增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變

介紹增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變01病因檢查預(yù)后臨床表現(xiàn)治療目錄03050204基本信息增生性玻璃體視膜病變（PVR）原是指孔源性視膜脫離復(fù)位手術(shù)后視膜表面和玻璃體后面廣泛纖維增殖膜收縮、牽拉而引起的再次視膜脫離，是孔源性視膜脫離術(shù)后的并發(fā)癥之一。纖維增殖膜主要由色素上皮細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、纖維細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和巨噬細(xì)胞構(gòu)成。色素上皮細(xì)胞在增殖性玻璃體視膜病變的發(fā)生和發(fā)展過程中起重要作用，它不僅是增殖膜形成和收縮的主要細(xì)胞而且可產(chǎn)生驅(qū)化因子吸引纖維膠質(zhì)細(xì)胞和成纖維細(xì)胞參與增殖膜的形成。牽拉是PVR的關(guān)鍵特點(diǎn)。病因病因大多數(shù)的PVR最近都曾經(jīng)行孔源性視膜脫離修補(bǔ)術(shù)。視膜脫離手術(shù)本身，過度的冷凍多個(gè)或者巨大視膜裂孔，可以加速PVR的形成。巨大視膜裂孔的眼發(fā)生PVR的幾率大增。大于2個(gè)象限的視膜脫離比局部視膜脫離更容易引起PVR。如果沒有及時(shí)修復(fù)視膜脫離，慢性孔源性視膜脫離可以在幾個(gè)月到一年內(nèi)發(fā)生PVR。合并視膜裂孔的玻璃體出血也容易刺激PVR。有葡萄膜炎或者因?yàn)橥鈧恋难蹆?nèi)炎癥容易引起PVR，特別伴有視膜裂孔者。術(shù)后脈絡(luò)膜脫離也容易導(dǎo)致PVR。盡管激光本身不會(huì)導(dǎo)致PVR，激光光凝封閉視膜裂孔也可能與PVR有關(guān)。與冷凍比較，激光引起更輕的血視膜屏障的破壞。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.玻璃體內(nèi)棕色顆粒與灰色細(xì)胞團(tuán)存在是RPE細(xì)胞釋放和增生的表現(xiàn)，煙塵樣顆粒指示細(xì)胞含有色素。RPE細(xì)胞內(nèi)的黑色素顆粒，經(jīng)在玻璃體內(nèi)多次分裂增生后被稀釋，色素減少。因此，有色素顆粒存在說明細(xì)胞尚未明顯開始增生；而玻璃體內(nèi)出現(xiàn)灰色細(xì)胞團(tuán)則是細(xì)胞增生的早期臨床表現(xiàn)。2.在RPE細(xì)胞開始增生時(shí)玻璃體混濁增加，并有蛋白性條紋，提示血-眼屏障損害致血漿滲出。3.視膜僵硬及皺褶出現(xiàn)是增生膜形成和收縮牽拉的表現(xiàn)。在裂孔部位，即使看不到膜，裂孔卷邊或蓋膜被拉向玻璃體基部都說明膜的存在。隨著病程進(jìn)展脫離的視膜由可活動(dòng)變?yōu)榻┯?；增生膜在視膜前后表面及玻璃體內(nèi)形成，引起視膜的不規(guī)則皺褶，血管扭曲或伸直，星形皺褶彌漫性皺褶以及環(huán)形收縮形成。4.視膜下膜在PVR中常見在臨床上，視膜下膜呈多種外觀，如線條狀、樹枝狀、狀環(huán)狀或?yàn)楣軤顥l索可為成層、成片的組織可有色素或呈灰黃色。由于這類膜主要由視膜色素上皮細(xì)胞組成，管狀中心包圍著膠原條索，在手術(shù)中可被完整取出。檢查檢查1.眼底熒光血管造影由于視膜血管被纖維膜牽引，熒光血管造影可見視膜靜脈迂曲怒張充盈延遲，黃斑周圍小血管迂曲聚攏有時(shí)可見小的熒光素滲漏點(diǎn)。如黃斑區(qū)廣泛滲出、彌漫性或囊樣水腫，則可見廣泛的熒光素滲漏點(diǎn)有時(shí)融合在一起呈花瓣?duì)钣袝r(shí)呈大片狀強(qiáng)熒光區(qū)2.OCT在PVR引起的黃斑病變中，OCT檢查有多種不同表現(xiàn)：玻璃體黃斑牽引；不規(guī)則的黃斑前膜；黃斑區(qū)視膜神經(jīng)上皮水腫、增厚、囊變或脫離；有時(shí)還可見視膜色素上皮的微皺褶。3.多焦視膜電圖（mERG）mERG在PVR引起的黃斑病變與其他原因引起的黃斑病變的表現(xiàn)無太多的差別，mERG三維地形圖可見黃斑區(qū)尖峰顯著降低或消失或在尖峰周圍呈波浪狀外觀；mERG曲線圖可顯示a波、b波振幅也明顯降低。4.黃斑功能評(píng)價(jià)在玻璃體重度混濁的情況下準(zhǔn)確判斷黃斑區(qū)狀況及評(píng)價(jià)黃斑功能十分困難。此時(shí)必要的檢查如光感光定位檢查和B超檢查。治療治療1.手術(shù)治療手術(shù)治療原則：①封閉所有的視膜裂孔是治療孔源性視膜脫離的基本原則，在PVR手術(shù)中仍極重要。②對(duì)抗視膜牽拉包括鞏膜外墊壓，膜剝離，玻璃體基底部松解術(shù)、眼內(nèi)氣體或硅油填充以及松解性視膜切開或切除術(shù)等；③減少對(duì)細(xì)胞的刺激和復(fù)發(fā)因素首先選擇能奏效且最少損傷的術(shù)式，即最小量手術(shù)原則，以減少對(duì)細(xì)胞增生的刺激。PVRC2或C3以下的視膜脫離，應(yīng)用鞏膜外墊壓術(shù)的視膜復(fù)位率仍較高，應(yīng)首先選用。2.藥物療法由于PVR是由細(xì)胞增生和收縮引起的病變，抑制細(xì)胞增生是藥物治療的關(guān)鍵。一些藥物曾在實(shí)驗(yàn)和臨床上應(yīng)用。如秋水仙堿是一種抑制有絲分裂的藥物，在實(shí)驗(yàn)中有抑制細(xì)胞增生的作用。一些抗代謝藥物也可能使用，如5-氟尿苷和道諾霉素在臨床的應(yīng)用已取得一定結(jié)果。國內(nèi)應(yīng)用高山尖杉酯堿對(duì)實(shí)驗(yàn)性牽拉性視膜脫離也有一定療效，但對(duì)眼的毒性是一個(gè)主要問題。近年很多研究集中在相關(guān)的細(xì)胞因子及其調(diào)節(jié)，但由于細(xì)胞的生長(zhǎng)和死亡由復(fù)雜的信號(hào)絡(luò)控制，針對(duì)單一因子不太可能奏效。糖皮質(zhì)激素類是一種有希望治療PVR的藥物。大劑量時(shí)能抑制有絲分裂而且對(duì)眼的組織無明顯毒性。將緩慢溶解的糖皮質(zhì)激素注入玻璃體可提供長(zhǎng)效的治療劑量，而沒有全身的副作用。已試用地塞米松及醋