內(nèi)科護理學(xué)項目九神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的護理：神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征及護理

神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征護理

意識障礙頭痛

眩暈學(xué)習(xí)內(nèi)容1

頭痛定義

通常指局限于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛

低顱壓

性頭痛叢集性頭痛顱外因素

所致頭痛

頭痛分類

緊張性

頭痛高顱壓

性頭痛

偏頭痛

藥物過度使用頭痛

病因：顱內(nèi)外血管收縮與舒張功能障礙

特征：發(fā)作性、多為偏側(cè)、中重度、搏動樣頭痛一般持續(xù)4～72小時伴隨癥狀：可伴有惡心、嘔吐

偏頭痛

病因：

可能與下丘腦神經(jīng)功能紊亂有關(guān)

特征：尖銳、爆炸樣、非搏動性劇痛，常在晚上發(fā)作，常于睡眠中痛醒。頭痛位于一側(cè)眶周、眶上、眼球后和（或）顳部伴隨癥狀：常伴有同側(cè)顏面部自主神經(jīng)功能癥狀，表現(xiàn)為結(jié)膜充血、流淚、流涕等副交感亢進癥狀，或瞳孔縮小和眼瞼下垂

叢集性頭痛

病因：顱周肌肉或肌筋膜結(jié)構(gòu)改變、CNS結(jié)構(gòu)改變

與應(yīng)激、緊張、抑郁等有關(guān)

特征：無固定部位，為持續(xù)性悶痛、脹痛

伴隨癥狀：常伴有心悸、失眠、多夢、多慮、緊張等癥狀

緊張性頭痛

病因：可能與個人因素及遺傳因素有關(guān)，

如慢性頭痛家族史

特征：慢性頭痛史，頻繁使用頭痛急性對癥藥物

伴隨癥狀：多伴有焦慮、抑郁等情緒障礙或藥物濫用

的家族史

藥物過度使用性頭痛

病因：

顱內(nèi)腫瘤、血腫、膿腫、囊腫等占位性病變使

顱內(nèi)壓增高，刺激、擠壓顱內(nèi)血管、神經(jīng)及

腦膜等疼痛敏感結(jié)構(gòu)

特征：持續(xù)性全頭脹痛、陣發(fā)性加劇

伴隨癥狀：

噴射狀嘔吐及視力障礙

高顱壓性頭痛

病因：多數(shù)自發(fā)性低顱壓與自發(fā)性腦脊液漏有關(guān)，繼發(fā)性

者以硬膜或腰椎穿刺后最為多見；頭頸部外傷及手

術(shù)、腦室分流術(shù)、脊柱創(chuàng)傷或手術(shù)也可導(dǎo)致

特征：以雙側(cè)枕部或額部多見；與體位有明顯關(guān)系，立位時出現(xiàn)或加重，臥位時減輕或消失伴隨癥狀：可伴有后頸部疼痛或僵硬、惡心、嘔吐、畏光或畏聲、耳鳴、眩暈等

低顱壓性頭痛

類型眼源性頭痛耳源性頭痛鼻源性頭痛原因青光眼、虹膜炎、視神經(jīng)炎、眶內(nèi)腫瘤、屈光不正急性中耳炎、外耳道膿腫、乳突炎鼻竇炎部位眼眶周圍及前額單側(cè)顳部前額特征——持續(xù)性或搏動性頭痛，常伴乳突壓痛多伴發(fā)熱、鼻部膿性分泌物

顱外因素所致頭痛

1.病史

護理評估頭痛的規(guī)律有無先兆及伴發(fā)癥狀既往史、服藥史、家族史及心理-社會狀況等

頭部的部位、性質(zhì)和程度

2.身體評估意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸

血壓、面部表情等

3.實驗室及其他檢查影像學(xué)、LP、腦脊液檢查等

護理診斷/問題疼痛：頭痛與顱內(nèi)外血管舒縮功能障礙或腦部器質(zhì)性病變等因素關(guān)系1.病人能敘述激發(fā)或加重頭痛的因素，并能設(shè)法避免2.能正確運用緩解頭痛的方法，頭痛減輕或發(fā)作次數(shù)減少護理目標(biāo)

指導(dǎo)正確服藥、告知止痛藥物的作用與不良反應(yīng)

用藥護理護理措施

告知可能誘發(fā)或加重頭痛的因素，保持環(huán)境安靜

避免誘因

指導(dǎo)緩慢深呼吸、聽輕音樂、按摩等

耐心解釋、適當(dāng)誘導(dǎo)，鼓勵患者樹立信心

心理疏導(dǎo)

止痛方法2

眩暈定義

是一種運動性或位置性錯覺，導(dǎo)致人與周圍環(huán)境空間關(guān)系在大腦皮質(zhì)中反應(yīng)失真，產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)、傾倒及起伏等感覺按病變部位分類系統(tǒng)性眩暈按眩暈性質(zhì)非系統(tǒng)性眩暈周圍性眩暈中樞性眩暈真性眩暈假性眩暈

1.病史

護理評估現(xiàn)病史：眩暈的表現(xiàn)形式、持續(xù)時間、伴隨癥狀與特點、誘因既往史：心血管疾病、內(nèi)分泌代謝疾病、眼部和耳部疾患，

以及感染、貧血、中毒等疾病史心理-社會狀況

2.身體評估眼球運動、眼震、后組顱神經(jīng)檢查、閉目

難立征試驗、起坐試驗、指鼻試驗，姿勢

與步態(tài)等

3.實驗室及其他檢查CT、MRI、腦干誘發(fā)電位、電測聽等

護理診斷/問題1.舒適度減弱與突發(fā)眩暈、惡心、嘔吐有關(guān)2.有受傷的危險與眩暈發(fā)作時平衡失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)有關(guān)1.病人眩暈、惡心、嘔吐次數(shù)減少或緩解，病人舒適感增強2.能夠正確應(yīng)對眩暈發(fā)作，不發(fā)生跌倒、受傷等并發(fā)癥護理目標(biāo)

固定頭部、減少搬動，避免突然變換體位

避免誘因護理措施

環(huán)境安靜，陪伴、安慰，協(xié)助做好生活護理

心理支持與生活協(xié)助

眩暈發(fā)作的特點、持續(xù)時間與伴隨癥狀

防止跌倒、墜床、燙傷

安全護理

病情觀察3

意識障礙定義問題所在

人對外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài)意識內(nèi)容變化特殊類型覺醒度下降臨床表現(xiàn)昏睡嗜睡中藥深昏迷中昏迷淺昏迷覺醒度下降

1.病史

問診要點：發(fā)病方式及過程既往健康狀況家庭支持情況護理評估

2.身體評估了解有無意識障礙及其類型

判斷意識障礙的程度：Glasgow昏迷評定量表全身情況評估：生命體癥、伴發(fā)癥狀及體征3.實驗室及其他檢查：EEG、血生化、頭部CT/MRI

臨床判斷查體確認量表評定臨床判斷呼喚姓名

拍肩呼叫

一叫二拍三壓四查看

按壓眶上神經(jīng)觀察病人的反應(yīng)

看表情、肢體活動查體確認瞳孔疼痛刺激反應(yīng)（壓眶反應(yīng)）角膜反射等

量表評定法---格拉斯哥昏迷量表分類睜眼反應(yīng)運動反應(yīng)語言反應(yīng)項目自發(fā)性反應(yīng)自動睜眼對聲音的反應(yīng)呼之睜眼對疼痛反應(yīng)疼痛睜眼無反應(yīng)不睜眼能按命令動作對刺痛能確立部位對刺痛能躲避反應(yīng)刺痛肢體屈曲反應(yīng)刺痛肢體過伸反應(yīng)無反應(yīng)言語正常言語對話混淆不請言語錯亂發(fā)出無法理解的聲音無反應(yīng)分?jǐn)?shù)432165432154321

急性意識障礙與腦組織受損、功能障礙有關(guān)

營養(yǎng)缺乏

誤吸感染

壓瘡意外傷害

意識障礙溝通障礙護理診斷/問題

1.病人意識障礙程度減輕或意識清楚