小兒機械通氣的護理

關(guān)于小兒機械通氣的護理第1頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三

機械通氣（MV）是在呼吸機的幫助下，以維持氣道通暢、改善通氣和氧合、防止機體缺氧和二氧化碳蓄積，為使機體有可能度過基礎(chǔ)疾病所致的呼吸功能衰竭，為治療基礎(chǔ)疾病創(chuàng)造條件。機械通氣是利用機械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式。機械通氣的目的改善通氣促進換氣防治呼吸肌肉疲勞氣道保護機械通氣的定義及目的第2頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三機械通氣前準備1、氣管插管箱：選擇合適的氣管導(dǎo)管和喉鏡，導(dǎo)管芯、氣管插管鉗、牙墊、膠布、注射器、水膠體、凝膠2、呼吸氣囊和面罩、氧氣、心電監(jiān)護儀、吸痰裝置、一次性吸痰管、手套、聽診器3、根據(jù)需要備好呼吸機，使其處于完好備用狀態(tài)第3頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三呼吸機管路連接圖第4頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三氣管插管的配合1、擺正患兒頭部，去枕仰臥位，是口、咽、氣管軸處于一直線2、呼吸囊加壓給氧3、吸引器吸凈口咽部及鼻腔分泌物4、醫(yī)生位于患兒頭部，用快速手消劑消毒雙手，戴手套。協(xié)助者固定好患兒四肢，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，同時注意監(jiān)護儀所示心電變化。5、連接喉鏡鏡柄與葉片，插管者暴露聲門后，立即用凝膠潤滑氣管導(dǎo)管后遞給操作者。6、氣管導(dǎo)管插入氣管后，立即用呼吸囊加壓給氧，觀察胸廓有無起伏，醫(yī)生用聽診器聽診雙肺呼吸音是否對稱7、確定插管成功后，用膠布固定導(dǎo)管，帶氣囊的氣管導(dǎo)管向氣囊內(nèi)打氣，協(xié)助擺好患兒體位，醫(yī)生調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)進行機械通氣。第5頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三第6頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三第7頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三第8頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三第9頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三機械通氣的護理1、一般護理：環(huán)境安靜、整潔，室內(nèi)溫度、濕度適宜，定時空氣消毒。2、體位：床頭抬高約15-30度，用沙袋固定患兒頭部兩側(cè)，仰臥位時在患兒肩頸部墊一軟枕使氣道開放，注意頭部不能過于后仰。3、氣道濕化：連接氣管導(dǎo)管處的吸入氣體溫度應(yīng)保持34-41攝氏度才能達到最佳濕化效果4、正確吸痰：吸痰器負壓選擇(以能吸出痰液的最小負壓為宜）新生兒60-80mmHg(-0.008-0.012MPa）嬰兒80-100mmHg(-0.012-0.013MPa)兒童100-120mmHg(-0.013-0.016MPa)年長兒100-150mmHg(-0.013-0.02MPa)吸痰管的選擇（導(dǎo)管內(nèi)吸痰，吸痰管粗細以導(dǎo)管內(nèi)徑2/3為宜，最好有防靜電吸附新生兒、嬰幼兒：6~8號年長兒及成人：10號以上第10頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三導(dǎo)管內(nèi)吸痰注意事項避免低氧血癥及肺泡塌陷

1、吸痰前吸入高濃度氧30秒鐘

2、一次性吸引不超過15S，新生兒不應(yīng)超過5S。

3、吸痰過程中密切觀察患兒生命體征，尤其是SpO2，心率，面色的改變。

4、每次吸引后用呼吸囊高濃度加壓給氧，待SpO2返回基礎(chǔ)水平在重復(fù)吸引。

5、吸痰完畢給予純氧通氣1分鐘。預(yù)防氣道粘膜損傷

1、限制吸痰的頻率。

2、限制吸痰管插入深度。兒童：不超過氣管導(dǎo)管和接頭總長度的0.5-1cm

新生兒：不超過氣管導(dǎo)管的尖端為宜。

3、以能吸出痰液的最小負壓第11頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三5、監(jiān)測患兒病情變化嚴密觀察患兒神志、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓及氧飽和度，及時發(fā)現(xiàn)問題，隨時報告醫(yī)生。上呼吸機1/2h后做動脈血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)，并做好記錄。6、妥善固定氣管導(dǎo)管，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的藥物，予以適當約束，防止意外脫管。7、氣管導(dǎo)管氣囊的充氣與放氣：使用帶氣囊的氣管導(dǎo)管時，應(yīng)充氣2h放氣1次，5-10min后再充氣，放氣前應(yīng)先吸凈口咽部分泌物。8、呼吸機管路的管理。呼吸機管路是細菌寄居的重要部位。呼吸機管路內(nèi)的冷凝水為污染物使用中冷凝水集液瓶應(yīng)置于管路最低位置,應(yīng)及時清除。在離斷管道、變換體位及處理冷凝水原液之前應(yīng)戴手套。有研究表明,呼吸機管路7d更換1次,能有效降低VAP的發(fā)生率。9、做好皮膚護理，保持皮膚清潔干燥、防止發(fā)生褥瘡；定時更換膠布，做好口腔護理，盡量采取半臥位，減少反流和誤吸，防止發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎。10、每天評估拔管的指征。第12頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三護理過程中的一些差錯與缺陷1、冷凝水未倒2、翻身時斷開呼吸機接頭3、吸痰鹽水無時間或過期4、濕化罐溫度低未檢查處理5、Y型接口過低被冷凝水污染或倒流6、呼吸機管路無時間7、鼻部、枕部壓瘡未及時發(fā)現(xiàn)8、交接班時約束不當，導(dǎo)致意外拔管第13頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三一、流速-時間曲線臨床應(yīng)用1、鑒別呼吸類型2、判斷Auto-PEEP是否存在3、衡量病人對支氣管擴張藥物的反應(yīng)4、評估PCV通氣時吸氣時間5、檢查流速觸發(fā)時回路泄漏速度6、區(qū)分呼吸類型二、壓力-時間曲線臨床應(yīng)用1、呼吸機觸發(fā)的指令通氣VIM、病人觸發(fā)的指令通氣PIM2、自主呼吸，壓力支持通氣PSV3、壓力控制通氣PCV4、估算平臺壓5、評估吸氣觸發(fā)所做功6、評價整個呼吸時相，調(diào)節(jié)峰流速7、測算靜態(tài)呼吸力學(xué)參數(shù)三、容量-時間曲線臨床應(yīng)用判斷肺內(nèi)氣體的阻滯或泄漏第14頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三流速—時間曲線

常見呼吸機波形第15頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三壓力-時間曲線A至B點的壓力明顯增加是由于從呼吸機至肺整個系統(tǒng)的阻力所致，此壓力即為克服阻力的壓力。在C點處呼吸機提供預(yù)置潮氣量，呼吸機無進一步的輸送氣體流量。（V=0），此時的壓力為峰壓代表充氣壓力，對抗氣流的壓力和肺擴張的壓力。D點至E點壓力輕微下降可能是由于肺部充氣和系統(tǒng)內(nèi)泄漏所致。呼氣開始于E點，呼氣是被動過程，靠胸廓彈性回縮力迫使空氣超過大氣壓而排出肺外。呼氣結(jié)束，壓力再次回復(fù)到呼氣末水平（F=PEEP）。常見呼吸機波形第16頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三

平均氣道壓是通過曲線下區(qū)域面積計算而得平均氣道壓（meanPaw）代表在時間上的平均壓力，在正壓通氣時表示肺泡通氣和心臟灌注這兩者相關(guān)較好。它受Ppeak,PEEP和I/E比的影響。第17頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三常見呼吸機波形.容量—時間曲線第18頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三呼吸機的常見報警及原因壓力報警通氣量報警氧濃度報警呼吸頻率報警動力報警窒息報警等患者原因呼吸機管道原因人為因素機器原因等報警原因第19頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三患者原因

呼吸機回路或氣道原因

人為因素

機器故障

氣道被分泌物阻塞呼吸機回路積水氣管插管位置改變咳嗽呼吸機報警常見原因及處理氣道壓高限報警(airwayhigh-pressurealarm)呼吸機吸氣閥或呼氣閥故障壓力傳感器損壞呼吸機高壓報警上限設(shè)置太低人機對抗支氣管痙攣胃腸脹氣呼吸道分泌物多改變呼吸機模式或重新設(shè)置各參數(shù)鎮(zhèn)靜，心理護理給予支氣管擴張劑胃腸減壓清理呼吸道分泌物清除呼吸氣道分泌物排除通氣回路問題固定好氣管導(dǎo)管防止管道牽拉刺激病人咳嗽調(diào)整設(shè)置參數(shù)適量減少潮氣量減少每分鐘通氣量更換壓力傳感器或請工程師第20頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三呼吸機報警常見原因及處理氣道壓低限報警原因處理病人因素輔助呼吸時病情加重,自主呼吸減弱或停止,觸發(fā)靈敏度過低,而不能觸發(fā)呼吸機,導(dǎo)致實際通氣量低于所設(shè)定的病人須要報警范圍。病人躁動不安,導(dǎo)致呼吸機管道連結(jié)脫落。

呼吸機回路及氣道原因呼吸機管道老化出現(xiàn)裂紋,接口松動漏氣,氣囊漏氣人為因素主要原因為吸氣壓力過低報警設(shè)置過高、潮氣量、每分鐘通氣量設(shè)定過小,氣道峰值壓力限制過低。更換通氣模式,適當給予鎮(zhèn)靜劑或頭部制動。檢查病人氣路通道,各管道接口。在應(yīng)用呼吸機前應(yīng)正確連接呼吸機管路,并連接模擬肺檢查呼吸機狀況,無故障后方可應(yīng)用于病人。并注意氣囊壓力。排除一切其他原因,調(diào)整設(shè)置參數(shù),適量增加潮氣量,每分鐘通氣量,合理設(shè)定限制氣道峰值壓力第21頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三呼吸機報警常見原因及處理患者自主呼吸頻率比預(yù)設(shè)的呼吸頻率增快處理:首先查明原因,作相應(yīng)處理,如適當調(diào)整觸發(fā)靈敏度,加大通氣量,增加氧濃度,給予鎮(zhèn)靜藥等。患者原因

處理:清除傳感器內(nèi)的積水和堵塞物,注意動作要輕柔,避免損壞監(jiān)測傳感器。呼吸機回路人為因素

分鐘呼氣量高限警報值設(shè)置過低或觸發(fā)靈敏度設(shè)置過高;呼吸機面板上小兒、成人開關(guān)設(shè)置顛倒

處理:合理設(shè)置報警限度和調(diào)整觸發(fā)靈敏度;根據(jù)機械通氣對象,合理選擇使用對象開關(guān)。呼氣流量監(jiān)測傳感器進水或堵塞

分鐘呼氣量高限報警第22頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三患者原因

呼吸機回路或氣囊原因

人為因素

機器故障

氣囊破洞或注氣不足致氣道漏氣

呼吸機管道或集水瓶連接不緊或破裂漏氣呼吸機報警常見原因及處理分鐘呼氣量低限報警吸呼氣閥故障電位器不可調(diào)壓力傳感器損壞定時板故障分鐘呼氣量低限警報值設(shè)置過高自主呼吸減弱,觸發(fā)靈敏度過低而不觸發(fā)呼吸機,導(dǎo)致實際通氣量低于所設(shè)定的報警范圍根據(jù)病情增加通氣量;考慮更換通氣模式;正確設(shè)置觸發(fā)靈敏度重新注氣至漏氣停止;或更換氣管插管或氣管切開套管檢查通氣管道、回路是否松動、破裂或未連接,將其連接或更換調(diào)整設(shè)置參數(shù)合理設(shè)置報警限度更換壓力傳感器或請工程師更換部件或更換機器第23頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三呼吸機報警常見原因及處理潮氣量高限報警呼吸機回路或人工氣道因素：導(dǎo)致潮氣量過高報警常伴有氣道壓力過低報警人為因素：高限報警設(shè)置過低，呼吸參數(shù)設(shè)置不當，壓力控制設(shè)置壓力過高，吸氣時間過長等機械因素：流量傳感器失靈，流量標定失靈等處理與氣道壓力過低報警相同第24頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三呼吸機報警常見原因及處理

呼吸頻率高限報警

原因分析處理原因分類1.病人原因2.呼吸機回路因素3.人為因素4.機器故障1.存在換氣功能障礙低氧血癥病人，全身炎癥反應(yīng)病人嚴重代謝性酸中毒，發(fā)熱，疼痛、煩躁，人機對抗等。2.呼吸機管路積水頻繁觸發(fā)報警，誘發(fā)呼吸機頻繁送氣3.呼吸頻率高限報警設(shè)置過低呼吸機選擇參數(shù)設(shè)置不當PEEP設(shè)置過高，觸發(fā)設(shè)置過低造成頻繁假觸發(fā)4.呼氣閥單向活瓣失靈1.查明缺氧原因，改善氧合適當鎮(zhèn)靜，糾正酸中毒，發(fā)熱給予降溫、止痛，鎮(zhèn)靜，肌松等，2.排除呼吸機回路積水。3.檢查報警設(shè)置，呼吸機方式選擇及參數(shù)設(shè)置4.檢查呼氣閥第25頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三呼吸機報警常見原因及處理

使用輔助方式機械通氣時,患者無力觸發(fā)呼吸機或自主呼吸頻率太低

處理:根據(jù)患者情況,考慮更換通氣模式

患者原因

處理:糾正回路漏氣

呼吸機回路人為因素

流量傳感器安裝位置不合適;使用控制或控制/輔助模式時,窒息報警的時間閾值或容量閾值設(shè)置不正確處理:檢查流量傳感器功能和安裝于正確位置;設(shè)置正確窒息報警閾值呼吸機回路內(nèi)大量漏氣窒息報警

機器故障

流量傳感器檢測功能不良或損壞;定時板等機械故障處理:檢查流量傳感器功能或予以更換流量傳感器;更換呼吸機第26頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三撤機的注意事項上午合適體位減小腹腔臟器對膈肌壓迫醫(yī)生在場觀察、評價、處理出現(xiàn)以下情況應(yīng)暫停：HR增快20次/分以上或心律失常；收縮壓升高或下降20mmHg以上；RR增快