白測(cè)定，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積無(wú)變化3-4小時(shí)后可出現(xiàn)貧血。白細(xì)胞：出現(xiàn)后2—5小時(shí)可升高至10000—20000，血止后2—3天才恢復(fù)正常。但是肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂出血的病人如同時(shí)伴脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不升高。第十七頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件病情(bìngqíng)評(píng)估(2)氮質(zhì)血癥上消化道出血(chūxiě)后，血中尿素氮濃度常增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。一般于一次出血(chūxiě)后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，約24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4日下降至正常，一般不超過(guò)14.3mmol/L（40mg/dl)。第十八頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件病情評(píng)估(pínɡɡū)

二、判斷出血量(一)估計(jì)出血量的一些指標(biāo)便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性(yángxìng)提示每日出血量在5m1以上；一次出血50m1以上發(fā)生柏油便；胃內(nèi)儲(chǔ)積血量250—300ml，可引起嘔血;第十九頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件病情(bìngqíng)評(píng)估一次出血量不超過(guò)400m1，可不引起全身癥狀。上消化道大出血指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血(shīxuè)量超過(guò)1000m1或循環(huán)血容量的20％,可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。第二十頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件病情評(píng)估

(二)上消化道出血(chūxiě)程度分級(jí)第二十一頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件病情評(píng)估

(三)下列現(xiàn)象提示(tíshì)有出血或再出血，必須及時(shí)處理l、反復(fù)嘔血，色轉(zhuǎn)鮮紅，或黑便頻數(shù)，質(zhì)變稀薄，伴腸鳴音亢進(jìn)。2、胃管內(nèi)抽出較多新鮮血。3、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)積極補(bǔ)充血容量仍未見(jiàn)改善(gǎishàn)，或曾一度好轉(zhuǎn)又很快惡化。第二十二頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件病情(bìngqíng)評(píng)估4、由平臥位改為半臥位時(shí)即頭暈、心慌、出汗、暈厥；5、在補(bǔ)液量和排尿量足夠的情況下，原無(wú)腎臟疾患的患者的尿素氮持續(xù)升高或再次升高。6、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞壓積繼續(xù)下降(xiàjiàng)，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)上升。7、門靜脈高壓患者原有脾臟腫大，出血后脾臟縮小，如脾腫大未縮小，提示出血未止。第二十三頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件病情評(píng)估(pínɡɡū)

（四）再出血的危險(xiǎn)因素1、第一次出血(chūxiě)量大者易于再出血(chūxiě)。2、嘔血比僅有便血者易于再出血。3、門脈高壓致食管胃底靜脈曲張者易于再出血。4、老年患者的消化道出血易于再出血。第二十四頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件病情評(píng)估(pínɡɡū)

(五)判斷出血是否停止一般情況下，出血(chūxiě)停止3天后大便顏色應(yīng)轉(zhuǎn)黃(每天有排便的情況下)。一次出血后48小時(shí)以上末再出血，再出血的可能性較小。第二十五頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件病情(bìngqíng)評(píng)估

但是臨床上不能僅根據(jù)黑便排出情況來(lái)判斷出血是否停止，應(yīng)根據(jù)嚴(yán)密的動(dòng)態(tài)觀察及綜合多方面資料加以判斷。如病人的血壓、脈搏、神志、腹部情況、大便性狀、周圍(zhōuwéi)血象、血尿素氮以及及時(shí)補(bǔ)液、輸血等治療的反應(yīng)等。第二十六頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件三.尋找上消化道出血的可能(kěnéng)病因

(一)根據(jù)病史及客觀檢查提供的線索來(lái)分析可能的病因1、慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，用堿性藥物可緩解，尤其是伴有出血前疼痛(téngtòng)加劇，出血后疼痛(téngtòng)減輕或緩解，消化性潰瘍出血的可能性大。大出血后如疼痛(téngtòng)非但不減輕反而加重，提示有再出血或其他并發(fā)癥的可能。無(wú)胃病史或潰瘍病史，以上消化道出血為首發(fā)癥狀，中山大學(xué)曾統(tǒng)計(jì)占1.5%(48/3124);第二十七頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件潰瘍出血前疼痛加重，出血后一般減輕(jiǎnqīng)或消失

機(jī)理：1、出血后潰瘍和潰瘍周圍充血，水腫消失。2、潰瘍部的痛覺(jué)N末稍被血液保護(hù)，不受胃酸刺激。3、血液形成的“蛋白質(zhì)餐”在胃排空延遲的情況下中和胃酸，而解除(jiěchú)疼痛。第二十八頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件(一)根據(jù)病史及客觀(kèguān)檢查提供的線索來(lái)分析可能的病因2、服藥史:問(wèn)清服藥的種類、劑型、劑量、時(shí)間等。（1）非甾體類消炎藥（NSAIDs）系指一大類不含皮質(zhì)激素的抗炎、止痛(zhǐtònɡ)和解熱藥。第二十九頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件藥理作用主要是通過(guò)抑制(yìzhì)環(huán)氧化酶，減少前列腺素合成而發(fā)揮抗炎、止痛、解熱作用。但是NSAIDs在通過(guò)抑制(yìzhì)前列素合成，發(fā)揮抗炎作用效果的同時(shí)，因?yàn)橐种?yìzhì)了生理需要的前列腺素的生成，其中以胃和十二指腸局部生理性前列腺減少誘發(fā)的病變尤其突出和重要，可能引起胃及十二指腸粘膜糜爛、潰瘍和上消化道出血。第三十頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件長(zhǎng)期口服NSAIDs時(shí)需警惕發(fā)生上消化道出血的可能。主要表現(xiàn)(biǎoxiàn)為：①非潰瘍病變所致的上消化道出血增多。②連續(xù)服用阿司匹林3個(gè)月者，發(fā)生出血病例增多。③出血的最大危險(xiǎn)發(fā)生在用藥4次以后。④臨時(shí)服用阿司匹林，至少與常規(guī)用藥同樣危險(xiǎn)。⑤停藥一周危險(xiǎn)性減少。第三十一頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件（2）激素等損傷胃粘膜的藥物類固醇潰瘍的臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)具有癥狀輕而出血率高、穿孔率高、死亡率高、急需急診手術(shù)等特點(diǎn)。（3）酗酒史第三十二頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件3、機(jī)體(jītǐ)的應(yīng)激狀態(tài)嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)史、急、危、重癥等應(yīng)激狀態(tài)，發(fā)生嘔血、黑便時(shí)，以急性胃粘膜病變或應(yīng)激性潰瘍的可能性大。損害部位：胃、十二指腸、食道、空腸。特點(diǎn)：發(fā)病率高、死亡率高、先兆癥狀少、發(fā)病時(shí)間集中（3~5天）由于大面積燒傷后發(fā)生的潰瘍；由于顱內(nèi)損傷、腦瘤或顱腦手術(shù)或發(fā)生的潰瘍。第三十三頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件應(yīng)激性潰瘍發(fā)病率伴上消化道出血5-10%上消化道大出血2-5%（5天）有人統(tǒng)計(jì)手術(shù)3-10%顱腦外傷10-73%燒傷(shāoshāng)18-37%急性腦血管病14-55%多臟衰40%第三十四頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件特點(diǎn)發(fā)病率高死亡率高先兆(xiānzhào)癥狀少發(fā)病時(shí)間集中（3-5天）損害部位

胃十二指腸食道空腸第三十五頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件應(yīng)激性潰瘍出血的危險(xiǎn)因素(yīnsù)機(jī)械通氣凝血障礙休克頭部外傷神外手術(shù)嚴(yán)重?zé)齻麌?yán)重?cái)⊙Y多臟器功能衰竭第三十六頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件各種應(yīng)激狀態(tài)下上消化道出血發(fā)生率占應(yīng)激病人的75~100%，其中50%以上有出血或近期出血證據(jù)(zhèngjù)大出血發(fā)生率：占所有ICU病人的5~20%，死亡率≥50%。第三十七頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件基礎(chǔ)疾患(jíhuàn)上消化道出血發(fā)生率%手術(shù)侵襲3.2~10.9顱腦創(chuàng)傷10.4~73.6腦血管障礙14.7~55.6大面積燒傷18.9~37.0多臟器功能衰竭43.5~85.0第三十八頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件4、大量嘔血，便血(biànxiě)，伴黃疽，蜘蛛痣，或腹水，有肝炎，慢性酒精中毒病史者，可能為肝硬化引起食道胃底靜脈曲張破裂出血。5、中年以上的患者近期出現(xiàn)上腹痛，且無(wú)規(guī)律性，伴有厭食，消瘦，貧血，且貧血程度與出血量(黑便)不符時(shí)，應(yīng)警惕胃癌的可能性。第三十九頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件6、上消化道出血的患者，即使確診為肝硬化，不一定是食管胃底靜脈曲張破裂出血，約有30％—40％患者出血實(shí)際來(lái)自消化性潰瘍，急性胃粘膜損傷或其它(qítā)原因應(yīng)做進(jìn)一步檢查。7、劇烈嘔吐時(shí)，嘔吐物先為胃內(nèi)容物而后為血性液體時(shí)，應(yīng)考慮食管賁門粘膜撕裂癥又稱Mallory-Weiss-Syndrom(馬-維綜合癥)第四十頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件8、嘔血伴吞咽困難，或咽下痛時(shí)，可能(kěnéng)為食道炎，食道癌所致。9、嘔血、便血伴上腹、右上腹絞痛，膽囊腫大或有發(fā)熱、黃疸時(shí)，以膽道出血可能性大。10、消化道出血伴皮膚、粘膜、齒齦、鼻出血者可能為全身疾病的部分表現(xiàn)，如血小板減少性紫癜、白血病、尿毒癥等。第四十一頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件(二)急診內(nèi)鏡檢查為首選診斷(zhěnduàn)方法急診內(nèi)鏡檢查對(duì)上消化道出血的病因診斷起著重要的作用(zuòyòng)，使定位和病因診斷的正確率提高到90％以上。這是一種安全、快速、可靠的檢查方法，只要病人不是在嘔血或處于休克狀態(tài)，一般主張?jiān)谏舷莱鲅?4-48小時(shí)內(nèi)，進(jìn)行緊急內(nèi)鏡檢查。第四十二頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件急診(jízhěn)胃鏡的優(yōu)點(diǎn)①診斷正確率高。有報(bào)告24小時(shí)內(nèi)檢查診斷率為93.9%,48小時(shí)為74.1%;協(xié)和醫(yī)院報(bào)道急診胃鏡24小時(shí)內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)急性胃粘膜病變占本病的57.4%,24-48小時(shí)則為44.4%.②可作為治療手段。如內(nèi)鏡下止血等③判斷預(yù)后的依據(jù)。作胃鏡檢查前，先做肝功、澳抗檢查，以免(yǐmiǎn)發(fā)生乙肝傳染。第四十三頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件(三)選擇性腹腔臟器動(dòng)脈(dòngmài)造影對(duì)上消化道出血的診斷，其指征可包括：①急診內(nèi)窺鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病變或新鮮及近期出血灶者②臨床考慮(kǎolǜ)內(nèi)窺鏡不能到達(dá)病變部位者第四十四頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件③以各種原因不能接受急診胃鏡檢查，而又急需明確診斷者。血管造影除作為發(fā)現(xiàn)血管畸形，動(dòng)脈(dòngmài)瘤或一些多血管性腫瘤病所致消化道出血外，必須在活動(dòng)性出血時(shí)進(jìn)行，且每分鐘動(dòng)脈(dòngmài)出血量在0．5ml以上才能顯示造影劑自血管溢出，快速注入造影劑后連續(xù)攝片，從而確定出血部位。必要時(shí)可經(jīng)動(dòng)脈(dòngmài)造影的導(dǎo)管進(jìn)行介入性治療第四十五頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件(四)X線鋇餐(bèicān)檢查由于消化道大出血患者，在休克不能站立或充分變換體位，胃內(nèi)滯留大量血液或血塊影響鋇劑充盈和病變征象觀察，還可干擾以后的內(nèi)鏡檢查和血管造影，以及在活動(dòng)性出血時(shí)，過(guò)早進(jìn)行此項(xiàng)檢查有加重出血的危險(xiǎn)等因素，使急診(jízhěn)X線鋇餐檢查的實(shí)用性受到限制。因此，目前主張一般宜在出血停止3天后和病情基本穩(wěn)定數(shù)天后謹(jǐn)慎進(jìn)行。第四十六頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件(六)放射性同位素診斷(zhěnduàn)靜脈注入鉻51示蹤紅細(xì)胞，同時(shí)用阿氏管逐段抽取胃腸內(nèi)容以查同位素，可診斷胃腸活動(dòng)性出血的部位。如連續(xù)測(cè)定血和大便內(nèi)放射性同位素，有助于出血的定時(shí)(dìnɡshí)，定量診斷。放射性檢查鎳99m是上種檢查方法的又一種方法是用核素鎳99m標(biāo)記紅細(xì)胞，靜脈注入后在出血處溢出并聚集在胃腸道中，當(dāng)有活動(dòng)性出血，且出血速度達(dá)到0.1mL/分，核素便可顯示出血部位，注射一次鎳99m標(biāo)記的紅細(xì)胞可以監(jiān)視病人消化道出血24小時(shí)。缺點(diǎn)是出血部位定位不夠確切，也不能確定出病變的性狀。第四十七頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件(七)B超檢查(jiǎnchá)

可明確(míngquè)肝，膽，胰，脾的大小，有無(wú)肝化，膽囊炎，膽石癥，胰腺炎，消化道腫瘤等。第四十八頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件下消化道出血(chūxiě)的檢查臨床表現(xiàn)便血、便鮮血、便外帶(wàidài)血、射血、滴血。第四十九頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件肛門指診全消化道造影直腸鏡檢查(jiǎnchá)鋇劑灌腸乙狀結(jié)腸鏡檢查選擇性血管造影結(jié)腸鏡小腸鏡膠囊窺鏡第五十頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件一、一般急救措施(一)臥床休息等(二)加強(qiáng)(jiāqiáng)護(hù)理(三)經(jīng)鼻下胃管二、迅速補(bǔ)充血容量(—)輸液(二)輸血(三)判斷血容量補(bǔ)足的指征三、全身止血藥物第五十一頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件四、食道胃底靜脈曲張破裂出血的治療(一)藥物止血(zhǐxuè)(二)三腔氣囊管壓迫止血(三)局部止血(四)內(nèi)鏡下栓塞硬化結(jié)扎(五)中醫(yī)中藥(六)手術(shù)指征五、非曲張靜脈出血治療(一)抑制胃酸分泌藥物(二)局部止血(三)內(nèi)鏡下止血(四)介入治療(五)中醫(yī)中藥(六)手術(shù)指征第五十二頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件一、一般急救(jíjiù)措施(一)平臥位休息(xiūxi)保持呼吸道通暢必要時(shí)吸氧對(duì)肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物第五十三頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件(二)嚴(yán)密(yánmì)觀察病情①嘔血與黑便情況(量、色)②神志(shénzhì)變化③脈搏、呼吸、血壓情況④四肢皮膚溫度、色澤變化⑤周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況；第五十四頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件⑥每小時(shí)尿量；⑦定時(shí)復(fù)查血紅蛋白，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血細(xì)胞壓積及血尿素氮；⑧必要時(shí)進(jìn)行中心(zhōngxīn)靜脈壓測(cè)定，老年人需心電監(jiān)護(hù)；⑨及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診第五十五頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件(三)經(jīng)鼻下胃管

一般(yībān)病例可不下胃管;大出血者要留置胃管，盡量抽取胃內(nèi)容物。懷疑食管胃底靜脈曲張破裂出血時(shí)下三腔管。第五十六頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件留置(liúzhì)胃管的作用①能迅速地估計(jì)出血的程度；②有利于清除胃內(nèi)積血，減輕胃擴(kuò)張，有利于胃收縮促進(jìn)止血；③抽出胃液使胃內(nèi)PH升高(shēnɡɡāo)，減少胃內(nèi)消化活性，穩(wěn)定出血處的血痂；④可以經(jīng)胃管注入各種藥物進(jìn)行治療。第五十七頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件二、迅速補(bǔ)充(bǔchōng)血容量是治療上消化道出血的首要措施(cuòshī)，開(kāi)放兩條靜脈通道。第五十八頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件(一)輸液(shūyè)

應(yīng)循“先鹽后糖，先晶體后膠體，先快后慢”的原則;未配好血之前輸入生理鹽水，706代血漿，血代，林格氏液，5％-10％葡萄糖液體，及時(shí)糾正(jiūzhèng)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低分子右旋糖酐在24小時(shí)內(nèi)使用量＜1000ml。第五十九頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件(二)輸血(shūxuè)----(1)指征①Hb＜70g/L，RBC＜3×1012/L，PCV＜30容積%；②收縮壓＜12Kpa（90mmHg），或較基礎(chǔ)血壓下降25%以上(yǐshàng)；③心率＞120次／分；④大量嘔血或黑便。⑤改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快，由平臥位改為半臥位時(shí)，血壓下降幅度＞15-20mmHg，心率加快幅度＞10次/分。

第六十頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件(三)判斷血容量(róngliàng)補(bǔ)足的指征：(1)四肢末梢由濕冷、青紫(qīngzǐ)轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤(rùn)。(2)脈搏由快、弱轉(zhuǎn)變?yōu)檎Ｓ辛Α?3)收縮壓接近正常，脈壓差＞4kPa。(4)肛溫與皮溫差從＞3℃轉(zhuǎn)為＜1℃。(5)尿量＞20ml/小時(shí)。(6)中心靜脈壓(CVP)恢復(fù)正常。第六十一頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件三、止血-----全身(quánshēn)止血藥物常用的全身止血藥：適用于各種(ɡèzhǒnɡ)原因的上消化道出血。①云南白藥口服0．5-lg，每日3次。②安絡(luò)血10mg靜脈注射每日2次。③止血敏4—6g靜脈注射。④止血芳酸150—300mg靜脈注射。⑤立止血是酸性止血藥，可直接作用于外源性凝血系統(tǒng)，形成凝血活酶，促進(jìn)凝血酶的形成，起到凝血作用。首次靜脈注射和肌肉注射各1u繼而每日肌注lu。第六十二頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件四、肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂(pòl(fā)iè)出血的治療(一)藥物止血治療1、垂體加壓素:作用機(jī)制:通過(guò)對(duì)內(nèi)臟血管的收縮作用,減少門靜脈血流量,降低門靜脈及其側(cè)枝循環(huán)的壓力,從而控制食管胃底靜脈曲張破裂出血。給藥方法(fāngfǎ)：0.2u/min持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，根據(jù)病情逐漸增至0.4u/min。第六十三頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件垂體(chuítǐ)加壓素副作用能明顯的損傷心臟的順應(yīng)性，強(qiáng)烈收縮體循環(huán)血管，使血壓升高，有發(fā)生腦血管意外之慮冠狀動(dòng)脈收縮心肌缺血，發(fā)生心肌梗塞及心律失常之可能具有抗利尿作用，長(zhǎng)期使用誘發(fā)心衰因此，高血壓、冠心病患者(huànzhě)禁用。第六十四頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件2、加壓素與血管擴(kuò)張(kuòzhāng)藥物聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用有利于克服加壓素的副作用，進(jìn)一步加強(qiáng)止血作用。必須強(qiáng)調(diào)，任何血管(xuèguǎn)擴(kuò)張劑和血管(xuèguǎn)收縮劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，均應(yīng)注意調(diào)整劑量，以防血管(xuèguǎn)過(guò)度擴(kuò)張抵消血管(xuèguǎn)收縮劑的作用。臨床上應(yīng)用的有硝酸甘油，口含或靜點(diǎn)硝酸甘油，即可減少加壓素的副作用，減少并發(fā)癥，止血效果也優(yōu)于單純加壓素組。但靜點(diǎn)優(yōu)于口服第六十五頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件小劑量硝普鈉靜脈滴入，可減輕加壓素的不良血液(xuèyè)動(dòng)力學(xué)作用，卻保持了降低門脈壓的作用，由于硝普鈉的半衰期很短，聯(lián)合用藥時(shí)更為安全實(shí)用。也有人用消心痛聯(lián)合應(yīng)用，但效果不佳。第六十六頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件3、生長(zhǎng)抑素及其衍生物奧曲肽是一種人工合成的八肽生長(zhǎng)抑素類似物。能明顯降低門靜脈壓力及側(cè)枝循環(huán)血流量，對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)幾乎無(wú)影響，控制急性食道(shídào)胃底靜脈曲張破裂出血療效肯定、安全。對(duì)垂體后葉素治療無(wú)效者也有理想的止血療效。用法：首次劑量O．1mg靜脈注射，(2-3分鐘)，隨后每?jī)尚r(shí)0.5mg靜脈滴注24-48小時(shí)。第六十七頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件

主要(zhǔyào)副作用是局部和胃腸道的局部反應(yīng)，包括：疼痛，注射部位針刺和燒灼感，伴紅腫，這些現(xiàn)象極少超過(guò)15分鐘，注射前使藥物過(guò)室溫；則可減少局部不適。胃腸道副作用有厭食，惡心，嘔吐，痙攣性腹痛，氣脹，稀便，腹瀉，及脂肪痢。給藥前應(yīng)避免進(jìn)食，則可減少胃腸道副作用的發(fā)生。第六十八頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件4、心得安治療(zhìliáo)心得安治療是通過(guò)減慢心率，減少心排血量，以降低門脈高壓，達(dá)到止血作用。一般用于預(yù)防再出血，治療對(duì)象選用出血停止后2周的病人，病情較輕者。無(wú)重度黃疸及腹水病例。合并心衰、哮喘或其它慢性病者禁用心得安治療。用法：每次40～180mg，一日(yīrì)二次心率下降原心率的25％，藥量宜在3～6日內(nèi)漸增。第六十九頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件(二)三腔氣囊管壓迫(yāpò)止血操作過(guò)程：1、用前先檢查氣囊是否(shìfǒu)漏氣，管腔是否(shìfǒu)通暢，分別向胃囊和食道囊注氣，測(cè)試氣囊達(dá)到足夠大小時(shí)的注氣量。2、三腔管前段、雙囊及患者鼻腔涂上液體石蠟潤(rùn)滑。3、向病人交待下雙囊三腔管的方法，囑其斜坡臥位，如何做吞咽動(dòng)作配合。第七十頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件第七十一頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件4、當(dāng)胃管到過(guò)胃內(nèi)時(shí)(65cm)，胃管內(nèi)抽出胃液向胃囊注氣，(50mmHg)6．6Kpa壓力，扶住管口，向外牽拉三腔管遇到阻力時(shí)表示胃囊已到達(dá)胃底部，在有中等阻力的情況下，用寬膠布將三腔管固定于患者面部，或用沙袋、或其它重物通過(guò)(tōngguò)滑車牽引固定。5、向食道囊注氣，使囊內(nèi)壓力4-5．3Kpa(30-40mmHg)。第七十二頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件第七十三頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件第七十四頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件6、抽出胃內(nèi)容物，并經(jīng)常觀察胃內(nèi)容物變化以了解止血效果。也要經(jīng)常檢查雙囊壓力。7、持續(xù)壓迫時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)，每隔12—24小時(shí)氣囊放氣(fànɡqì)一次，放氣(fànɡqì)前先口服石蠟油20m1，如果兩個(gè)氣囊都在充氣壓迫，放氣(fànɡqì)時(shí)先放食道囊氣體，以防食道囊上滑壓迫喉頭，每次放氣(fànɡqì)大約30分鐘，觀察有無(wú)出血，如無(wú)出血可繼續(xù)觀察24小時(shí)，如果仍無(wú)出血可拔除三腔管。一般三腔管壓迫時(shí)間為72小時(shí)，或適當(dāng)延長(zhǎng)。第七十五頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件三腔氣囊管壓迫(yāpò)止血缺點(diǎn)：病人痛苦大并發(fā)癥多（吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜壞死(huàisǐ)、心律失常等）由于不能長(zhǎng)期使用，停用后早期出血率高第七十六頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件(三)局部(júbù)止血1、去甲(qùjiǎ)腎上腺素胃內(nèi)灌注或腹腔內(nèi)注射，每次含正腎8mg的生理鹽水100m1，胃內(nèi)灌注每半小時(shí)至1小時(shí)一次，腹腔注射用鹽水250m1內(nèi)含正腎8mg，對(duì)食道靜脈曲張破裂出血可作為一種輔助的方法。第七十七頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件

2、孟氏液的應(yīng)用(yìngyòng)(Monsell氏液)是由硫酸亞鐵經(jīng)硫酸和硝酸處理后加熱制成,是一種強(qiáng)有力的收縮劑,并可使血液凝固。一般采取100ml生理鹽水內(nèi)加5ml本溶液作胃管內(nèi)注入。副作用：胃腸平滑肌收縮，引起惡心或場(chǎng)痙攣性腹痛。本藥具有縮短胃粘膜創(chuàng)面出血(chūxiě)的作用，用藥后在出血(chūxiě)創(chuàng)面上形成一層黑棕色附著牢固的斂膜而止血。胃管注入，一般應(yīng)用10％—25％溶液10m1加冰生理鹽水90m1。一次注入胃內(nèi)并夾住胃管，1小時(shí)后放開(kāi)胃管觀察出血(chūxiě)停止。第七十八頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件

(四)經(jīng)內(nèi)窺鏡栓塞(shuānsè)硬化結(jié)扎治療分兩種不同情況：將某種藥物注射在食道靜脈曲張的靜脈周圍，藥物引起的非感染性反應(yīng)(fǎnyìng)，導(dǎo)致纖維組織增生硬化劑注入血管內(nèi)引起血栓實(shí)際操作中二者兼而有之第七十九頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件

目前使用較多的硬化劑有：5％魚(yú)肝油酸鈉、5％氨乙醇酸鈉、0．5％—1．5％十四羥基(qiǎngjī)硫酸鈉以及0．5％。1％Aethoxysuicool油等，近來(lái)有人將不同的幾種硬化劑，減少濃度制成復(fù)方應(yīng)用，提高治療效果，減少副作用。第八十頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件在急性出血期間，多主張注射(zhùshè)出血靜脈的遠(yuǎn)端，和近側(cè)端，每點(diǎn)注射(zhùshè)2—3m1，采取血管內(nèi)注射(zhùshè)為佳，血管結(jié)扎治療，也同栓塞治療，在纖維窺鏡下作選擇性的，分次結(jié)扎。栓塞和結(jié)扎治療對(duì)食道靜脈曲張破裂出血患者已實(shí)行過(guò)分流術(shù)后出現(xiàn)肝功不全，全身情況差不能耐受手術(shù)者更適宜。第八十一頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件(五)中藥(zhōngyào)止血療法

白芨(báijī)10g，生大黃粉3g，水煎后口服日量200m1，分2。3次口服，除止血作用，同時(shí)對(duì)出血后肝昏迷有治療作用。云南白藥口服或胃管入。第八十二頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件經(jīng)頸靜脈內(nèi)門體分流；經(jīng)皮經(jīng)肝血管(xuèguǎn)栓塞。第八十三頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件(六)肝硬化食道(shídào)胃底靜脈曲張破裂出血手術(shù)治療經(jīng)內(nèi)科(nèikē)緊急治療出血不止，應(yīng)考慮外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療具備的條件是肝功能尚好，無(wú)明顯黃疸，血清膽紅質(zhì)正?；蚵愿?＜1．5mg／dl)。白蛋白正?；蚵缘?>3．5g/dl)凝血酶原時(shí)間正常或接近正常。無(wú)腹水條件下，則考慮急診手術(shù)，要施行急診手術(shù)先必須考慮病人的情況，是否能耐受，術(shù)后可能發(fā)生肝昏迷等第八十四頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件五、非曲張(qǔzhānɡ)靜脈上消化道出血治療包括消化性潰瘍、急性胃粘膜病變等出血的治療（一）抑制胃酸分泌藥物治療血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用，需在PH6.0時(shí)才能發(fā)揮有效作用。相反，新形成的凝血塊在PH5.0時(shí)胃液中會(huì)迅速(xùnsù)被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)PH在理論上有止血作用。第八十五頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件胃內(nèi)pH對(duì)止血過(guò)程(guòchéng)的影響止血過(guò)程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH＞7.0止血反應(yīng)正常pH＜6.8止血反應(yīng)異常pH＜6.0血小板解聚，CT延長(zhǎng)4倍以上(yǐshàng)pH＜5.4血小板解聚，不能凝血pH＜4.0纖維蛋白血栓溶解第八十六頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件維持(wéichí)胃內(nèi)pH＞4.0的意義例數(shù)上消化道出血(chūxiě)發(fā)生率%pH＜4.0pH＞4.039例65077例180pH＜3.5pH＞3.577例1000第八十七頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件(1)雷尼替丁150mg緩慢靜注，每12小時(shí)一次，或150mg~300mg加入液體中持續(xù)(chíxù)靜脈點(diǎn)滴。(2)法莫替丁20mg溶于生理鹽水或葡萄糖液20ml緩慢靜注，每日二次。(3)如無(wú)上藥可用甲氰咪胍第八十八頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件(4)奧美拉唑(洛賽克)40mg靜注，每日一次。(5)生長(zhǎng)抑素及其衍生物治療應(yīng)激性潰瘍出血療效(liáoxiào)較好。詳見(jiàn)食道靜脈曲張破裂出血。第八十九頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件(二)局部(júbù)止血1、去甲腎上腺素冰生理鹽水可使胃粘膜血流低下，減少或停止胃十二指腸出血的輔助方法。100m1冰生理鹽水(4℃)中加入去甲腎上腺素8mg，先從胃管內(nèi)盡量抽取胃內(nèi)容物，然后(ránhòu)注入100ml~200ml，變換體位，每1~2小時(shí)一次，根據(jù)胃內(nèi)抽取物中是否含有血跡，酌情延長(zhǎng)注入間隔，直至停止。第九十頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件2、控制胃內(nèi)PH①通過(guò)胃管抽出胃內(nèi)容物如PH＜6．5，注入10%氫氧化鋁凝膠60ml，或5％蘇打50m1，直到PH為7。每小時(shí)測(cè)一次PH，并加以調(diào)整。適用于消化性潰瘍及應(yīng)激性出血。

②先用冰生理鹽水洗胃后注入甲氰瞇胍300mg，每6小時(shí)一次，直至(zhízhì)止血。第九十一頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件3、孟氏液的應(yīng)用(Monsell氏液灌注)4、凝血酶特點(diǎn)是局部止血迅速(xùnsù)，療效顯著，無(wú)明顯不良反應(yīng)，首次劑量要大(8000~20000u）溶于80-100ml生理鹽水或牛奶中口服或胃管內(nèi)注入，每2~6小時(shí)一次，切忌血管內(nèi)或肌肉內(nèi)注射。如出現(xiàn)過(guò)敏性反應(yīng)立即停藥，使用時(shí)要避免加強(qiáng)酸強(qiáng)堿或重金屬鹽類，否則活力下降或失效。第九十二頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件(三)內(nèi)鏡下止血(zhǐxuè)1、高頻電凝止血最適于胃潰瘍出血，不適于食道靜脈曲張破裂出血止血方法：首先消除出血區(qū)凝塊，然后用單極球形電凝器稍微接觸出血灶，用凝固電流，時(shí)間2~3秒。電凝時(shí)電器勿緊密接觸出血的血管，以免發(fā)生燒灼(shāozhuó)后撤去電凝器撕脫焦痂再出血；其次，應(yīng)先從出血灶周圍電灼，如不能止血最后再電凝出血點(diǎn)。第九十三頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件2、電灼止血應(yīng)用單極，靠近而不接觸出血組織，通過(guò)放電電離(diànlí)空氣，發(fā)出電火花，使蛋白受熱凝固而止血。無(wú)并發(fā)癥，較電凝止血更為表淺，故更適合粘膜出血。第九十四頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件3、激光止血內(nèi)窺鏡進(jìn)行激光治療消化道出血應(yīng)用于臨床。各種原因引起的消化道出血，均有止血作用。原理：光凝固作用，具有相當(dāng)強(qiáng)的激光照射適當(dāng)吸收的組織時(shí)，光能轉(zhuǎn)化為熱能，產(chǎn)生高溫，以80W的YAG激光照射，半秒以內(nèi)可達(dá)160—200度，使細(xì)胞水分蒸發(fā)，組織蛋白凝固和小血管收縮閉合(bìhé)，立即出現(xiàn)機(jī)械性血管閉塞或小血管年膜發(fā)生血栓，就產(chǎn)生激光止血。第九十五頁(yè)，共一百零六頁(yè)。編輯課件4、局部噴藥法在纖維胃鏡下直接向出現(xiàn)處噴8mg去甲腎上腺素，以局部出現(xiàn)蒼白圈為度。去甲腎上腺素止血迅速，有效者于胃內(nèi)灌注1—2次止血