室內(nèi)差異性傳導(dǎo)

關(guān)于室內(nèi)差異性傳導(dǎo)第1頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三室內(nèi)差異傳導(dǎo)概念

當(dāng)竇性或室上性激動(dòng)通過抵達(dá)心室，此時(shí)心室內(nèi)傳導(dǎo)組織尚未完全恢復(fù)應(yīng)激與傳導(dǎo)功能，因而傳導(dǎo)徑路發(fā)生異常，使心室除極過程有所改變，以致在心電圖上出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，稱為室內(nèi)差異傳導(dǎo)。實(shí)際上心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)也是一種干擾現(xiàn)象。第2頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三室內(nèi)差異傳導(dǎo)

由于左束支的應(yīng)激性比右束支恢復(fù)快，激動(dòng)先沿左束支下傳并興奮左心室，然后再激動(dòng)右心室，所以心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)多呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)極易誤以為室性早博，二者臨床意義不同，必須加以鑒別。第3頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三室內(nèi)差異性傳導(dǎo)分類可分為時(shí)相性和非時(shí)相性兩類。時(shí)相性指心率增快、心動(dòng)周期縮短引起的暫時(shí)性室內(nèi)傳導(dǎo)異常，臨床上可見于提早出現(xiàn)的心搏如室上性早搏、反復(fù)心律和心室奪獲，各種類型的室上速。第4頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三室內(nèi)差異性傳導(dǎo)分類

非時(shí)相性室內(nèi)差傳則為心率減慢、心動(dòng)周期延長時(shí)出現(xiàn)的暫時(shí)性室內(nèi)傳導(dǎo)異常，臨床上多見于交界性逸搏。時(shí)相性室內(nèi)差傳比非時(shí)相性多見，且臨床意義也更重要。第5頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三時(shí)相性差傳--發(fā)生機(jī)制1.3相阻滯

3相為終末復(fù)極期，-60mV之前為有效不應(yīng)期，-60mV－-80mV之間為相對(duì)不應(yīng)期，過早出現(xiàn)的激動(dòng)抵達(dá)束支系統(tǒng)時(shí)，若落入一側(cè)束支有效不應(yīng)期，則產(chǎn)生完全性束支阻滯圖形，若落入一側(cè)束支相對(duì)不應(yīng)期，則產(chǎn)生不完全性束支阻滯圖形。心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)性能取決于激動(dòng)前膜電位水平，若激動(dòng)前膜電位水平低于-60mV，則不能產(chǎn)生擴(kuò)布性興奮；若處于-60mV－-80mV，則產(chǎn)生的動(dòng)作電位0相上升速度慢，振幅低，傳導(dǎo)較差。第6頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三時(shí)相性差傳--發(fā)生機(jī)制2.雙側(cè)束支和分支不應(yīng)期不一致正常情況下，右束支不應(yīng)期比左束支長，左前分支不應(yīng)期又比左后分支長。過早發(fā)生的激動(dòng)抵達(dá)心室時(shí)，右束支可能處于不應(yīng)期，激動(dòng)沿左束支下傳，故產(chǎn)生右束支阻滯圖形；左前分支若處于不應(yīng)期，激動(dòng)沿左后分支傳導(dǎo)，又可產(chǎn)生左前分支阻滯圖形。過早發(fā)生的激動(dòng)常可呈現(xiàn)右束支阻滯并左前分支阻滯圖形。當(dāng)雙側(cè)束支傳導(dǎo)時(shí)間相差>0.025s時(shí)即可出現(xiàn)一側(cè)不完全性束支阻滯圖形，當(dāng)雙側(cè)束支傳導(dǎo)時(shí)間相差>0.04s－0.06s時(shí)可出現(xiàn)一側(cè)完全性束支阻滯圖形。第7頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三時(shí)相性差傳--發(fā)生機(jī)制3.長－短周期順序（Ashman現(xiàn)象）

心室傳導(dǎo)系統(tǒng)的不應(yīng)期與心動(dòng)周期長度相關(guān)，長的心動(dòng)周期后動(dòng)作電位時(shí)間延長，復(fù)極延緩，故不應(yīng)期隨之延長，反之亦然。一個(gè)長周期后提早出現(xiàn)的激動(dòng)最容易落入心室傳導(dǎo)系統(tǒng)的不應(yīng)期而發(fā)生室內(nèi)差傳，這就是所謂的Ashman現(xiàn)象。房顫發(fā)生的室內(nèi)差傳多與Ashman現(xiàn)象有關(guān)，長/短周期比值愈大，室內(nèi)差傳程度愈嚴(yán)重。房速發(fā)作時(shí)有時(shí)成組搏動(dòng)中只有第2個(gè)搏動(dòng)（心動(dòng)過速第1個(gè)搏動(dòng)）呈現(xiàn)寬大畸形，也是因?yàn)榈?個(gè)搏動(dòng)符合長－短周期順序。第8頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三時(shí)相性差傳--發(fā)生機(jī)制4.蟬聯(lián)現(xiàn)象（隱匿性穿隔逆?zhèn)鳎┬膭?dòng)過速成組搏動(dòng)中只有第2個(gè)搏動(dòng)符合長－短周期，最易發(fā)生室內(nèi)差傳，但臨床上室上速發(fā)生持續(xù)性室內(nèi)差傳者不少見，可能與蟬聯(lián)現(xiàn)象有關(guān)。例如，室上速第1個(gè)激動(dòng)抵達(dá)心室時(shí)，右束支處于不應(yīng)期，激動(dòng)只能沿左束支下傳，故產(chǎn)生右束支阻滯圖形。激動(dòng)沿左束支下傳后，又可穿過室間隔隱匿性逆?zhèn)髦劣沂蛊涑龢O，由于右束支除極較晚，復(fù)極也延遲，室上速第2個(gè)激動(dòng)抵達(dá)心室時(shí)，右束支處于不應(yīng)期，激動(dòng)又只能沿左束支下傳，仍呈右束支阻滯圖形。這樣心動(dòng)過速可持續(xù)呈現(xiàn)室內(nèi)差傳，直至蟬聯(lián)現(xiàn)象中止或心動(dòng)過速停止發(fā)作。第9頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三非時(shí)相性差傳--發(fā)生機(jī)制4相阻滯長心動(dòng)周期后，舒張期延長，束支系統(tǒng)4相自動(dòng)除極化坡度逐漸上升，膜電位負(fù)值逐漸降低。當(dāng)交界性激動(dòng)抵達(dá)束支系統(tǒng)時(shí)，由于膜電位負(fù)值降低程度不同，可出現(xiàn)完全性束支阻滯圖形或不完全性束支阻滯圖形。第10頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三房顫時(shí)差傳發(fā)生機(jī)制當(dāng)心房顫動(dòng)時(shí)，由于R-R間期不同，所以心肌的不應(yīng)期不同，即在長的R-R間期后的心搏不應(yīng)期長，在短的R-R間期后的心搏不應(yīng)期短，當(dāng)長R-R間期后出現(xiàn)短的R-R間期時(shí)，激動(dòng)到達(dá)心室就正好落在束支的不應(yīng)期內(nèi)而產(chǎn)生差異性傳導(dǎo)，呈現(xiàn)出右束支或左束支阻滯型QRS波群。第11頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三時(shí)相性差傳--ECG表現(xiàn)時(shí)相性室內(nèi)差傳屬于3相阻滯，為快頻率依賴性，其心電圖基本特征如下：

1.三相波

當(dāng)室內(nèi)差傳呈右束支阻滯形，V1呈rSR型，V6呈qRs型。這一征象診斷室內(nèi)差傳的正確率幾乎達(dá)100%。

2.畸形QRS波群前的心房活動(dòng)

畸形QRS波群前若能發(fā)現(xiàn)與其相關(guān)的P波，則可肯定為室內(nèi)差傳。

3.起始向量與正常下傳心搏一致

當(dāng)室內(nèi)差傳呈右束支阻滯形時(shí)，其起始向量往往與正常下傳的心搏一致。第12頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三時(shí)相性差傳--ECG表現(xiàn)

4.成組搏動(dòng)中第2個(gè)搏動(dòng)呈畸形

5.兩種不同的束支阻滯圖形交替出現(xiàn)時(shí)，中間僅間隔一次正常心搏

此種現(xiàn)象也為診斷室內(nèi)差傳的有力佐證。如果左右心室交替發(fā)出激動(dòng)競(jìng)相控制心室時(shí)，兩種截然不同的QRS波型之間往往出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的室性融合波。

6.QRS波型的易變性

室內(nèi)差傳的QRS波形易變性較大，從完全性束支阻滯形到不完全性阻滯形，中間還可能有不同程度變異。QRS波形的畸變程度取決于早搏的耦聯(lián)間期和早搏前周期，耦聯(lián)間期越短，前周期越長，QRS波形畸變程度越明顯，反之，耦聯(lián)間期越長，前周期越短，畸變程度越輕。

7.與以前的束支阻滯波形一致

如果發(fā)作心動(dòng)過速時(shí)QRS波群的形態(tài)與以往束支阻滯形態(tài)一致，則可肯定為室上速伴差傳。

第13頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三房早伴差傳房早伴室內(nèi)差傳多呈右束支阻滯型，但也可呈左束支阻滯型、右束支阻滯并左前分支阻滯型或左后分支阻滯型。診斷的要點(diǎn)是，在畸形QRS波群之前有一個(gè)與其相關(guān)的提早出現(xiàn)的P′波，有時(shí)房早的P′波隱藏于前一個(gè)搏動(dòng)的T波內(nèi)，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)。第14頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性早博鑒別

第15頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三房早伴差傳ECG表現(xiàn)

房早伴差傳第16頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三非時(shí)相性差傳--ECG表現(xiàn)

為4相阻滯，慢頻率依賴性，其QRS-T形態(tài)不同于竇性心搏，但QRS時(shí)間一般<0.11s，可見于以下情況：

1.交界性逸搏或交界性心律，QRS-T形態(tài)不同于竇性心搏，額面QRS電軸明顯左偏或右偏。

2.長間歇之后的心搏，如房顫長周期末的心搏、竇緩和不齊長心室周期末的心搏、二度房室阻滯長間歇末的心搏，QRS-T形態(tài)不同基礎(chǔ)心律的心搏，但QRS時(shí)間<0.11s。第17頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)

第18頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三房撲伴室內(nèi)差傳

當(dāng)房撲伴1：1房室傳導(dǎo)時(shí)，毫無例外地均出現(xiàn)室內(nèi)差傳，QRS波群寬大畸形，與室速難以鑒別。房撲有時(shí)2：1與4：1房室傳導(dǎo)交替出現(xiàn)（多見于服用洋地黃后），2：1房室傳導(dǎo)的心搏由于長-短周期順序可呈室內(nèi)差傳，此時(shí)酷似室早二聯(lián)律。

第19頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三頻率依賴性束支阻滯（BBB）

上面介紹過的室內(nèi)差傳發(fā)生于心動(dòng)周期突然縮短時(shí)，臨床上有時(shí)可見到心率逐漸增速如竇性心律不齊時(shí)出現(xiàn)室內(nèi)差傳。當(dāng)心率逐漸增速達(dá)到“臨界心率”時(shí)，心動(dòng)周期短于一側(cè)束支的不應(yīng)期，則出現(xiàn)一側(cè)束支阻滯圖形，室內(nèi)差傳持續(xù)存在，直至心動(dòng)周期逐漸延長超過束支不應(yīng)期，室內(nèi)傳導(dǎo)轉(zhuǎn)為正常。上述情況是室內(nèi)差傳的一個(gè)特殊類型。第20頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三室上速伴差傳房速、AVNRT和AVRT均可出現(xiàn)室內(nèi)差傳。室內(nèi)差傳有時(shí)只見于成組搏動(dòng)中第2個(gè)搏動(dòng)（心動(dòng)過速第1個(gè)搏動(dòng)），但室內(nèi)差傳呈持續(xù)性者也不少見，與室速不易鑒別。第21頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三室上速伴差傳

寬QRS心動(dòng)過速的鑒別診斷包括室速、室上速伴室內(nèi)傳導(dǎo)異常（室內(nèi)差傳或原有束支阻滯）和預(yù)激性心動(dòng)過速。預(yù)激性心動(dòng)過速比較少見。寬QRS心動(dòng)過速的鑒別主要是室速與室上速合并室內(nèi)差傳的鑒別。第22頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三室上速伴差傳與VT的鑒別寬QRS波心動(dòng)過速最常見的類型是室速,約占寬QRS波心動(dòng)過速的70%～80%,其次是室上速伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的15%。預(yù)激性心動(dòng)過速即逆向型房室折返性心動(dòng)過速，其折返環(huán)路中旁道為前傳支，房室結(jié)為逆?zhèn)髦?，預(yù)激性心動(dòng)過速約占總病例5%。第23頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三室上速伴差傳與VT的鑒別QRS時(shí)間室上速伴室內(nèi)差傳的QRS一般<0.14s。當(dāng)QRS呈右束支阻滯型，QRS>0.14s支持室速；當(dāng)QRS呈左束支阻滯型，QRS>0.16s，支持室速。第24頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三室上速伴差傳與VT的鑒別

額面QRS電軸

室上速伴室內(nèi)差傳的QRS電軸一般位于正常范圍，室速的QRS電軸多位于-90－±180度（右上象限，無人區(qū)）。第25頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三

SVT伴差傳與VT的鑒別胸導(dǎo)聯(lián)QRS波的同向性心動(dòng)過速時(shí),胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向呈同一方向,表現(xiàn)為正向同向性或負(fù)向同向性,稱為胸導(dǎo)聯(lián)QRS波的同向性(precordialconcordance)。如果胸導(dǎo)聯(lián)QRS波呈負(fù)向同向性,可以肯定為室速;如果胸導(dǎo)聯(lián)QRS波呈正向同向性,絕大多數(shù)是室速,但需排除以左側(cè)房室旁路前傳的心動(dòng)過速。第26頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三室上速伴差傳與VT的鑒別節(jié)律的規(guī)整性對(duì)節(jié)律完全不規(guī)整的寬QRS波心動(dòng)過速或心動(dòng)過速的頻率>200次/分,首先要考慮預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)可能。預(yù)激綜合征患者發(fā)生心房顫動(dòng)時(shí),快速不規(guī)整的心房激動(dòng)可從房室旁路下傳,引起心室率很快的寬大畸形QRS波心動(dòng)過速,也可以從房室結(jié)下傳或同時(shí)從旁路和房室結(jié)下傳激動(dòng)心室,導(dǎo)致QRS波形態(tài)和寬度多變。第27頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三室上速伴差傳

P波及其與QRS波的關(guān)系若能在心動(dòng)過速開始發(fā)作時(shí)記錄到心電圖，發(fā)現(xiàn)畸形QRS之前有相關(guān)的P波，則可肯定為室上速。而房室分離及心室奪獲、室性融合波基本可確診VT。第28頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三室上速伴差傳與VT的鑒別QRS圖形差異室上性心動(dòng)過速伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，其QRS波群多呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，V1呈三相（即rSR′或rSr′型），且開始為一r波。

而V1呈R或qR是VT的特性。第29頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三室上速伴差傳與VT的鑒別V6導(dǎo)聯(lián)中完全或幾乎完全無R波，呈QS或